Estática fetal, mecanismo de parto e assistência ao parto

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Estática fetal
 (
Junyara Souza
) (
2
)
Relação do feto com a bacia e com o útero;
Conhecimento da nomenclatura obstétrica;
Cada orientação fetal há um mecanismo específico de descida e uma conduta adequada durante o parto;
Avaliação por: palpação; exame vaginal e ausculta, Ultrassom.
CABEÇA FETAL:
Parte importante no parto;
Maior parte e menos maleável;
Adaptação: tamanho, forma e posição;
Possui suturas e fontanelas → ajudam a moldar a cabeça fetal.
OSSOS:
· Dois ossos frontais 
· Dois ossos parietais 
· Dois ossos temporais 
· Osso occipital
SUTURAS:
· SAGITAL: entre os parietais 
· METÓPICA: interfrontal ou frontal média. 
· CORONÁRIA: entre os frontais e os parietais. 
· LAMBDÓIDE: entre os parietais e o occipital. 
· TEMPORAL: entre os parietais e os temporais
FONTANELAS:
Se ossificam ao longo do tempo.
· BREGMÁTICA: ou anterior ou grande fontanela ou bregma 
· 3 cm diâmetro 
· Ponto de referência na posição fetal 
· Losango 
· Não desaparece pós-parto
· LAMBDÓIDE: ou posterior ou pequena fontanela 
· Triangular 
· Deforma-se no parto
· Ptério 
· Astério (não são identificadas pelo toque)
PONTOS FETAIS:
ÁREAS DA CABEÇA FETAL:
· OCCIPÚCIO: região posterior à pequena fontanela 
· VÉRTICE: entre as duas fontanelas 
· BREGMA: área da grande fontanela 
· SINCIPÚCIO (ou fronte): Formada pelo osso frontal
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS:
· Atitude fetal
· Apresentação fetal
· Situação fetal
· Posição fetal
ATITUDE FETAL:
· Relação das diversas partes do feto entre si. 
· Continente uterino ao termo da gravidez: 30cm. 
· Feto: 50cm de comprimento
Feto deve adaptar-se a tais condições de espaço, flexionando-se. 
Eixo longitudinal (do lâmbda ao coccige), fica reduzido a 25cm.
Feto apresenta então dois pólos: o cefálico e o pélvico. 
Nos membros inferiores as coxas se fletem sobre a bacia, e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. 
Nos membros superiores os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletido.
FLEXÃO GENERALIZADA
SITUAÇÃO FETAL:
Relação do eixo longitudinal do feto com o eixo longitudinal da mãe.
· Longitudinal: o eixo do corpo do feto está paralelo ao eixo longitudinal do corpo da mãe 
· 99% das gestações a termo 
· feto procura acomodar seu maior eixo ao maior eixo uterino
· Transversal: o eixo do corpo do feto faz um ângulo reto com o eixo longitudinal do corpo da mãe 
· 0,5 a 1% das gestações a termo 
· fatores predisponentes: multiparidade, placenta prévia
· Oblíqua: momento de transição
99% longitudinal. Quando o bebê não se encontra na longitudinal, pode-se desconfiar de miomas, placenta com localização inadequada. 
Apresentação:
· Parte do corpo do feto que se relaciona com a área do estreito superior da bacia; 
· Até o 6º mês a cabeça se encontra no fundo do útero, depois o feto vira → o fundo uterino é maior que o segmento;
· Relaciona-se com a situação fetal.
TIPOS:
a) Cefálica: cabeça contacta o plano superior da bacia
b) Pélvica: extremidade inferior do feto contacta o plano superior da bacia
c) Córmica: o feto posiciona-se em decúbito lateral na parte superior da bacia
95% cefálicas; 4%pélvicas; 1% córmicas
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA:
Tipos:
· Fletida: mento próximo ao tórax anterior (IDEAL)
· Defletida: mento afastando-se do tórax anterior
A – FLETIDA (O)
B – DEFLETIDA DE 1º GRAU – BREGMA (B)
C – DEFLETIDA DE 2º GRAU – FRONTE 
D – DEFLETIDA DE 3º GRAU – FACE
APRESENTAÇÃO pélvica:
Tipos:
· Completa ou pelvipodálica: coxas e pernas fletidas 
· Incompleta de nádegas ou pélvica simples: pernas paralelas ao corpo fetal
· Incompleta de pés ou joelhos ou pélvica de procidência de pés ou joelhos: joelho ou pé ocupam o plano superior da bacia
APRESENTAÇÃO CÓRMICA:
Ombro
RELAÇÃO ENTRE APRESENTAÇÃO E SITUAÇÃO FETAL:
Situação transversa sempre terá apresentação córmica
Situação longitudinal com pólo cefálico será apresentação cefálica 
Situação longitudinal com pólo pélvico será apresentação pélvica
POSIÇÃO FETAL:
Relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno → lembrar do fígado, coluna vertebral da mãe
· Posição esquerda ou 1ª posição: o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno 
· Posição direita ou 2ª posição: o dorso se orienta para o lado direito
VARIEDADE DE POSIÇÃO FETAL:
Pontos de referência fetal:
A. Lâmbda e sutura sagital → cefálico fletido
B. Extremidade anterior do bregma e sutura sagitometópica → cefálico defletida de 1º grau 
C. Glabela e sutura metópica → cefálico defletida de 2º grau
D. Mento e linha facial → cefálico defletida de 3º grau
E. Crista sacroccígea e sulco interglúteo → pélvico
F. Gradeado costal e acrômio → córmica
PONTOS DE REFERÊNCIA MATERNO:
Olha onde o OCCIPTO do bebê está encostando
 (
E: esquerdo
D: direito 
A: anterior
T: transverso 
P: posterior
)
1. Pubis
2. Eminência íleopectínea 
3. Extremidade do diâmetro transverso 
4. Sinostose sacroilíaca 
5. Sacro
OBS:
· O bebê sempre está do lado direito ou do lado esquerdo, ele nunca vai estar dentro do útero em OP ou OS → SOMENTE NA HORA DO PARTO
· O bebê normalmente está mais do lado ESQUERDO da mãe (+ usualmente OEA)
· Quando o bebê está do lado direito da mãe, ele está mais em ODP.
NOMENCLATURA OBSTÉTRICA:
Consiste em uma abreviação com três letras.
A primeira representa a apresentação fetal:
A segunda letra representa a posição fetal podendo ser o direito (D) ou o esquerdo (E) da pelve materna. 
A terceira letra representa a variedade de posição: anterior (A); posterior (P); transverso (T).
A nomenclatura obstétrica determina exatamente a situação, a apresentação, a posição e a variedade de posição do feto intra-útero.
Usa-se 3 letras juntas: exemplo
· OEA: occípito – esquerda – anterior 
· ODP: occípito – direita – posterior
 
NOMENCLATURA NA SITUAÇÃO LONGITUDINAL:
OEA: Occípito Esquerda Anterior
OEP: Occípito Esquerda Posterior
ODA: Occípito Direito Anterior
ODP: Occípito Direito Posterior
NEA: Naso Esquerda Anterior
SEA: Sacro Esquerda Anterior
Mecanismo de Parto
Movimentos que a cabeça descreve pelo desfiladeiro pelvico-genital, sob ação das contrações uterinas. Rezende, 2000.
CURSO E PROGNÓSTICO – DEPENDE DE:
· Dimensões e configurações pelve materna 
· Resistência das partes do canal do parto (colo uterino e partes moles) 
· Dimensões do feto 
· Eficiência das contrações uterinas
Tempos de mecanismo de parto:
· Insinuação (passagem do maior diâmetro da circunferência cefálica do bebê)
· Descida
· Rotação Interna da Cabeça 
· Insinuação das Espáduas
· Desprendimento
· Rotação Externa da Cabeça 
· Rotação Interna das Espáduas 
· Desprendimento das Espáduas
INSINUAÇÃO:
Passagem da MAIOR CIRCUNFERÊNCIA da apresentação no anel do estreito superior. 
Ponto mais baixo da apreentação à altura das espinhas esquiáticas (plano "O" de DeLee).
Quando o DIÂMETRO BIPARIETAL (9,5cm) penetra/ultrapassa o estreito superior da bacia. 
OU Quando o vértice da cabeça fetal atinge o nível 0 de DeLee.
· Geralmente ocorre no período de dilatação TP 
· Pode estar presente nas últimas semanas de gestação primíparas 
· Final trabalho de parto multíparas 
· Bom prognóstico – primeiro obstáculo do parto foi vencido 
· Ausência da insinuação pode significar desproporção céfalo-pélvica 
· Pela palpação externa
FLEXÃO:
Serve para reduzir os diâmetros da apresentação.
· As contrações uterinas obrigam a cabeça a realizar um movimento de báscula 
· Diametro occípito: frontal (12cm) 
· Substituido por outro menor suboccípito: bregmático (9,5cm)
Diagnóstico: Toque vaginal – reconhece pequena fontanela próxima centro canal de parto
MANOBRAS DE LEOPOLD:
1) O primeiro tempo da manobra tem como objetivo identificar o polo fetal presente no fundo uterino. Situação e apresentação fetal.
2) Procura o lado do dorso. Posição.
3) O terceiro tempo possui como objetivo avaliar a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da bacia materna, determinando assim a apresentação fetal. Para isso o examinador precisa apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, realizando movimentos de lateralidadepara indicar o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando o polo fetal está alto e móvel durante o exame, o polo balança facilmente de um lado para outro. Agora, se o polo estiver mais insinuado, se encontrará fixo. 
4) Insinuação fetal.
A insinuação é quando a parte mais baixa da apresentação fetal ultrapassa o plano das espinhas ciáticas. 
MÉTODO DE FARABEUF: 
Cabeça fetal dista menos dois dedos transversos do assoalho perineal.
 (
3 dedos: 
muito alto
2 dedos: 
ideal, bebê 
insinuado.
1 dedo: 
baixo, pode fazer instrumentalização.
)
MECANISMO DA INSINUAÇÃO:
· Movimentos de lateralização 
· Assinclitismo posterior
· Assinclitismo anterior 
· Cavalgamento ósseo
sinclitismo:
Sinclitismo é quando a sutura sagital está equidistante do pubis e do sacro materno. IDEAL.
Assinclitismo:
SE REFERE AO OSSO PARIETAL!!!
a) Parietal posterior – olbiquidade Litzman
b) Parietal anterior - obliquidade Nägele
DESCIDA OU PROGRESSÃO:
· Prosseguimento da insinuação 
· Processo contínuo (propósito didático)
· Penetração Rotativa 
· Objetivo: colocar o occipital do concepto sob o pubis materno facilitando a deflexão fetal
Rotação Interna da cabeça:
· Objetiva colocar linha de orientação da apresentação no diâmetro anteroposterior do estreito inferior (fletida, sutura sagital)
· O ponto de referência fetal se desloca para a púbis (lâmbda)
Hipomoclio: depressão no occipital que serve para “travar” no pubis da mãe, ajudando na deflexão. Processo evolutiuvo. Por isso a posição precisa ser occipito-púbica.
ROTAÇÃO ANTERIOR:
Roda até ficar na posição occipito púbica!!!!
· Occipito transversa: tem que rodar 90°
· Occipito anterior: tem que rodar 45°
· Occipito posterior: tem que rodar 135°
OU SEJA, as posições anteriores são mais rápidas na hora do parto.
Insinuação das Espáduas:
· Simultânea com a rotação interna da cabeça 
· Penetração das Espáduas através do estreito superior da bacia
Desprendimento:
· Hipomóclio: fixação do suboccipício na borda inferior da sínfise púbica 
· Movimento de extensão
Rotação externa da cabeça:
· Movimento de restituição
· Simultâneo a rotação interna das espáduas (coloca o ombro em baixo do pubis para “travar”)
Desprendimento das espáduas:
· Desprendimento se faz em dois tempos: cintura escapular e do polo pélvico 
· Rotação da cintura escapular objetivando orientar o diâmetro biacrominal no diâmetro anteroposterior 
· Espádua anterior fica sob a arcada púbica 
· Liberação da espádua anterior seguido da posterior
Se o movimento não for delicado, pode haver lesão do plexo braquial do bebê.
Assistência Ao Parto
Período Prodrômico:
· Descida do fundo uterino 
· Eliminação do muco cervical 
· Metrossístoles intermitentes 
· Amolecimento e apagamento cervical 
· Relaxina – corpo lúteo/descídua/cório
Diagnóstico de trabalho de Parto:
FASE LATENTE:
· Contrações mais rítmicas, porém de POUCA INTENSIDADE 
· Dilatação cervical ATÉ 2-3 CM 
· Duração Imprevisível
FASE ATIVA:
· Contrações dolorosas e rítmicas – 3 ou mais acima de 30-40 seg em 10 min 
· Dilatação cervical – 4 ou mais cm 
· Formação de bolsa das águas 
· Perda de Tampão Mucoso 
· Abertura do partograma
Períodos do trabalho de parto:
1) Dilatação 
2) Expulsivo 
3) Dequitação 
4) Quarto período (Greenberg)
DILATAÇÃO:
EXPULSIVO:
Posições mais fáceis:
· Decúbito dorsal 
· Semi-sentada 
· Cócoras 
· Decúbito lateral
POSIÇÃO PARA O PARTO:
Posição adotada naturalmente pelas mulheres para o parto foi descrita pela primeira vez em 1882 (Engelmann);
As mulheres tentam evitar a posição dorsal e adotam várias posições;
Historicamente utilizaram muitas ferramentas/apetrechos para este fim;
Atualmente a maioria das mulheres em sociedades ocidentais pare em posição dorsal. Isto facilita o trabalho do médico/parteira.
VANTAGENS FISIOLÓGICAS TEÓRICAS DA POSIÇÃO ELEVADA PARA O PARTO:
· Efeito da gravidade 
· Menor risco de compressão aorto-cava (melhor equilíbrio ácido-básico no RN) 
· Contrações uterinas mais fortes e eficientes 4
· Melhor alinhamento do feto com a pelve 
· Diâmetros ântero-posterior e transversos da pelve maiores
EPISIOTOMIA:
Incisão vulvovaginal utilizada no final do 2º período do trabalho de parto;
Primeira vez em 1741;
Localização: Lateral, Médio-lateral, Mediana (perineotomia).
Bebê coroando. Usa anestesia.
INDICAÇÕES CLÁSSICAS – não são mais usadas atualmente:
· Impedir lacerações do períneo
· Encurtar período expulsivo
· Evitar a compressão prolongada do polo cefálico
HOJE EM DIA NÃO!!!!!!
EPISIOTOMIA SELETIVA!!!!!!
EFEITOS ADVERSOS DA EPISIOTOMIA:
· Extensão da episiotomia, atingindo esfíncter do ânus ou reto 
· Resultados anatômicos insatisfatórios (assimetria, estreitamento excessivo do intróito, prolapso vaginal, fístula reto-vaginal) 
· Maior perda sangüínea, hematoma 
· Dor e edema local 
· Infecção e deiscência 
· Disfunção sexual
EPISIOTOMIA SELETIVA – INDICAÇÕES:
Em que situações realizar? Incluiria 10 a 20% das mulheres 
· Sinais de sofrimento fetal 
· Progressão insuficiente do parto 
· Ameaça de laceração do III grau (0,4%) 
· Laceração de 3º grau em parto anterior
· Prematuridade ? 
· Apresentação pélvica 
· Aplicação de fórceps
Dequitação:
Expulsão da placenta.
· Normal: 5 a 10 minutos 
· Retardada: 10 a 30 minutos 
· Retida: maior de 30 minutos. Aumenta as chances de atonia uterina.
Mecanismo central: Baudelocque-Schultze 
É o mais frequente (75%) e ocorre quando a placenta, inserida na parte superior do útero, se inverte e se desprende em forma de guarda-chuva. Nesses casos, há formação de hematoma retroplacentário, ou seja, há saída de sangue após a liberação da placenta.
Mecanismo marginal: Baudelocque-Duncan
Ocorre em 25% dos casos, quando a placenta está localizada na parede lateral do útero e seu desprendimento começa pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da saída total da placenta.
MANOBRA DE FREUND:
MÉDICOS TREINADOS. Pode causar reversão uterina, sangramento, choque hemorrágico e morte.
MANOBRA DE JACOBS:
DEQUITAÇÃO DIRIGIDA NA CESÁREA:
Quarto período (Greenberg):
· Revisão de canal de parto 
· Sutura da episiotomia e lesões 
· Observação de sangramento
Etapas:
· Miotamponamento: ligaduras “vivas”de Pinnard (os músculos se contraem)
· Trombotamponamento: trombose vascular e coágulos cavitários 
· Indiferença mio-uterina: alternância entre contração e relaxamento 
· Contração uterina fixa: ao final da 1ª hora pós parto → Globo de segurança de Pinnard
Prevenção de hemorragia pós-parto: 
· Aplicação de 2 ampolas de citocina IM ou IV (parto normal);
· PARA TODAS AS MULHERES NO PÓS-PARTO;
· Diminui em até 30% o sangramento;
· O melhor momento para amplicar é após a saída do ombro do bebê.