Artigo-Enfermagem em Urgência e Emergência-O papel do enfermeiro emergencista com o paciente com sepse (1)

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O PAPEL DO ENFERMEIRO EMERGENCISTA 
COM O PACIENTE COM SEPSE
ALUNO
RESUMO
O objetivo deste estudo é identificar as ações terapêuticas aplicadas pelo enfermeiro emergencista em um quadro clínico de pacientes com septicemia ou sepse. Pretende-se analisar o conceito de septicemia; demonstrar os aspectos epidemiológicos da doença; descrever a conduta terapêutica com pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo – UTI, avaliar o papel do enfermeiro emergencista nos cuidados com os pacientes. Para a realização do estudo, a escolha da metodologia partiu de um estudo bibliográfico baseado em artigos de revistas especializadas e livros editados sobre o tema, a partir de autores como Assumpção e Silva Júnior (2016); Galindo e Azevedo (2019); Mendes (2013) e Viana (2013) e outros, além da análise de consensos realizados para auxiliar as equipes médicas no tratamento da sepse e os relatórios nacionais do Instituto Latino Americano de Sepse de 2018 e 2019. Os resultados demonstraram que existem os protocolos que orientam os enfermeiros emergencistas na conduta terapêutica com pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo – UTI, evidenciando-se que a atuação do profissional é complexa, na medida em que exige agilidade, conhecimentos e discernimento para tomada de decisão rápida quando se trata de pacientes em estado grave com risco iminente de morte. De modo que o papel do enfermeiro emergencista na aplicação das normas terapêuticas de controle da mortalidade com pacientes com sepse é de grande responsabilidade e ética na assistência à saúde, considerando-se a complexidade de realizar processos invasivos e determinar medidas de nutrição enteral e higiene.
Palavras-chave: Sepse, Ações Terapêuticas, Enfermeiro Emergencista, Aspectos Epidemiológicos.
1- INTRODUÇÃO
O estudo trata de discutir o papel do profissional de enfermagem emergencista na assistência ao paciente com sepse. A motivação para a escolha do tema teve como base o reconhecimento de que a Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI reconhece os esforços mundiais realizados para reduzir os óbitos decorrentes da sepse nas unidades de terapia intensiva através de estudos científicos para favorecer a criação de estratégias para padronizar os protocolos, condutas e métodos de assistência ao paciente que são heterogêneos.
O Instituto Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS, 2019) com a realização de estudos e pesquisas que são divulgadas sobre a sepse, pela sua incidência, atualmente considerada como um problema sério de saúde pública em decorrência das taxas altas de morbidade e mortalidade nas UTI’s brasileiras. 
O estudo COSTS - Estudo Epidemiológico e Econômico do Tratamento da Sepse em Terapia Intensiva coordenado pelo ILAS se constituiu em um avanço nas pesquisas na qualidade de assistência ao paciente. Após a aceitação dos méritos científicos do estudo, realizou-se o COSTS II - Análise dos fatores de risco para mortalidade em pacientes sépticos internados em terapia intensiva de hospitais públicos e privados brasileiros. Esses dois estudos produziram variáveis que foram analisados em hospitais públicos e privados permitindo a identificação de fatores relevantes sobre a doença (ASSUPÇÃO; SILVA JÚNIOR; MALBOUISSON, 2016).
Neste sentido, ampliam-se as oportunidades através de pesquisas e investigações sobre a sepse na prática hospitalar que são necessárias para favorecer novas abordagens terapêuticas que possam produzir mudanças efetivas na dimensão da doença que se trata de uma inflamação generalizada do organismo contra um processo inflamatório que decorre de uma inflamação localizada em qualquer órgão do corpo humano. A sepse invade o organismo e pode conduzir a uma parada total dos órgãos, levando ao risco de óbito.
O objetivo deste estudo é identificar as ações terapêuticas aplicadas pelo enfermeiro emergencista em um quadro clínico de pacientes com septicemia ou sepse. Pretende-se analisar o conceito de septicemia; demonstrar os aspectos epidemiológicos da doença; descrever a conduta terapêutica com pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo – UTI, avaliar o papel do enfermeiro emergencista nos cuidados com os pacientes.
Nessa perspectiva a problemática de pesquisa apresenta a seguinte questão: Qual o papel do enfermeiro emergencista na aplicação das normas terapêuticas de controle da mortalidade com pacientes com sepse?
Para a realização do estudo, a escolha da metodologia partiu de um estudo bibliográfico baseado em artigos de revistas especializadas e livros editados sobre o tema, a partir de autores como Assumpção, Silva Júnior e Malbouisson (2016); Galindo e Azevedo (2019); Mendes (2013) e Viana (2013) e outros, além da análise de consensos realizados para auxiliar as equipes médicas no tratamento da sepse e os relatórios nacionais do Instituto Latino Americano de Sepse de 2018 e 2019.
O Consenso Brasileiro de Sepse criado em 1991, estabeleceu os parâmetros que representam as orientações e diretrizes terapêuticas e preventivas para os problemas de mortalidade nas UTI’s brasileiras devido à resposta sistêmica em alguns pacientes à infecção grave.
O choque séptico é causado pelo processo de septicemia caracterizado por infecção grave que requer muitos cuidados das equipes médicas devido à progressão rápida e de alto risco que atua diretamente no trato respiratório, genitourinário e gastrointestinal (AZEVEDO; MACHADO, 2019).
O grande desafio da medicina e das práticas médicas e protocolos e desenvolver padrões para determinar formas efetivas de tratamento especializado em pacientes em estado grave em UTIs.
Justifica-se a escolha do tema com base no pressuposto de que as pesquisas e investigações realizadas sobre a sepse são fundamentais para estabelecer novos parâmetros de tratamentos e determinar a eficiência dos processos de intervenções realizados nos hospitais públicos e privados, a partir do olhar para o papel do enfermeiro emergencista no esforço de melhorar a qualidade de vida do paciente. Por se tratar de situações complexas que envolvem os desafios de lidar com o paciente sepse e a complexidade do tratamento.
Neste sentido, considerou necessário discutir esses desafios do ato de cuidar e assistir ao paciente, sob o ponto de vista dos desafios das equipes médicas, delimitando-se a análise ao caso de pacientes que apresentam sepse em UTIs, a partir da assistência de equipes multiprofissionais.
2- SEPTICEMIA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA - UTI
A utilização da tecnologia nos procedimentos de diagnósticos aumentou a capacidade de intervenção médica entre os profissionais que atuam no âmbito das unidades de terapia intensiva.
Um dos problemas enfrentados pela classe médica brasileira são os padrões de normas terapêuticas para tratamento em pacientes terminais, quando ocorrem casos de recusa de um determinado padrão de intervenção médica em que existem restrições a um procedimento comum. 
As normas terapêuticas adotadas pelas UTI’s nos casos de pacientes em estágio terminal ou que exigem medidas de prolongamento da vida necessitam de estudos que estimulem a discussão e o debates sobre as normas terapêuticas adotadas e a possibilidade de estudos clínicos sobre manejos e intervenções com pacientes com dificuldade ou impossibilidade de tratamento com intervenções terapêuticas em pacientes com sepse (GALINDO; AZEVEDO, 2019).
O diagnóstico adequado das sepses é fundamental, no entanto para fins terapêuticos existem diferenças nos diagnósticos com fins epidemiológicos. Assim, existem medidas muito heterogêneas no tratamento das sepses que produzem muitos desafios representados pelas condutas de limitação terapêutica em alguns pacientes internados. 
A septicemia ou sepse como também é conhecida é uma patologia grave que possui em suas principais características a disseminação de um agente infeccioso por meio da corrente sanguínea, permitindo assim ocasionar infecção em diversos pontos do corpo ao mesmo tempo (VIANA, 2013).
Denominam-se sepses as infecções cirúrgicas, as pneumonias, e as infecçõesurinárias e outras infecções frequentes causadas por bacteremia, constituindo-se um grande problema quanto aos riscos de infecções hospitalares. 
Segundo Viana (2013, p. 44):
Sepse é descrita como uma síndrome complexa resultante de uma resposta “desordenada” do hospedeiro frente a um processo infeccioso. Nos últimos anos, houve um grande avanço no entendimento dos mecanismos referentes à patogênese que ajudaram na melhor compreensão do desenvolvimento da sepse e dos princípios que governam as interações entre agente infeccioso/hospedeiro. Porém, as observações feitas por diversos pesquisadores ainda não se traduziram em melhoras na prática clínica e a taxa de mortalidade continua sendo de 20 a 80% mostrando que o avanço que se obteve é apenas o início de um longo processo de aprendizado.
A sepse considerada como uma síndrome complexa que ocorre a partir de um conjunto de alterações metabólicas que produzem uma disfunção orgânica formada por variáveis comportamentais criadas pelo Consenso de 1991 e ampliadas pela Conferência Internacional em 2001. 
Viana (2013, p. 33) analisa que a sepse por se tratar de uma resposta inflamatória sistêmica com possibilidade de evolução para quadros clínicos, cujos sintomas e sinais são heterogêneos. Em 1991 foram estabelecidos critérios para a classificação de sepse e doenças similares na Conferência de Consenso que determinou as características, definições e os critérios para o diagnóstico da sepse com sinais e sintomas que permitem às equipes médicas a intervenção imediata, a partir da observação de cinco variáveis principais: as consideradas variáveis gerais que apontam para um quadro clínico de infecção, como: 
· As variáveis gerais: febre (38,3º C) Hipotermia (Temperatura Central <36º C); Frequência cardíaca (> 90 bpm ou > 2 DP acima do valor normal para a idade), Taquipnéia; alterações sensoriais; Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 mg/kg24 horas); Hiperglicemia na ausência de diabete (glicemia > 120 mg/dl). 
· As variáveis inflamatórias devem apresentar leucocitose (> 12.000/mm³); Leuocpenia (< 4.000/mm³); Contagem de leucócitos totais normal com > 10% de formas imaturas; Proteína C – reativa no plasma > 2 DP acima do normal; Procalcitonina plasmática > 2 DP acima do normal (VIANA, 2013); 
· As variáveis hemodinâmicas devem apresentar como resultados efetivos a hipotensão arterial (PAs < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg, redução da PÁS > 40 mmHg em adolescentes, ou PÁS/PAM 2 DP abaixo do normal para idade) saturação de oxigênio venoso misto > 70% (não válido para crianças), índice cardíaco > 3,51/min (não válido para crianças);
· As variáveis relacionadas à disfunção de órgãos como o quadro clínico com hipoxemia arterial (Pão2/FiO2 < 300), Oligúria aguda (diurese < 0,5 ml/kg/h). Creatinina > 0,5 mg/dl, alterações de coagulação (INR>1,5 ou KTTP > 60 s), Íleo (ausência de ruídos hidroaéreos), trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm³), Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total > 4mg/dl);
· As variáveis de perfusão tecidual indicam quadros clínicos como hiperlactatemia (> 1 mmol/l) e enchimento capilar reduzido ou moteamento. Através das variáveis sistêmicas apresentadas as equipes médicas tendem a desenvolver os critérios de intervenção de acordo com o quadro clínico da paciente (VIANA, 2013).
Devido o quadro clínico ser grave a septicemia é uma doença normalmente tratada em ambientes de terapia intensiva, onde há mais equipamento e um suporte de vida mecânico melhor.
De acordo com Galindo e Azevedo (2019, p. 56) a septicemia é atualmente uma das mais evidentes causas de morbimortalidade, sendo este problema vivenciado principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) dos hospitais.
Viana (2013) avalia a relevância neste contexto, de um prognóstico adequado do quadro das sepses quanto à análise da infecção através de realização de hemoculturas, rapidez no uso de antibióticos poderá favorecer a resposta imunológica ao hospedeiro.
As Unidades de Terapia Intensiva - UTI’s representam um setor hospitalar que além de receber pacientes com quadro clinico grave, utilizam diversos equipamentos para auxiliar o paciente a manter suas funções vitais, sendo que muitos desses equipamentos são utilizados com técnicas invasivas, podendo produzir infecções tornando o quadro do paciente crítico se associado a outras doenças ou à imunodepressão.
Para Mendes (2013, p. 32) o surgimento das UTIs é um avanço para o tratamento do paciente critico, além de ter proporcionado uma evolução significativa nos equipamentos médico-hospitalares utilizados neste serviço. Entretanto, em contrapartida esta evolução dos equipamentos, os mesmos têm se apresentado cada vez mais invasivos, proporcionando ao paciente imunodepressivo uma maior susceptibilidade às infecções devido ao aparecimento de lesões de continuidade que são proporcionadas pelo uso destes equipamentos invasivos. 
Assim, estas lesões de continuidade apresentam-se como portas abertas a entrada de qualquer microorganismo e levando em consideração que as UTIs são ambientes onde há um índice de infecção constante a possibilidade de contrair infecções e consequentemente produzir um quadro clinico de septicemia é grande.
Conforme Mendes (2013, p. 50) entende-se por septicemia o aparecimento de microorganismos, como também de suas toxinas na corrente sanguínea. 
Uma das características específicas da septicemia é além de conseguir entrar na corrente sanguínea poder percorrer todo o organismo produzindo o que chamamos de infecção generalizada. Para Mendes (2013, p. 39) “a septicemia é causada normalmente por uma bactéria, sendo uma das suas complicações o agravamento clínico-patológico devido à disseminação do agente infeccioso”. 
Mendes (2013) e Viana (2013) consideram que a sepse é um termo utilizado pelos médicos e infectologistas constituindo em uma resposta inflamatória sistêmica (RIRS) caracterizada pelo conjunto de respostas fisiológicas por causas infecciosas e não infecciosas é, portanto, é uma infecção geral grave do organismo por germes patogênicos. 
A sepse clínica ocorre na inexistência de comprovação microbiológica (MENDES, 2013, p. 45) embora as fontes diagnósticas detectem mediadores inflamatórios e a ativação de células inflamatórias. Vieira et al. (2008, p. 4) avalia que “a principal consequência desta resposta inflamatória é o comprometimento de muitos órgãos e o quadro de choque com evolução para a síndrome da insuficiência de múltiplos órgãos, que é acompanhada de alta mortalidade”.
A septicemia se manifesta, a partir de um quadro clínico de infecção sistêmica grave causada por bactérias, oriundas das infecções como: pneumonia comunitária adquirida, infecção alta do trato urinário ou meningite. Em caso de pacientes hospitalizados, as causas bacterianas mais comuns são as pneumonias por aspiração associada ao uso de respirador, infecção de sutura e abcessos (VIANA, 2013).
Entende-se que esse quadro clínico é profundamente complexo envolvendo o risco de pacientes imunodepressivos que apresentam certa predisposição para ser afetado pela infecção. Em relação a esses fatores intrínsecos e extrínsecos, de acordo com Mendes (2013, p.37) o risco intrínseco é definido de acordo com a predisposição dos hospedeiros, devendo levar em consideração a patologia de base da internação. Já o risco extrínseco condiz às intervenções realizadas para estabilizar o quadro clínico do paciente com este tipo de infecção. 
2.1 - Quadro Epidemiológico 
Na pesquisa “Sepse Brasil” realizada no ano de 2018 pelo Instituto Latino Americano de Sepse – (ILAS, 2018) resultou em uma demonstração de 670 mil casos a cada ano no Brasil, sendo que em cerca de 50% dos casos ocorre o óbito do paciente. Em termos de mortalidade mundial, a Organização Mundial de Saúde (OMS), estimou que cerca de 31 milhões de casos tem sido diagnosticados a cada ano, estimando-se que 6 milhões de óbitos.
A sepse tem se apresentado, de acordo com a pesquisa do ILAS (2018) que os hospitais públicos os riscos de sepse são maiores, sendo os resultados dediagnósticos de pacientes o dobro das ocorrências na rede privada de saúde. A partir desses resultados foi realizado o Relatório Nacional de Implementação de Protocolos Gerenciados – SEPSE.
Conforme a pesquisa, destacou-se na figura 1, os resultados do número de pacientes com sepse e choque séptico no programa de melhoria de qualidade de acordo com o ano de 2018 (ILAS, 2018).
Figura 1: Diagnósticos de sepse (2005 a 2018)
Fonte: Relatório Nacional do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS, 2018)
Notabiliza-se na figura 1, a expansão de casos de sepse e choques séptico entre pacientes de hospitais públicos e privados, no ano de 2005 para 2006 ocorreu um aumento de 620 casos de atendimentos, tendo em seguida no ano de 2007, uma queda brusca para 75 casos, continuando a queda no ano de 2008, com apenas 37 pacientes. No ano de 2009 houve uma queda em relação ao ano de 2008, havendo apenas 839 casos de sepse e choque séptico (ILAS, 2018).
No ano de 2010 ocorreu um novo aumento expressivo de 1.097 casos em relação ao ano anterior e em 2011 houve um aumento de 2.416 casos de atendimento a mais do que o ano de 2010. No ano de 2012, foram diagnosticados 425 casos de sepse a mais do que o ano anterior, em 2013 houve um aumento em relação ao ano de 2012 de 1624 casos, em 2014, o aumento foi de 1.986 casos em relação ao ano anterior. No ano de 2015 mais um expressivo aumento de pacientes com sepse chegando a 2.175 casos em relação a 2014. No ano de 2016 ocorreu uma redução em relação a 2015, tendo sido diagnosticado 1.266 casos, ou seja, uma redução de 905 casos em relação ao ano anterior, enquanto que no ano de 2017 houveram 105 casos a mais do que 2016, observando-se uma queda expressiva desde o ano de 2015. No ano de 2018 ocorreu um aumento de 563 em relação ao anto anterior. Portanto, notabiliza-se que os picos de crescimento da doença ocorreram entre os anos de 2013 a 2015, sendo o ano de 2015 o que se sucedeu mais casos de sepse (ILAS, 2019).
Um novo levantamento foi realizado pela ILAS (2019) em 74 instituições de saúde em todo o país, sendo 28 hospitais públicos e 46 hospitais privados em um total de 350 pacientes, desse total de pacientes ocorreu o óbito de 42,2%. 
Os estudos realizados pela ILAS tiveram como resultados as taxas de mortalidade por sepse são elevadas, portanto, revelam a grave questão da sepse na Saúde Pública Brasileira, auxiliando as políticas públicas de saúde com informações sobre os níveis de mortalidade, fonte de infecção e microbiologia.
As pesquisas epidemiológicas nacionais e internacionais demonstram que a sepse de natureza hospitalar é mais largamente incidente em face dos procedimentos invasivos aplicados em UTI’s do que a sepse comunitária. No entanto, os dois tipos requerem diagnóstico para confirmar a evidência de infecção caracterizada por organismos patógenos (MENDES, 2013; VIANA, 2013). Havendo uma maior ocorrência de sepse com pacientes que se submetem a ventilação mecânica e a maior parte das infecções se formam na corrente sanguínea primária associada à aplicação de cateter vascular central[footnoteRef:1]. [1: Cateteres venosos centrais são cateteres cuja ponta distal, ou seja, a ponta do cateter inserida no paciente, está localizada no terço médio inferior da Veia Cava Superior (para administração de fluidos) ou no interior do átrio direito (para monitorização invasiva). (MENDES, 2011, p. 21).] 
Outra característica epidemiológica desta patologia é que seu crescimento deve principalmente ao aumento na expectativa de vida das pessoas e assim crescimento no número de idosos (acima de 65 anos), ocasionando a prevalência de doenças crônicas e de internamentos, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Conforme Mendes (2013) os grupos mais susceptíveis a contrair infecções e desenvolver o quadro clínico de septicemia são os idosos e as crianças. Os idosos devido às próprias alterações corporais provenientes da idade e as crianças, por apresentarem imaturidade imunológica.
2.2- Os Cuidados do Enfermeiro Emergencista com o Paciente com Sepse
No tratamento dos casos de septicemia, os enfermeiros emergencista devem seguir rigorosamente o protocolo de assistência em qualquer estágio de avanço da sepse, cujos cuidados requerem da equipe de enfermagem um papel fundamental no diagnóstico e tratamento do paciente séptico (MIRANDA; CAPISTRANO; SOUZA, 2018).
Deve-se considerar que o paciente com sepse, representa uma perda de capacidade do paciente e um processo de dependência dos cuidados de enfermagem emergencista que deverão ser realizados sempre que houver necessidade, atuando de forma ética e afetiva em todas as atividades durante o tratamento e restabelecimento do paciente, a responsabilidade de realizar a higiene do paciente e os cuidados em manipular excrementos (VIANA, 2013).
A assistência do enfermeiro emergencista é mais complexo diante da complicação de procedimentos referentes ao protocolo de tratamento e higienização, e de acompanhamento do paciente, a terapia nutricional enteral para manter o estado nutricional do paciente internado em UTI, a fim de contribuir para o aumento da imunidade.
Pasinato et al. (2013) avalia que o trabalho do enfermeiro emergencista é estabelecer a adequação do protocolo do manejo nutricional do paciente séptico em estado crítico, mantendo rigorosamente as orientações nas diretrizes de nutrição enteral, atuando frente às necessidades do paciente.
O enfermeiro emergencista deve estar preparado para agir de maneira ágil e precisa, fundamentado em conceitos e práticas eficazes para proporcionar o pleno cuidado ao paciente séptico.
Segundo o Consenso Brasileiro de Sepse – Diagnóstico e tratamento, o primeiro passo no atendimento ao paciente com sepse é descobrir qual a localização do foco de infecção, isso por que os tratamentos serão dimensionados conforme a necessidade avaliada. Além disso, ao detectar o foco da infecção as possibilidades de prevenção do quadro clínico de sepse grave aumentam (VIANA, 2013)
O tratamento da septicemia é composto pelo uso de antibióticos e pelo tratamento de suporte que é formado pela reposição de líquidos, suporte nutricional, monitorização contínua e outros protocolos que devem fazer parte do tratamento de suporte (ANDRADES, 2006).
O papel do enfermeiro na equipe multiprofissional se faz na necessidade de reajustar e manter os sinais vitais do paciente no padrão normal, ou seja, a temperatura, pressão arterial, pulso e respiração que devem estar em equilíbrio, a fim proporcionar um restabelecimento do quadro clinico grave representado pelos cuidados com efeitos negativos no sistema cardiovascular, como hipovolemia, vasodilatação periférica, depressão miocárdica, aumento da permeabilidade endotelial e hipermetabolismo (VIANA, 2013).
Segundo Viana (2013) o enfermeiro emergencista deve estar pronto para manter o controle de resultados da contratilidade cardíaca para atender a relação oferta/demanda de oxigênio aos tecidos, para manter uma adequada perfusão celular e prevenir a disfunção de órgãos.
Galindo e Azevedo (2019, p. 56) considera que “o enfermeiro emergencista precisa conhecer todos os tipos de terapêutica e principalmente perceber que as intervenções devem ser feitas dentro de uma visão holística”, tendo em vista que a própria doença tem como característica principal a disseminação por todo o organismo. E se for uma terapia convencional de tratamento manter os devidos cuidados com o uso de antibióticos, além de outras terapias adicionais de controle de mecanismos fisiopatológicos da sepse.
Os enfermeiros devem se aprofundar nas orientações de cada etapa do tratamento da sepse que pode ser realizado a partir de terapia antimicrobiana com antibióticos, com terapia direcionada à resposta inflamatória sistêmica, terapia por etapas, na administração de proteína cativada, com a realização de hemofiltração arteriovenosa contínua e plasmaferese e outras técnicas terapêuticas (MENDES, 2013).
2.2.1- Terapia antimicrobiana com antibióticos
Dentre os procedimentos terapêuticos no tratamentoda sepse se constitui no uso de antimicrobianos (AMs) que são os agentes que atuam diretamente na resistência bacteriana no tratamento do paciente com infecção. O uso de antibioticoterapia de amplo espectro é ministrado nos pacientes até uma hora da detecção da sepse grave/choque séptico (VIANA, 2013).
Os controles devem ser realizados também com base no ambiente em que o paciente esteve exposto, àqueles vindos das enfermarias ou de Unidades de Terapia Intensiva – UTI devem ser medicados com antibiótico em 1 hora e para aqueles vindos da emergência em até 3 horas.
No caso de pacientes com sepse grave ou choque séptico a intervenção se realiza através de terapia antibiótica endovenosa. Estudos epidemiológicos reconhecem que a administração precoce dos antibióticos poderá ser uma medida eficaz na redução da mortalidade em pacientes com sepse (ANDRADES, 2006).
2.2.2- Terapia direcionada à resposta inflamatória sistêmica
A resposta inflamatória sistêmica, de acordo com Mendes (2013, p. 44) “consiste em uma resposta do organismo a algum agente infeccioso, sendo precedida de sintomas e sinais clínicos evidentes como febre, taquicardia, leucopenia, entre outros”.
O tratamento deve ser voltado para a correção destes sintomas. Portanto, para início da intervenção é preciso reconhecer os principais sintomas e sinais que caracterizam o quadro clínico, os quais podem ser coletados por meio de anamnese ou mesmo verificados durante o exame físico. Além desses aspectos históricos da doença é preciso analisar os dados laboratoriais, como a contagem de leucócitos, a fim de escolher a terapêutica mais adequada.
De modo que os enfermeiros emergencista devem observar atentamente o estado do quadro da resposta inflamatória no tratamento da sepse, principalmente por que na realidade a resposta inflamatória é o resultado da interação entre microorganismo e a célula do hospedeiro e ao reconhecer peculiaridades desta interação pode-se buscar terapias que atuem em cima do processo inicial da ação microbiótica (VIANA, 2013).
2.2.3- Terapia por etapas
 
A septicemia proporciona sintomas, tais como aumento da permeabilidade endotelial diminuição do volume sanguíneo, vasodilatação periférica, depressão miocárdica, e hipermetabolismo, os quais devem ser corrigidos imediatamente a fim de não comprometer ainda mais o quadro clínico dos pacientes. Uma das características da terapia por etapas é a realização da perfusão tecidual, ou seja, repor líquidos e eletrólitos para a reposição de líquidos corporais. Entretanto, esta reposição deve ser realizada com cautela tendo em vista que a administração exagerada de líquidos pode acarretar em extravasamento intersticial, resultando em edema de tecido e podendo ocasionar diversos problemas (AZEVEDO; MACHADO, 2019).
Cabe ao enfermeiro emergencista, a avaliação desses elementos, como debito urinário e enchimento capilar que permitem uma avaliação da resposta do organismo à reposição dos líquidos, para que assim não se administre líquido além do que o necessário, evitando outros problemas potenciais. O uso de medicamentos com base em corticóide tem sido considerada promissora nas infecções sistêmicas. No tratamento da sepse grave tem sido testado como intervenção em diferentes manipulações de doses cujos resultados foram à atenuação da resposta inflamatória sistêmica a diminuição da mortalidade (VIANA, 2013; AZEVEDO; MACHADO, 2019).
3- CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo do estudo foi identificar as ações terapêuticas aplicadas pelo enfermeiro emergencista em um quadro clínico de pacientes com septicemia ou sepse. Evidenciando-se que o processo de septicemia se constitui em um estágio em que o corpo entra em processo inflamatório ocorrendo o risco de parada total dos órgãos e o paciente vir a óbito. As pesquisas demonstram a gravidade do problema tanto em hospitais públicos como em privados, sendo no primeiro caso, mais da metade dos casos de sepse registrados, exigindo uma ação das políticas públicas de saúde para proteger a população e os trabalhadores que atuam na assistência à saúde.
Demonstrou os aspectos epidemiológicos através de estudos e levantamentos de diagnósticos de pacientes, bem como as estimativas elevadas de mortes no tratamento quando a terapêutica aplicada não resulta em melhoria do estado de saúde do paciente.
Constatou-se que existem os protocolos que orientam os enfermeiros emergencista na conduta terapêutica com pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo – UTI, evidenciando-se que a atuação do profissional é complexa, na medida em que exige agilidade, conhecimentos e discernimento para tomada de decisão rápida quando se trata de pacientes em estado grave com risco iminente de morte.
De modo que o papel do enfermeiro emergencista na aplicação das normas terapêuticas de controle da mortalidade com pacientes com sepse é de grande responsabilidade e ética na assistência à saúde, considerando-se a complexidade de realizar processos invasivos e determinar medidas de nutrição enteral e higiene.
O estudo permitiu avaliar que embora um grande número de intervenções, protocolos e terapias no tratamento de sepses o índice de mortalidade ainda é alarmante, exigindo das autoridades em Saúde Pública, ações para desenvolver posturas e normas terapêuticas capazes de solucionar o problema e tornar a atuação no ambiente de trabalho dos enfermeiros emergencista mais seguras em termos de risco de infecção durante o tratamento do paciente.
Constatou-se que as dificuldades de administração da sobrevida do paciente com sepse grave ocorrem das relações entre agressor-hospedeiro e dos diferentes casos clínicos que envolvem um grande número de variáveis que precisam ser controladas nos estudos para a comprovação da eficácia das terapias introduzidas.
Constatou-se que ainda há a carência de estudos determinísticos que possam analisar de forma concreta as ações necessárias para estabelecer os parâmetros de cuidados em cada tipo de terapia, sugerindo que possam haver mais pesquisas voltadas para a análise dos profissionais de enfermagem emergencista.
4- REFERÊNCIAS 
ANDRADES, Michael Everton. A importância da atividade de enzimas antioxidantes na progressão da severidade da sepse. Dissertação (Mestrado em Ciências Biológicas e Bioquímica) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRS, Porto Alegre, 2006.
ASSUPÇÃO, Murillo Santucci César de; SILVA JÚNIOR, João Manoel; MALBOUISSON, Luiz Marcelo de Sá. Cuidados perioperatórios no paciente cirúrgico de alto risco. Vol. 24. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2016. 
AZEVEDO, Luciano César Pontes de; MACHADO, Flávia Ribeiro. Sepse. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2019.
GALINDO, Marcos Antônio Cavalcanti; AZEVEDO, Luciano César Pontes de. Sepse. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2019.
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________. Programa de Melhoria de Qualidade. Protocolos Gerenciados de Sepse. Relatório Nacional de 2019. Disponível em: <https://ilas.org.br/assets/arquivos/upload/relatorios/relatorio-de-atividades-2019.pdf>. Acesso em: 17 out. 2020.
MENDES, Ciro Leite. Sepse: Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2013.
MIRANDA, Luzia Ferndes Borges; CAPISTRANO, Rayanne de Lima; SOUZA, Sara Andrade de. Atuação do enfermeiro emergencista no controle de sepse. Revista Eletrônica Atual. de Saúde, Salvador, v. 7, n. 7, pp. 76-83, jan./jun. 2018.
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