MIOMATOSE UTERINA

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MIOMATOSE UTERINA 
quinta-feira, 3 de junho de 2021 09:56 
 
• Antes do século XX não havia tratamento eficaz disponível, fazendo com que os miomas 
alcançassem um tamanho enorme. Podendo levar a hemorragia, dor e inanição - morte não 
era incomum 
• É uma doença muito prevalente, chegando a atingir 50% das mulheres até o final da vida 
reprodutiva 
→ Não necessariamente sintomáticos, podem ser só achados de exame 
• Mioma é um nódulo circunscrito facilmente enucleável do miométrio circunjacente. Tem 
superfície de corte esbranquiçada e fasciculada com consistência firme 
→ Pode ser único ou múltiplo 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Principal diferença entre tecido miometrial normal e tecido miomatoso é a produção de matriz 
extracelular em excesso - fazendo com que o nódulo cresça 
• No miométrio normal existem células musculares lisas maduras e pools de células tronco 
miometriais. As células maduras têm receptores de estrogênio tipo alfa e de progesterona, 
após ação desses hormônios, células maduras interagem de forma parácrina induzindo 
proliferação das células tronco miometriais, que podem se dividir e formar novas células 
maduras 
• Comunicação entre célula madura e célula tronco feita através de ligante WNT. Esse ligante 
pode agir sobre: 
→ Receptores frizzled - induzindo a expressão do sistema B-catenina que leva a proliferação 
celular e aumento da formação de matriz extracelular 
• Uma das principais teorias sobre mioma é que na célula tronco miometrial pode ocorrer uma 
mutação no gene MED12 fazendo com que ocorra uma hiper expressão no sistema da B-
catenina, levando ao aumento de proliferação celular e um aumento muito intenso na 
formação de matriz extracelular 
 
• Fatores associados a maior ocorrência de miomas: 
→ Raça negra: miomas mais sintomáticos (maior volume e quantidade de sangramento) - dão 
sintomas em fase mais precoce 
→ Histórico familiar: parentes de 1º grau 
→ Idade: a partir de 30 anos - durante a menacme - pico aos 40 anos nas mulheres brancas, 
35 nas mulheres negras 
→ Paridade: mais comum em nulíparas - mulher com mioma tem maior dificuldade para 
engravidar - crescimento e involução do útero na gravidez pode levar a apoptose de células 
miomatosas 
→ Obesidade: conversão periférica de estrogênio 
→ Menarca precoce: maior tempo de exposição aos hormônios sexuais 
 
 
• Classificação da FIGO do PALM-COEIN 
→ 0: intracavitário pedunculado 
→ 1: menos de 50% intramural 
→ 2: 50% ou mais intramural 
→ 3: 100% intramural, contato com endométrio 
→ 4: intramural 
→ 5: subseroso, 50% ou mais intramural 
→ 6: subseroso, menos de 50% intramural 
→ 7: subseroso pedunculado 
→ 8: outro - cervical, parasita 
 
 
→ Mioma pode ser 2-5 quando é transmural - componente submucoso e subseroso 
 
QUADRO CLÍNICO/HISTÓRIA NATURAL 
• Sintomas do mioma dependem do tamanho e da localização 
→ Aumento de volume menstrual: miomas submucosos - FIGO 0, 1 ou 2 - independe do 
tamanho do mioma 
→ Tumoração pélvica: miomas subserosos - podem ter maior volume - só dá sintomas quando 
grande 
✓ Mioma subserosos geralmente não aumentam o volume menstrual, uma vez que, 
não tem contato com o endométrio 
→ Dor pélvica: compressão - miomas subserosos e intramurais 
✓ Miomas intramurais podem aumentar volume menstrual, levar a tumoração e dor 
pélvica 
• Miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2) levam a anomalia da vascularização uterina com 
hemostasia endometrial prejudicada e desregulação molecular de fatores angiogênicos. Além 
disso contratilidade uterina está diminuída. 
• Outros sintomas associados ao mioma: 
→ Anemia ferropriva: aumento do sangramento 
→ Sintomas urinários: causados pelos subserosos por compressão - se posterior, comprime 
ureteres - se anterior, comprime a bexiga levando a aumento da frequência urinária 
→ Estase venosa: subserosos por compressão de vasos ilíacos 
→ Infertilidade: principalmente submucosos, pois dificultam a nidação de um embrião 
fecundado 
→ Sintomas intestinais: subserosos por compressão do reto - dificuldade de evacuação 
• Há uma grande variabilidade na evolução do tamanho dos miomas. Em média, estimou-se 
crescimento de até 10% em 6-12 meses durante menacme, mas podem aumentar muito mais 
ou até diminuir 
• Após menopausa, tendência do mioma é regressão ou estabilidade. Se houver aumento, 
importante investigar conversão maligna 
• Miomas podem sofrer degeneração quando suprimento de sangue começa a ficar alterado 
→ Hialina: miomas maduros ou "velhos" - áreas amareladas, moles e geralmente gelatinosas - 
quadro benigno 
→ Cística: evolução da degeneração hialina - partes moles e gelatinosas passam a sofrer ação 
de macrófagos formando áreas císticas - quadro benigno 
→ Cálcica: depósito de cálcio dentro do mioma - quadro benigno 
→ Mixomatosa: semelhante à degeneração hialina, mas difícil de diferenciar de uma neoplasia 
maligna 
→ Vermelha: infarto hemorrágico do mioma devido obstrução da drenagem venosa - mais 
comum em gestantes ao redor de 20 semanas 
• Na gestação, mioma fica estável em 50-60% dos casos, aumentam em 22-32% e diminuem em 
8-27% dos casos. Sendo que o crescimento é mais intenso no 1º trimestre e nos miomas maiores 
que 5 cm podem levar a dor. 
→ Crescimento médio é de 12% no volume, poucos crescem mais que 25% 
• Após a gestação, 30% dos miomas involuíram completamente e 80% dos demais miomas 
sofreram redução do tamanho 
• Após menopausa, com queda dos hormônios ovarianos, miomas se mantem estáveis ou 
involuem. Mioma uterino não é contraindicação para terapia hormonal - dose de estrogênio 
baixa 
 
PADRÕES ATÍPICOS DE CRESCIMENTO 
• São atípicos, mas ainda tem comportamento benigno 
• Leiomiomatose uterina é uma doença benigna de herança familiar - pode acometer 
adolescentes 
• Leiomiomatose peritoneal disseminada: focos múltiplos (< 2 cm) de proliferação muscular lisa 
benigna na superfície peritoneal - permeado por fibroblastos e músculo liso 
→ É rara, sendo encontrada em mulheres jovens como achado durante cesárea 
→ Descartar tumores do trato gastrointestinal 
→ Na maioria das vezes, regridem sem tratamento 
• Leiomioma metastatizante benigno: presença de tumor uterino histologicamente benigno 
associado a tumores similares extrauterinos 
→ Podem sofrer remissão com ooforectomia - interrupção de hormônios ovarianos 
→ Excluir outros tumores de musculatura lisa como gastrintestinais e de retroperitônio 
• Leiomioma dissecante e cotiledonoide: benigno 
• Leiomioma intravascular: presença de massas intravasculares vermiformes 
macroscopicamente visualizadas 
→ Benigno, porém, pode recidivar na pele ou crescer em direção à veia cava ou coração 
• Leiomioma parasita: massa pélvica peritoneal de musculatura lisa benigna separada do útero, 
provavelmente originados de um mioma subseroso pediculado que se torce e separa do útero 
→ Induz neovascularização no omento subjacente ou na parede pélvica 
→ Diagnóstico diferencial com tumores de musculatura lisa gastrintestinal 
 
DIAGNÓSTICO 
• Após história e exame físico, levanta-se a hipótese diagnóstica de miomatose 
• Exame de escolha para diagnóstico de miomas uterinos é o US pélvico - transvaginal ou 
abdominal 
→ Boa acessibilidade, útil para diagnosticar miomas e espessamento endometrial, visualiza 
ovários, 60-92% de sensibilidade e 62-93% de especificidade 
→ Não é tão boa para diagnóstico de doenças intracavitárias como pólipos ou miomas 
submucosos 
• Histerossonografia é um bom exame complementar - cateterização de colo uterino e instilação 
de solução salina (distende a cavidade). 
→ Melhor para identificar anomalias endometriais, 88-99% sensibilidade e 72-95% de 
especificidade 
• Histeroscopia é o método definitivo para diagnóstico e tratamento de patologias intrauterinas 
- visualização direta 
→ Geralmente reservado para pacientes com alteração em exames menos invasivos como 
USTV e histerossonografia 
• Ressonância magnética é muito útil em úteros volumosos, pois é possível fazer inventário 
adequado dosmiomas. Ajuda no planejamento pré-cirúrgico e no estabelecimento da via 
operatória 
→ Útil para diagnóstico de malformações uterinas e adenomiose 
• Leiomioma uterino é um diagnóstico histopatológico, mas sinais, sintomas e exames de 
imagem podem ser usados para diagnóstico presuntivo 
→ Diagnóstico histopatológico está reservado se houver dúvida quanto a possível tumor 
maligno 
→ Em muitos casos, fazer diferenciação não é fácil 
• Biópsia de mioma com agulha grossa é pouco utilizada pelo risco de sangramento, no geral, 
realizada miomectomia ou histerectomia 
→ Procedimento reservado apenas para casos de suspeita de leiomiossarcoma 
• Leiomiossarcomas são as neoplasias malignas da musculatura lisa do útero. As teorias atuais 
sugerem que um leiomioma não se transforma em leiomiossarcoma - leiomiossarcoma se 
origina desde início como leiomiossarcoma. 
• Leiomiossarcoma tem incidência de 3-7/100.000 mulheres - 0,05% a 0,28% dos tumores que 
presumivelmente eram miomas 
• Como diferenciar clinicamente leiomioma de sarcoma? 
→ Idade: entre 40-50 anos prevalência de 0,1%, entre 50-60 anos de 0,5% e acima dos 60 anos 
chega a 3% 
→ Menopausa: diagnóstico de mioma após menopausa 
→ Tamoxifeno: uso prolongado por mais de 5 anos 
• Importante diferenciar entre leiomioma e sarcoma, pois laparoscopia retira útero através de 
morcelamento - essa técnica não deve ser utilizada no sarcoma, pois pode disseminar células 
neoplásicas malignas na região pélvica 
• Ressonância não pode diferenciar com certeza mioma de sarcoma. Entretanto, como 
prevalência de sarcoma é muito baixa, se for mioma típico à RM, alto valor preditivo negativo 
para sarcoma 
• Entre as mulheres portadoras de sarcoma, biópsia de endométrio pode dar o diagnóstico em 
33-68% dos casos 
• Não se associam a maior risco de sarcoma fatores como tamanho do mioma e crescimento 
rápido do nódulo 
 
TRATAMENTO 
• NÃO há necessidade de tratar todas as mulheres com miomas, precisam de tratamentos 
aquelas com miomas sintomáticos 
• Tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou minimamente invasivo 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• AINEs: melhora a dor e pode diminuir um pouco o sangramento - ideal para paciente com 
mioma associada a dismenorreia e sangramento intenso 
→ Adequado para iniciar tratamento 
• Ácido tranexâmico: pode ser utilizado em conjunto com AINEs - é um antifibrinolítico oral que 
diminui o sangramento, devendo ser usado apenas durante os episódios de sangramento 
excessivo 
→ Aumenta risco tromboembólico, devendo ser evitado de usar em conjunto com 
anticoncepcionais orais 
• Progestágenos: 1ª linha de medicamentos com finalidade de redução dos distúrbios 
menstruais. Principal função dos progestágenos isolados é levar a hipotrofia do endométrio, 
decidualiza endométrio reduzindo volume de sangramento menstrual 
→ Depoprovera é AMP de depósito amplamente utilizada por provocar amenorreia 
→ De forma isolada não é capaz de reduzir volume dos miomas ou impedir o crescimento 
→ Principal efeito colateral é o sangramento do tipo spotting 
• Anticoncepcionais combinados: pode auxiliar a regularizar o sangramento e a diminuir o 
volume, sendo uma alternativa ao progestágeno isolado 
→ Há a possibilidade teórica de estimular crescimento do mioma, não comprovado na prática 
• Análogos de GnRH: agonista de GnRH goserelina. São medicações que inibem a secreção 
hipofisária de FSH provocando uma menopausa química, inicialmente aumenta secreção de 
FSH para depois cair 
→ Sem estradiol e progesterona, há no mioma um aumento da apoptose, diminuição da 
angiogênese e reação inflamatória 
→ Podem reduzir o volume do mioma (35-65%) e reduzem o sangramento menstrual 
→ Efeitos adversos da menopausa e perda óssea - se longo tempo de uso, terapia add-back 
pode ser feita com baixa dose de estradiol e progesterona para proteger desses efeitos 
→ Utilizada em casos selecionados 
✓ Paciente com miomas volumosos que desejam manter fertilidade - para melhorar 
condição cirúrgica para miomectomia - utiliza-se agonista por 6 meses e opera 
✓ Paciente com mioma volumoso e anemia importante por sangramento - melhorar a 
Hb para cirurgia 
✓ Não está descrito o uso sem planejamento cirúrgico após 
→ Medicação utilizada por no máximo 6 meses pelos efeitos adversos, mas pode demorar de 
6-12 meses para que paciente volte a ter sangramento regular. Assim, pode evitar cirurgias 
na perimenopausa 48-50 anos - off-label 
• SIU - levonorgestrel: sangramento menstrual reduzido devido à decidualização e supressão 
endometrial - ação é local, não inibe ovulação 
→ Tem alta taxa de expulsão em portadoras de miomas que distorcem a cavidade uterina 
• Antiprogesterona: não disponível no Brasil - mifepristona e acetato de ulipristal - medicação 
efetiva no controle do sangramento e na redução do volume dos miomas 
→ Não reduz os níveis de estradiol sérico 
→ Associado a hiperplasia endometrial 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Usado para pacientes com falha no tratamento clínico 
• Quando é considerado falha no tratamento? 
• Nos casos de miomas muito volumosos (útero com volume > 300mL) e muito sintomáticos é 
possível partir para tratamento cirúrgico direto 
• Miomectomia: indicada nos casos de prole não constituída - não é uma cirurgia isenta de riscos, 
pode levar a sangramento incontrolável levando a histerectomia 
→ Relação entre mioma e infertilidade é polêmica. Miomas submucosos podem atrapalhar a 
nidação do embrião levando a infertilidade. No entanto, não é em todos os casos que há 
relação direta, como nos miomas intramurais e submucosos 
→ Pode ser feita por laparotomia, laparoscopia ou histeroscopia 
✓ Histeroscopia está reservada para casos submucosos de FIGO 0 e 1 - não 
necessariamente indicada para casos em que se deseja manter fertilidade 
• Histerectomia: prole constituída ou miomas volumosos. Pode ser total (corpo do útero + 
cérvice), subtotal (corpo do útero) ou radical (corpo do útero + cérvice + paramétrios) - também 
é possível fazer salpingectomia e/ou ooforectomia (pan-histerectomia) 
 
 
• Histerectomia radical é reservada para casos de neoplasias malignas 
• Histerectomia total (HTA): pré-menopausa - impactos na sexualidade e qualidade de vida 
(estradiol é protetor cardiovascular), aumento no risco de fraturas 
• Pan-histerectomia total: susceptibilidade genética para câncer de ovário baseada em histórico 
familiar ou testes genéticos, endometriose severa, DIP, abscessos tubários bilaterais, pós-
menopausa 
• Na histerectomia é conveniente realizar salpingectomia bilateral, ainda mais frente as novas 
teorias de que os tumores malignos serosos do ovário têm origem nas fímbrias 
• Histerectomia subtotal (HSTA): diminui tempo cirúrgico (11 min), diminui perda de sangue (57 
mL), diminui febre pós-operatória, diminui retenção urinária pós-operatória, MAS há 
manutenção de sangramento cíclico até 1 ano após a cirurgia por presença de endométrio na 
cérvice - orientar quanto necessidade de manutenção da coleta de papanicolau 
→ Sem diferenças quanto a função sexual, intestinal ou urinária em relação à HTA 
→ Histerectomia total é preferível 
→ Pode ser feita via abdominal, vaginal e laparoscópica 
→ Em relação à abdominal, via vaginal tem menor tempo de recuperação (9,5 d), menos febre 
ou infecções inespecíficas, menor tempo de hospitalização (1 d) - menor morbidade 
→ Em relação à abdominal, via laparoscópica tem menor tempo de retorno para atividades 
normais (13 d), menor tempo de hospitalização (2 d), menos infecção de ferida operatória, 
MAS apresenta maior número de lesões em trato urinário (ureter ou bexiga) e maior tempo 
operatório (20 min) 
→ Comparando vaginal com laparoscópica, não há diferença entre os resultados 
 
TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO 
• Embolização das artérias uterinas: realizado pelo cirurgião vascular - cateterização da artéria 
femoral para alcançar circulação uterina e depositar microesferas na circulação dos miomas 
→ Indicada para pacientes que desejam manter o útero→ Em comparação com miomectomia, tem menor tempo de hospitalização, menor tempo 
de recuperação, menor transfusão sanguínea - risco de síndrome pós embolização (febre, 
dor e reação inflamatória intensa), pois mioma está sofrendo necrose 
→ Miomectomia tem risco de complicações menores, menor chance de novo procedimento 
e aparentemente é melhor para preservar a fertilidade 
→ Não há diferenças significativas quanto satisfação da paciente e complicações graves. Não 
há diferenças quanto falência ovariana. 
• US focado guiado por RM: aumenta temperatura do mioma levando a necrose - muito caro 
• Miólise: procedimento por via laparoscópica para crioablação ou coagulação térmica dos 
miomas - alguns relatos de rotura uterina após procedimento 
 
CASO CLÍNICO: Mulher de 47 anos tem sangramento menstrual aumentado e anemia ferropriva 
(Hb 10g/dL). Relata noctúria e aumento da frequência urinária. Á ultrassonografia: útero 350 mL 
com 3 miomas intramurais. Não deseja ficar grávida como esse caso deveria ser conduzido? 
• Por ser um mioma sintomático que necessita algum tipo de intervenção: 
→ Histerectomia com salpingectomia com preservação ovariana 
→ Análogo de GnRH 
→ Embolização/ US focado guiado por RM 
→ Sempre aconselhar risco/ benefício e respeitar autonomia das pacientes