Transtorno da Esquizofrenia

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Transtorno da esquizofrenia
O paciente psicótico, nessa perspectiva,
passaria a viver fora da realidade, sem ser
regido pelo princípio de realidade, e viveria
predominantemente sob a égide do princípio do
prazer e do narcisismo. 
 As síndromes psicóticas caracterizam se por sintomas
típicos como alucinações e delírios, pensamento
desorganizado e comportamento claramente bizarro,
como fala e risos imotivados. Em alguns casos, observa-
se uma desorganização profunda da vida mental e do
comportamento. Não há consenso em uma definição
precisa sobre psicose.
 Os autores de orientação psicodinâmica, assim como
muitos psicólogos clínicos, tendem a dar ênfase à perda
de contato com a realidade e/ou a distorções muito
marcantes na percepção e na relação com a realidade.
O “teste de realidade”, que é a função do ego em avaliar
e julgar de modo objetivo o mundo externo, estaria
gravemente prejudicada na psicose.
 Os autores de orientação fenomenológica formulam
que na psicose ocorrem alterações básicas na estrutura
de experiências fundamentais, como as do espaço e do
tempo. Há, então, perda de elementos normalmente
compartilhados do senso comum.
 Normalmente partimos de nós mesmos para dirigir
nossa consciência em direção ao mundo; na psicose, o
mundo é que é percebido como se dirigindo ao sujeito. O
mundo invade, por assim dizer, a consciência. Há, assim,
a chamada inversão do arco intencional da consciência.
Na visão fenomenológica, profundas modificações do eu
corporal e do senso de agência do self estariam na base
da psicose.
 Já a orientação da psiquiatria clínica dá ênfase à noção
de psicose como presença de sintomas psicóticos
(delírios, alucinações, desorganizações marcantes de
pensamento e comportamento). Tais elementos clínicos
são os parâmetros de identificação e diagnóstico de
psicoses sugeridos pelo CID11 e pelo DSM-5.
 Referências:DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2008. Cap. 30, p. 327 - 333.
Eugen Bleuler (1911): propôs, em 1911, o termo
esquizofrenia, dando ênfase à desarmonia interna
do funcionamento mental e à quebra radical do
contato com a realidade que ele notava nesse
transtorno. 
 Contudo, é consensual que pacientes psicóticos
geralmente têm insight muito prejudicado (precária
consciência da doença) em relação aos seus sintomas e
a sua condição clínica geral.
 Apesar de o surgimento dos antipsicóticos de primeira
(anos de 1950) e segunda gerações (anos de 1980 e
1990) ter mudado bastante as possibilidades
terapêuticas, alguns elementos clínicos do construto
nosológico “esquizofrenia” permanecem com
considerável estabilidade.
Sintomas da Esquizofrenia
Dois ou mais dos seguintes sintomas devem estar
presentes com duração significativa por, pelo
menos, um mês: delírios, alucinações, discurso
desorganizado, comportamento desorganizado ou
catatônico e sintomas negativos (embotamento
afetivo, alogia, avolição)
 Podem estar presentes alterações em múltiplas
dimensões mentais e comportamentais, inclusive:
pensamento (delírios e/ou desorganização da forma do
pensamento) percepção (alucinações). 
 Além de experiências de alterações do self (experiência
de que os sentimentos, impulsos, pensamentos ou atos
estão sob controle de forças externas);
 Perdas cognitivas (déficits na atenção, na memória
verbal e na cognição social); alterações da volição;
alterações dos afetos; alterações psicomotoras,
inclusive catatonia
 São considerados sintomas nucleares: delírios e/ou
alucinações persistentes, transtornos formais do
pensamento, experiências de influência, passividade ou
controle. Os sintomas devem estar presentes por, pelo
menos, um mês. 
 O DSM - 5 define três seleções para ser classificada
uma síndrome esquizofrênica: 
Disfunções sociais, no trabalho e/ou no estudo,
denotando perdas nas habilidades interpessoais e
produtivas.
Duração dos sintomas principais de pelo menos um
mês (de A. 1 a 5) e do quadro deficitário (sintomas
prodrômicos ou residuais) de pelo menos seis
meses. 
 Os sintomas negativos caracterizam-se pela perda de
certas funções psíquicas e pelo empobrecimento global
da vida afetiva, cognitiva e social do indivíduo. Os
principais sintomas ditos negativos nas síndromes
esquizofrênicas são: distanciamento e aplainamento
afetivo ou afeto embotado, em graus variáveis até, em
alguns casos, grave embotamento afetivo; perda da
capacidade de se sintonizar afetivamente com as
pessoas, de ter e/ou demonstrar ressonância afetiva no
contato interpessoal.
 Também são presentes um conjunto de alterações que
resultam em retração social. Assim, em decorrência de
alterações nas esferas afetivas (sobretudo apatia) e
volitivas (abulia e redução do “drive”, do impulso para
agir socialmente), o indivíduo vai se isolando
progressivamente do convívio social, havendo restrição
dos interesses.
 Alogia ou empobrecimento da linguagem e do
pensamento, que se constata pela diminuição da
fluência verbal e pelo discurso empobrecido.
 É verificável também uma diminuição da vontade, que
se expressa geralmente por diminuição da iniciativa e
por hipopragmatismo, ou seja, dificuldade ou
incapacidade de realizar ações, tarefas, trabalhos
minimamente organizados que exijam iniciativa. 
 Também verificamos a anedonia, ou seja a diminuição
da capacidade de experimentar e sentir prazer. A
anedonia na esquizofrenia é distinta daquela
experimentada nas depressões, pois, enquanto na
esquizofrenia não há evidente desconforto subjetivo
com a experiência de anedonia, nos quadros depressivos
ela se apresenta marcada por desconforto subjetivo,
mais ou menos intenso. 
 Os sintomas negativos podem surgir devido à ação
inibitória de sintomas positivos – por exemplo, o
indivíduo fica pouco ativo, sem iniciativa, isolado dos
outros, pois experimenta delírio ou alucinação que o
ameaça e impõe retaliações caso saia de seu
isolamento. 
 Em decorrência dos sintomas negativos, observa-se,
em uma parte das pessoas com esquizofrenia, uma
considerável negligência quanto a si mesmo, que se
revela pelo descuido e desinteresse para consigo
mesmo, com higiene pobre, entre outros aspectos.
 O distanciamento e o embotamento afetivo, assim
como a retração social e a restrição dos interesses pelo
mundo externo, correspondem, em certa medida, ao que
Eugen Bleuler denominou “autismo na esquizofrenia” 
 Para o autor, a síndrome autística da esquizofrenia 
 incluiria, além de dificuldade ou incapacidade de
estabelecer contato afetivo com outras pessoas, a
inacessibilidade ao mundo interno do paciente (em casos
extremos, mutismo e comportamento marcadamente
negativista), atitudes e comportamentos rígidos e
pensamento bizarro.
 Diferentemente dos sintomas negativos, que se
manifestam principalmente pelas ausências e pelos
déficits psíquicos e comportamentais, os sintomas ditos
positivos são manifestações novas. Os principais
sintomas positivos da esquizofrenia são: Alucinações,
que são consideravelmente frequentes, mas também
pode haver ilusões ou pseudoalucinações. O tipo de
alucinação mais frequente é a auditiva. 
 Ideias delirantes (delírio), frequentemente de conteúdo
persecutório. A duração, a abrangência, o grau de
sistematização e a implicação de “tendência à ação”
dos delírios são bem variáveis. Os delírios e as
alucinações com conteúdos implausíveis, bizarros assim
como não congruentes com o humor basal do paciente,
são indicadores robustos de esquizofrenia. 
 Outras formas de distorção da realidade ou
dificuldades com o teste de realidade, como a presença
de ideias muito deturpadas, marcadamente bizarras,
sobre a realidade, embora não sejam necessariamente
delírios, podem estar presentes.
 Os sintomas de primeira ordem indicariam profunda
alteração da relação eu-mundo, uma alteração radical
do self, uma perda marcante da dimensão da
intimidade. Ao sentir que uma força, um comando (sob a
forma de “raios”, “transmissões”, “ondas”), é imposto
de fora, feito a sua revelia, o indivíduo vivencia a perda
do controle sobre si mesmo, a invasão maciça de algo do
mundo externosobre seu ser íntimo.
 Pensamento progressivamente desorganizado, de leve
afrouxamento das associações, passando por
descarrilamento do pensamento até a total
desagregação e produção de um pensamento
totalmente incompreensível. Nesses casos, geralmente
é observada a fragmentação da progressão lógica do
discurso.
 Discurso que revela tangencialidade e
circunstancialidade em níveis não totalmente
desorganizados da linguagem/pensamento. A presença
de neologismos. Comportamentos desorganizados e
incompreensíveis, particularmente comportamentos
sociais e sexuais bizarros e inadequados.
 Afeto inadequado, marcadamente ambivalente,
incongruente e em descompasso franco entre as
esferas afetivas, ideativas e volitivas. Tal incongruência
ou desarmonia interna foi reiteradamente pensada
como um dos elementos centrais da esquizofrenia. Foi
denominada por Erwin Stranskyde “ataxia
intrapsíquica”; por Philippe Chaslin de “loucura
discordante”; e por Eugen Bleuler de “dissociação
ideoafetiva”. 
 A síndrome catatônica ou catatonia é a manifestação
psicomotora mais marcante na esquizofrenia. Na
catatonia, embora os pacientes apresentem o nível de
consciência preservado, podem revelar sintomas de
estupor (diminuição marcante até ausência de atividade
psicomotora, com retenção da consciência, mutismo e
negativismo; o paciente fica no leito, parado, sem fazer
nada, sem responder a solicitações, sem se alimentar e
às vezes sem sair para urinar). 
 Há alterações cognitivas difusas na doença, que, na
maior parte das vezes, precedem mesmo o surgimento
dos sintomas psicóticos e são muito relevantes, pois
afetam marcadamente a evolução funcional dos
pacientes. Alterações cognitivas na esquizofrenia
incluem os seguintes domínios da cognição: atenção,
memória episódica, memória de trabalho, velocidade de
processamento e funções executivas frontais (inclusive
fluência verbal). 
 Há redução da experiência e da expressão emocional
em muitos pacientes (vista também como uma dimensão
dos sintomas negativos). 
Sintomas de Desorganização Em contraste com tal redução, os indivíduos
apresentam com frequência aumento da reatividade
emocional (sobretudo quando também apresentam
sintomas positivos, quando expostos a muitos
estímulos). Essa combinação de redução da expressão
emocional com maior reatividade emocional tem sido
denominada de “paradoxo emocional da esquizofrenia”.
 Pessoas com esquizofrenia apresentam taxas mais
altas do que a população em geral de sintomas ansiosos
e depressivos, bem como depressão clínica. Os sintomas
ansiosos são dos diversos tipos: ansiedade
generalizada, ataques de pânico, ansiedade/fobia social
e sintomas obsessivo-compulsivos.
Subtipos da Esquizofrenia
Forma paranoide - caracterizada por alucinações e
ideias delirantes, principalmente de conteúdo
persecutório;
Forma catatônica - marcada por alterações
motoras, hipertonia, flexibilidade cerácea e
alterações da vontade, como negativismo, mutismo
e impulsividade;
Forma hebefrênica - caracterizada por pensamento
desorganizado, comportamento bizarro e afeto
marcadamente pueril, infantilizado;
Subtipo dito “simples” - apesar de faltarem
sintomas característicos, seria observado um lento
e progressivo empobrecimento psíquico e
comportamental, com negligência quanto aos
cuidados de si, embotamento afetivo e
distanciamento social.
 Os psicopatólogos do fim do século XIX e início do XX
distinguiram quatro subtipos de esquizofrenia:
1.
2.
3.
4.
CID 10 da Esquizofrenia
F20 Esquizofrenia: se caracterizam em geral por
distorções fundamentais e características do
pensamento e da percepção, e por afetos
inapropriados ou embotados. Usualmente mantém-
se clara a consciência e a capacidade intelectual,
embora certos déficits cognitivos possam evoluir no
curso do tempo. 
A evolução pode ser contínua, episódica com
ocorrência de um déficit progressivo ou estável, ou
comportar um ou vários episódios seguidos de uma
remissão completa ou incompleta. Não se deve
fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando o
quadro clínico comporta sintomas depressivos ou
maníacos no primeiro plano, a menos que se possa
estabelecer sem equívoco que a ocorrência dos
sintomas esquizofrênicos fosse anterior à dos
transtornos afetivos. Além disto, não se deve fazer
um diagnóstico de esquizofrenia quando existe uma
doença cerebral manifesta, intoxicação por droga
ou abstinência de droga.
F20.0 Esquizofrenia paranoide: se caracteriza
essencialmente pela presença de ideias delirantes
relativamente estáveis, frequentemente de
perseguição, em geral acompanhadas de
alucinações, particularmente auditivas e de
perturbações das percepções. As perturbações do
afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas
catatônicos, estão ausentes, ou são relativamente
discretos. Pode também ser chamada de
esquizofrenia parafrênica.
F20.1 Esquizofrenia hebefrênica: caracterizada pela
presença proeminente de uma perturbação dos
afetos; as ideias delirantes e as alucinações são
fugazes e fragmentárias, o comportamento é
irresponsável e imprevisível. O afeto é superficial e
inapropriado. O pensamento é desorganizado e o
discurso incoerente. Geralmente o prognóstico é
desfavorável devido ao rápido desenvolvimento de
sintomas “negativos”, particularmente do afeto e 
 da volição. A hebefrenia deveria normalmente ser
somente diagnosticada em adolescentes e em
adultos jovens. 
F20.2 Esquizofrenia catatônica: dominada por
distúrbios psicomotores proeminentes que podem
alternar entre extremos Um padrão marcante da
afecção pode ser constituído por episódios de
excitação violenta. O fenômeno catatônico pode
estar combinado com um estado oniróide com
alucinações cênicas vívidas.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada: afecções
psicóticas que preenchem os critérios diagnósticos
gerais para a esquizofrenia mas que não
correspondem a nenhum dos subtipos incluídos
F20.4 Depressão pós-esquizofrênica: episódio
depressivo eventualmente prolongado que ocorre
ao fim de uma afecção esquizofrênica. Ao menos
alguns sintomas esquizofrênicos “positivos” ou
“negativos” devem ainda estar presentes mas não
dominam mais o quadro clínico. Este tipo de estado
depressivo se acompanha de um maior risco de
suicídio. 
F20.5 Esquizofrenia residual: Estádio crônico da
evolução de uma doença esquizofrênica, com uma
progressão nítida de um estádio precoce para um
estádio tardio, o qual se caracteriza pela presença
persistente de sintomas “negativos” 
F20.6 Esquizofrenia simples - caracterizado pela
ocorrência insidiosa e progressiva de excentricidade
de comportamento, incapacidade de responder às
exigências da sociedade, e um declínio global do
desempenho. Os padrões negativos característicos
da esquizofrenia residual se desenvolvem sem
serem precedidos por quaisquer sintomas
psicóticos manifestos.
F21 Transtorno esquizotípico: caracterizado por um
comportamento excêntrico e por anomalias do
pensamento e do afeto que se assemelham àquelas
da esquizofrenia, mas não há em nenhum momento
da evolução qualquer anomalia esquizofrênica
manifesta ou característica. O início do transtorno
é difícil de determinar, e sua evolução corresponde
em geral àquela de um transtorno da
personalidade.
F22 Transtornos delirantes persistentes: Esta
categoria reúne transtornos diversos
caracterizados única ou essencialmente pela
presença de ideias delirantes persistentes e que
não podem ser classificados entre os transtornos
orgânicos, esquizofrênicos ou afetivos. 
F24 Transtorno delirante induzido: partilhado por
duas ou mais pessoas ligadas muito estreitamente
entre si no plano emocional. Apenas uma dessas
pessoas apresenta um transtorno psicótico
autêntico; as ideias delirantes são induzidas na(s)
outra(s) e são habitualmente abandonadas em caso
de separação das pessoas.
F25 Transtornos esquizoafetivos: transtornos
episódicos nos quais os sintomas são de tal modo
que o episódio não justifica um diagnóstico quer de
esquizofrenia quer de episódio depressivo ou
maníaco.