Endocrinologia: Visão Geral da Tireoide

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1 Laís Flauzino | ENDOCRINOLOGIA | MEDCEL 
VISÃO GERAL DO TEMA: 
Tireoide é fundamental para tudo 
• Manutenção da homeostase 
• Regulação de consumo de energia 
• Estimular o metabolismo e atividade das células 
Se não tem hormônio, não tem estimulo – vai ter uma 
hipofunção daquele sistema. 
 
EIXO HIPOTÁLAMO HIPÓFISE TIREOIDE: 
 
Há toda uma regulação hormonal entre hipotálamo, 
hipófise e tireoide – o TRH produzido no hipotálamo 
estimula a adenohipófise a produzir TSH que estimula 
a tireoide a produzir hormônios tireoidianos (T4 e T3) 
e esses hormônios fazem uma alça de feedback 
negativo a nível hipofisário e a nível hipotalâmico. 
Sempre o feedback se dá pelo T3 – tem que converter 
o T4 em T3 para fazer o feedback. 
Tudo pode mexer nesse eixo. 
Uma questão muito importante é a somatostatina que 
inibe esse eixo. 
 
ANATOMIA DA TIREOIDE: 
• Glândula alveolar (acinar) – sem ductos 
• Altamente vascularizada 
• Parte anterior do pescoço – frente à traqueia 
• Lobo direito + lobo esquerdo + istmo 
• Embriologia: assoalho da faringe > migração > 
ducto tireoglosso > remanescentes? 
 
A tireoide sofreu uma migração do assoalho da 
faringe na evolução embriológica. Essa migração é 
feita através do ducto tireoglosso que vai descendo 
até a tireoide se posicionar no local adequado. Esse 
ducto tem que fechar no final – quando ele não fecha, 
tem os remanescentes do ducto tireoidiano (cistos). 
 
Palpação: 
 
Consistência, se tem nodulação, se está lá (ela pode 
ser ectópica sublingual em casos em que não há 
migração), palpar a cadeia cervical, se tem linfonodo. 
Alteração indica complementar com ultrassom de 
tireoide. 
 
HISTOLOGIA DA TIREOIDE: 
• Células foliculares – produz os hormônios 
tireoidianos 
• Células parafoliculares (células C – produzem a 
calcitonina) 
• Células endoteliais 
• Fibroblastos 
• Linfócitos 
• Adipócitos 
 
 
FISIOLOGIA DA TIREOIDE: 
Eixo hipotálamo – hipófise – tireoide 
• THR – hormônio liberador de tireotrofina 
• TSH – hormônio estimulante tireoide 
• T4 – tetraiodotironina = tiroxina 
• T3 – triiodotironina 
 
 
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A somatostatina inibe a nível hipotalâmico e 
hipofisário. 
O frio estimula todo o eixo tireoidiano a produzir mais 
hormônio. 
 
Atenção! 
TRH estimula o lactotrofo da hipófise a produzir 
prolactina. 
Então um hipotireoidismo primário mais grave, o TRH 
estimula a produzir TSH e estimula também a 
produção de prolactina. 
 
Síntese hormonal: 
 
Membrana apical voltada para o coloide e a 
membrana basal voltada para a circulação. Circulação 
é onde a célula folicular vai captar os nutrientes para 
sintetizar o hormônio e armazenar. 
O nutriente fundamental é o iodo. Ele vai entrar na 
célula, fazer parte da síntese, vai para o coloide, volta 
e quando precisa ser secretado os hormônios por 
estimula, é secretado. 
Como o iodeto entra na célula? É a primeira etapa da 
síntese hormonal que é a captação do iodo. A 
proteína nis, que é a proteína simporte de sódio 
iodeto – ela joga um iodeto para dentro junto com um 
sódio. Esse simporte é passivo, mas é as custas de a 
bomba sódio-potássio ATPase gerar um gradiente de 
concentração de sódio jogando 3 sódios para fora, 2 
potássios para dentro e esse sódio muito alto gera um 
gradiente, ele entra e leva um iodo junto. 
 
Etapas da síntese: 
 
• Captação do iodo 
• Oxidação do iodo 
• Organificação 
• Acoplamento 
Transporte com a nis – captação do iodo 
O iodo entrou na célula folicular ele vai ser 
transportado até o coloide. 
Na membrana apical ele vai ser transportado pela 
proteína pendrina. A pendrina transfere iodo para o 
coloide. 
A oxidação acontece com a enzima tireoperoxidase 
que fica aderida na membrana apical. E ela vai usar os 
peróxidos que são produzidos pelas enzimas 
DUOX2A e DUOX2 produzindo o hidróxido de 
hidrogênio (H2O2). Esse hidróxido vai oxidar o iodo. 
O iodo oxidado vai sofrer a organificação – ele vai se 
ligar a uma molécula de carbono (vai se tornar 
orgânico e não só um íon) – ele liga com a 
tireoglobulina e essa ligação também é decorrente da 
tireoperoxidase. 
A tiroglobulina iodada – o iodo vai se ligar no resíduo 
da tirosina da tiroglobulina. Por isso que a 
tiroglobulina iodada é chamada de MIT e DIT. Essa 
MIT e DIT são as monoiodotirosina e diiodotirosina. 
A tiroglobulina iodinada sob estímulo para fazer a 
síntese hormonal ela entra de novo no folículo e com 
auxílio da tireoperoxidase ela vai sofrer hidrolise e vai 
formar o MIT e o DIT e o MIT e o DIT vão se ligar para 
dar origem ao T4 e ao T3. Uma vez pronto, ele é 
secretado na circulação sanguínea sob estimulo. 
 
 
Transporte e ação dos hormônios tireoidianos: 
90% T4 e 5% T3. 
 
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A maioria é T4 – produzido na tireoide. E a minoria é 
T3. 
A fração livre, que é liberada no plasma (minoria) tem 
a ação do hormônio tireoidiano, mas a maioria sai 
ligada a proteínas carreadoras – esses hormônios 
ligados conseguem ir na corrente sanguínea e chegar 
no tecido. 
 
Como é a ação do hormônio tireoidiano? Sua ação é 
intracelular e intranuclear, ele não tem receptor na 
membrana. Ele altera a transcrição genica – o 
hormônio vai pela circulação, precisa ser 
transformado de T4 para T3 , o T3 entra vai no núcleo 
regula a transcrição genica e faz suas funções. O T4 
entra tem que ser convertido em T3 pela desiodase e 
ai o T3 faz sua ação. 
 
• Desiodinação 
• Receptor retinoides 
• Regulação transcrição gênica 
 
Efeitos hormônios tireoidianos: 
 
 
Hormônio tireoidiano mexe em tudo e estimula os 
sistemas. 
 
HIPOTIREOIDISMO: 
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA: 
Síndrome decorrente da deficiência de hormônio 
tireoidiano. 
Definido conforme a causa: 
• Primária – glândula tireoide (95% dos casos) 
• Secundária (central) – hipófise 
• Terciária (central) – hipotálamo 
Das causas centrais, as causas hipofisárias são as mais 
comuns. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
Variável. Muito comum – é a doença autoimune 
endócrina mais comum. 
Mais frequente: 
• Regiões com deficiência ou excesso de iodo – a 
tireoide precisa do iodo para fazer o hormônio, 
mas ela também não lida bem com o excesso de 
iodo – é como se afogasse a glândula. 
• Sexo feminino (10x) >>> 2% x 0,2% 
(autoimunidade é mais comum no sexo feminino) 
• Aumenta com a idade 
 
Formas raras: 
• Hipotireoidismo congênito (1:4.000 recém-
nascidos) 
• Hipotireoidismo central (1:20.000 indivíduos) 
 
FATORES DE RISCO: 
 
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Ser do sexo feminino tem mais chances de ter doença 
autoimune. 
Uma doença autoimune leva a outra doença 
autoimune. 
 
Alterações cardiovasculares do hipotireoidismo: 
• Diminuição da frequência/inotropismo cardíaco 
• Redução do débito cardíaco 
• Insuficiência cardíaca congestiva 
• Aumento da resistência vascular periférica 
• Aumento da permeabilidade vascular 
• Redução de PAS / aumento da PAD 
(tireoide estimula, não tem não vai funcionar) 
 
LABORATÓRIO: 
• Redução do T4 e T3 (livres e totais) 
Pede T4 livre pois é mais confiável. Pode pedir T3 
reverso também para alguns pcts. 
 
• Primário: aumento do TSH – primeiro a se alterar 
> screening 
A glândula não está funcionando, é necessário 
estimular essa glândula então TSH sobe. O TSH sobe 
mantendo o T4 e T3 normal dando uma chance para 
a pessoa. Se TSH estiver normal, a chance de estar 
tudo bem é muito grande – exame de screening. 
TSH – T4 – T3 (TSH altera primeiro, depois T4...) 
• Central: TSH baixo ou inapropriadamente normal 
– não tem resposta hipofisária do TSH (TSH de 7 
tentou reagir e só conseguiu um pouquinho – se 
T4 e T3 estão baixos, o TSH tem que subir muito, 
além de 10) 
 
Screening para hipotireoidismo: 
Tema controverso 
• Todos os pacientes com sintomas sugestivos – 
solicita 
Grupos de alto risco: 
• Doenças autoimunes 
• História familiar 
• História de irradiação cervical 
• Exame físico anormal 
• Doença psiquiátrica, demência– depressão 
• Uso de medicamentos que influenciem 
• DCV, dislipidemia – hipotireoidismo pioram essas 
doenças 
 
Consequências laboratoriais: 
• Anemia normocítica ou macrocítica: redução da 
eritropoetina ou def. B12. (anemia perniciosa 
anda lado a lado com o hipotireoidismo da 
tireoidite de Hashimoto) 
• Risco cardiovascular aumentado: piora 
dislipidemia; aumento de LDL (menor captação 
hepática); queda discreta de HDL; aumento 
discreto do triglicérides; aumento da 
homocisteína, PCR e lipoproteína a (provas 
inflamatórias relacionadas a doença 
cardiovascular) 
• Hiponatremia dilucional – SIADH (retenção 
hídrica, dilui o sódio – quando você dosa o sódio 
ele está baixo, mas está baixo porque está diluído 
e não porque há diminuição da quantidade de 
sódio corpórea) 
• Aumento do PTH (o PTH precisa do hormônio 
tireoidiano para funcionar adequadamente) – 
baixa remodelação óssea e resistência a ação do 
PTH. 
• Aumento de CPK – aumenta o risco de fazer 
rabdomiólise, cuidado na hora de prescrever 
estatinas (tem que ter certeza que a tireoide está 
bem compensada) 
• Aumento da prolactina – o TRH estimula o 
lactotrofo, a prolactina aumenta tem que já olhar 
a tireoide 
• Redução taxa de filtração glomerular – o rim 
precisa de hormônio tireoidiano para funcionar, 
contribui para edema, retenção hídrica. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Redução do metabolismo basal 
Acúmulo de substâncias glicoproteicas (depósitos 
de glicosaminoglicanos) – gera edema duro, 
mixedema 
Interferentes clínicos: 
• Tempo de instalação, duração, intensidade 
• Faixa etária, sensibilidade individual 
A clinica é individualizada para cada pct – tem gente 
com TSH de 100 que está tudo ok, tem gente com TSH 
de 10 que não aguenta nada – sensibilidade 
individual. Tem gente que precisa de menos 
hormônio, tem uma via de sinalização mais eficiente. 
Laboratório não é igual gravidade. 
Intolerância ao frio – pode evoluir para hipotermia 
Idoso: atípico, depressão? 
 
Crianças em idade escolar: 
• Parada do crescimento 
• Mau desempenho escolar 
• Idade óssea atrasada 
• Ganho de peso 
• Causa de ganho de peso com idade óssea 
atrasada – uma das únicas causas disso é o 
hipotireoidismo, pq geralmente quando o pct 
ganha peso e fica baixa a velocidade de 
crescimento tende a aumentar, mas no 
hipotireoidismo descompensado o pct tem a 
baixa estatura, a idade óssea não avança. 
Obesidade não atrasa idade óssea, ao contrário, 
 
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obesidade avança idade óssea – aromatização 
periférica 
• Atraso puberal 
 
Pele e fâneros: 
• Fria e pálida 
• Sudorese diminuída 
• Seca, áspera (glândulas sebáceas) 
• Fáceis apática 
• Queda de cabelo 
• Unhas quebradiças 
• Mixedema (não depressível) 
• Derrames cavitários (pleural, ascite, pericárdio) 
Seca, áspera, glândula sebácea não funciona 
 
 
Sistema cardiovascular: 
• Diminuição da FC 
• Redução da contratilidade miocárdica 
• Redução do débito cardíaco 
• Insuficiência cardíaca congestiva 
• Aumento da resistência vascular periférica 
• Aumento da permeabilidade vascular 
• Redução de PAS 
• Aumento da PAD 
• ECG baixa voltagem: abafamento de bulhas, 
derrame pericárdico 
• Bradicardia sinusal 
 
Pericárdio tamponado – derrame pericárdico 
 
Manifestações gastrintestinais: 
• Constipação intestinal 
• Retardo do esvaziamento gástrico 
• Distensão abdominal 
• Íleo paralítico 
• Anemia perniciosa 
• Macroglossia 
 
 
Sistema respiratório: 
• Bradipneia 
• Dispneia – hipoventilação 
• Derrame pleural 
• Apneia do sono 
 
Musculoesquelética: 
• Mialgias, câimbras, miopatias (estatinas) 
• Túnel do carpo – aumento da permeabilidade 
vascular faz edema que comprime o túnel 
• Diminuição do turn-over ósseo - PTH 
 
Sistema nervoso: 
• Fadiga, fraqueza, letargia 
• Hiporreflexia profunda, vertigem 
• Depressão, déficit de memória/atenção 
• Fala lentificada, rouca 
 
Sistema reprodutor: 
• Irregularidades menstruais 
• Anovulação, infertilidade 
• Queda de SHBG 
• Disfunção erétil, oligospermia 
 
Qual a principal causa de hipotireoidismo? 
Tireoidite de Hashimoto! 
 
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO: 
• Tireoidite de Hashimoto (mais frequente) 
• Radioiodo 
• Radioterapia cervical 
Medicamentos: 
• Lítio 
• Ricos em iodo (amiodarona, constrastes) – efeito 
Wolff-Chaikoff 
• Dobutamina, drogas vasoativas 
Defeitos enzimáticos congênitos, deficiência de iodo 
na dieta, outras tireoidites. (causas mais raras) 
 
Outras tireoidites: 
• Tireoide subaguda indolor 
• Tireoidite pós-parto 
• Tireoidite subaguda dolorosa DeQuervain 
 
Toda tireoidite, principalmente as mais agudas, tem 4 
etapas: 
• 1° - tireotoxitose – destruiu a glândula, então tem 
aumento de T4 e T3, acaba suprimindo TSH (é um 
hipertireoidismo – libera os hormônios) 
• 2° - eutireoidismo – começa a cair a quantidade de 
hormônio, 
 
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• 3° evolui para hipotireoidismo pois destruiu tanto 
que não consegue produzir mais. 
• 4° recuperação – algumas glândulas voltam a 
produzir 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO: 
• Tireoidite linfocítica crônica autoimune (células 
T citotóxicas) – inflamação por linfócito, crônica e 
autoimune sem estímulo exógeno, é o próprio 
organismo destruindo sua glândula. 
infiltrado 
autoimune acontecendo – acumulo de linfócitos. 
• Presença de autoanticorpos (comuns na 
população saudável) – antiTPO e AntiTG 
• Síndromes poliglandulares – uma autoimunidade 
gera outra (anemia perniciosa etc) 
• Prevalência aumenta com idade 
• Mais comum no sexo feminino, história familiar 
positiva 
Exame físico: 
• Bócio (90% dos casos) – glândula inflamada, tem 
uma agressão, a glândula reage com edema 
(sinais flogísticos) 
• Atrofia da glândula – de tanto que a glândula 
sofre, ela é destruída. 
USG: 
• Glândula hipoecoica 
• Pseudonódulos 
• Atrofia ou bócio 
• Aumento ou não da vascularização ao Doppler 
 
Pseudonódulos – áreas esbranquiçadas 
 
 
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO: 
• Desordem endócrina congênita mais comum. 
• Hipotireoidismo transitório (maioria dos casos) 
• Hipotireoidismo permanente (85% malformações 
da tireoide) 
Primeiros dias de nascimento: 
1. Icterícia prolongada 
2. Atraso fechamento das fontanelas 
3. Hipotonia – bebê molinho 
4. Atraso para queda do coto umbilical 
Tratamento precoce é fundamental – evitar sequelas 
neurológicas. 
 
Começa a tratar já se laboratório der alterado. 
 
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO: 
Diagnóstico apenas laboratorial (confirmar em 3-6 
meses) – não tem clínica que sugere 
• T4l normal 
• TSH elevado 
Consequências comprovadas (TSH > 10): 
• Piora DLP 
• Piora IC 
• Gestantes 
 
Quando tratar? 
TSH ≥ 10mU/l : tratar sempre! 
 
Pct com constipação, queda de cabelo etc faz prova 
terapêutica – dar hormônio, se melhorar os sintomas 
não era tão subclínico assim. 
Pcts idosos deixa pois o TSH aumenta com a idade. O 
VR do TSH não é igual entre as idades. 
 
HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO: 
1° trimestre: 
• Hipertireoidismo leve 
• BHCG mimetiza TSH – possuem subunidade alfa 
em comum e essa unidade alfa em grande 
quantidade estimula o tireotrofo também. Então a 
pessoa gravida com BHCG lá em cima vai ter um 
hipertireoidismo, vai suprimir o TSH porque o 
 
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BHCG está fazendo essa ação e vai aumentar os 
hormônios tireoidianos, mas não aumenta T4livre. 
• TSH baixo e aumento T4 e T3 
• Aumento TBG – globulina ligadora do hormônio 
tireoidiano: o estrogênio estimula o fígado a 
produzir mais a tireoglobulina, acaba que a fração 
livre fica reduzida. 
• T4 e T3 totais aumentados 
• T4l e T3l falsamente baixos – não é 
hipotireoidismo central 
Aumento de 10% volume da glândula – 2° 
semestre: 
• TSH limite inferior 
• T4l e T3l baixos 
• T4T e T3T altos 
• TBG mantém alta 
3° trimestre: 
• TSH normal 
• T4t e T3t altos 
• T4l e T3l baixos 
 
 
Na gestação, tem aumento da TBG que gera um T4total maior. 
No início, tem o pico do hCG. Esse hCG acaba 
estimulando o tireotrofo a estimular a tireoide – há 
aumento do T4 livre. Nesse momento tem 
hipertireoidismo relativo e TSH abaixa. 
Mais pra frente, conforme o hCG vai diminuindo, o T4 
livre começa a diminuir pois não tem mais aquele 
estímulo exagerado do hCG e o TSH tende a se 
recuperar, mas ele pode ainda ficar mais baixo 
tendendo a normalizar no final – ele costuma voltar até 
menor do que estava antes. 
O TSH é mais fidedigno para guiar conduta. 
Na gestação, abaixo de 2,5 as chances de estar tudo 
bem são grandes. 
 
• Dosou TSH alto risco – vem TSH suprimido (<0,1): 
tem algo mais grave acontecendo. Tem que 
investigar hipertireoidismo. 
• Dosou TSH – muito alto (>10): trata. 
• TSH entre 0,1 e 2,5 – normal: não precisa tratar. 
• TSH entre 2,5 e 10 – faz anticorpo. 
 
 
Complicações: 
• Abortamento 
• Parto prematuro 
• Baixo peso ao nascer 
• Déficit cognitivo 
• Hipertensão materna 
 
COMA MIXEDEMATOSO 
• Hipotireoidismo extremo – descompensada 
• Tríade: evento precipitante + hipotermia + 
alteração nível de consciência 
• Atenção! A temperatura pode estar normal se 
paciente infectado – aumenta um pouquinho e faz 
febre 
• Suspeitar: idoso + frio. (nunca tratou, e no inverno 
o pct começa a fazer hipotermia) 
• Sem tratamento de longa duração. 
• Alta mortalidade – urgência 
 
Todo o quadro clínico do hipotireoidismo, porém em 
extremo. 
• Diagnóstico clínico de difícil suspeição 
(inespecífico) 
• Gravidade clínica não tem correlação com níveis 
séricos hormonais 
• Tratamento (emergência endócrina) – não 
precisa esperar resultado laboratorial 
 
1. Tratar causa precipitante, aquecimento passivo 
(cobertores) 
2. Hidrocortisona 50-100 mg IV 6/6h 
3. Levotiroxina 500mcg ataque + 100-175 mcg/dia 
manutenção (via oral, se pct rebaixado usar 
sonda) 
 
HIPOTIREOIDISMO CENTRAL: 
Adenoma de hipófise – causa mais comum. 
 
• Raro (1% dos casos) 
• T4 baixo 
• TSH baixo, inapropriadamente normal ou pouco 
elevado (< 10mUI/l) 
Causas: 
 
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• Tumor hipofisário 
• Radioterapia de sela túrcica 
• Cirurgia hipofisária 
• Doenças hipofisárias como as de depósito, 
• Doenças granulomatosas, 
• Metástases 
• Doenças autoimunes ou inflamatórias 
• Infecções 
• Medicamentos 
Pode estar associada a outras deficiências. 
 
SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE: 
Em relação a tireoide está normal – está eutireoideo 
(nem hipo nem hiper). Está doente, mas não é da 
tireoide. 
É aquele pct doente crítico. 
• Conjunto de alterações na função tireoidiana em 
pacientes gravemente enfermos, sem disfunção 
tireoidiana prévia 
• Acomete cerca de 70-80% dos pacientes 
internados em UTI. 
Não trata – pois faz mais danos do que benefícios. 
 
Paciente grave + função tireoidiana alterada = grande 
chance eutireoideo doente. 
 
Deiodinases – são três tipos e são fundamentais para 
o hormônio tireoidiano funcionar ou não funcionar. O 
hormônio que funciona é o T3l. A deiodinase tira um 
iodo – ela converte T4 em T3 e está presente no corpo 
todo. 
 
Única utilidade de dosar o T3 reverso é no eutireoideo 
doente. 
 
• Alterações fisiológicas para proteção do 
organismo – não tratar! 
• Estado metabólico mais lento – protege o 
organismo que está grave, economiza energia 
• Simula um hipotireoidismo central 
 
 
TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO: 
• Reposição de LT4 
• Meta: manter níveis hormonais normais 
Administração em jejum 
• Idealmente 60 min antes do café 
• Pelo menos 4 horas após a última refeição 
Dose: 
• Varia com idade, peso ideal, sexo, altura, reserva 
tireoidiana 
• 1,6 a 1,8 mcg/kg de peso ideal (se nada de 
tireoide, cuidado com pct obeso) 
 
Dose: 
• Hipotireoidismo subclínico: 25 a 50 mcg por dia. 
• Idoso (> 60 anos), coronariopata ou hipo grave de 
longa duração: Iniciar 12,5 a 25 mcg, progredir 
pouco a pouco.