Infecção urinária na gravidez

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Infecção urinária na gravidez 
 Infecção bacteriana mais frequente na gravidez. 
 
 Formas clínicas: 
- Bacteriúria assintomática (BA); 
- Cistite; 
- Pielonefrite aguda (PNA). 
 
 As infecções do trato urinário (ITUs): colonização, invasão e proliferação de agentes infecciosos em qualquer parte do 
sistema urinário. 
 ITU ocorre em 15% das gestações  ITU é a infecção mais frequente no ciclo gravídico-puerperal. 
 Ação relaxante da prostaciclina e progesterona na musculatura lisa: hipotonicidade, dilatação e hipomotilidade do 
trato urinário. 
 Aumento fisiológico de 30% a 50% no fluxo plasmático renal e na taxa de filtração glomerular → aumento do débito 
urinário, ↓ concentração da urina, alcalinização, glicosúria e aminoacidúria. 
 Dextrorrotação uterina, exercendo ação mecânica compressiva sobre o trato urinário, aumentando as afecções em 
ureter e rim direitos, principalmente. 
 Alterações anatômicas e fisiológicas da gestação levam à estase de urina abundante, menos concentrada e rica em 
nutrientes  microambiente adequado para a proliferação de microrganismos e o estabelecimento de ITU. 
 
 
 
Classificação: 
Trato urinário inferior (bexiga e uretra) Trato urinário superior (rins e ureteres) 
- Bacteriúria assintomática (BA): diagnosticada por meio 
da urocultura de rastreamento no pré-natal. 
 
- Cistite: sintomas clínicos + positividade na cultura. 
 
- Pielonefrite: apresenta sintomatologia importante. 
 
 
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Fatores de risco: 
 Diabetes mellitus. 
 Antecedente de infecção urinária. 
 Idade materna. 
 Paridade. 
 Litíase renal. 
 Baixo nível socioeconômico. 
 Atividade sexual. 
 Anemia ou traço falciforme. 
 Uso de drogas ilícitas. 
 
1) Bacteriúria assintomática 
 Presença de quantidade significativa de bactérias em paciente sem sinais ou sintomas de infecção urinária. 
 Prevalência da bacteriúria assintomática é semelhante à de não gestantes (2 a 10%). 
 Associada a aumento da morbidade perinatal: 
- Parto prematuro, 
- Baixo peso fetal, 
- Pielonefrite em até 40% das gestações, reduzindo-se para apenas 3% com tratamento da BA. 
 
 
 
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Diagnósticos de Bacteriúria assintomática 
 Isolamento da mesma espécie bacteriana em duas amostras consecutivas de cultura de urina. 
 Na prática clínica, entretanto, utiliza-se comumente o resultado de uma cultura positiva: 
- ≥ 105 UFC/ml em urina de jato médio 
- ≥ 100 UFC/ml em urina colhida por cateterismo uretral (amniorrexe ou sangramento vaginal). 
 
 Nenhum teste ainda é suficientemente acurado para substituir a cultura de urina. 
 O achado de leucocitúria em exame de uroanálise (urina I) não é suficiente para o diagnóstico de bacteriúria 
assintomática. 
 Fitas reativas (dipsticks) não são suficientemente acuradas para o diagnóstico de BA na gravidez. 
 
 
 
Tratamento da Bacteriúria assintomática 
 Preconizado em todos os casos. 
 Não está claro qual tratamento é mais efetivo ou seguro. 
 Considerar a segurança para uso na gestação. 
 Tratamentos mais curtos x mais longos: 
- Menor exposição fetal, melhor aderência. 
- Maior taxa de erradicação bacteriana. 
 
 
- Amoxicilina 500 mg de 8h em 8h por 3 a 5 dias 
 
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 A erradicação da bactéria deve ser confirmada por urocultura realizada uma a duas semanas após o final do 
tratamento. 
 Até 30% das pacientes mantém bacteriúria após o tratamento  Fazer tratamento mais longo com antibiótico 
orientado pelo antibiograma 
 
 
 
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2) Cistite 
 Incidência: 1 a 2% das gestações. 
 Não aumenta o risco de parto prematuro, baixo peso fetal ou pielonefrite. 
 O quadro clínico pode se confundir com queixas comuns de alteração do trato urinário na gestação (disúria, polaciúria, 
urgência miccional, dor suprapúbica). 
 Diagnóstico clínico tem alta sensibilidade e especificidade desde que se afaste vulvovaginite. 
 Colher urocultura em todos os casos. 
 O exame de urina I ou com tiras reativas pode evidenciar leucocitúria, bacteriúria e nitrito, que não são 
patognomônicos de ITU. 
 A probabilidade de contaminação durante a coleta da amostra não deve ser desprezada. 
 Encaminhar o material rapidamente para o laboratório. 
 
Tratamento 
 O tratamento da cistite é empírico. 
 Considerar a prevalência e sensibilidade aos antimicrobianos (conhecer padrão local). 
 Usar esquemas preconizados para BA, com exceção das cefalosporinas e penicilinas (maior risco de resistência 
bacteriana). 
 Opções: Amoxicilina-clavulanato, Fosfomicina, Nitrofurantoína. 
 Tratamento sintomático com analgésicos comuns ou fenazopiridina por até 48 h para disúria intensa (cat. B). 
 
Seguimento 
 Melhora em até 48 horas. 
 Persistência dos sintomas: 
- Descartar outras afecções (pielonefrite aguda, por exemplo); 
- Considerar resistência bacteriana ao antimicrobiano utilizado; 
- Verificar a aderência ao tratamento. 
 
 A urocultura pode auxiliar quanto à sensibilidade da bactéria isolada. 
 
Controle de cura 
 Colher urocultura uma semana após o término do tratamento. 
 Avaliar a necessidade de profilaxia de novos episódios de infecção urinária. 
 
 
 
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3) Pielonefrite aguda (PNA) 
 Infecção grave com grande morbidade perinatal. 
 Riscos fetais: Parto prematuro e Baixo peso fetal. 
 Riscos maternos: Bacteremia/sepse, Anemia, Insuficiência renal, Acometimento pulmonar (síndrome da angústia 
respiratória). 
 Recorrência da pielonefrite antes do parto em 20% dos casos. 
 Maior frequência no 2º e 3º trimestres. 
 Fatores de risco: Traço falciforme, Nuliparidade e Idade mais jovem. 
 Etiologia: E. coli - 70% dos casos; Klebsiella/ Enterobacter/Proteus - 5% cada; Gram-positivos (incluindo estreptococos 
beta-hemolíticos do grupo B)- 10%. 
 
Quadro clínico 
 Febre alta. 
 Queda do estado geral. 
 Dor lombar. 
 Náuseas e vômitos. 
 Sintomas urinários como disúria e polaciúria podem não estar presentes. 
 Exame físico (Sinal de Giordano não é obrigatório, taquicardia materna e fetal, desidratação). 
 
Diagnóstico complementar 
 Proteína C reativa pode ser usada para diferenciar PNA de cistite. 
 Valores aumentados em 91% x 5%, respectivamente. 
 Urina I: leucocitúria intensa, cilindros granulosos e bactérias. 
 Hemólise com anemia em até 1/3 das pacientes. 
 Função renal – risco de ins. renal transitória (20%). 
 Eletrólitos. 
 Hemocultura – sepse ou piora clínica. 
 Avaliação de obstrução e abscessos nos casos sem melhora após 48~72 h de tratamento. 
 Menor acurácia de diagnóstico de cálculos ao US durante a gravidez devido à hidronefrose fisiológica. 
 Considerar complementação com RX simples de abdome. 
 Alternativas: uroressonância, urografia excretora com exposição única aos 30’. 
 
Tratamento 
 Devido à alta morbidade, toda gestante com PNA deve ser internada para tratamento com hidratação e ATB 
parenteral. 
 Manter tratamento parenteral até 24~48h de melhora clínica com remissão da febre, mudando para ATB oral para 
7~14 dias (seguir padrão de sensibilidade da urocultura). 
 Se não houver melhora em 48 - 72 h: 
- Mudar o esquema ATB ou acrescentar gentamicina. 
- Avaliar presença de obstrução ou abscessos renais. 
- Checar resultado da urocultura e antibiograma. 
 
 
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Seguimento 
 Urocultura uma semana após o final do tratamento. 
 Profilaxia com nitrofurantoína ou cefalexina até o termo da gestação devido ao risco de recorrência da infecção. 
 
 
 
 
 
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