Estática Fetal e Mecanismo de Parto

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Estática Fetal e Mecanismo de Parto
O parto:
O parto envolve um trajeto por onde
bebê passa;
Um objeto que é o bebê;
O motor que é a força que empurra o feto
pelo trajeto (bacia);
O mecanismo - movimentos fetais
necessários para passagem pelo trajeto;
❖ Insinuação, rotação da cabeça,
rotação dos ombros.
As fases / períodos do parto: adaptações
maternas no momento do parto.
❖ Dilatação do colo, secundamento
da placenta.
Trajeto: pelve materna
O trajeto, ou canal da parturição,
estende-se do útero à fenda vulvar sendo
constituído por partes moles do canal do
parto (segmento inferior, cérvice, vagina,
região vulvoperineal), sendo sustentado
por cintura óssea (pequena pelve,
pequena bacia ou escavação);
Anatomia da pelve:
❖ Pelve verdadeira: acima da linha
terminal;
❖ Pelve falsa: abaixo da linha
terminal;
❖ Linha terminal é uma linha
imaginária que passa pela abertura
superior + pelve média + abertura
inferior.
Estreitos da bacia:
❖ Estreito superior: borda superior
da sínfise púbica + asas do sacro +
promontório;
❖ Limite superior da pelve.
❖ Estreito médio: borda inferior da
sínfise púbica + espinhas
isquiáticas;
❖ Estreito inferior (fim do trajeto ->
passou daí o feto vai nascer):
borda inferior da sínfise púbica até
o cóccix.
Tipos de bacia:
❖ Bacia ginecológicas: quase em
forma de círculo (+ comum);
❖ Bacia antropoide: forma de elipse
anteroposterior;
❖ Bacia androide: apresentação mais
triangular (dificuldade na
passagem da cabeça fetal);
❖ Bacia plaquetipeloide: é mais
achatada (insinuação fetal é mais
difícil).
Objeto: feto
Polo cefálico:
❖ Crânio;
❖ Ossos frontais, parietais,
temporais, occipital, esfenóide
e etmóide.
❖ Suturas cranianas:
❖ Sutura sagital: entre os
parietais;
❖ Sutura metópica / frontal:
esse os frontais;
❖ Sutura coronal: entre os
frontais e parietais;
❖ Sutura lambdóide: entre os
parietais e occipitais;
❖ Sutura temporal: entre os
parietais e lambdóide.
❖ Fontanelas: zonas membranosas
nos pontos de convergência de 3
ou 4 ossos cranianos de onde
partem as suturas.
❖ Fontanela bregmática /
anterior: formato losangular;
❖ Fontanela lambdóide:
formato de Y.
Estática fetal:
As relações do feto com a bacia e com o
útero constituem a estática fetal;
❖ Nos permite entender se o parto
vaginal é possível.
Atitude:
❖ Relação das diferentes partes fetais
entre si, ou seja, relação da
disposição dos membros e da
coluna vertebral;
❖ Atitude de flexão generalizada:
coluna vertebral ligeiramente
curvada e membros flexionados e
anteriorizados -> aspecto oval /
ovóide com duas extremidades
(polo cefálico e pélvico);
❖ Ausência persistente de flexão
dos membros é sinal de
sofrimento fetal -> indica
perda de tônus muscular.
❖ Em situações anômalas:
apresentação defletida de 1º, 2º e
3º -> extensão da coluna vertebral
e deflexão do polo cefálico.
Situação:
❖ Alinhamento do bebê com a mãe:
relação do maior eixo da cavidade
uterina com o maior eixo fetal;
❖ Ou relação entre a coluna do
bebê e a coluna da mãe.
❖ Possibilidades de situações fetais:
longitudinal, transversal e oblíqua.
Posição:
❖ A finalidade da posição é buscar a
melhor localização para ausculta
cardíaca fetal durante o trabalho
de parto, que será ipsilateral a seu
dorso na maioria das vezes;
❖ Relação entre o dorso fetal e o
lado esquerdo ou direito materno.
❖ Posição esquerda: mais
comum;
❖ Bebê longitudinal: para saber
a posição olha-se qual lado da
mãe está virada as costas do
bebê (dorso à esquerda /
direita);
❖ Segundo tempo das manobras
de Leopold -> o lado dorsal do
feto é homogêneo /
preenchido = apresenta-se de
forma contínua na palpação.
Apresentação:
❖ Parte fetal que se apresenta ao
estreito superior da bacia;
❖ Apresentação cefálica;
❖ Apresentação pélvica;
❖ Apresentação pelvipodálico /
pélvica completa-se apresenta
com a pelve e com o pé;
❖ Apresentação pélvica
incompleta / de nádegas -
bebê com as pernas pra cima
(após o nascimento pode
apresentar vício de posição);
❖ Apresentação pélvica
incompleta de pés ou joelhos.
❖ Apresentação córmica: situação
transversa = se apresenta de
espáduas;
❖ O dorso se apresenta anterior
ou posteriormente.
❖ Nas situações longitudinais ->
possibilidade de apresentação
cefálica ou pélvica;
❖ Nas situações transversas ->
possibilidades de apresentação
córmica - dorso anterior ou
posterior e apresentações dorsal
superior e inferior.
Graus de flexão da apresentação cefálica:
❖ Apresentação cefálica fletida - se
apresenta pelo menor eixo /
diâmetro (sente o lambda);
❖ Ponto de referência: lambda /
occipital;
❖ Linha de orientação: sutura
sagital.
❖ Apresentação cefálica defletida 1º
grau;
❖ Ponto de referência: bregma;
❖ Linha de orientação: sutura
sagital e da sutura metópica.
❖ Apresentação cefálica defletida 2º
grau;
❖ Ponto de referência: fronte /
glabela;
❖ Linha de orientação: linha
facial;
❖ Maior diâmetro.
❖ Apresentação cefálica defletida 3º
grau;
❖ Ponto de referência: mento;
❖ Linha de orientação: linha
facial.
❖ O grau de flexão da cabeça,
portanto, altera o diâmetro do
polo cefálico e nos ajuda a
determinar as indicações
obstétricas do parto vaginal.
❖ Fletido: diâmetro
occipto-frontal - 11 cm;
❖ Defletido 1º grau: diâmetro
suboccipital-bregmático 9,5
cm;
❖ Defletido 2º grau: diâmetro
occipito-mentoniano - 13,5
cm;
❖ Defletido 3º grau: diâmetro
submento bregmático - 9,5
cm.
Altura:
❖ Altura do bebe na pelve materna;
❖ Plano de Lee = menor diâmetro
materno: entre as espinhas
isquiáticas;
❖ Observar a altura do ápice
cefálico fetal em relação a essa
linha;
❖ O que está abaixo do traço de
referência é positivo (cabeça
da criança se exteriorizando na
vulva);
❖ O que está acima do traço de
referência é negativo (mais
distante da saída vaginal);
❖ Conseguimos saber a posição
pelo toque vaginal, pois
podemos tocar a espinha
isquiática (parede lateral) e
saber em que posição o bebê
se encontra em relação a ela.
❖ É um parâmetro importante para
avaliarmos o grau de progressão
do feto pela pelve comparando
com os graus de dilatação cervical.
❖ Ex: dilatação de 9 cm e de Lee
de -3 = ainda falta muito pro
bebê progredir pela pelve
materna enquanto a dilatação
já está avançada;
❖ Ex: paciente com 8 cm e de
Lee +3 = dilatação avançada e
o bebê já passou do estreito
médio.
Variedade de posição: referência fetal +
referência materna
❖ Referências fetais: sempre começa
pelas fontanelas;
❖ Anterior - bregma (maior) =
onde temos o osso frontal;
❖ Posterior - lambda (menor) =
onde temos o osso occipital.
❖ Considerando que o bebê esteja
em flexão: ponto de referência
fetal é o occipto;
❖ Ex: bebê em deflexão de 1º
grau -> ponto de referência é o
bregma (então veríamos, por
exemplo, uma variedade de
posição bregma esquerda
anterior).
❖ Referências maternas:
❖ 1: púbis (anterior);
❖ 2: eminência iliopectínea -
variedades direta anterior (DA)
e esquerda anterior (EA);
❖ 3: extremidade do diâmetro
transverso - variedades direita
transversal (DT) e esquerda
transversa (ET);
❖ 4: articulação sacroilíaca -
variedades direita posterior
(DP) e esquerda posterior (EP);
❖ 5: sacro (posterior).
❖ Exemplos: variedade occipito
esquerda anterior (OEA);
❖ Occipito direito anterior;
❖ Occipito esquerdo transverso;
❖ Occipito direito transverso;
❖ Occipito direito posterior;
❖ Occipito esquerdo posterior.
Exercícios: diga a atitude, situação,
posição, apresentação e variedade
❖ Atitude: fletida;
❖ Situação: longitudinal;
❖ Posição: esquerda;
❖ Apresentação: cefálica;
❖ Variedade de posição: occipito
esquerdo transversa;
❖ Situação: longitudinal;
❖ Posição: direita / posterior;
❖ Apresentação: cefálica;
❖ Variedade: occipto direito
posterior.
Manobras de Leopold:
Método palpatório que visa o
reconhecimento do conteúdo uterino, e
determinar apresentação e posição fetal;
1º tempo = delimita alinhamento -
situação: longitudinal,transverso
❖ Delimita-se o fundo uterino com
ambas as mãos comprimindo a
parede abdominal procurando
reconhecer com a face palmar o
contorno do fundo uterino e a
parte fetal que a ocupa.
2º tempo aonde está o bebê (onde está o
dorso = determina a posição fetal);
❖ Desliza a mão o fundo uterino em
direção ao polo inferior do órgão
para sentir o dorso em um ou
outro lado materna e assim
determina a posição fetal;
❖ A região dorsal do feto
apresenta-se como superfície
resistente e contínua, plana (no
sentido longitudinal). E convexa
(no transversal);
❖ Posição esquerda, direita,
posterior ou anterior.
3º tempo (manobra de Leopold ou
Pawlick) - mão em garra para ver a
apresentação e dá uma ideia de altura;
❖ Exploração da mobilidade do polo
que se apresenta com relação ao
estreito superior;
❖ Procura-se apreender o polo com a
mão em garra, imprimindo-lhe
movimentos de lateralidade que
indicam o grau de penetração da
apresentação na bacia;
❖ Quando está alta -> balança de um
lado para outro (+ móvel).
4º tempo (não é mais usado) - para ver a
altura.
❖ Exploração da escava, procurando
com os dedos penetrar na pelve.
Mecanismo de parto:
O mecanismo de parto é, em essência, o
dos movimentos que a cabeça do feto
descreve, sob a ação das contrações
uterinas, a transitar pelo desfiladeiro
pelvigenital de forma a superar os
“obstáculos;
❖ O bebê é um “João bobo”- se
movimenta de acordo com as
forças das contrações uterinas
impostas sobre ele.
Para que serve o mecanismo? Para alinhar
o maior eixo do objeto com o maior eixo
do trajeto e assim vencer as dificuldades
da passagem;
❖ Estreito superior = estreito
transverso é o maior;
❖ Estreito médio = diâmetro
anteroposterior é o maior;
❖ Estreito inferior = diâmetro
anteroposterior é o maior.
Em resumo o mecanismo segue a seguinte
ordem:
❖ Insinua fletindo (em OEA: occipto
esquerdo anterior);
❖ Desce rodando (movimento
espiralado);
❖ Desprende defletindo;
❖ Restitui fazendo desprendimento
dos ombros.
Esses mecanismos acontecem
simultaneamente e são divididos para fins
didáticos;
Mecanismo principal: insinuação.
Mecanismo acessório: flexão
❖ Compreende o momento de
passagem do maior diâmetro da
apresentação fetal (eixo biparietal)
pelo estreito superior da bacia
materna;
❖ A flexão (apresentação do vértice)
favorece a diminuição do diâmetro
cefálico o que contribui para a
passagem pela pelve;
❖ A redução dos diâmetros é
obtida aconchegando-se os
membros inferiores sobre o
tronco ou desdobrando-se os
mesmos, para baixo ou para
cima.
❖ Quando a parte fetal apresentada
está insinuada, significa que o
ponto de referência ósseo fetal
está no nível das espinhas
isquiáticas materna (ou seja, nível
0 de Lee).
Mecanismo principal: descida.
Mecanismo acessório: rotação interna
❖ Momento definido pela passagem
do polo cefálico do estreito
superior para o estreito inferior da
pelve materna;
❖ Durante a descida do feto, ocorre
movimento de rotação para locar o
polo cefálico sob o púbis;
❖ A rotação normalmente traz o
ponto de referência fetal para a
frente, junto ao púbis, o que é
denominado rotação anterior ( ou
púbica);
❖ Ex: rotação interna da variedade
de posição occipito anterior direita
para a occipto-púbica.
Mecanismo principal: desprendimento.
Mecanismo acessório: deflexão
❖ O desprendimento cefálico ocorre
com a descida final da cabeça fetal
em posição occipito-púbica;
❖ Basicamente o bebê apoia o
occipto no púbis e usa como
uma alavanca, nascendo
olhando pra gente.
❖ Como o polo cefálico está em
flexão, é necessário que ocorra
movimento de deflexão ou
extensão da cabeça para ocorrer
exteriorização do maciço frontal.
❖ Ou seja, o bebê nasce com o
occipto no púbis ou no sacro
para conseguir se desprender.
Mecanismo principal: restituição.
Mecanismo acessório: desprendimento
de ombros / espáduas
❖ Principal -> restituição / acessório
-> desprendimento dos ombros;
❖ Movimento natural de uma
cabeça que tá solta e toda
torta.
❖ Exteriorização das cinturas
escapular e pélvica do feto;
❖ Após a rotação das espáduas, o
ombro anterior fixa- -se no
subpúbis;
❖ Desprende-se então o ombro
posterior por movimento de
elevação e, em seguida,
completa-se a expulsão da cintura
escapular.
Assinclitismo e sinclitismo:
❖ Articulação entre cabeça e coluna
vertebral fetal -> muito móvel: por
isso, polo cefálico pode assumir
além da flexão anteroposterior, as
flexões laterais;
❖ São os movimentos de
lateralização da cabeça fetal para
tentar passar pela bacia;
❖ Quem determina o
assinclitismo é o osso parietal.
❖ Durante o processo de insinuação,
um dos ossos parietais atravessará
o estreito superior da pelve antes
do outro, aproximando a sutura
sagital de um dos ossos do eixo
anteroposterior da bacia materna
(púbis ou sacro);
❖ Assinclitismo anterior (de Nagele):
sutura sagital mais distante da
sínfise púbica e mais próxima do
promontório;
❖ Parietal anterior livre = cabeça
encostada no sacro.
❖ Assinclitismo posterior (Lizandra):
sutura sagital mai próxima da
sínfise púbica e mais distante do
promontório;
❖ Parietal posterior livre -
cabeça encosta na sínfise
púbica.
❖ Sinclitismo: a sutura sagital está na
mesma distância entre o púbis e o
promontório.
Fases do Trabalho de Parto:
Dilatação:
❖ Essa fase inicia-se com as primeiras
contrações dolorosas cuja ação
principal é a modificação do cérvix,
iniciando-se com as primeiras
modificações cervicais e
terminando com a dilatação
completa do colo uterino que
chega a 10 cm;
❖ A dilatação, portanto, é o período
desde o início do trabalho de parto
até chegar em 10 cm de dilatação;
❖ 2 contração de pelo menos 40 seg
em 10 minutos (2 / 10’ / 40 “) –
começa o trabalho de parto;
❖ Apagamento do colo uterino
seguido de dilatação do colo
uterino;
❖ O apagamento do colo uterino
consiste na incorporação do
colo à cavidade uterina ->
alterações bioquímicas que
favorecem a reorganização de
fibras colágenas e
glicosaminoglicanos;
❖ Essa ordem é principalmente
em nulíparas;
❖ Em multíparas o apagamento
e a dilatação acontecem
simultaneamente.
❖ A dilatação do orifício externo do
colo tem como principal finalidade
ampliar o canal de parto e
completar a continuidade entre
útero e vagina.
Expulsão:
❖ Tem início com a dilatação
completa e se encerra com a saída
do feto por meio da ação
conjugada das contrações uterinas
involuntárias e das contrações
voluntárias dos músculos
abdominais;
❖ Contenção do útero pelos
ligamentos uterinos favorecendo a
resultante das forças de contração
uterina convergindo sobre o
orifício interno do colo uterino.
Secundamento:
❖ Período que compreende do fim
do parto até saída da placenta;
❖ O útero expele a placenta e as
membranas ( após o
nascimento do feto).
❖ Assim, após descolamento de seu
leito uterino, a placenta desce
através do canal de parto e é
expelida pela rima vulvar em
virtude da diminuição do volume
uterino depois da expulsão fetal,
associada às contrações uterinas
vigorosas e indolores;
❖ Há 2 tipos clássicos de
descolamento: descolamento de
Baudelocque-Schultze e
descolamento de Baudelocque-
Duncan.
4º período de Greenberg (1º hora pós
parto):
❖ Nesse período, ocorre a
estabilização dos sinais vitais
maternos e a hemostasia uterina
que se estende por
aproximadamente 1 hora após o
parto;
❖ Ocorrência dos fenômenos de
miotamponamento,
trombotamponamento, pela
indiferença miouterina e pela
contração uterina fixa que a segue.