TRATAMENTO DA IC CRÔNICA

Prévia do material em texto

1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
TRATAMENTO DA IC CRÔNICA 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
Antes de passarmos ao tratamento farmacológico, vamos reforçar algumas medidas indicadas para todo 
paciente com IC: 
 Controle rígido das comorbidades (HAS, DM, ANEMIAS); 
 Dieta com 2 a 3 g de sódio/dia (ou em torno de 4 g de NaCl/dia); 
 Restrição hídrica geralmente só é necessária nos pacientes com Na⁺ sérico < 130 mEq/L 
 Parar de fumar; 
 Manutenção do peso adequado por dieta saudável, sobretudo para aqueles com IMC > 30. 
 Limitar consumo de álcool (parar definitivamente em caso de suspeita de cardiomiopatia alcoólica); 
 Praticar exercícios físicos leves e programas de reabilitação cardiovascular (pacientes em classe 
funcional de I a III da NYHA), evitando exercícios extenuantes; 
 Imunização contra influenza e pneumococo. 
TRATAMENTO DA IC COM FE REDUZIDA: 
Atualmente, a prescrição de fármacos na ICFEr tem três objetivos básicos: 
1. Aliviar os sintomas, reduzindo a frequência de internações hospitalares; 
2. Reduzir ou reverter a deterioração da função miocárdica; e 
3. Aumentar a sobrevida do paciente 
Dividimos a abordagem farmacológica da IC em drogas que APENAS aliviam os sintomas e drogas que 
AUMENTAM a sobrevida; 
DROGAS QUE ALIVIAM OS SINTOMAS: 
Quando você se depara com um paciente com ICFEr, o primeiro objetivo a cumprir é melhorar os sintomas 
do paciente, isto é, compensar a IC. 
1. DIURÉTICOS 
Devem ser prescritos para todo paciente com IC e sinais de sobrecarga de volume: congestão pulmonar, 
turgência jugular, edema periférico. Ao reduzirem a volemia, trazem a pré-carga a um ponto ideal para o 
ventrículo insuficiente. 
O diurético mais utilizado na IC é a furosemida (Lasix®). 
Nos indivíduos menos sintomáticos, pode-se substituir o diurético de alça por um tiazídico (hidroclorotiazida, 
clortalidona), numa dose entre 12,5-25 mg/dia. Em pacientes renais crônicos com creatinina > 2,5 mg/dl 
apenas os diuréticos de alça têm efeito satisfatório, 
2. DIGITÁLICOS 
Atualmente, são indicados nos pacientes com IC que persistem sintomáticos, apesar do uso da terapia 
medicamentosa otimizada (IECA ou BRA, betabloqueador e espironolactona) e diuréticos (se necessário 
para o controle de fluidos). 
Geralmente são utilizados em pacientes com classe funcional III ou IV da NYHA e devem ser evitados na IC 
com FE reduzida. 
O mais utilizado é a digoxina oral na dose média de 0,25 mg/ dia, em uma tomada diária. 
DROGAS QUE AUMENTAM A SOBREVIDA (INIBEM O REMODELAMENTO CARDÍACO) 
1. BETABLOQUEADORES 
Está indicado em todos os pacientes a partir do estágio B. 
Devem ser iniciados para todos os pacientes COMPENSADOS, com nenhuma ou pouca retenção de volume. 
 
2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Quando NÃO usar? 
 Pacientes com IC descompensada grave. 
 Pacientes com bradicardia ou hipotensão arterial sintomática. 
Os betabloqueadores com benefício comprovado na IC com FE reduzida são apenas três: carvedilol, 
succinato de metoprolol e bisoprolol 
Os betabloqueadores podem piorar os sintomas nos 3 primeiros meses de uso. Dessa forma, uma vez que o 
paciente esteja COMPENSADO com diuréticos e IECA, inicia-se uma dose baixíssima de BB e vai aumentando 
de forma escalonada. 
2. INIBIDORES DA ECA (IECA) 
O uso de IECA está indicado em todos os pacientes portadores de IC com FE reduzida (estágio B em diante). 
Dependendo do paciente, o IECA será utilizado também no estágio A, para o tratamento da HAS, para o 
paciente que tem doença coronariana etc. 
Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril e perindopril. 
Ficaremos apenas bastante atentos com a função renal e os níveis de potássio. Se o potássio ultrapassar os 
valores de 5,5 mEq/L, ou a creatinina ultrapassar os valores de 3,0 mg/dl, deve ser considerada a suspensão. 
As principais contraindicações aos IECA são: 1. hipercalemia com K⁺ > 5,5 mEq/L; 2. Creatinina > 3 mg/dl; 3. 
estenose bilateral de artéria renal (ou unilateral em rim único); 4. Hipovolemia; 5. Hipotensão arterial < 80 
mmHg; 
3. BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (BRA) 
Quando usar? 
A princípio, como substitutos dos IECA, quando estes não são tolerados. 
Qual usar? 
Os mais utilizados são candesartan, valsartan e losartan. 
Quando NÃO usar? 
Nos mesmos casos dos IECA, exceto a história de tosse e angioedema. 
4. ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA 
Os antagonistas da aldosterona estão indicados nos pacientes com IC sintomática (estágio C), FE reduzida 
(≤ 35%) e classe funcional II a IV da NYHA. 
Na prática costumamos estender a indicação para qualquer paciente sintomático com FE reduzida que já 
esteja em uso de IECA + BB. 
O principal representante é a Espironolactona. 
Quando NÃO usar? 
 K⁺ > 5 mEq/L. 
 Creatinina > 2 (mulher) a 2,5 (homem) mg/dl. 
OUTRAS DROGAS QUE AUMENTAM A SOBREVIDA: 
1. HIDRALAZINA + NITRATO 
A associação hidralazina + nitrato é eventualmente utilizada no tratamento da IC sistólica, aumentando a 
sobrevida principalmente em negros. Existem duas indicações clássicas na literatura: 
1. Pacientes com ICFEr sintomática que não podem fazer uso de IECA ou BRA, devido à hipercalemia ou 
insuficiência renal; 
 
3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
2. Pacientes com ICFEr classes III-IV que ainda permanecem sintomáticos apesar de diuréticos + IECA (ou 
BRA) + betabloqueador, especialmente na raça negra (o grupo que menos se beneåcia dos IECA e mais se 
beneficia da associação hidralazina + nitrato). 
2. IVABRADINA 
Fica recomendada a associação da ivabradina à terapêutica padrão em pacientes em ritmo sinusal com 
FC > 70 bpm e classes funcionais II-III da NYHA com disfunção sistólica em uso de terapia otimizada. 
3. SACUBITRIL + VALSARTANA 
Sua principal recomendação é para substituir o IECA naqueles portadores de IC sintomáticos classes II e III, 
com níveis levemente elevados de peptídeos natriuréticos (BNP ≥ 100 pg/ml ou NT-pró-BNP ≥ 600 pg/ml); 
Que estão em terapia tripla (IECA/BRA + BB + ESPIRONOLACTONA). 
• Para início de tratamento de IC crônica sintomática; 
• Em pacientes hospitalizados com IC descompensada. 
• Não utilizar em associação com IECA/BRA. 
• Respeitar período de 36h sem IECA antes de iniciar o Sacunitril-Valsartana, pois tem risco de 
angioedema. 
• Contraindicação se Clearence de Creatinina < 30; 
Obs: Sacubitril-Valsartana pode piorar função cognitiva? Havia uma preocupação que o Sacubitril poderia 
reduzir a degradação de Beta-amiloides, podendo assim aumentar o risco de deficiência cognitiva e 
demência. 
• O estudo PERSPECTIVE foi um estudo randomizado duplo cego, comparando Sacubitril-Valsartana x 
Valsartana por 3 anos. E observaram que não houve diferença entre os grupos! O uso de sacubitril-
valsartana NÃO piorou função cognitiva. O desfecho secundário, que era mudança no deposito de 
placa amiloide no PET-scan também foi semelhante. Assim, esse estudo reforça a segurança do uso 
a longo prazo desse medicamento. 
Contudo, atualmente, existe uma grande discussão sobre o momento ideal de iniciarmos as novas 
medicações que mostraram seus benefícios na IC, como os INRA e SGLT2i. Inclusive, uma atualização da 
ACC (american colegy) sugeriu, que os INRA fossem as drogas de primeira linha e que IECA ou BRA-II fossem 
utilizados em caso de intolerância, contraindicação ou falta de acesso ao INRA. Além disso, sugeriu a adição 
dos SGLT2i, desde que o clearance de creatinina permita. 
4. INIBIDORES DA SGLT2 
A ideia é adicionar a classe ao esquema padrão (betabloqueador, antagonista do sistema renina-
angiotensina e antagonista da aldosterona), compondo um “esquema quádruplo”, desde que a função 
renal permita. 
O Congresso Europeu de Cardiologia trouxe como novidade o estudo DELIVER (Dapaglifozina na 
Insuficiência Cardíaca com FE levemente reduzida e preservada). 
Tratou-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado que incluiu aproximadamente 6200 
pacientes comIC com FE levemente reduzida (>40%) ou preservada, em uso de Dapaglifozina 10mg ou 
placebo, adicionados a terapia usual numa mediana de 2-3 anos. 
A dapaglifozina reduziu o risco combinado de piora da IC ou morte cardiovascular em pacientes com IC e 
FE levemente reduzida ou preservada. 
Alem disso, a dapaglifozina resultou em menor agravamento da insuficiência cardíaca e mortes 
cardiovasculares com piora total e menor carga de sintomas do que o placebo. 
Dessa forma, a dapaglifozina se mostra eficaz independente da FE e suporta o uso de inibidores da SGLT2 
como terapia básica em todos os pacientes com IC.