Urgências Urológicas

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RCC - Natália Fortes LII
Sem��� 6.14/09/2020.
CASO 1
“Um adolescente de 17 anos chega ao serviço de emergência (SE) após ter desenvolvido manifestação aguda
de uma dor intensa no testículo direito, há cerca de 4 horas, enquanto jogava futebol. O paciente nega ter
sofrido traumatismo recente na área, febre, disúria ou secreção peniana. Embora ele esteja nauseado, não há
dor abdominal nem vômito. Ao exame, sua temperatura é de 37,5ºC, a pressão arterial está ́138/84 mmHg, a
frequência cardíaca é de 104 bpm e a frequência respiratória é de 22 mpm. O paciente apresenta desconforto
agudo em consequência da dor. Sua condição abdominal é benigna. À inspeção visual, o paciente apresenta
inchaço e eritema escrotal de lado direito, na ausência de secreções ou lesões penianas. Devido à
sensibilidade escrotal intensa e difusa, é difícil examinar a região de forma mais detalhada. Entretanto, não
ocorre subida testicular quando a porção interna da coxa do paciente é golpeada. O exame de urina mostrou
a presença de 3 a 5 leucócitos sanguíneos/campo de maior aumento (CMA). “
CASO 2
“Um menino, não circuncisado, de 6 meses de idade é trazido à clínica pediátrica com história de 24 horas de
edema peniano. Os pais observaram que estava difícil retrair o prepúcio. Durante o banho, na noite anterior, a
mãe finalmente conseguiu retrair o prepúcio por completo. Na clínica, o prepúcio permanece retraído atrás da
glande, que está edematosa e ingurgitada. O lactente parece sentir dor quando o pênis é manipulado.”
PONTOS IMPORTANTES
● Adolescente, 17 anos chega ao SE, manifestam aguda de uma dor intensa no test culo direito, há cerca
de 4 horas, enquanto jogava futebol → Escroto agudo?
● Inspeção visual, o paciente apresenta inchaço e eritema escrotal de lado direito, na ausência de
secreções ou lesões penianas → Torção testicular
● Entretanto, não ocorre subida testicular quando a porte interna da coxa do paciente é golpeada →
Redux testis?
● O exame de urina mostrou a presença de 3 a 5 leucócitos sanguíneos/campo de → aumento CMA
● Menino não circuncisado de 6 meses de idade e, vem a clínica pediátrica c / história de 24 horas de
edema peniano → Parafimose?
● Os pais observaram que estava difícil retrair o prepúcio → sinais do exame físico da parafimose
● Na clínica, o prepúcio permanece retraído atrás da glande, que está edematosa e ingurgitada→
Parafimose ?
● O lactente parece sentir dor quando o pênis é manipulado → Sinais de parafimose
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Definição: A criptorquidia, ou testículo não descido, ocorre quando um ou ambos os testículos não estão
presentes na porção dependente do saco escrotal.
Epidemiologia
❖ Dois terços dos casos são unilaterais
Etiologia
● Hormonal: os pacientes podem apresentar anormalidades nas vias/sinalização da testosterona,
substância inibidora mülleriana, hormônio 3 semelhante à insulina ou seu receptor LGR8, fator de
crescimento epidérmico e/ou estrogênios.
● Toxinas ambientais ou maternas: organoclorados, estrogênios ambientais, ésteres de ftalatos e
pesticidas foram associados ao aumento do risco de criptorquidia, embora a atual literatura seja
inconclusiva.
● Consumo materno de bebidas alcoólicas, consumo de analgésicos, e tabagismo
● Diabetes gestacional e/ou a obesidade estão relacionados
● Genético: até 23% dos casos foram associados a agrupamento hereditário, o que sugere uma mutação
genética subjacente como etiologia nestes pacientes.
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● Mecânicos: problemas com o desenvolvimento do gubernáculo ou fibras do músculo cremastérico, um
conduto peritoniovaginal patente ou pressão intra-abdominal prejudicada também serviram de
hipótese para a criptorquidia.
● Neuromuscular: anormalidades do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina do nervo
genitofemoral ou do núcleo cremastérico foram postuladas como causadoras de criptorquidia.
Fisiopatologia:
A maioria dos bebês afetados com criptorquidia, acredita-se que a fisiopatologia subjacente seja a migração
incompleta do testículo durante a embriogênese da posição retroperitoneal original próxima aos rins até sua
posição final no escroto. Isso ocorre em ambas as fases androgênio-dependente e androgênio independente.
De forma menos comum, a etiologia subjacente pode ser um testículo ausente ou um testículo gravemente
atrófico (pequeno caroço), geralmente considerado secundário à malformação ou resultado de torção
testicular.
Classificação
❖ Testículo não descido, palpável, idade acima de 6 meses
● Testículo retrátil: pode ser puxado para dentro do escroto e permanecer aí após a liberação da
tração
● Testículo com criptorquidia: não pode ser puxado para dentro do escroto ou retorna
rapidamente para a posição superior após ser puxado para dentro do escroto.
❖ Testículo unilateralmente não palpável:
● Não é possível localizar o testículo, apesar do exame físico completo.
❖ Testículos bilateralmente não palpáveis
● Associado a um pênis normal
● Associado a um micropênis ou hipospádia: encaminhar imediatamente para uma investigação
de distúrbio do desenvolvimento sexual (DDS).
Rastreamento do neonato
❖ A presença ou ausência, o tamanho e a posição de cada testículo devem ser observados. Um paciente
com testículo não palpável em um ou ambos os lados, em conjunto com hipospádia, deve ser
encaminhado imediatamente para avaliação de um possível distúrbio de diferenciação sexual.
Rastreamento contínuo
❖ Devem ser realizados exames dos testículos em cada exame de rastreamento dos bebês e depois
anualmente. O encaminhamento a um cirurgião especializado adequado deve ser feito se a descida
testicular não tiver ocorrido aos 6 meses (corrigidos para a idade gestacional). Os testículos
provavelmente não descerão depois disso. O risco relativo de câncer de testículo aumenta
significativamente entre aqueles que passam por orquiopexia após a puberdade.
Abordagem Passo a Passo para o Diagnóstico
História
❖ A criptorquidia é geralmente observada em exame físico de rotina, mas o paciente e/ou os pais devem
ser questionados sobre a história de testículos palpáveis em exames prévios, presença dos testículos
nos momentos em que o paciente está relaxado, como quando está no banho (pode indicar reflexo
cremastérico excessivo ou testículos retráteis) e cirurgia inguinal prévia (criptorquidia iatrogênica).
Pode haver história familiar.
Exame Físico
❖ O exame físico deve ser realizado em posição supina. O paciente deve estar aquecido e o mais
relaxado possível. A presença ou ausência dos testículos, e a posição e o tamanho de cada testículo,
deve ser observada, bem como a presença de um escroto assimétrico ou hipoplásico e qualquer
cicatriz cirúrgica na região inguinal ou escrotal.
❖ Um testículo retrátil é um testículo localizado em uma posição supraescrotal mas que pode ser puxado
para baixo, de forma indolor, para o escroto, e permanecer aí mesmo após a liberação da tração. Essa
é considerada uma variante de posição normal, e esses pacientes geralmente não são submetidos a
tratamento, mas devem ser acompanhados para detectar criptorquidia adquirida e/ou volume
testicular reduzido, o que poderia exigir o tratamento imediato.
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❖ Um testículo com criptorquidia palpável não pode ser puxado para dentro do escroto ou retorna
rapidamente para a posição superior após ser puxado para dentro do escroto.
❖ Um testículo não palpável não pode ser localizado/palpado no escroto, no canal inguinal ou nas
regiões femoral ou perineal, apesar do exame físico completo. Alguns médicos aplicam um pouco de
lubrificação na pele do paciente, pois isso pode ajudar a identificar um testículo intracanalicular.
❖ A criptorquidia também pode se apresentar como um evento ascendente em pacientes previamente
documentados com posição testicular normal no escroto. Nota-se posteriormente que o testículo
ascendeu para a porção superior do escroto ou do canal inguinal.
Finalmente, o exame físico deve incluir:
❖ Inspeção e documentação do local do meato uretral(procurando especificamente por hipospádia)
❖ Avaliação do comprimento do pênis menor que 2 desvios padrão abaixo do normal para a idade
(micropênis)
❖ Exame de características sexuais secundárias/sinais puberais para pacientes apresentando
criptorquidia em uma idade mais avançada.
Exame de Imagem
❖ Não é recomendado exame de imagem
❖ Portanto, a exploração cirúrgica (laparoscópica ou aberta) é recomendada para todos os pacientes
com testículos não palpáveis unilaterais e para muitos daqueles com criptorquidia bilateral.
Teste de Estimulação por HCG
❖ Não demonstra aumento da testosterona no plasma após a estimulação quando os testículos são
ausentes, com valores preditivos positivos e negativos de 89% e 100%, respectivamente. Os pacientes
com testículos ausentes bilaterais devem ser encaminhados para uma avaliação endócrina e/ou
genética adicional.
Cariotipagem
❖ Os pacientes afetados com criptorquidia e hipospádia devem passar por um rastreamento com
cariotipagem para verificar se há algum transtorno do desenvolvimento sexual.
Fatores de Risco
❖ Histórico Familiar
❖ Prematuridade
❖ Baixo peso ao nascer ou RN PIG
❖ Exposições ambientais
❖ Ingestão materna de álcool
❖ Diabetes gestacional
❖ Cirurgia inguinal anterior
Anamnese e Exame Físico
❖ Presença de fatores de risco
❖ Testículo mal posicionado ou ausente
❖ Testículo com criptorquidia palpável - Não pode ser puxado para dentro do escroto ou rapidamente
retorna para uma posição superior após ser puxado para dentro do escroto.
❖ Testículo não palpável - O testículo não pode ser localizado/palpado no escroto, canal inguinal ou
regiões femoral ou perineal, apesar do exame físico completo.
Outros Fatores Diagnósticos
● Assimetria testicular
● Hipoplasia ou assimetria escrotal
● Testículo retrátil
● Criptoquirdia ascendente
● Hipospádia
● Micropênis
● Características sexuais secundárias
Exames Solicitados
● O diagnóstico é clínico
● USG - não recomendado. Caso de testículo não palpável, a atual recomendação consiste em exame sob
anestesia, seguido por laparoscopia diagnóstica (ou cirurgia por via aberta) se ainda for não palpável.
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● RNM -
● Avaliação hormonal com testa HCG - Raramente necessária. Solicitada para testículos bilaterais não
palpáveis para determinar a presença ou ausência dos testículos. A não elevação de testosterona após
hCG, em conjunto com taxas basais elevadas de gonadotrofinas hormônio luteinizante (LH) e hormônio
folículo-estimulante (FSH), significa que os testículos são ausentes
● Avaliação hormonal com substância inibidora mülleriana (MIS), inibina B e hormônio
folículo-estimulante (FSH) - significa testículos estão ausentes
● Cariotipagem
Tratamento
❖ A base do tratamento para criptorquidia é a colocação cirúrgica do(s) testículo(s) na porção
dependente do escroto.
❖ Idealmente entre 12 e 18 meses de idade
Testículo retrátil - Um exame de acompanhamento anual é recomendado. Se a criptorquidia ou assimetria
testicular for encontrada em um exame anual subsequente, é necessária um nova intervenção cirúrgica.
Pré-púbere com testículo(s) não descido(s): testículo(s) palpável(is) unilateral ou bilateral
Várias organizações profissionais recomendam a orquidopexia como tratamento de primeira escolha para
testículos palpáveis que não tenham descido para a porção dependente do escroto até os 6 meses de idade. O
tratamento bem-sucedido (posição escrotal sem atrofia) depende da posição testicular, da idade do paciente e
da abordagem cirúrgica, mas tem sido relatada como 92% a 95% para testículos localizados além do anel
inguinal externo. Os efeitos colaterais incluem complicações relacionadas à cirurgia, mais comumente
complicações com a anestesia, nova subida do testículo, hematoma, infecção da ferida, hidrocele reativa e,
raramente, atrofia testicular.
Pré-púbere com testículo(s) não descido(s): testículo não palpável unilateral
Um exame sob anestesia para localizar o testículo não palpável é indicado para esses pacientes. O desfecho
desse exame determina o tratamento adicional. Se o testículo for palpável no exame sob anestesia, o cirurgião
deve proceder à orquiopexia. Se o testículo não for palpável no exame sob anestesia, dependendo da
preferência do cirurgião, uma abordagem aberta ou por laparoscopia é usada para identificar o testículo
remanescente.
Pré-púbere com testículo(s) não descido(s): testículos não palpáveis bilaterais
O encaminhamento imediato para avaliação endocrinológica e/ou genética com investigação bioquímica e do
cariótipo para distúrbio do desenvolvimento sexual (DDS) é indicado em neonatos do sexo masculino nascidos
a termo com testículos bilaterais não palpáveis. Se testes endócrinos indicam função celular de Sertoli e
Leydig, há presença de tecido testicular, e a terapia cirúrgica é indicada.
Testículos ausentes de acordo com a avaliação hormonal sérica: o paciente é encaminhado para avaliação e
manejo endócrino e/ou genético, inclusive possível suplementação de testosterona e futuro aconselhamento
sobre fertilidade. A família também é aconselhada sobre uma futura colocação de prótese testicular, se for
desejado.
Testículos presentes de acordo com a avaliação hormonal sérica: proceder à cirurgia. Se um ou ambos os
testículos não palpáveis puderem ser palpados no exame sob anestesia, o paciente será submetido a
orquiopexia conforme descrito para os testículos palpáveis.
Pré-púbere com testículo(s) não descido(s): testículos com criptorquidia unilateral ou bilateral com hipospádia
O encaminhamento imediato para avaliação endocrinológica e/ou genética com investigação bioquímica e do
cariótipo para DDS é indicado em neonatos com hipospádia com testículo(s) palpável(is) ou não palpável(is). A
avaliação endocrinológica e/ou genética com cariótipo deve ser considerada eletivamente em pacientes com
hipospádia e testículo(s) com criptorquidia palpável unilateral ou bilateral.
Monitoramento
Após a orquiopexia, os pacientes devem ser acompanhados durante aproximadamente 1 mês, e 6 a 12 meses
depois, para documentar a viabilidade, posição e tamanho do testículo. Alguns defendem o acompanhamento
anual subsequente, incluindo instruções para autoexame dos testículos quando o paciente atinge a
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puberdade. Também deve-se considerar a análise do sêmen quando o paciente tem 18 anos de idade ou mais,
particularmente nos casos de criptorquidia bilateral, para planejamento da fertilidade.
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Definição: Torção testicular tem uma distribuição bimodal, sendo que a torção extravaginal afeta neonatos no
período perinatal, e a torção intravaginal afeta homens de qualquer idade, mas ocorre com mais frequência
em adolescentes.
Epidemiologia
❖ A deformidade em badalo de sino é o defeito anatômico mais comum associado ao desenvolvimento
da torção testicular intravaginal
❖ Trauma
Fisiopatologia
❖ Normalmente, o testículo passa pelo canal inguinal coberto por uma camada de peritônio.
Essa camada, a túnica vaginal, prende-se naturalmente à parede posterior, na parte inferior
e na região superior do testículo. Se as duas fixações da túnica vaginal ocorrerem na parte
superior do testículo, a deformidade se desenvolverá em badalo de sino, o que aumenta a
probabilidade de torção porque o testículo se move livremente dentro da túnica.
❖ Quando ocorre a torção, o tempo para destorção determinará a extensão da viabilidade
testicular. Fatores humorais também podem afetar a espermatogênese do testículo
contralateral não afetado. O mecanismo exato responsável pelo efeito da lesão de
torção/destorção no testículo contralateral é desconhecido. A morte das células
germinativas testiculares ocorre secundariamente ao suprimento de oxigênio reduzido,
depleção da energia celular e formação de um metabólito tóxico. Os mecanismos para lesão
por reperfusão/isquemia que pode afetar os dois testículos foram sugeridos, incluindo
mecanismos inflamatórios e/ou formação de radicais livres de oxigênio.
❖ Númerode rotações, que pode variar de 180° a 720°, e a duração da isquemia determinam o
grau de viabilidade do tecido. Se o tratamento for iniciado até 4 a 6 horas após o início dos
sintomas, os testículos provavelmente permanecerão viáveis. Se os testículos continuarem
torcidos por mais de 10 a 12 horas, provavelmente haverá isquemia e dano irreversível ao
testículo. Após 12 horas, muito provavelmente terá ocorrido necrose.
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Classificações
Torção intravaginal
A torção intravaginal é o tipo mais comum de torção testicular. Ela ocorre por causa de uma fixação
anormalmente alta da túnica vaginal ao cordão espermático, que permite a rotação do testículo
dentro da bolsa. Durante o desenvolvimento anatômico normal, o testículo passa pelo canal
inguinal coberto por uma camada de peritônio. Essa camada, a túnica vaginal, prende-se à parede
escrotal posterior, na parte inferior posterior do testículo e na região testicular superior. Se as duas
fixações da túnica vaginal ocorrerem na parte superior do testículo, se formará a deformidade em
badalo de sino, o que aumenta a probabilidade de torção porque o testículo se move livremente
dentro da túnica.
Torção extravaginal
A torção extravaginal é uma entidade rara. Ela ocorre durante o período perinatal quando o
testículo desce e gira em torno do cordão espermático antes de fixar-se à parede escrotal posterior.
Mesórquio longo
O mesórquio é uma faixa densa de tecido conjuntivo que fixa os dúctulos eferentes do epidídimo à
parede posterolateral dos testículos. Quando alongado, pode permitir que os testículos se torçam, e
o epidídimo permaneça fixo.
Prevenção
Durante a exploração, o testículo contralateral é fixo na parede posterior para evitar a torção
testicular bilateral assíncrona. A torção recorrente pode desenvolver-se muitos anos depois em
pacientes com uma história prévia de fixação testicular, independentemente do uso de suturas
absorvíveis ou não absorvíveis. É importante um nível elevado de suspeita para esses pacientes
para evitar o dano testicular.
Outras apresentações
Casos neonatais de torção testicular podem apresentar edema escrotal e descoloração semelhante
à dos casos de hematoma escrotal. Pacientes com torção de um apêndice testicular tendem a ser
mais jovens, e a dor escrotal unilateral geralmente é mais gradual no início. Ao exame físico, o
testículo não sensível tem uma posição normal com um nódulo sensível na parte superior que
aparece como um "sinal do ponto azul" quando iluminado posteriormente.
Fatores de Risco
❖ Idade <25 anos
❖ Neonato
❖ Deformidade em badalo de sino: testículos giram livremente dentro da túnica vaginal,
músculo cremastérico cria uma força rotacional em volta do cordão espermático,
especificamente com uma forte contração
❖ Trauma, exercício
❖ Dor testicular intermitente
❖ Criptorquidia
❖ Clima frio
Sinais/Sintomas
❖ Dor testicular, náuseas e vômitos
❖ Dor aguda que surge e desaparece ou intermitente
❖ Não há alívio da dor com a elevação do escroto
❖ Inchaço ou edema escrotal
❖ Eritema escrotal
❖ Hidrocele reativa
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❖ Testículo alto
❖ Posição horizontal - Ao exame físico, pode haver sensibilidade e um posicionamento
horizontal do testículo afetado.
❖ Reflexo cremastérico ausente ]
❖ Febre
❖ Polaciúria
Abordagem passo a passo ao diagnóstico
História
A torção testicular pode afetar homens de qualquer idade, mas meninos pré-puberais de 12 a 18
anos geralmente têm um risco maior de apresentar torção intravaginal que as outras faixas etárias.
Neonatos correm o risco de torção extravaginal durante o período perinatal, embora seja uma
doença rara.
Sintomas: Dor escrotal grave de início súbito, frequentemente com náuseas e vômitos. Em geral, não
há alívio da dor com a elevação do escroto. Uma história de dor aguda que surge e desaparece ou
intermitente pode indicar períodos de torção e distorção espontânea. Febre, disúria e secreção do
pênis geralmente não estão associadas à torção e devem ser mais sugestivas de uma causa
inflamatória ou infecciosa para os sintomas. Polaciúria geralmente não está associada à torção
testicular e pode sugerir diagnósticos alternativos: por exemplo, epididimite ou orquite.
Sintomas que duram menos de 4 a 6 horas têm maior probabilidade de manter a viabilidade
testicular. Se os sintomas durarem mais de 48 horas, resultará sistematicamente em má
recuperação testicular.
Exame físico
Exame abdominal geral
Pacientes com torção testicular intravaginal apresentam dor testicular intensa. Alguns também
podem sentir dor abdominal. Deve-se avaliar uma possível torção em um paciente com história de
criptorquidia que se apresente com dor abdominal súbita.
Exame genital
Geralmente há sensibilidade exacerbada na palpação do testículo afetado. O testículo pode estar
em uma posição transversal e mais alta que o testículo não afetado. Um reflexo cremastérico,
obtido tocando-se a parte interna da coxa no lado afetado com elevação testicular subsequente,
pode estar ausente nos casos de torção. Uma apresentação mais tardia revelaria um agravamento
do eritema e edema escrotal, e uma hidrocele reativa poderia desenvolver-se. Nem todos os
pacientes apresentam todos esses achados. Sensibilidade testicular isolada pode existir sem
nenhum outro sinal sugestivo de torção. A melhora ou o alívio clínico após a distorção manual da
torção testicular é altamente sugestivo do diagnóstico de torção.
Investigações
❖ Se a história e o exame físico sugerirem torção testicular, avaliação e exploração cirúrgica
imediata deverão ter precedência sobre testes diagnósticos. O principal objetivo é
determinar a necessidade de intervenção cirúrgica imediata o mais rápido possível. Se o
diagnóstico não for claro, avaliação e exploração cirúrgica imediatos também poderão ser
garantidos.
❖ USG: podem determinar a presença de torção testicular ou identificar outras etiologias para
a dor testicular. Necessário analgesia.
● Sinal do redemoinho em tempo real (aparência de espiral do cordão espermático a
partir da torção, conforme os exames de ultrassonografia avançam
descendentemente, perpendicularmente ao cordão espermático) é um sinal específico
de torção testicular parcial ou completa.
❖ USG doppler
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❖ Exames de sangue e urina, mas eles não devem atrasar o exame urgente de ultrassonografia
capaz de definir o diagnóstico de torção.
❖ A cintilografia fornece informações sobre a anatomia e a perfusão vascular que podem ser
usadas para distinguir uma torção testicular de outras causas não cirúrgicas de escroto
agudo
❖ Os exames podem incluir hemograma completo, proteína C reativa ou urinálise para sugerir
a presença de epididimite ou orquite, gangrena de Fournier ou abscesso escrotal. É
importante saber que a urinálise pode ser negativa nos casos de epididimite ou orquite e
positiva no caso de torção testicular
Tratamento
Orquiectomia (remoção de um ou os dois testículos) ou orquidopexia (fixa o testículo na bolsa
escrotal) depende da extensão do dano no tecido testicular. A função testicular muitas vezes é
comprometida em pacientes com torção testicular. Entretanto, a torção testicular pode ser parcial
caso se mantenha uma continuação do fluxo sanguíneo; por isso, mesmo depois de um diagnóstico
tardio, ainda pode-se tentar uma cirurgia de preservação. Durante a exploração, o testículo
contralateral é fixo na parede posterior para evitar a torção testicular bilateral assíncrona.
Destorção manual
A técnica envolve a rotação do testículo direito no sentido anti-horário e do esquerdo no sentido
horário. Ou seja, gira-se o testículo afetado como se fosse abrir um livro, daí o método em "livro
aberto". Deve-se fornecer sedação adequada e controle da dor.
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Definição: Torção testicular tem uma distribuição bimodal, sendo que a torção extravaginal afeta neonatos no
período perinatal, e a torção intravaginal afeta homens de qualquer idade, mas ocorre com mais frequência
em adolescentes.Epidemiologia
❖ A deformidade em badalo de sino é o defeito anatômico mais comum associado ao desenvolvimento
da torção testicular intravaginal
❖ Trauma
Fisiopatologia
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