Tutoria sobre mioma e sangramento uterino anormal (SUA)

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Alice Salles -6º P 
Problema 1
Local: Ambulatório de Ginecologia da Unidade de Saúde
ANAMNESE:
Identificação:
· Nome: Silvana
· Idade:50 anos
· Sexo/gênero: Feminino
· Cor/etnia: negra
· Estado civil: casada
· Profissão: Dona de casa
· Residência: Barra do Jucu
· Religião: católica
Queixa principal (QP):
“hemorragia, me borro toda”
HDA:
Paciente refere que há 1 ano apresenta aumento no volume menstrual, com 12 dias de menstruação com cólica dor 6/10. No sangramento menstrual relata coágulos grandes no absorvente, todos os dias, consistência de fígado. Anteriormente sua menstruação era regular. Sente-se fraca e muito cansada, sentiu que piorou nos últimos 6 meses. Relata piora de sangramento e dor na relação sexual. Há 6 meses atrás procurou atendimento, quando foi feito preventivo (sem alterações) e foi prescrito uso de anticoncepcional oral, mas sem melhora do quadro de sangramento. Relata que sente o abdome mais inchado, talvez de 1 ano para cá. Nega unhas quebradiças, queda de cabelo. Nega febre e alterações de peso
OBS: sangramento menstrual (na menstruação) e não intermenstrual (entre as menstruações)
Sangramento: 
· Menstrual ou intermenstrual
· Agudo ou crônico
· Menopausa ou menacme, ou pré- púbere 
HPP:
Hipertensa em tratamento, mas não sabe relatar nome do medicamento 
Nega diabetes, transfusão sanguínea
Nunca fez reposição de ferro
Não lembra a última vez que fez mamografia
Não realiza auto-exame
Tomou todas as vacinas, menos HPV. 
Tomou a vacina para COVID, Astrazeneca. 
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe tinha HAS 
Pai morreu de derrame
Hábitos de vida:
Não fuma, bebe socialmente, não pratica atividades físicas.
Alimentação rica em carboidratos e não come fibras.
História ginecológica:
Menarca aos 13 anos
DUM: está menstruando no momento
Ciclos menstruais regulares de 28 dias 
faz uso de anticoncepcional há 6 meses
Não usa camisinha
Fez ligadura das tubas uterinas há 18 anos.
Corrimento sem odor fétido
Não lembra quando teve a primeira relação sexual. 
Teve somente um parceiro, nunca usou preservativos. 
História obstétrica:
G4P4A0
Todas as gestações sem intercorrências e parto normal 
EXAME FÍSICO
· Sinais vitais:
· PA: 160/100 mmHg
· Temperatura: 
· Peso: 87 kg
· FR: 18 irpm 
· Ausculta Cardíaca: FC 80 bpm, RCR, BNF, SS,
· Pele e fâneros:
· Mucosa hipocorada ++/4
· Hidratação da pele: hidratada 
· Sistema vascular:
· Sem edemas de MMII
· Sistema gastrointestinal:
· Inspeção abdominal: normal
· Ausculta:
· Palpação abdominal: flácido, doloroso à palpação de hipogastro, massa palpável endurecida e móvel, de aproximadamente 4 cm abaixo da cicatriz umbilical. Sem visceromegalias
· Percussão da massa: maciça. 
· Exame ginecológico:
· Inspeção: pilificação ginecoide adulta (tuner P5), trofismo mantido, sem lesões. Bom estado geral, anictérica.
· Exame especular: vagina está pálida, colo uterino com ectopia -2 em lábio anterior, tem sangramento da cavidade uterina moderado. Sem odor
· Toque vaginal: útero alterado de volume, 4cm abaixo da cicatriz umbilical, endurecido, móvel, indolor e colo fechado 
LISTA DE PROBLEMAS:
· Cansaço
· Sangramento uterino aumentado, com presença de coágulos
· Cólicas abdominais 
· Massa abdominal palpável
· Mucosas hipocoradas
· Dispareunia 
· Ectopia -2 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
Síndrome Hemorrágica Uterina – sangramento uterino anormal
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Mioma uterino que invadiu um vaso e faz uma úlcera
Cisto uterino hemorrágico 
	Diagnóstico 
	A favor
	Contra
	Mioma uterino
	Massa abdominal palpável.
Sangramento com coágulos.
	
	Cisto uterino hemorrágico
	
	O sangramento é cíclico
Pode ter a ver com ciclo menstrual.
	Endometriose
	
	Massa palpável. 
Sem queixas menstruais anteriores. 
Idade. 
Fertilidade.
	Câncer de útero
	
	Preventivo normal.
Sem perda de peso. 
	Síndrome do Ovário Policístico
	
	Idade. 
Ciclos menstruais regulares até 1 ano atrás. 
Fertilidade.
	Gravidez complicada
	
	Menstruação há 1 ano.
Não relata alteração de peso. 
	Formação de trombos pós-covid
	Pegou COVID há 1 ano. 
Tomou Astrazeneca.
Presença de coágulo grande.
	
	Disfunção tireoidiana
	
	
CONDUTA INICIAL:
· Orientar o autoexame da mama.
· Tomar vacina para HPV 
· Hemograma completo, Ferritina, Ferro Sérico, Índice de Saturação de Transferrina, Capacidade Total de Ligação de Ferro, betaHCG, ultrassom endovaginal, programar ressonância de pelve e histeroscopia, sífilis, HIV, hepatite, dosagem de TSH, dosagem de T4 livre, dosagem de FSH, LH. Tempo de Coagulação, Tempo de Sangramento, Tempo de Atividade de Pró-trombina.
· Orientação de retorno urgente com exames.
Exames:
· Hemoglobina:9,4
· Hematócrito: 28
· VCM:60
· Ferritina: 15
· Reticulócitos:3
· TAP: 12s e 100%
· PTTK: 35s normal
· Fibrinogênio: 200 normal 
US: mioma intramural de 47 x 35 com componente intramucoso desviando a linha endometrial 
QUESTÕES DE APRENDIZADO:
Conceitue sangramento uterino normal
Quantidade: 5 a 80ml (20-60ml)
Duração: 2 a 7 dias 
Frequência/ intervalo: 21 a 35/38 dias 
Quais são os parâmetros de um fluxo menstrual normal?
No passado, considerava-se normal a perda entre 5 e 80mL, mas atualmente recomenda-se valorizar a queixa da mulher, quanto a normalidade ou aumento do volume (FEBRASGO)
Cite causas funcionais e anatômicas de aumento do fluxo e/ou duração do fluxo menstrual?
O sangramento uterino anormal (SUA) é um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normalmente está alterado: quantidade, duração ou frequência
Também é definida como perda menstrual excessiva com repercussões físicas, emocionais, sociais, e materiais na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas
Pode ser crônico (se repete nos 6 meses anteriores) ou agudo, que requer cuidados urgentes ou de emergências
Causas:
Na adolescência (2 anos após menarca) a irregularidade é por conta do eixo hipotálamo-hipofisário
Entre 20 e 40 anos: tem maturidade do eixo e sangramento anormal nesse período, excluídas causas obstétricas, podem ocorrer por causas decorrentes de lesão estrutural nos órgãos ou ausência dessas lesões
Mais de 40 anos até menopausa: comumente tem irregularidades no padrão de ciclos menstruais, pela flutuação na função do eixo e patologias do endométrio e miométrio
Climatério (após menopausa) e na senescência: predominam causas endometriais
Causas estruturais:
· Pólipo: Causam aumento do volume menstrual, menstruações irregulares, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual. Mais comum em mulheres peri e pós menopausa 
· Adenomiose: Sintomatologia é variável e relaciona-se com a profundidade do miométrio atingido. As formas superficiais (quando atinge 0,5mm abaixo do endométrio) caracterizam-se por SUA, enquanto na adenomiose profunda também há sintomatologia dolorosa, com dismenorreia e dispareunia. A relação entre adenomiose e SUA ainda não é totalmente esclarecida
· Leiomioma: os sintomas variam de acordo com a localização do mioma. Os miomas são classificados, segundo a FIGO, em submucosos, intramurais e subserosos tipos 0 a 8. Os submucosos são mais envolvidos na SUA
· Malignidade e hiperplasia: Tem sua incidência aumentada em mulheres perimenopáusicas. Essa maior incidência justifica a avaliação endocavitária e endometrial nessa etapa da vida. Para os fatores de risco para adenocarcinoma do endométrio, estão a obesidade, diabetes e hipertensão. Outro fator de risco é a exposição prolongada a estrogênios sem oposição da progesterona. Na clínica, se apresenta como sangramento na maioria das vezes no período pós menopausa
Causas não estruturais:
· Coagulopatia: a causa mais comum é a doença de Von Willebrand(DVW), mas também são citados hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemias Especial atenção para essa causa para as jovens com história de sangramento abundante desde a menarca e com anemia
· Considerar distúrbios da coagulação (congênita ou adquirida) quando a história clínica revelar:
· Sangramento menstrual intensodesde a menarca
· História familiar de distúrbios hemorrágicos
· Hematoma sem lesão conhecida
· Epistaxe com duração de mais de 10 minutos
· Sangramento da cavidade oral ou TGI sem lesão conhecida
· Rastreio para coagulopatias
· Hemograma com contagem de plaquetas
· Tempo de sangramento (Ivy) - Avaliação quantitativamente e qualitativamente das plaquetas.
· Tempo de protrombina (fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio)
· Tempo de tromboplastina parcial ativada (V, VII, IX)
· Distúrbio ovulatório: Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do período reprodutivo. Devem ser incluídos, além de sangramentos anovulatórios, os sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias (como insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da fase folicular da pré-menopausa). No período reprodutivo, a causa mais frequente de anovulação é a síndrome dos ovários policísticos (SOP). 
· Endométrio: Distúrbios primários do endométrio se manifestam como alterações da hemostasia endometrial local, decorrente da resposta inflamatória, como na doença inflamatória pélvica.
· Iatrogenia: anticoncepcionais hormonais, anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides.
· Causas não classificadas: lesões locais ou condições sistêmicas raras que podem ser causas de SUA são malformações arteriovenosas, da hipertrofia miometrial, das alterações mullerianas e da istmocele.
Quais hormônios devem ser avaliados e por quê?
Beta-HCG para descartar gravidez 
Dosagem de TSH, dosagem de T4 livre (Hipo/hipertiroidismo), dosagem de FSH, LH. 
Quais exames devem ser solicitados e por quê?
Diagnóstico:
1. Obtenção da história clara do sangramento e anamnese detalhada
2. Avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e pélvico
3. Quantificação do fluxo pelo escore: Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC), com sensibilidade de 86% e especificidade de 89%. O PBAC é calculado a partir das características dos absorventes usados pela mulher no período do sangramento. 
4. Solicitação do beta-HCG (idade reprodutiva) e hemograma completo
5. Realizar USG para avaliar as causas estruturais. Considerar quando necessário, avaliação da cavidade uterina por outros meios, tais como heterossonografia, histeroscopia ou ainda biópsia de endométrio
Causas sistêmicas podem indicar realização de tempo de sangramento e coagulação, contagem de plaquetas e provas da função tireoidiana. 
Em mulheres com idade inferior a 35 anos com estimulação estrogênica prolongada ou mulheres com 35 anos ou mais com suspeita de sangramento anovulatório que não respondem ao tratamento medicamentoso hormonal devem ter rastreamento de câncer
Cite a conduta medicamentosa para o sangramento uterino anormal?
Pólipo:
· polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades
· Pequenos pólipos (menores que 0,5cm) podem ser removidos ambulatoriamente. Pólipos maiores (com mais de 0,5cm) podem ser removidos em bloco pela ressecção da base de implantação da lesão com eletrodo monopolar ou bipolar
Mioma:
· Com sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural.
· Sem resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a cirurgia, na qual a via e o tipo de abordagem dependem do número, localização e tamanho do mioma e o desejo futuro de concepção
· De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define-se a melhor abordagem cirúrgica. Se a maior parte da lesão estiver intracavitátia, a exérese pode ser exclusivamente histeroscópica, enquanto lesões com grande componente intramural devem ser realizadas por laparoscopia ou por via laparotômica 
· Miomectomia histeroscópica: tratamento para mioma com componente submucoso, e para preservar a fertilidade. Alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando:
· Tamanho do mioma (até 2cm, de 2 a 5cm e maior que 5cm)
· Penetração na parede endometrial (nenhuma, até 50% e mais que 50%)
· Largura da base (ate1/3 do tamanho, de 1/3 a 2/3 e maior que 2/3 do tamanho) 
· Localização do útero (inferior, médio e superior), em que receberão a pontuação 0,1 e 2, respectivamente, de acordo com cada item, além de se acrescentar 1 ponto se o mioma estiver na parede lateral.
· A soma dessa pontuação cria um escore que define a conduta, sendo de 0 a 4 como miomectomia de baixa compatibilidade, de 5 a 6, miomectomia complexa e maior que 7, outra via não histeroscópica.
· Quando o SUA for causado por miomas intramurais, a miomectomia pode ser feita por via laparoscópica ou láparotômica, dependendo da localização do mioma, disponibilidade de materiais e treinamento do cirurgião
· Em miomas muito grandes, pode ser usado análogo do GnRH previamente a cirurgia (3 meses) para redução do volume do mioma. Entretanto, a mulher deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conversão da cirurgia para histerectomia
· Histerectomia: na impossibilidade de realizar miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade. Pode ser feita por via vaginal, laparoscópica ou laparotômica.
· Embolização das artérias uterinas (EAU): em casos em que há desejo de preservar a fertilidade e de adenomiose severa. Embora seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15 a 20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia completa, além de ter impacto da EAU na reserva ovariana.
Adenomiose:
· Geralmente tratada com histerectomia. Os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às usadas para SUA sem alteração estrutural, como contraceptivos combinados, progestagênio, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, especialmente para manter capacidade reprodutiva.
Tratamento do sangramento uterino anormal de causa não estrutural: medicamentoso e cirúrgico 
· Medicamentoso: baseia-se na ação dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. Opções disponíveis são hormonais (estrogênio e progestagênio combinados; progestagênio oral cíclico ou contínuo; progestagênio injetável; sistema uterino liberador de levonorgestrel) e não hormonal (anti-inflamatórios; antifibrinolíticos)
Tratamento hormonal:
· Estrogênio e progesterona combinados:
· Contraceptivos combinados contendo estrogênio e progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual em 35% a 72%, sendo uma opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural
· Os contraceptivos combinados monofásicos são usados em esquemas cíclicos, com pausas, mas podem ser administrados continuamente, diminuindo o número de episódios de menstruação
· São norteados pelo critério de elegibilidade da OMS para métodos contraceptivos, respeitando-se as contraindicações para uso de estrogênios, tais como hipertensão, enxaqueca com aura, tabagismo após 35 anos, trombofilias, entre outros
· Progestagênio isolado sistêmico:
· Os progestagênios promovem atrofia endometrial e tem ação anti-inflamatória, mas não se sabe como diminuem o sangramento
· seu uso é particularmente relevante para as que apresentam contraindicação ou não toleram o uso de estrogênios
· Pode ser usado por diferentes vias e doses, sendo uso contínuo, cíclico (não é a melhor opção), via oral, injetável ou intrauterina
· O uso contínuo tem sido efetivo na redução do volume do sangramento, podendo bloquear períodos de menstruarão, promovendo amenorreia. Promove atrofia endometrial, diminuindo ação do estrogênio sobre a proliferação endometrial
· Formulações: acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), progesterona micronizada (200 e 400 mg ao dia) e desogestrel (75 mg ao dia)
· Efeitos colaterais: sangramentos irregulares,mastalgia, cefaleia, edema e acne, que podem limitar seu uso.
· Progestagênio injetável:
· Não há evidencias conclusivas do uso de progestagênio injetável de depósito. Podem causar amenorreia em até 24% das mulheres
· Efeitos colaterais levam a interrupção do uso: principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso e cefaleia
· Implante subcutâneo de estonogestrel:
· Sem estudos suficientes para uso no SUA
· Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG):
· Libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente, causando atrofia endometrial, com redução do sangramento. Mais efetivo que os tratamentos orais
· Reduz de 71 a 96% do volume de sangramento e melhora na qualidade de vida, parece ter melhor aceitação considerando o tratamento prolongado, como menos incidências de efeitos adversos.
· Deve ser usado quando a cavidade uterina for regular, pelo risco de expulsão
· Efeito adverso: sangramento inesperado, mais frequentemente nos primeiros meses de uso. Nesse caso, o uso de ácido tranexâmico ou anti-inflamatórios podem trazer benefícios
Tratamento não hormonal:
· Inclui uso de antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES). Indicado para mulheres que não querem usar hormônios ou que tenham contraindicações ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação
· Antifibronolíticos:
· Mulheres com aumento do fluxo menstrual podem ter ativação do sistema fibrinolítico na menstruação com aceleração da degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o sangramento.
· Medicações que atuam diminuindo a fibrinólise podem diminuir o sangramento ácido tranexâmico, usado 3 a 4x/dia com dose variável. 
· Efeitos colaterais: poucos e relacionados com sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. 
· AINES:
· Inibem a ciclo-oxigenase (transforma ácido araquidônico em prostaglandina e tromboxano) 
· Aumento da inflamação aumento, aumento na perda de sangue na menstruação indicações de AINEs no tratamento da SUA, limitando a produção de mediadores inflamatórios.
· Ácido mefenâmico: diminui 25 a 50% no volume de sangramento. Deve ser usado durante a menstruação e tem benefício da redução da dismenorreia. Efeitos colaterais: efeitos gastrointestinais, devendo ser evitado em mulheres com história de úlcera
Outras opções terapêuticas:
Análogos do GnRH podem ser considerados antes da cirurgia. As evidências para o uso de desmopressina em SUA são reduzidas e ainda inconclusivas para que seja recomendada 
Tratamento cirúrgico do SUA sem lesão estrutural:
Indicado quando há falha do tratamento clínico. Entre as formas de tratamento cirúrgico, estão a ablação do endométrio e histerectomia.
Ablação endometrial:
· O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inaugurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituindo uma alternativa menos invasiva à histerectomia
· Promove destruição do endométrio, com lesão da camada basal dele, o que impede sua regeneração. Bons resultando quando útero tem histerometria inferior a 10 cm
· Há vários métodos para destruição endometrial: laser, vaporização, balão térmico, crioablação, microwave ablação, radiofrequência bipolar. Atualmente a ablação do endométrio é classificada como de 1ª geração (via histeroscópica) e permite realização anatomopatológica com o material ressecado ou de segunda geração (não histeroscópica), realizada com balões térmicos.
Histerectomia:
· Tratamento de exceção para SUA de causa não estrutural, tem alto índice de satisfação do paciente, por ser curativo.
· Entretanto, a análise do alto custo do tratamento cirúrgico, o tempo prolongado de afastamento das atividades diárias, o risco de infecção e as complicações cirúrgicas tornam a indicação desse método exclusiva para os casos em que todas as alternativas terapêuticas apresentaram falhas e para quando a mulher não desejar mais ter filhos
Tratamento de sangramento uterino anormal agudo:
Objetivo de controlar o sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva nos ciclos seguintes
Tratamento cirúrgico ou medicamentoso. A escolha depende da estabilidade hemodinâmica, nível de hemoglobina, da suspeita da etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas pela mulher e do desejo reprodutivo
Tratamento de início medicamentoso, podendo ser hormonal ou não hormonal. As opções hormonais disponíveis são om evidências científicas limitadas para a SUA agudo, são o uso de contraceptivo oral combinado e progestagênios isolados. Os antifibrinolíticos são a opção não hormonal
Internação: baseia-se no volume de sangramento, na estabilidade hemodinâmica e nos níveis de hemoglobina no momento do atendimento. 
Cite a conduta não-medicamentosa para o sangramento uterino anormal?
acima
Qual o diagnóstico da paciente?
Mioma uterino:
Definição:
É um tumor benigno, formado por fibras musculares lisas, entrelaçadas por tecido conectivo. Em 2/3 casos, os tumores são múltiplos. Podem ser classificados, de acordo com sua localização no útero, como corporais, em 98% dos casos, ou cervicais. Os corporais podem ser subdivididos em:
· Subserosos
· Intramurais: dentro do miométrio
· Submucosos: dentro do endométrio – sangra mais 
Os miomas podem sofrer degenerações ao longo do tempo, classificadas como: hialina, gordurosa, hemorrágica, cística, necrobiose asséptica e calcificação
Classificação de FIGO:
Epidemiologia:
Incidência entre 35 e 50 anos e regressão dos miomas após menopausa, seja natural, cirúrgica ou quimioterapicamente. Tem incidência de duas a nove vezes maior nas negras em relação às brancas, com diagnóstico em idade mais jovem e tumores maiores, mais numerosos e mais sintomáticos 
Os antecedentes familiares aumentam o risco em 2,2 vezes para mulheres com mãe e irmã com diagnóstico de mioma
Fatores de proteção: paridade (diminui risco de ter mioma a cada gestação), uso de anticoncepcional oral combinado (diminui em 17% o risco a cada 5 anos de uso) e tabagismo (gera hipoestrogenismo, diminui o risco em 18% com consumo de 10 cigarros/dia)
Etiopatogenia e fisiopatologia:
Mutações somática no miométrio levam a perda de controle do crescimento celular, culminando com um novo fenótipo.
A transformação neoplásica e o crescimento tumoral são graduais e progressivos e os nódulos num mesmo útero têm origem monoclonal independente e comportamento biológico distinto
Tumores hormônios dependentes, no qual estrogênio e progesterona promovem seu crescimento durante a menacme. E sua diminuição causa sua regressão.
Sabe-se que a predisposição genética e a presença dos esteroides sexuais estão intimamente envolvidas na formação e no crescimento dos miomas. Enquanto o estradiol estimula a produção de componentes da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e fibronectina), a progesterona aumenta a atividade mitótica e inibe a apoptose
Há aumento de fatores de crescimento: EGF, VEGF
Quadro clínico:
Metade das pacientes são assintomáticas e há apenas achados no exame ginecológico ou ultrassonográfico
Quando sintomáticos, podem trazer grande impacto na qualidade de vida. As queixas mais frequentes são: sangramento uterino anormal, dismenorreia secundaria, sintomas compressivos gerados pelo aumento do útero, dor pélvica acíclica, dispareunia, sintomas urinárias, sintomas gastrointestinais, infertilidade e abortamento.
Os miomas submucosos são em sua maioria, responsáveis por quadros de sangramento uterino irregular (metrorragia). As erosões na superfície do nódulo, em decorrência do atrito com a parede endometrial, e sua eventual isquemia geram tal sangramento
Miomas subserosos em grande maioria não geram sintomas. Quando volumosos podem cursas com dor pélvica e sintomas de compressão extrínseca, como lombossacralgia, aumento da frequência urinaria, nocturia, retenção ou incontinência urinaria e até compressão uretral, com comprometimento da função renal
Miomas intramurais podem cursas com aumento da intensidade e/ou duração dofluxo menstrual (menorragia ou hipermenorragia). esses achados podem ser explicados pelo aumento da cavidade uterina, pela menor contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela presença do tumor, pela estase venosa endometrial e pelo aumento das prostaciclinas no endométrio, que causam vasodilatação e dificultam a formação de trombos.
Ocasionalmente, os miomas podem sofrer degeneração ou torção de nódulos pediculados, gerando dor pélvica aguda. As pacientes podem cursar com anemia, fadiga, astenia, taquicardia, dispneia, dor e edema de membros inferiores. Mais ainda, os miomas são causa de infertilidade em 5% dos casos, em especial os submucosos, devido à distorção da cavidade uterina e à condição inflamatória hostil do endométrio. Também podem estar relacionados a intercorrências obstétricas, com aumento da incidência de abortamento, trabalho de parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino e apresentação fetal anômala
Diagnóstico:
Tem início na consulta com base nos sintomas presentes. 
Exame físico: a palpação de tumor no hipogástrio, bocelado, de consistência fibroelástica e com alguma mobilididade laterolateral pode ser vista mediamente massas volumosas
Toque vaginal: pode palpar o útero com volume aumentado e no toque bimanual, confirma-se tratar de um tumor do corpo uterino quando os movimentos realizados no colo do útero e no fórnice vaginal são transmitidos ao tumor abdominal. 
Diagnostico diferencial:
· Adenomiose
· Adenomioma
· Pólipo endometrial
· Tumor anexial endometriose
· Câncer de endométrio
· Sarcoma do útero e até gravidez
Exames de imagem: US tem destaque, seu uso tem grande valor para esclarecimento do diagnostico, seguimento e terapêutica. RM e histeroscopia podem fornecer informações valiosas para análise minuciosa.
Ultrassom:
· A US transvaginal ou transabdominal é o mais usado.
· A US endovaginal tem maior acurácia para miomas intramurais e submucosos.
· Miomas subserosos, quando volumosos, podem ser melhor observador com associação da via transabdominal
· Miomas geralmente se apresentam à ultrassonografia como nódulos hipoecogênicos e podem apresentar calcificações ou tênues reforços acústicos, em casos de degeneração cística
Histeroscopia:
· Exame que consiste na introdução de ótica fina pelo canal cervical, para avaliar a cavidade uterina, possibilitando a visão direta de miomas submucosos, assim como de outras lesões ali localizadas.
RM: Sua indicação, no momento, é para diferenciar tumores pélvicos e para avaliação pré-miomectomia ou embolização das artérias uterinas (EAU)
Tratamento clínico:
A indicação de tratamento é individualizada e leva em consideração vários fatores: sintomas, idade, número, tamanho e localização dos miomas, expectativa em relação ao futuro reprodutivo e desejo de preservar o útero, tratamento prévios e se há outras doenças
O tratamento clínico pode ser indicado para controle do sangramento e da dor pélvica, como tratamento inicial ou mesmo a longo prazo, no caso de pacientes que têm risco cirúrgico elevado ou que não desejam ser submetidas a procedimentos
Não hormonal:
· Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs): auxiliam no controle do sangramento menstrual, inibe a síntese de prostaciclinas, diminui em 30% os sangramentos uterinos e aliviando muitos pacientes. 
· Antifibrinolíticos: como ácido tranexâmico, que pode ser usado isolado ou em associação com AINHs, inibindo a fibrinólise na superfície endometrial, com consequente redução do sangramento menstrual 
Hormonais:
· Anticoncepcionais combinados e os progestagênios isolados: usados no controle do fluxo menstrual, com redução do sangramento em vários casos.
· Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS): reduz o fluxo menstruação, pela ação do levonorgestrel sobre o endométrio
· Análogos agonistas do GnRH (a-GnRH): levam à redução dos esteroides sexuais circulantes e podem causar amenorreia e reduzir temporariamente o volume dos nódulos e do útero em até 50%
· Moduladores seletivos dos receptores de progesterona (SPRMs): por exemplo, acetato de ulipristal, que, além de agir nos receptores miometriais e endometriais, inibe a ovulação, sem efeito significativo nos níveis de estradiol.
Tratamento cirúrgico:
Dividido em conservador ou definitivo. 
Cirúrgico: >5
Histerectomia:
· Tratamento definitivo, com eficácia estabelecida e resultados favoráveis a qualidade de vida.
· Costuma ser acompanhada da remoção das tubas uterinas. 
· A remoção dos ovários é indicada eventualmente em situações da doença ovariana associada ou situações claras de risco, como histórico pessoal e familiar e/ou mutações BRCA1 e BRCA2
· A histerectomia pode ser realizada por via vaginal ou abdominal, por técnica laparotômica(úteros muito volumosos), laparoscópica, laparoscópica robô-assistida
Miomectomia:
· Tratamento conversador. Exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do útero, preservando a função menstrual e possibilitando uma gravidez futura
· Miomectomia múltipla é um procedimento complexo e de maior tempo cirúrgico do que a histerectomia, com maior potencial de sangramento, mais formação de aderências e maior risco de complicações, enquanto a retirada de nódulo único costuma ser mais simples e tem menor chance de recidiva
Embolização das artérias uterinas (EAU):
· Técnica radiointervencionista endovascular para tratamento conservador de leiomiomas sintomáticos e consiste na oclusão da irrigação sanguínea para os miomas, por meio da injeção de micropartículas (microesferas, álcool polivinílico ou esponjas), que tem como objetivo a obstrução do fluxo sanguíneo arterial no leito tumoral, levando à necrose e à redução volumétrica dos tumores
· Indicações: falha de tratamentos prévios, recidivas, pacientes sem condições para tratamento cirúrgico. 
· Só é feito se não puder fazer miomectomia. A EAU pode ser uma alternativa para casos complexos, de difícil execução, com anatomia comprometida e risco considerável de histerectomia diante de outros procedimentos.
Ligadura das artérias uterinas:
· Pode ser por via vaginal, lapartoômica ou laparoscópica, associada ou não à ligadura do pedículo útero-ovariano
Adenomiose:
Se caracteriza pela invasão benigna do endométrio no miométrio além de 2,5mm de profundidade ou no mínimo, um campo microscópico de grande aumento distante da camada basal do endométrio com presença de glândulas e estromas endometriais circundados por hiperplasia e hipertrofia das células miometriais
Caracteriza-se por pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou por um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamando de adenomioma
Invaginação do endométrio para a musculatura uterina leva a aumento volumétrico uterino e, por vezes, a sangramento, dor pélvica e infertilidade
Classicamente é identificada em espécimes de histerectomia. Tem incidência desconhecida. Acomete em geral mulheres entre 40 e 50 anos.
Identificação da zona juncional, uma linha regular com uma espessura de 5 mm ou menos, que determina o limite entre o miométrio e o endométrio, possibilitou o diagnóstico não invasivo da doença
Classificações:
classifica-se de acordo com o grau de penetração do foco adenomiótico no miométrio:
· Superficial (40%);
· Intermediário (40% a 80%);
· Profundo (80%)
Outros autores classificam de acordo com grau de penetração no miométrio. Grau 1,2 e 3 :
1. Acometimento do terço interno do miométrio;
2. Acometimento de dois terços;
3. Acometimento de todo o miométrio
Etiopatogenia:
Acredita-se que a exposição estrogênica contribui para o desenvolvimento da adenomiose. Entre os
fatores de risco descritos, estão:
· Idade de 40 a 50 anos.
· Menarca precoce (menor de 10 anos de idade).
· Ciclos menstruais curtos (menor de 24 dias de intervalo).
· Uso prévio de contraceptivos hormonais etamoxifeno.
· Índice de massa corporal elevado.
· Multiparidade (mais de duas gestações).
· História de abortamento.
· Cirurgias uterinas prévias.
Há 4 teorias propostas para tentar explicar o desenvolvimento da doença:
1. A doença surja da invasão direta do miométriopelo endométrio
2. Resquícios embrionários de remanescentes müllerianos pluripotentes. A gravidez e o trauma cirúrgico poderiam enfraquecer a junção mioendometrial, levando à hiperplasia reacional da camada basal do endométrio e à infiltração do miométrio. Alterações hormonais e imunológicas locais também contribuiriam para o processo. Envolve a metaplasia de resquícios müllerianos e explicaria a presença de nódulos adenomióticos fora do útero, como no septo retovaginal. Aparentemente, o nódulo adenomiótico não responde de modo cíclico aos esteroides ovarianos como o endométrio, o que sugere origem distinta do endométrio basal
3. Invaginação da camada basal no sistema linfático intramiometrial.
4. Participação de células-tronco oriundas da medula óssea. Além disso, fatores locais como o hiperestrogenismo e alterações mecânicas da peristalse uterina (hiper ou disperistalse) facilitariam o desenvolvimento da adenomiose. A participação dos esteroides sexuais, inflamação, neoangiogênese e fatores de crescimento e neurogênicos parece ser vital para o surgimento de dor pélvica, sangramento e infertilidade associados a adenomiose.
Quadro clínico:
Mais prevalente na perimenopausa e nas multíparas, atingindo mulheres entre 40 e 50 anos de idade.
O quadro clínico é heterogêneo e o sangramento uterino aumentado e a dismenorreia são sintomas mais comuns, atingindo 65% dos casos.
Além disso, algumas mulheres podem apresentar miomas, pólipos e endometriose concomitantes
O aumento uterino difuso secundário à proliferação do endométrio ectópico, associada à hiperplasia e à hipertrofia das células musculares lisas, é um achado comum ao exame físico em mulheres com adenomiose
Eventualmente, podem ser encontrados nódulos adenomióticos e o exame pélvico pode ser doloroso
Diagnostico:
Impõe grande dificuldade ao ginecologista, que parte da falta de consenso na definição da doença. O conceito mais amplamente utilizado até hoje é o proposto por Bird em 1972, que define adenomiose como a invasão benigna do endométrio no miométrio produzindo um útero difusamente aumentado e microscopicamente exibe glândulas e estroma endometrial ectópico, circundados por miométrio hipertrófico e hiperplásico
É preciso diferenciar adenomiose, forma difusa, dos nódulos adenomiomatosos, forma focal da doença. Os adenomiomas podem ser únicos ou múltiplos e são, ocasionalmente, confundidos com leiomiomas. A US e a RM são os exames de imagem indicados para o diagnóstico complementar
Diagnóstico clínico:
· Sintomas mais comuns associados: menorragia e dismenorreia
· Sintomas menos comuns: dispareunia e dor pélvica crônica.
· Pode ser assintomática em 1/3 dos pacientes ou estar associada a miomatose uterina, exibindo massa palpável no abdome, ou a endometriose, podendo manifestar conjuntamente disquezia, disúria e infertilidade
· O sangramento aumentado pode se correlacionar à profundidade da invasão miometrial e à densidade de glândulas no miométrio. Pacientes com infiltração sub-basal do miométrio e com maior densidade glandular tendem a apresentar sangramento anormal com maior frequência
· O volume uterino geralmente se mostra pouco aumentado, sendo maior quando existe associação com miomas. À palpação do fundo uterino, pode ser observada sensibilidade.
Métodos de imagem:
· A US transvaginal é indicada como exame de imagem complementar de primeira linha para o diagnóstico da adenomiose
· Os sinais sonográficos de adenomiose incluem:
· Aumento do volume uterino sem nódulos miomatoso
· Formato globoso
· Assimetria entre paredes uterinas.
· Heterogeneidade difusa ou focal
· Cistos anecoicos no miométrio (sinais mais específicos, mas só estão presentes em cerca de metade dos casos)
· Estrias radiadas partindo do endométrio (sinais mais específicos, mas só estão presentes em cerca de metade dos casos)
· RM tem acurácia semelhante ou superior a US transvaginal Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (espessamento focal, margens mal delimitadas) pode sugerir adenomiose. Variação de 5 mm ou mais entre a maior e a menor espessura da zona juncional também é aceita como um critério diagnóstico em alguns estudos. O diagnóstico definitivo, entretanto, é a avaliação histopatológica. Alternativamente, a histeroscopia pode ser usada para o diagnóstico de formas focais ou difusas superficiais. Pode também ser terapêutica, com ressecção localizada ou ablação endometrial.
Tratamento:
Antigamente era histerectomia. A melhor opção de tratamento para adenomiose ainda não foi estabelecida e as dificuldades estão relacionadas a apresentação clínica heterogênea, associação com outras condições ginecológicas (pólipos, miomas, endometriose), ausência de critérios diagnósticos por imagem universalmente aceitos e número limitado de estudos de boa qualidade disponíveis.
Tratamento clínico:
· Tem objetivo controle dos sintomas, principalmente dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o tratamento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impedem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas.
· Entre as opções terapêuticas estão:
· Anticoncepcionais hormonais melhjora da dismenorreia e controle do sangramento uterino e reduz temporariamente a adenomiose
· Progestágenos; fazem decidualização endometrial e atrofia. 
· Análogos do GnRH suprimem as gonadotrofinas hipofisárias, causando hipoestrogenismo acentuado semelhante a menopausa. 
· Sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) eficaz para adenomiose. Resulta na decidualização do endométrio e redução do fluxo menstrual, além de atuar nos focos adenomióticos levando ao down regulationn dos receptores de estrogênio Dessa forma, os focos ectópicos de endométrio diminuem de tamanho permitindo contração uterina eficaz, redução do fluxo menstrual e da produção de prostaglandinas, melhorando a dismenorreia.
Tratamento cirúrgico:
Como conduzir o diagnóstico da paciente?
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Quando indicar cirurgia no caso de sangramento uterino anormal?
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