INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA GRAVIDEZ -

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· INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA GRAVIDEZ - 
ITU 
Sintomas Urinários e infecção do trato urinário são comuns na gestação devido às alterações fisiológicas deste período, afetando a qualidade de vida da mulher e aumentando o risco de morbidade materna e fetal neste período 
Por isso a triagem de rotina da infecção do trato urinário é recomendada durante a gravidez no pré-natal, mesmo em mulheres assintomáticas
A ITU corresponde à infecção de qualquer região do urotélio, presente na uretra, na bexiga, na próstata e no rim. É uma das infecções mais frequentes em adultos na atenção primária à saúde (APS), tendo ficado atrás apenas de infecções das vias aéreas superiores não especificadas e amigdalites como motivo de prescrição de antimicrobianos em unidades de saúde da família em um estudo brasileiro, em que foi responsável por 13,3% das prescrições de antimicrobianos
ETIOLOGIA 
A principal etiologia da ITU é a ascensão uretral de enterobactérias, sendo a Escherichia coli o patógeno mais comum, responsável por cerca de 80 a 90% das ITUs não complicadas 
Outras bactérias causadoras de ITU são: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactia e, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes e Enterobacter cloacae.
Devido ao menor tamanho da uretra, à maior colonização periuretral (pelo ambiente úmido) e à ausência de substâncias antibacterianas do líquido prostático, a ITU é muito mais comum em mulheres do que em homens, sendo rara no sexo masculino antes dos 50 anos
ITU NA GRAVIDEZ 
· Gestante são mais suscetível às infecções urinárias 
· Estase urinária e o refluxo vesicoureteral, favorecidos pela ação miorrelaxante da progesterona e pela compressão mecânica do útero sobre os ureteres; 
· Alterações físico-químicas da urina, como aumento do conteúdo de glicose, aminoácidos e vitaminas na urina, favorecendo um meio propício ao crescimento bacteriano; 
· Imunidade celular diminuída na gravidez
O diagnóstico é realizado quando se identificam sintomas urinários associados à bacteriúria, como: disúria, urgência miccional, polaciúria, urgeincontinência, hematúria ou desconforto suprapúbico. 
Sua incidência é de 1 a 2% das gestantes.
ITU NA GESTAÇÃO 
A ITU na gravidez pode se manifestar de três maneira: 
1) Bacteriúria Assintomática 
2) Infecção do trato urinário baixa (Cistite) 
3) Infecção do trato urinário alto (pielonefrite)
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
(BA) “Infecção de urina sem sintomas” Etiologia é semelhante à cistite e pielonefrite (predomínio de gram negativo) Diferença: melhor defesa do paciente e menor capacidade de adesão da bactéria no urotélio. Bacteriúria em mulheres assintomáticas é definida como o isolamento da mesma bactéria em duas amostras consecutivas de urina, em contagens de105 UFC/ml (Infectious Diases Society of America – IDSA)
Tratar BA diminui o índice de infecções sintomáticas? Não
Tratar BA diminui o índice de recorrência de infecções? Não
Tratar BA diminui o índice de ITU complicado? Não
Na população geral não se deve tratar BA 
Exceções: gestantes e pacientes eu serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos (em que sangramento mucoso é esperado) 
Tratamento é o mesmo para cistite.
ITU BAIXA - CISTITE 
“Inflamação/infecção da bexiga” 
Bactérias conseguiram ascender à bexiga, fizeram lesão tecidual ponto de gerar sintomas, mas não conseguiram ascender ao trato urinário superior
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sintomas típicos são disúria, aumento da frequência e urgência urinária, noctúria, desconforto suprapúblico, hematúria macroscópica e urina turva também costuma ocorrer. febre ou dor em flanco sugere um quadro mais alto (cistite associada à pielonefrite)
· DIAGNÓSTICO 
Embora o padrão-ouro de qualquer ITU seja a urocultura, cistites não complicadas podem ser tratadas apenas com base na história clínica. 
Urina 1: leucocitúria, nitrito +, hematúria (30%)
· TRATAMENTO 
A abordagem da cistite é tão simples e corriqueira que o Harrison, contrariando as normas do bom relacionamento médico- paciente afirma: “many episodes of uncomplicated cystitis can be managed over the telephone”
Antibióticos utilizados: Sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim), quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino – apenas guiado por urocultura) por 3 dias. 
Nitrofurantoína ou betalactâmicos (amoxicilina, cefalexina) por 5 a 7 dias 
Fosfomicina, em dose única → Cistite complicada ou recorrente – 7 dias de tratamento
ITU ALTA - PIELONEFRITE 
Infecção aguda, geralmente bacteriana, dos rins e pelve renal 
Classificação: não complicada (trato urinário estruturalmente e neurologicamente normal) e complicada (anormalidades funcionais ou estruturais do trato urinário – presença de cateteres vesicais e cálculos urinárias) 
Microorganismo mais comum nas pielonefrite – Escherichia Coli 
Via mais comum de contaminação renal – via ascendente, a a partir da uretra
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A síndrome clássica de pielonefrite envolve alguns dias de dor progressiva nos flancos, fadiga, febre, prostração e possivelmente náuseas e vômitos, geralmente precedida ou acompanhada de sintomas de cistite
· DIAGNÓSTICO 
Combinação de dados clínicos e laboratoriais – urina 1 + urocultura CT de vias uriárias – falência terapêutica ou suspeita de abcesso ou obstrução
· TRATAMENTO – ORAL X VENOSO? 
Não existe uma regra no tratamento oral x venoso 
Plano deve ser individualizado, levando em consideração a gravidade da doença, a presença de náuseas e vômitos, o estado basal do paciente, o suporte clínico em casa e a possibilidade de seguimento médico
Gestante, doenças graves, imunodeprimidos, suspeita de abscesso, obstrução ou cálculo, crianças e homens, ausência de terapia oral adequada, condições inadequadas para o tratamento domiciliar, má aderência medicamentosa – internação hospitalar + antibioticoterapia venosa
· ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO 
Como os resultados da urocultura + antibiograma demoram alguns dias, o tratamento da pielonefrite geralmente é empírico, com base na farmacocinética e na susceptibilidade esperada dos microorganismos locais.
Para todos os pacientes é essencial atividade contra os bacilos gram (-) comuns e, para aqueles com ITU complicada ou terapia antimicrobiana recente, é necessário cobrir também os gram (+) e gram (-) resistentes. 
→ escolha do melhor antibiótico - individualizado
REGIMES PARENTERAIS PIELONEFRITE
TEMPO DE TRATAMENTO 
Tempo padrão de tratamento = 14 dias Infecções muitos graves, com sepse ou nas pacientes com fatores complicadores, a terapia deve ser prolongada por até 21 dias.