Leiomiomas: Tumores Benignos do Útero

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GINECOLOGIA
LEIOMIOMAS
- Tumores sólidos e que são a causa mais comum de SUA. Esses tumores são sensíveis ao estrogênio e a progesterona, gerando como consequência o seu desenvolvimento durante os anos reprodutivos de uma mulher, pois após a menopausa regridem rapidamente
DIAGNÓSTICO: História clínica + exame físico + Exame de imagem;
- Diagnóstico diferencial: endometriose, adenomiose, CA de endométrio (ATÉ AQUI PODEM COEXISTIR COM O LEIOMIOMA, DIFICULTANDO O DIAGNOSTICO/TRATAMENTO) e SUD.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS: leiomiomas são tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis. Podem incidir no corpo e no cérvice uterino;
- Importância: frequência, diversidade das apresentações, impacto sobre a função reprodutiva e na multiplicidade de condutas terapêuticas
EPIDEMIOLOGIA: - Neoplasia benigna mais comum; - Frequência: varia com a idade, raça, paridade e método de avaliação, são responsáveis por 1/3 das histerectomias.
FATORES PREDISPONENTES (maior risco): histórico familiar, idade (reprodutiva), raça (+ comum em negras), menarca precoce (antes dos 10 a), nuliparidade/infertilidade, contraceptivos orais de progesterona (fator de crescimento dos miomas, porem estão relacionados a diminuição dos miomas em negras), obesidade, hipertensão, consumo de álcool, dieta rica em carnes vermelhas (s/ estudos suficientes).
FATORES DE PROTEÇÃO: ACO (protege o aparecimento de novos miomas), primiparidade precoce, tabagismo, dieta rica em verduras.
FATORES DE RISCO: histórico familiar, idade, menarca precoce, raça negra, HAS, álcool e nuliparidade 
ETIOPATOGENIA: não há esclarecimento total a respeito desse quadro, havendo, então apenas teorias. Dentre elas estão:
- Níveis circulantes de estrogênio:
- Ação Sinérgica do Hormônio do Crescimento (GH) com estrogênio 
-Níveis circulantes de progesterona
- Alteração da 17 – OH – Desidrogenase
- Aromatase
- Influência Genética 
FORMAS CLÍNICAS
· Patologia
- Os leiomiomas são tumores nodulares que podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes. Além disso, pode causar o aumento simétrico do útero ou distorce-lo;
- São circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados, permitindo a enucleação cirúrgica da musculatura normal;
- Podem estar localizados no colo uterino (cervicais), no istmo (ístmicos) ou no corpo uterino. Além disso, pode ser pediculados ou sésseis;
- Aspecto macroscópico: brancacento e endurecido ou podem ser róseos de consistência amolecida, cística ou elástica, dependendo da quantidade de tecido conjuntivo (duro e brancacento) e muscular (coloração rósea e consistência amolecida). A cor e a consistência podem se alterar de acordo com o processo degenerativo;
- Histologia: fibras musculares lisas distribuídas de forma espiralar, com tecido conjuntivo de permeio. São raras mitoses e os únicos casos em que são maiores é: gravidez, uso de anticoncepcionais hormonais ou necrose;
- O mioma é uma neoplasia com raras mitoses. O normal é a presença de até duas mitoses por 10 Campos de Grande Aumento (CGA), independente da presença de atipia celular, pleomorfismo ou células gigantes. Se não houver atipia ou pleomorfismo, são aceitas até quatro mitoses/10 CGA. Na gravidez, em uso de progestógenos ou com degeneração tumoral, pode haver aumento de mitoses sem que signifique malignidade. Miomas com potencial maligno incerto são aqueles que possuem 5 a 9 mitoses por 10 campos de CGA, que não demonstram atipia nuclear ou células gigantes; ou com um menor número de mitoses (2 a 4 mitoses por 10 CGA) que demonstram características nucleares atípicas ou células gigantes;
- Os miomas são intensamente celulares, mas, à medida que crescem, passam por transformações com aumento do tecido conjuntivo e diminuição dos leiomiócitos, as quais definem os diversos tipos de alterações degenerativas secundárias encontradas. Estas degenerações são:
- Hialina: + comum, presença de tumor amolecido. Tem sua origem na diminuição do fluxo de sangue para o mioma;
- Cística: degeneração secundária à liquefação das áreas com degeneração hialina, com formação de coleções líquidas;
- Mucoide – apresenta cistos preenchidos com material gelatinoso;
- Rubra, vermelha, carnosa ou Necrobiose Asséptica – alterações que podem ocorrer durante a gravidez, sendo mais comum nos miomas intramurais. Pode provocar dor, hipertermia e até ruptura com quadro de abdome agudo. São ocasionadas por obstruções venosas devido ao rápido crescimento tumoral;
- Gordurosa – é uma degeneração mais rara, apresentando tecido gorduroso depositado no interior das fibras musculares lisas;
- Calcificação – é resultado do acúmulo de cálcio em áreas onde o suprimento sanguíneo do tumor é deficitário, como ocorre nos leiomiomas que sofreram necrose, degeneração gordurosa ou após a menopausa;
- Necrose – resulta da interrupção do fluxo sanguíneo. Pode surgir em qualquer tipo de mioma, porém é mais comum nos miomas pediculados com pedículo longo, ou mais comumente se ocorrer torção do pedículo. 
- Sarcomatosa – é a degeneração maligna, extremamente rara. Não se sabe se o tumor se inicia nas células musculares ou conjuntivas. São tumores extremamente agressivos, de crescimento rápido e quase exclusivamente encontrados na pós-menopausa. Assim, o diagnóstico sempre deve ser suspeitado em uma mulher após a menopausa que apresenta súbito crescimento de um mioma pré-existente. A confirmação é histopatológica, com o achado na peça cirúrgica de 10 ou mais mitoses por 10 Campos de Grande Aumento (CGA), ou entre 5 a 10 mitoses se houver anaplasia ou pleomorfismo.
· Classificação
- Porção uterina onde se encontram:
+ Cervicais
+ Ístmicos
+ Corporais (98 % dos casos)
- Porção relativa às camadas uterinas:
+ Subseroso: localizado sob o peritônio visceral uterino, isto é, abaixo da serosa uterina. Provoca poucos sintomas
+ Intramural ou intersticial: posicionado “dentro “do endométrio. Forma intermediaria entre o submucoso e o subseroso e à medida que cresce pode evoluir para o subseroso ou submucoso. Relaciona-se aos quadros de hemorragia uterina.
+ Submucoso: relacionado à mucosa do endométrio e é a forma que mais provoca hemorragia
+ Cervical: apresenta-se como uma deformidade no colo, muitas vezes dificultando a colocação do especulo e a visualização do orifício externo. São geralmente assintomáticos. Porém, os mais volumosos podem causar dispareunia e exteriorização do introito vaginal. Havendo obstrução do canal cervical, é possível que haja dismenorreia. O exame especular e o toque definem o diagnóstico. O tratamento é a miomectomia, quando há interesse de preservar o útero ou histerectomia total por via vaginal, abdominal ou videolaparoscópica. 
+ Formas raras: infiltrante, metastatizante e peritoneal disseminado. Exemplos: Mioma parasita – primariamente submucoso pediculado que se adere a outras estruturas, se desprende do útero e passa a ter circulação própria e não depende do fluo uterino; Mioma subseroso – pode crescer dissecando os folhetos do ligamento largo, este é o que gera maior obstrução ureteral.
+ Intraligamentares: os leiomiomas crescem entre os folhetos do ligamento largo, possuem relação direta com os ureteres e podem comprimir o trato urinário 
+ Miomas paridos: crescimento exagerado do pedículo submucoso que culmina com a exteriorização pelo colo.
+ Miomas parasitas: podem se originar a partir dos miomas pediculados serosos com elíplon (omento - prega constituída por duas camadas de peritônio e que liga os órgãos da cavidade abdominal.). 
DIAGNÓSTICO
· Anamnese
-Fatores como raça (mais frequente em mulheres negras), idade, paridade (mais comum em nulíparas e inférteis);
 - Sintomatologia depende do tamanho, número e da localização;
- SUA sintoma mais comum associado a leiomiomas e o que leva a paciente à intervenção cirúrgica. Caracteriza-se por desvios menstruais hipermenorreia que pode variar de polimenorreia a metrorragia. Isso pode ocorrer devido ao aumento da superfície endometrial sangrante, da compressão e da congestão venosa no miométrioe no endométrio e a dificuldade do miométrio em contrair, é mais comum em miomas submucosos. A PRESENÇA E A INTENSIDADE DO SANGRAMENTO SÃO DETERMINADAS PELA LOCALIZAÇÃO E NÃO PELO TAMANHO DO MIOMA.
- Dor pélvica e disminorreia: sintomas inespecíficos. A isquemia é a responsável pela dor proveniente do próprio tumor. Contudo, a dor deriva usualmente da compressão de estruturas contíguas. Manifestam-se como dor hipogástrica com irradiação para a região lombar e membros inferiores, sintomas urinários e intestinais, e dispareunia (resultante da congestão pélvica). Podem também derivar da torção do pedículo ou degeneração miomatosa.
 Outras causas de dor e sangramento devem ser descartadas antes de atribuí-las aos miomas. O ginecologista deve realizar uma avaliação propedêutica meticulosa para afastar ou confirmar ginecopatias que possam estar relacionadas ao sangramento, como o câncer de endométrio, por exemplo.
- Infertilidade: É controverso que o leiomioma isoladamente represente causa de infertilidade. Geralmente, há outros fatores associados.
Os leiomiomas não interferem na ovulação. Por esse motivo, enumeram-se diversos mecanismos que podem interferir na concepção ou provocar a interrupção da gravidez: * Oclusão dos óstios tubários nos tumores fúndicos. * Alterações endometriais vasculares impedindo a nidação. * Leiomiomas submucosos mimetizando dispositivos intrauterinos. * Incapacidade de distensão uterina nos miomas múltiplos ou volumosos.
Pode haver abortamentos ou complicações obstétricas em mulheres com leiomiomas (apresentações anômalas, trabalho de parto prematuro, DPP), embora a maioria evolua com gestações e partos sem complicações.
- Complicações geniturinária: nos leiomiomas volumosos ou naqueles que estão no istmo uterino ou entre os ligamentos. Clinicamente, podem provocar polaciúria (que pode aparecer mesmo em tumores pequenos devido à compressão vesical), incontinência urinária, hidronefrose e infecções urinárias. Obstrução ureteral com hidronefrose pode ocorrer em tumores volumosos que ultrapassam a sínfise púbica. A compressão ureteral é 3 a 4 vezes mais comum à direita, porque o ureter esquerdo está protegido pelo cólon sigmoide.
· Exame físico
- Ao toque vaginal bimanual, deve-se identificar o útero, sua posição, volume, forma, contornos, consistência e mobilidade. Os miomas tipicamente aumentam o volume uterino, tornando sua superfície irregular (nódulos), bocelada, endurecida, diminuindo sua mobilidade e modificando sua forma.
- Os achados incluem: 
+ Aumento do volume abdominal, crescimento rápido ou crescimento após a menopausa (pode estar relacionado a degeneração sarcomatosa), corrimento vaginal, distúrbios intestinais (devido a compressão do reto);
 Os miomas subserosos tendem a causar sintomas compressivos e distorção da anatomia de órgãos adjacentes; os intramurais causam sangramento e dismenorreia, enquanto os submucosos produzem frequentemente sangramentos irregulares e infertilidade
· Exames complementares
· Estudos de imagem
- USG pélvica por via transabdominal ou transvaginal: mais acessível. Evidencia nódulos hipoecoicos na parede uterina. O estudo transvaginal tem a vantagem de fornecer informações adicionais sobre a arquitetura interna e anatomia da massa tumoral bem como alterações da cavidade endometrial.
- Histerossalpingografia: não é 1ª opção, é indicado quando se pretende avaliar a permeabilidade tubária nos casos de infertilidade. Pode detectar falha de enchimento da cavidade endometrial nos leiomiomas submucosos ou distorções uterinas no caso de miomas intramurais.
 
- Tomografia computadorizada: não indicada, pode ser recomendada na suspeita de degeneração maligna ou de patologia não ginecológica.
- RM: MELHOR EXAME para visualização e mensuração dos miomas. Diferencia adenomiose e leiomiomas. Deve sempre ser realizada quando se cogita um tratamento conservador (como embolização) por mostrar a localização e o número dos miomas, além da sua distância à serosa, o que pode ser um fator preditivo de perfuração durante a embolização.
· Procedimentos videoendoscópicos
- Histeroscopia: importante na avaliação do SUA, pois permite visualização dos nódulos submucosos ou avalia a deformidade que os nódulos intramurais causam a cavidade uterina. São úteis no diagnóstico diferencial de outras afecções ginecológicas, tais como: pólipos endometriais, hiperplasias endometriais, adenomiose e carcinoma de endométrio. Nas pacientes com infertilidade, permite a localização precisa do tumor, bem como a avaliação da permeabilidade dos óstios tubários.
- Videolaparoscopia: NÃO INDICADA PARA FINS DIAGNÓSTICOS. Encontra indicação nos casos de infertilidade ou de outras afecções ginecológicas concomitantes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
· ABORDAGEM NA EMERGÊNCIA
- Examinar – espéculo
- Excluir gestação
- USG TV + hemograma
- PACIENTE PÓS MENOPAUSA COM SANGRAMENTO E COM MIOMA PODE SER CA DE ENDOMÉTRIO, POIS O MIOMA NA MENOPAUSA NÃO SANGRA (exceto quando se está fazendo reposição hormonal)
· Generalidades: 
- O tratamento de leiomiomas assintomáticos se faz de conduta expectante, o tipo de intervenção dependerá do tamanho, da localização, sintomas, idade da mulher, histórico reprodutivo e obstétrico. 
· Conduta expectante: 
- Deve ser acompanhada clinicamente, com exames clínicos regulares e USG seriadas, visando analisar o crescimento desses tumores. Também está indicada nas pacientes pouco sintomáticas (sem comprometimento geral) e nas pacientes na perimenopausa, assim como nas pacientes na pós-menopausa com miomas assintomáticos com tamanho estável ou em regressão. A queda dos níveis de estrogênio na pós-menopausa reduz o tamanho tumoral. 
- Indicações: Casos assintomáticos. Pacientes sintomáticas, sem comprometimento geral. Pacientes na perimenopausa ou na menopausa.
· Tratamento clínico 
- Evita complicações associadas à cirurgia e permite a conservação do útero. Como pode ser difícil distinguir os sintomas relacionados aos leiomiomas de outras ginecopatias simultâneas, uma triagem com tratamento clínico antes da intervenção cirúrgica é frequentemente razoável. Esta estratégia poderá distinguir a origem dos problemas da mulher. Entretanto, muitas mulheres preferem ser encaminhadas diretamente para a realização da cirurgia, já que frequentemente acontece um rápido retorno dos sintomas após a suspensão do tratamento. O tratamento medicamentoso para leiomiomas uterinos possui uma aplicabilidade limitada. Geralmente está indicado para redução do volume tumoral e controle da perda sanguínea (anemia no pré-operatório), para pacientes na perimenopausa ou para aquelas com risco cirúrgico elevado.
+ INDICAÇÕES: Redução tumoral. Controle da perda sanguínea. Pacientes na perimenopausa. Pacientes com risco cirúrgico elevado.
TRATAMENTO CLÍNICO DE MIOMA
· ANÁLOGOS DE GNRH
Os agonistas ou análogos de GnRH são produzidos a partir de uma alteração na molécula original do GnRH, na posição 6, o que lhes confere um enorme aumento na meia-vida e uma afinidade pelo receptor muito mais alta (a meia vida, geralmente, dura entre 2 e 8 minutos). Este fato determina uma potência 15 a 200 vezes maior que o hormônio original. Podem ser usados por via intramuscular, subcutânea ou nasal. Não podem ser utilizados por via oral porque a droga é rapidamente degradada por peptidases do sistema digestivo.
· ANÁLOGOS DE GNRH E ADD-BACK THERAPY
Os efeitos colaterais relacionados à administração dos análogos de GnRH podem ser minimizados com o uso da add-back therapy, que consiste na administração simultânea de estrogênio e progesterona após a fase inicial de downregulation. Baixas doses da terapia de estrogênio e progesterona mantêm a amenorreia e a redução do volume uterino e previnem, concomitantemente, efeitos colaterais hipoestrogênicos, como osteoporose e sintomas vasomotores.
· ANTAGONISTAS DE GNRH
Atualmente, estão disponíveis os antagonistas de GnRH, como o cetrorelix. A grande vantagem destes medicamentos é o rápido aparecimento dos efeitos terapêuticos e a ausência da atividadeagonista (não possuem o efeito “flare-up” inicial). Contudo, as doses disponíveis no mercado para uso na indução da ovulação nos EUA são impraticáveis para o tratamento para os leiomiomas. Até o momento, ainda não foi demonstrada sua superioridade sobre os agonistas na terapêutica da miomatose uterina.
· DANAZOL
É um esteroide sintético derivado da 19-nortestosterona com algumas propriedades androgênicas e efeitos progestogênio-like. Logo, possui atividades antigonadotróficas e antiestrogênicas. Seu mecanismo de ação inclui: 
- Supressão da secreção de GnRH; 
- Supressão da hipófise anterior e, por conseguinte, inibição da secreção de gonadotrofinas pela hipófise;
- Inibição direta da esteroidogênese; 
- Aumento da depuração metabólica de estrogênio e progesterona; 
- Interação antagonista e agonista direta com receptores endometriais de androgênio e progesterona; - Atenuação imunológica de efeitos reprodutivos clinicamente adversos; 
- Inibição direta das enzimas ovarianas responsáveis pela produção estrogênica; - Indução de amenorreia. Pela sua capacidade de induzir amenorreia, pode controlar a anemia consequente da menorragia provocada pelos leiomiomas. No entanto, seu efeito sobre o volume do mioma permanece controverso, embora pareça não reduzir o volume uterino. A ausência de menstruação é o melhor indicador de resposta terapêutica.
· GESTRINONA
É um derivado da 19-nortestosterona com propriedades androgênicas, antiprogestogênicas, antiestrogênicas e antigonadotróficas. Atua central e perifericamente, aumentando os níveis de testosterona livre e reduzindo os níveis de globulina de ligação dos hormônios sexuais (efeito androgênico), reduzindo os níveis de estradiol para níveis correspondentes ao início da fase folicular (efeito antiestrogênico), reduzindo os níveis médios de Hormônio Luteinizante (LH) e impedindo os picos de LH e o Hormônio Folículo Estimulante (FSH) – efeito antigonadotrófico. Promove diminuição do tamanho dos miomas e induz a amenorreia em 50 a 100% nas pacientes com leiomiomas. Este último efeito é dose-dependente. O reinício da menstruação ocorre cerca de 30 dias após a interrupção da medicação. Uma vantagem da gestrinona é sua longa meia-vida (28 horas), quando administrada por via oral. A dose padrão é de 2,5 mg duas vezes por semana.
· INIBIDORES DA AROMATASE
Os IA são moléculas que atuam inibindo a enzima (aromatase) responsável pela conversão periférica de androstenediona e testosterona em estrona e estradiol, respectivamente.
Existem várias gerações de IA disponíveis no mercado atualmente. São classificados em geração, de acordo com a sua ordem de desenvolvimento clínico e em tipos, de acordo com o mecanismo de ação.
Os do tipo 1 são análogos esteroidais da androstenediona, ligando-se irreversivelmente à aromatase. Os do tipo 2 são não esteroidais e se ligam de forma reversível à enzima. Os IA foram fármacos inicialmente descritos na quimioprevenção do câncer de mama, uma vez que, ao contrário do tamoxifeno, não possuem atividade agonista. Atualmente, são estudados como possível alternativa terapêutica em ginecopatias hormônio-dependentes, como a endometriose e a miomatose uterina. Estudos preliminares indicam que a deficiência sistêmica de estrogênio com a droga não é tão significativa a ponto de provocar todos os sintomas climatéricos. No entanto, é suficiente para abolir o estímulo estrogênico para o crescimento do mioma. Esta classe de drogas inibe também a produção local de estrogênio, uma vez que há aromatase no mioma. Permanece em estudo sua aplicabilidade no tratamento dos leiomiomas.
· SIU E LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
- Sem estudos suficientes, mas sabe-se que ele reduz o fluxo menstrual e NÃO o tamanho dos miomas;
- ↑ contraindicação porque o mioma altera a anatomia normal o útero, isto é, provoca distorções.
· CONTRACEPTIVOS ORAIS
- Não reduzem o tamanho dos miomas
-Como existem algumas evidências de que o uso de anticoncepcionais orais (ACO) e contraceptivos injetáveis de progesterona diminuem o risco de desenvolvimento de novos leiomiomas e reduzem os sintomas de outras condições ginecológicas eventualmente associadas, alguns autores recomendam que se tente uma abordagem terapêutica com estas medicações antes de progredir para terapias mais invasivas.
· MIFEPRISTONE
- É um potente antiprogestogênio (antagonista da progesterona RU-486), derivado da norestindrona, com efeito inibitório direto sobre as células endometriais humanas
- O mifepristone pode provocar abortamento pelo aumento da contratilidade uterina, através da reversão da inibição da contração induzida pela progesterona. Desta forma, não está liberado para uso clínico no Brasil.
· ASOPRISNIL
- É um modulador seletivo do receptor de progesterona, com atividade antagonista e agonista parcial nos receptores do hormônio. Diferente do mifepristone, não possui efeito abortivo. Sua utilização ancora-se no papel da progesterona no crescimento dos miomas. Ainda é uma droga em estudo
· Tratamento cirúrgico
- A cirurgia deve ser considerada em mulheres na pósmenopausa com massa pélvica nova ou crescente, sangramento anormal e dor pélvica.
- Indicações de Tratamento Cirúrgico na Miomatose: Tratamento de sangramento uterino anormal ou dor pélvica, Avaliação quando há suspeita de malignidade, Tratamento de infertilidade, Tratamento de abortamentos recorrentes
- Fatores de risco: Irradiação pélvica anterior. Uso de tamoxifeno. Presença de leiomiomas cutâneos indicando a possibilidade da síndrome de leiomiomatose hereditária e carcinoma de células renais.
· HISTERECTOMIA
- Para realizar uma histerectomia é fundamental a avaliação colpocitológica prévia, a fim de excluir neoplasias que poderiam modificar a abordagem da paciente.
-As histerectomias podem ser fúndicas, subtotais ou totais. A histerectomia subtotal fica reservada apenas para os casos de grande dificuldade técnica intraoperatória. A abordagem operatória (FIGURA 15) pode ser feita por videolaparoscopia, laparotomia ou por via vaginal.
A via vaginal é considerada por diversos autores como a via preferencial para a histerectomia, dado o retorno mais rápido às atividades normais, menores índices de complicações e dor pós-operatória. Como limitação da técnica, cita-se o volume uterino, que deve ser menor ou igual a 300 cm³. Além disso, anormalidades cervicais ou cirurgias pélvicas anteriores também representam obstáculo ao procedimento vaginal. Isto não significa que o procedimento não possa ser realizado, mas apenas que uma cuidadosa avaliação pré-operatória e exame físico devem ser realizados.
· MIOMECTOMIA
- Miomectomia é uma opção para as mulheres que ainda desejam gestar ou que não desejam retirar o útero. Não há vantagem na preservação uterina em mulheres portadoras de miomatose uterina sintomática que não possuem aspirações reprodutivas.
- As principais complicações ao procedimento são a hemorragia intra e pós-operatória, formação de aderências pélvicas e ruptura uterina no final da gravidez ou durante o trabalho de parto, sendo bem aceita a cesariana como via de parto para as pacientes submetidas à miomectomia prévia.
· ABLAÇÃO ENDOMETRIAL
· MIÓLISE
· OCLUSÃO DA ARTÉRIA UTERINA
· Radiologia intervencionista
· EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA
· USG FOCADA GUIADA POR RM
 OUTRA LITERATURA MS!!!!!!!!
 SEM PROLE DEFINIDA
- MIOMECTOMIA / HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA MIOMA SUBMUCOSO;
- LAPAROTOMIA/LAPAROSCOPIA INTRAMURAL/ SUBSEROSO
 COM PROLE DEFINIDA COM MIOMA ÚNICO E SUBMUCOSO HISTEROSCOPIA
COM PROLE DEFINIDA COM VARIOS MIOMAS OU INTRAMURAL OU SUBSEROSO HISTERECTOMIA
MIOMA COM + OU IGUAL A 5 CM MEDICAÇÃO ANÁLOGO AO GNRH DE 3 A 6M E OBSERVAR A REGRESSÃO DO MIOMA PARA FAZER RESSECÇÃO HISTEROSCOPICA.
EMBOLIZAÇÃO DE MIOMAS 2ª LINHA MIOMECTOMIA SEM EFICIENCIA OU DESEJO DE GESTAR NÃO PERMITIDO EM GESTANTES, PACIENTES COM CANCER OU COM COAGULOPATIAS VIA DE ACESSO A. FEMORAL A. UTERINA (INJETA SUBSTANCIA EMBOLIZANTE, FAZENDO COM QUE O MIOMA NÃO TENHA SUPRIMENTO SANGUÍNEO, PROVOCANDO NECROSE
NÃO EXISTE TRATAMENTO CLÍNICO, SÓ CIRÚRGICO!!!!