Miomatose uterina (Leiomioma uterino)

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Miomatose uterina (Leiomioma uterino) 
 Conceito e Classificação (FIGO): O leiomioma uterino é um tumor benigno, formado por fibras musculares lisas, 
entrelaçadas por tecido conectivo. 
 
 
 Importância: Impacto na qualidade de vida (dor, incapacidade, urgência miccional), além do impacto clínico (anemia 
fraqueza e insidioso). 
 Eles também são conhecidos como fibromas. 
 Estima-se que 80% das mulheres em idade fértil tenham miomas. 
 
Fatores de risco 
 A idade é o principal fator de risco, com maior incidência entre 35 e 50 anos e regressão dos miomas após a 
menopausa, seja natural, cirúrgica ou quimioterapicamente. 
 A raça também é considerada fator predisponente, observando-se risco relativo duas a nove vezes maior nas negras 
em relação às brancas, com diagnóstico em idade mais jovem e tumores maiores, mais numerosos e mais 
sintomáticos. 
 Os antecedentes familiares aumentam o risco em 2,2 vezes para mulheres com mãe e irmã com diagnóstico de 
mioma. 
 A obesidade aumenta a incidência de mioma em 20% a cada 10 kg de ganho ponderal. Tal aumento pode ser 
justificado pela diminuição da síntese hepática de SHBG e o aumento de estrona circulante, em decorrência da 
conversão periférica de androstenediona pela aromatase do tecido adiposo. 
 
Fatores de proteção 
 Paridade, com diminuição do risco de desenvolver mioma a cada gestação, reduzindo -se a 1/5 após cinco gestações. 
 Uso de anticoncepcional oral combinado, que reduz em 17% o risco de mioma a cada cinco anos de uso. 
 Tabagismo, que gera um hipoestrogenismo, reduzindo em 18% o risco de mioma com o consumo de 10 cigarros por 
dia. 
 
 
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Classificação dos miomas pela localização (FIGO) 
Podem ser classificados, de acordo com sua localização no útero, como corporais, em 98% dos casos, ou cervicais. 
Os corporais podem ser subdivididos em subserosos, intramurais e submucosos. 
 
 
- Submucoso: não precisa ser grande para gerar muito sangramento. 
-Subseroso: não dá manifestação clínica, é identificado no USG. 
- Intramural: cólica. 
 
Degeneração: Histopatologia 
Os miomas podem sofrer degenerações ao longo do tempo, classificadas como: hialina, gordurosa, hemorrágica, 
cística, necrobiose asséptica e calcificação. 
 Hialina – É a mais frequente, e o tumor torna-se amolecido, cístico, com área central liquefeita. Só não é mais 
frequente na gestação 
 
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 Mucoide – O tumor passa a apresentar cistos de material gelatinoso, sendo frequentemente confundido com o tumor 
de ovário. 
 Calcificação – É a deposição de sais de cálcio após ocorrerem áreas de necrose. 
 Gordurosa – Transformação em tecido rico em gordura, como uma esteatonecrose. 
 Vermelha ou microbiose asséptica – Corresponde ao infarto hemorrágico do leiomioma e ocorre principalmente 
durante a gravidez. 
 Sarcomatose (transformação maligna que ocorre na frequência de aproximadamente 0,5% [de 0,1% a 1%]). O 
diagnóstico é feito quando o tumor apresenta mais de 10 mitoses em 10 campos com grande aumento (400×) ou 5 a 
10 mitoses em 10 campos com anaplasia e pleomorfismo. 
 A necrobiose asséptica, também conhecida como degeneração rubra ou vermelha, corresponde ao infarto 
hemorrágico do leiomioma e pode ser mais comumente observada no ciclo gravídico puerperal, na vigência de pílula 
anticoncepcional ou de análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). 
 Outras variantes histopatológicas são o leiomioma mitoticamente ativo, o leiomioma celular ou hipercelular, o 
leiomioma bizarro, o tumor de musculatura lisa de potencial maligno indeterminado (STUMP), a leiomiomatose 
peritoneal e a intravascular. 
 
 
 
Etiopatogenia e Fisiopatologia 
 Mutações somáticas no miométrio levam à perda de controle do crescimento celular, culminando com um novo 
fenótipo. 
 A transformação neoplásica e o crescimento tumoral são graduais e progressivos e os nódulos num mesmo útero têm 
origem monoclonal independente e comportamento biológico distinto. 
 Tumores hormônio dependentes, nos quais estradiol e progesterona promovem seu crescimento durante a 
menacme. Em contrapartida, a diminuição dos níveis circulantes deles promove sua regressão (regressão na 
menopausa). 
 A predisposição genética e a presença dos esteroides sexuais estão intimamente envolvidas na formação e no 
crescimento dos miomas e, cada vez mais, estudos têm buscado mostrar a relação entre mutações somáticas, 
hormônios sexuais, fatores de crescimento e citocinas na fisiopatologia dos miomas. 
 Até o momento ainda permanece incerto se a ação dos esteroides sexuais estaria relacionada à iniciação neoplásica 
ou se somente promove o crescimento do tumor, que tem sua oncogênese desencadeada por outros mecanismos. 
 Já se evidenciou maior expressão de receptores de estradiol e de progesterona no tecido tumoral quando comparado 
ao miométrio adjacente e, apesar de o estrogênio ser classicamente apontado como o responsável pelo crescimento 
do mioma, evidências bioquímicas, patológicas e clínicas demonstram que a progesterona tem papel fundamental na 
proliferação tumoral. 
 
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 Enquanto o estradiol estimula a produção de componentes da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e 
fibronectina), a progesterona aumenta a atividade mitótica e inibe a apoptose. 
 Os leiomiomas apresentam uma sensibilidade aos hormônios ovarianos bem demonstrada pelas evidências clínicas. 
 Os leiomiomas estão: 
– ausentes na pré-puberdade 
– são raros na adolescência 
– surgem e desenvolvem-se nos anos reprodutivos 
– aumentam ocasionalmente de volume durante a gestação 
– geralmente se atrofiam após a menopausa 
 
Quadro clínico 
 Metade das mulheres são assintomáticas e, nesses casos, os leiomiomas são apenas achados de exame ginecológico 
ou ultrassonográfico. 
 Quando os sintomas estiverem presentes, eles irão depender: do número de miomas, da localização e das dimensões. 
 As queixas mais frequentes são sangramento uterino anormal, dismenorreia secundária, sintomas compressivos 
gerados pelo aumento do útero, dor pélvica acíclica, dispareunia, sintomas urinários, sintomas gastrointestinais, 
infertilidade e abortamento. 
 Os miomas submucosos são, em sua maioria, responsáveis por quadros de sangramento uterino irregular 
(metrorragia). 
 
Exame físico 
 ABDOMEN: Palpação de tumor no hipogástrio, bocelado (irregular), de consistência fibroelástico, com alguma 
mobilidade lateral, massas volumosas. 
 
 GINECOLÓGICO: 
- Toque vaginal - útero aumentado de volume 
- Toque bimanual - confirma-se tumor do corpo uterino quando movimentos realizados no colo uterino e fórnices 
vaginais são transmitidos ao corpo uterino. 
- Diferenciar miomas pediculados e tumores ovarianos junto ao útero. 
 
 Queixas: 
- Sangramento uterino anormal (se for submucoso); 
- Pressão na bexiga (se for o subseroso); 
- Dor no abdômen (tumores grandes); 
- Dor lombar (tumores grandes); 
- Dismenorréia (submucoso e intramural); 
- Dificuldade para engravidar (se for submucoso ou com endometriose); 
- Dor pélvica com hemorragia (submucoso); 
- Dificuldade em esvaziar a bexiga; 
- Prisão de ventre; 
- Dispareunia (mais raro). 
 
Leiomioma e gravidez 
 Cerca de 30% das pacientes grávidas apresentam aumento de volume dos miomas no 1º trimestre e reduzem ou 
mantêm o volume adquirido durante os 2º e 3º trimestres da gestação. 
 A maioria dos miomas reduz o volume após o parto. 
 Não há relação do volume anterior do mioma e seu crescimento na gravidez, e nem sempre os grandes miomas 
crescem mais do que os menores. 
 
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 A maioria das pacientes portadoras de miomas não apresenta complicações na gravidez, e, quando ocorrem, nota-se 
que depende do mioma e de sua relação com a placenta. 
 Os problemas principais são sangramento no 1º trimestre, aborto, trabalhode parto pré-termo, apresentação pélvica 
e deslocamento placentário que geralmente ocorre quando a placenta localiza-se sobre o mioma ou mantém contato 
com ele. 
 A degeneração vermelha ou carnosa, que corresponde ao infarto de leiomioma, é observada ocasionalmente durante 
a gravidez e é seguida de dor pélvica de intensidade branda, febre baixa, leucocitose e, às vezes, náuseas e vômitos. 
 A resolução ocorre com repouso e analgésicos. 
 Mioma como causa de infertilidade é de pouca expressão, 2% a 3%. Pode haver obstrução de ambas as tubas por 
compressão. 
 Evidências disponíveis indicam que as taxas de implantação e gravidez são significativamente menores em mulheres 
com miomas submucosos ou mioma intramural com mais de 5 a 7cm e que distorcem a cavidade uterina. 
 Casais inférteis devem afastar todas as outras possíveis causas de infertilidade antes de pensar em alguma 
intervenção nos miomas uterinos. 
 
 
 
Diagnósticos diferenciais 
 Adenomiose. 
 Pólipo endometrial. 
 Tumor anexial. 
 Endometriose e Câncer de endométrio. 
 Sarcoma do útero. 
 Gravidez. 
 
- Histeroscopia no caso de submucoso. 
 
 
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Ultrassonografia 
 A ultrassonografia ocupa lugar de destaque. Sua utilização tem grande valor para esclarecimento diagnóstico, 
seguimento e programação terapêutica. 
 Diagnóstico e acompanhamento  US endovaginal melhor acurácia para miomas intramurais e submucosos. 
 US abdominal melhor para miomas volumosos: VOLUME UTERINO. 
 US permite avaliar morfologia e dimensões de útero e endométrio além de caracterizar nódulos e padrão vascular 
pelo estudo do Doppler. 
 
 
Histeroscopia 
 
 
Ressonância magnética 
 
 
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Tratamento 
 Deve ser individualizado. 
 Depende: Sintomas, Idade, Expectativa ao futuro reprodutivo, Desejo de preservar o útero, Tratamentos prévios, 
Coexistência de outras doenças, Volume, Velocidade de crescimento. 
 Pode ser feito tratamento clínico ou cirúrgico. 
 
Tratamento clínico 
 Indicado para controle de sangramento e da dor pélvica. 
 Usado em tratamento inicial ou longo prazo. 
 Pacientes com risco cirúrgico elevado. 
 Pacientes que não querem ser submetidas a procedimentos invasivos. 
 
 MEDICAMENTOS NÃO HORMONAIS: 
- Anti-inflamatórios não hormonais – AINH 
- Antifibrinolíticos - Ac. Transnexâmico. 
 
 HORMONAIS: 
- PÍLULA: combinados orais 
- Progestagênios isolados 
- SIU - levonorgestrel – Mirena 
- Análogos do GnRH - 8 a 12 semanas - trimestral - 1x/semana - reduz em 50% e após efeito miomas voltam a crescer. 
 
Tratamento cirúrgico 
 O tratamento cirúrgico é dividido em conservador ou definitivo. A miomectomia é o tratamento conservador, 
enquanto o definitivo é representado pela histerectomia. 
 
 
 Indicação de cirurgia: volume uterino acima de 500 cm³, quando o tratamento medicamentoso 
não resolve ou crescimento do mioma após a menopausa. 
 Obs.: Todos os tumores de ovário começam na trompa. 
 Tirar o mioma quando a paciente tem desejo de engravidar em até 2 anos, pois há alta probabilidade de novos miomas 
surgirem. 
 
Miomectomia consiste na exérese cirúrgica dos miomas com manutenção 
do útero, preservando a função sexual e possibilitando gravidez futura. 
 
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Radiointervenção: Embolização das artérias uterinas 
 
 
 
 
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