LivroCaminhosDaPolpa10Ed (1)-27-62

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Diagnóstico 
 LOUIS H. BERMAN e GARY R. HARTWELL 
 CAPÍTULO
1 
 A ARTE E A CIÊNCIA DO DIAGNÓSTICO 
Queixa Principal 
História Médica 
 História Odontológica 
EXAMES E TESTES 
Exame Extraoral 
Exame Intraoral 
Testes Pulpares 
Testes Especiais 
Exame Radiográfi co e Interpretação 
Trincas e Fraturas Radiculares 
Dor Referida 
 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS PULPARES E 
PERIAPICAIS 
 Doença Pulpar 
Alteração Apical (Periapical) 
Dor de Origem não Odontogênica
 
 SUMÁRIO DO CAPÍTULO 
A ARTE E A CIÊNCIA DO DIAG NÓS TICO
Há quase um século, o Dr. Her mann Prinz escre veu: “O obje tivo da 
prática da clí nica odon tológica(...) é ins tituir medi das pre ventivas para 
aliviar o sofri mento e curar a doença. Esses obje tivos não são atin gidos
pela uti lização for tuita de algu mas fór mulas tera pêuticas ou por cer tos
pro cedimentos mecâ nicos, mas são basea dos no conhe cimento amplo 
da pato logia clí nica”75. Esta afi rmação resistiu efetivamente ao tempo 
e continua a ser um ponto de apoio no diagnóstico. Con tudo, a coleta
de dados cien tíficos não é suficiente para for mular um diag nóstico
clínico pre ciso. Os dados devem ser inter pre tados e pro cessados no 
intuito de deter minar qual infor mação é sig nificativa e qual deve ser 
questionada. Os fatos devem ser cole tados por inter médio de um diá-
logo ativo entre o clí nico e o paciente, com o clí nico fazendo os 
questionamentos corretos e inter pre tando cui dadosamente as res pos-
tas. Em essên cia, o pro cesso de deter minação da exis tência de um 
pro cesso pato lógico den tário resulta da arte e da ciên cia de rea lizar
um diag nóstico pre ciso.
O obje tivo do diag nóstico é deter minar o pro blema do paciente e 
sua causa. Ao fi m, isto estará rela cionado dire tamente com o tipo de 
tratamento a ser exe cutado, caso este seja real mente neces sário. Não 
deverá ser feita nenhuma indi cação de tra tamento até que todos os 
questionamentos tenham sido esclarecidos. Por tanto, é fundamental 
que seja realizada uma abor dagem pla nejada, sis temática e com 
método para esse pro cesso inves tigativo.
O pro cesso da ela boração do diag nóstico pode ser divi dido em 
cinco está gios:
1. O paciente relata ao clí nico por que está pro curando o tra tamento.
2. O clí nico ques tiona o paciente sobre os sin tomas e a his tória que 
o levaram à con sulta.
3. O cirur gião-dentista rea liza tes tes clí nicos obje tivos.
4. O clí nico cor re laciona os acha dos obje tivos com os dados sub je-
tivos e for mula uma ten tativa de diag nóstico dife ren cial.
5. O clí nico for mula o diag nóstico definitivo.
Essa infor mação é obtida pela abor dagem orga nizada e sis temática, 
exigindo um jul gamento clí nico cri terioso. O clí nico deve ser capaz 
de abor dar o pro blema sele cionando quais ques tionamentos deve 
fazer ao paciente e como deve rea lizar as per guntas per tinentes. A 
atenção é essen cial para a com preen são da queixa do paciente. Os 
testes diag nósticos empre gados representam a ciên cia por trás da 
elaboração do diag nóstico.
Nem a arte e nem a ciên cia são efe tivas sozi nhas. Esta belecer um 
diagnóstico dife ren cial em endo dontia requer uma com binação única 
de conhe cimento e habi lidade para inter pre tar e inte ragir com o paciente 
no tempo real. Ques tionar, ouvir, tes tar, inter pre tar e fi nal mente res pon-
der à ques tão fun damental do porquê con duzirá a um diag nóstico pre-
ciso e resul tará num plano de tra tamento bem-suce dido.
Queixa Prin ci pal
Ao che gar para uma con sulta com o den tista, o paciente deve preen-
cher um for mulário com pleto que con tenha as infor mações per tinen-
tes ao seu his tórico médico e odontológico (Figs. 1-1 e 1-2). O 
formulário deve ser assi nado e datado pelo paciente, e assi nado pelo 
clínico como confi rmação de que todas as infor mações obtidas foram 
revi sadas (Cap. 11 para mais infor mações).
As razões que levam o paciente a se con sultar com o clí nico são 
fre quentemente tão impor tantes quanto os tes tes diag nósticos rea liza-
dos. Essas obser vações são uma impor tante pista para o clí nico, aju-
dando-o a ela borar o diag nóstico cor reto. Sem esses dados dire tos e 
impar ciais, os acha dos obje tivos podem levar a um diag nóstico incor-
reto. O clí nico deve iden tificar o pro cesso pato lógico den tário, mas 
este pode não ser a con dição que gerou a queixa prin cipal do paciente.
Investigar essas quei xas pode indi car que as preo cupações do paciente
são decor ren tes de uma con dição sistêmica ou, pos sivelmente, resul-
tado de um tra tamento odon tológico recente. Às vezes, a queixa prin-
cipal é sim plesmente um problema dentário que outro clí nico, cor reta 
ou incor re tamente, infor mou ao paciente que ele tinha, sem que o 
paciente neces sariamente apre sente algum sin toma. Por tanto, o clí nico
2
FALE-NOS SOBRE SEUS SINTOMAS
NOME SOBRENOME
1. Você está sentindo dor neste momento? Se negativo, passe para a pergunta 6.
2. Se positivo, você consegue localizar o dente que está causando a dor?
3. Quando você percebeu os sintomas pela primeira vez?
4. Os sintomas ocorrem repentina ou gradativamente?
5. Verifique a frequência e a qualidade do desconforto, e o número que mais se 
 aproxima da intensidade da dor:
NÍVEL DE INTENSIDADE
(Em uma escala de 1 a 10)
1 = Leve 10 = Intensa
FREQUÊNCIA
Constante
Intermitente
Momentânea
Aguda
Surda
Pulsátil
Ocasional
QUALIDADE
Há algo que você faça que alivia a dor?
Se afirmativo, o quê?
Há algo que você faça que aumenta a dor?
Se afirmativo, o quê?
Ao comer ou beber, o dente apresenta sensibilidade a:
O dente dói com mordida ou mastigação?
Sente dor quando pressiona a gengiva em volta deste dente?
Alterações posturais (deitar-se ou curvar a cabeça) causam dor no dente?
6. Você range ou cerra os dentes?
7. Se afirmativo, você usa placa noturna?
8. Alguma restauração ou coroa foi realizada recentemente neste dente?
9. Antes desta consulta, iniciou tratamento endodôntico neste dente?
10. Há mais alguma coisa que nós devamos saber sobre seus dentes, gengiva ou seios da face que auxiliará o
diagnóstico? 
Sim Não
Sim Não
Sim
Calor Frio Doces
Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Assinatura do Paciente ou Responsável: Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 FIG. 1-1 Formulário de histórico dentário que também permite ao paciente registrar experiências dolorosas de maneira descritiva e organizada. 
FALE-NOS SOBRE SEUS SINTOMAS
NOME SOBRENOME
Como você classificaria a sua saúde? Marque a opção. Excelente Boa Satisfatória Precária
Quando foi a última vez que você fez exames médicos?
Se você se encontra sob tratamento médico, enumere a(s) razão(ões) para tal.
Nome, Endereço e Telefone do Médico:
Nome
Cidade Estado CEP Telefone
Endereço
Você já fez algum tipo de cirurgia? 
Se afirmativo, que tipo? Data
Data
Alguma vez teve problema de sangramento prolongado após cirurgia?
Você usa marca-passo ou outro tipo de prótese?
Está tomando algum tipo de medicamento neste momento?
Se afirmativo, informe o(s) nome(s) do(s) medicamento(s) e sua(s) indicação(ões):
Nome
Alguma vez apresentou reação incomum a anestésico ou medicamentos (como a penicilina)?
Se afirmativo, explique:
Marque com um círculo as doenças que já teve ou apresenta no momento:
Você é alérgico a látex ou a alguma outra substância ou material? 
Se afirmativo, explique
Sexo feminino: você está grávida?
Há alguma outra informação que devamos saber sobre sua saúde?
Assinatura do Paciente ou Responsável: Data:
Alcoolismo Câncer Doença cardíaca Epilepsia Herpes Mental
Alergia Cefaleia Doença renal e hepática Febre reumática Hipertensão arterial Respiratória
Anemia Dependência de drogas Doença venérea Glaucoma Imunodeficiência Sinusite
Asma Diabetes Doenças infecciosas Hepatite Lesões na cabeça/pescoço Úlceras
Motivo
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim NãoSim Não
 FIG. 1-2 Formulário sucinto do histórico médico, elaborado para obtenção de informações das condições sistêmicas que podem afetar ou pro-
duzir sintomatologia no paciente e demandar alterações na modalidade do tratamento ou mudanças no plano de tratamento. 
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 5
Na obten ção de um diag nóstico cor reto, o clí nico tam bém deve 
estar atento a algu mas con dições sistêmicas que podem ter manifes-
tações clí nicas que simu lam lesões pato lógicas da cavi dade bucal.91 O 
envolvimento dos nódu los lin fáticos cer vicais e sub mandibulares na 
tuber culose pode levar a um diag nóstico errô neo de nódu los lin fáticos
palpáveis como resul tado de uma infec ção odon togênica. Os lin fomas
também podem envol ver esses mes mos nódu los lin fáticos.56 Os 
pacientes imu nocompro metidos e os com diabetes melito des contro-
lado não res pondem bem ao tra tamento odontológico e podem exi bir
abscessos recor ren tes na cavi dade bucal, que devem ser dife ren ciados
daqueles de ori gem den tária.28,53,56,59 Pacien tes com ane mia fer ro priva,
anemia per niciosa e leu cemia exi bem fre quentemente pares tesia dos 
tecidos moles orais. Isso pode com plicar a obten ção do diag nóstico
quando outro pro cesso pato lógico tam bém está pre sente na mesma 
área da cavi dade bucal. A ane mia fal ciforme pos sui como fator com-
plicador a dor óssea, que simula a dor odon togênica e a perda do 
padrão ósseo tra becular, que pode ser con fundida, radio graficamente,
com lesões de ori gem endo dôntica. O mie loma múl tiplo pode resul tar
numa mobi lidade den tária inex plicável. A radio terapia na região da 
cabeça e do pes coço pode resul tar no aumento da sen sibilidade den-
tinária e em osteor radionecrose.56 A nevral gia do tri gêmeo, a dor 
refe rida de angina pec to ris e a escle rose múl tipla tam bém podem simu-
lar a dor de ori gem den tária (Cap. 3). A sinu site maxi lar aguda é uma 
condição comum que pode criar uma con fusão diag nóstica, pois ela 
pode simu lar a dor den tária no qua drante superopos terior. Nesta situa-
ção, os den tes do qua drante esta rão extre mamente sen síveis ao frio e 
à per cussão, simu lando, por tanto, os sinais e sin tomas da pul pite. Esta 
cer tamente não é uma lista de todas as enti dades sistêmicas que podem 
simular doen ças odon togênicas, mas serve como aler ta para o clí nico
de que uma con dição médica pode con fundir e com plicar o diag nós-
tico de uma pato logia den tária, o que será dis cutido com mais deta lhes
nos capí tulos sub sequentes.
Se ao fi nal de um exame den tário com pleto os acha dos sub jetivos
e obje tivos, dos tes tes clí nicos e das radio grafi as não resul tarem num 
diagnóstico com etio logia odontológica óbvia, então deve-se con siderar
deve pres tar aten ção à queixa atual rela tada, deter minar a cro nologia
dos even tos que leva ram a essa queixa e ques tionar o paciente sobre 
qualquer outro fator per tinente, incluindo a his tória médica e odon-
tológica. Para refe rência futura e obje tivando veri ficar um cor reto 
diagnóstico, a queixa prin cipal do paciente deve ser ade quadamente
documentada, usando as pró prias pala vras do paciente.
His tó ria Médica
O clí nico é res ponsável por levan tar a his tória médica ade quada de 
todo paciente que se apre senta para tra tamento. Estão dis poníveis no 
mer cado mui tos mode los de fi chas de his tória médica ou o clí nico
pode optar por ela borar a sua pró pria. Depois de a fi cha ser preen chida
pelo paciente ou pelos pais ou res ponsável, no caso de menor de idade, 
o clí nico deve revi sar as res postas e indi car que esta revi são foi rea li-
zada de acordo com a his tória médica ini cial. Qual quer regis tro do 
paciente deve ser ave riguado a cada con sulta para deter minar quais-
quer mudan ças na his tória médica ou na medi cação do paciente. Uma 
atualização mais com pleta e deta lhada da his tória médica do paciente
deve ser efe tuada se o paciente não for visto por mais de um ano.35,56
A pres são arte rial e o pulso do paciente devem ser regis trados a cada 
consulta. A ele vação da pres são arte rial ou uma ace leração do pulso 
podem ser indicativas de um paciente ansioso que pode neces sitar de 
suporte medicamentoso para redu ção da ansie dade ou de um paciente 
hiper tenso ou que apresente outros pro blemas car diovasculares. É impe-
rativo que os sinais vitais sejam che cados a cada con sulta para todo 
paciente com his tórico de pro blemas médi cos sig nificativos. Além disso, 
a tem peratura de pacien tes com febre sub jetiva ou quais quer sinais ou 
sintomas de uma infec ção den tária devem ser ave riguados.42,56,78
O clí nico deve ava liar a res posta do paciente ao ques tionário de 
saúde por duas pers pectivas: (1) aque las con dições médi cas ou medi-
cações em uso que farão neces sário alte rar a maneira pela qual o tra-
tamento den tário será rea lizado, e (2) aque las con dições sistêmicas 
que podem gerar mani festações orais ou simu lar pro cessos pato lógicos
dentários.
Os pacien tes com con dições médi cas graves po dem neces sitar de 
formas diferenciadas de realizar o tra tamento odontológico ou de modi-
ficação no plano de tra tamento (Quadro 1-1).
Além disso, o clí nico deve estar atento para a exis tência de aler gias
a medi camentos ou a pro dutos odon tológicos, pró teses orto pédicas,
órgãos trans plantados ou ainda se o paciente faz uso de medi camentos
que podem inte ragir de forma adversa com anes tésicos locais, anal gé-
sicos ou anti bióticos comu mente empre gados.
A lista pré via pode pare cer exces siva, mas ela enfa tiza a impor tân-
cia de se obter uma his tória médica com pleta e pre cisa antes da rea li-
zação de qual quer tra tamento odontológico. Existe uma grande 
variedade de livros-tex tos e perió dicos para man ter a classe odon toló-
gico atua lizada quanto à maneira ade quada de rea lizar o tra tamento
dentário em pacientes com pro blemas sistêmicos (p. ex., O Manual 
Merck no site http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/home.jsp). 
Essas fon tes orientam o clí nico, em deta lhes, sobre as várias con dições
sistêmicas e as modi ficações no tra tamento odontológico que devem 
ser rea lizadas no intuito de pro porcionar o tratamento ade quado.
Diversas con dições sistêmicas geram mani festações bucais, que 
devem ser cui dadosamente ava liadas quando se deseja che gar a um 
diagnóstico odontológico cor reto. Mui tas das mudan ças que ocor rem 
nos teci dos moles bucais estão mais rela cionadas com as medi cações
usadas para tra tar os problemas sistêmicos do que com a con dição
sistêmica pro priamente dita. Os exem plos mais comuns dos efei tos
colaterais dos medi camentos são esto matite, xeros tomia, peté quias,
equimoses, lesões lique noides das muco sas e san gramento nos teci dos
moles da cavi dade bucal.56
QUADRO 1-1 
 Condições Sistêmicas que Determinam Modifi cações 
dos Cuidados ou Tratamento Odontológico 
 Cardiovascular: Endocardite de risco grave e moderado, sopro 
cardíaco patológico, hipertensão, angina pectoris instável, 
infarto do miocárdio recente, arritmias cardíacas, insufi -
ciência cardíaca congestiva grave42,56,78
 Pulmonar: Doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, tuber-
culose56,95
 Gastrointestinal e renal: Doença renal em estágio fi nal; 
hemodiálise; hepatite viral (tipos B, C, D e E); hepatite 
alcoólica; úlcera péptica; doença infl amatória intestinal; 
colite pseudomembranosa17,21,22,33,56 
 Hematológico: Doenças sexualmente transmissíveis, AIDS, 
diabetes melito, insufi ciência adrenal, hipertireoidismo e 
hipotireoidismo, gravidez, distúrbios de coagulação, câncer 
e leucemia, osteoartrite e artrite reumatoide, lúpus eritema-
toso sistêmico22,28,53,59,64,73,99
Neurológico: Acidente vascular cerebral, doença convulsiva, 
ansiedade, depressão e desordens bipolares, presença ou 
história de abuso de drogas ou álcool, mal de Alzheimer, 
esquizofrenia, distúrbios alimentares, nevralgias, esclerose 
múltipla, mal de Parkinson23,296 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
Inten si dade: Qual a inten si dade da dor? Isto fre quentemente auxi lia
a quan tificar a dor do paciente. O clí nico deve per guntar: “Numa 
escala de 1 a 10, sendo 10 a mais intensa, como você pon tuaria
seus sin tomas?” Hipo teticamente, o paciente pode apre sentar-se 
com “uma sen sibilidade des confor tável ao frio” ou “uma dor incô-
moda ao mas tigar”, con tudo deve pon tuar essa “dor” somente
como 2 ou 3. Estes sin tomas cer tamente con trastam com os que 
impedem o paciente de dor mir à noite. Fre quentemente, a inten-
sidade pode ser men surada sub jetivamente pelo que é neces sário
para dimi nuir a dor, por exem plo ace taminofen versus um anal gé-
sico nar cótico para ali viar a dor. O grau de inten sidade pode 
determinar a deci são de ins tituir a tera pia endo dôntica.
Estí mulo e Alí vio da Dor: O que agrava ou reduz os sin to mas? A 
mastigação e a apli cação local de calor ou frio devem ser con side-
radas para a maio ria dos fato res desen cadeadores que cau sam dor 
dentária. O paciente pode rela tar que beber algo gelado causa a 
dor ou pos sivelmente que mas tigar ou mor der é o único estí mulo
que “faz o dente doer”. O paciente pode dizer que a dor surge 
somente quando “ali via a mor dida”. Algu mas vezes, o paciente
pode che gar ao con sultório den tário com uma bebida gelada na 
mão e afi r mar que os sin tomas somente podem ser atenuados
banhando o dente na água fria. Alguns sin tomas podem ser ali via-
dos por anal gésicos não pres critos, enquanto outros podem neces-
sitar de medi cação nar cótica (ver Cap. 19, para mais infor mações).
Observe que os pacien tes que estão fazendo uso de anal gésicos
nar cóticos podem res ponder dife ren temente às ques tões e aos 
testes diag nósticos, o que pode alte rar a obje tividade dos resul tados
do diag nóstico. Esses fato res esti mulantes e ali viadores podem 
ajudar a deter minar quais tes tes diag nósticos devem ser rea lizados
para se esta belecer um diag nóstico mais obje tivo.
Dura ção: Os sin to mas desa pa re cem rapi da mente ou tar dam a desa pa-
re cer depois que são esti mu la dos? A dife rença entre a sen sibilidade
ao frio que cessa em segun dos e a que cessa em minu tos pode 
determinar quando um clí nico deve rea lizar a res tauração defini-
tiva ou o tra tamento endo dôntico. A dura ção dos sin tomas depois
do evento esti mulador deve ser regis trada como o tempo durante 
o qual a sen sação é sen tida pelo paciente e docu mentada em 
termos de segun dos ou minu tos.
Com a entre vista para obten ção da his tória den tária com pleta, o 
clínico pos sui uma melhor com preen são da queixa prin cipal do 
paciente e pode se con centrar em exe cutar uma ava liação diag nóstica
objetiva, ape sar de a fase sub jetiva (e artís tica) da rea lização do diag-
nóstico ainda não estar com pleta e con tinuar após tes tes mais obje ti-
vos e a fase cien tífi ca do pro cesso inves tigativo.
EXAMES E TESTES
Exame Extraoral 
O pro tocolo diag nóstico básico sugere que o clínico observe o paciente 
quando ele entrar no con sultório. Podem estar pre sentes sinais de limi ta-
ções físi cas e de assi metria facial que resul tem de edema facial. O exame 
visual e a pal pação da face e do pes coço devem ser rea lizados para deter-
minar se o edema está pre sente. Mui tas vezes, o edema facial pode ser 
determinado somente pela pal pação quando “massa ou inchaço” uni late-
ral estão pre sentes. A pre sença de edema bila teral pode ser indi cativa de 
um achado nor mal para qual quer paciente; no entanto, pode ser um sinal 
de doença sis têmica ou a consequência de um evento de desenvolvimento. 
A pal pação per mite ao clínico deter minar se o edema é loca lizado ou 
difuso, fi rme ou fl u tuante. Estes últi mos acha dos terão um papel impor-
tante na deter minação do tra tamento mais adequado.
que um pro blema sistêmico exis tente pode ser o ver dadeiro fator etio-
lógico. Em tais cir cunstâncias, sem pre é acon selhada uma con sulta
com o médico do paciente. Como já foi citado anteriormente, exis tem
muitos livros-textos e perió dicos que podem ser vir como mate rial de 
refe rência para que os cirur giões-dentistas iden tifiquem alguns des ses
pro blemas.
His tó ria Odontológica
A cro nologia dos even tos que levam à queixa prin cipal é regis trada 
como a história odontológica. Esta infor mação aju dará a orientar o 
clínico para os tes tes diag nósticos que deverão ser rea lizados. A his-
tória deve incluir todos os sin tomas pas sados e pre sentes, assim 
como qual quer pro cedimento ou trauma que possa ter ori ginado a 
queixa prin cipal. A docu mentação ade quada é impe rativa. O uso de 
um for mulário pronto pode ser útil para regis trar as infor mações 
obtidas durante a entre vista para obten ção da his tória den tária e o 
exame diag nóstico. Fre quentemente, é uti lizado um for mato P.A.O.S., 
designando um Plano de Avaliação Objetivo Subjetivo para atin gir o 
diagnóstico. Exis tem tam bém alguns recur sos encon trados em 
alguns paco tes de software de admi nistração clí nica que per mitem a 
entrada digi tal no arquivo ele trônico do paciente para obter o diag-
nóstico (Figs. 1-3 e 1-4).
His tó ria do Pro blema Den tá rio Pre sente
O diá logo entre o paciente e o pro fi s sional deve incluir todos os deta-
lhes per tinentes à queixa prin cipal. O diálogo deve ser dire cionado
pelo clí nico no intuito de pro duzir uma nar rativa con cisa e clara que 
cro nologicamente forneça toda a infor mação neces sária sobre os sin-
tomas do paciente e o desen volvimento des ses sin tomas. Com o obje-
tivo de aju dar a elu cidar essa infor mação, o paciente é inicialmente 
orientado a preen cher um for mulário da his tória odontológica como 
parte do seu regis tro oficial. Esta infor mação aju dará o clí nico a deci dir
qual abor dagem uti lizar quando fi zer as per guntas ao paciente. A 
entre vista inicialmente deter mina o que está acon te cendo, numa ten ta-
tiva de escla re cer por que está acon te cendo, com o obje tivo de, por fi m, 
estabelecer o que é neces sá rio para a reso lu ção da queixa prin ci pal.
Entre vista para Obten ção da His tó ria Odontológica
Depois de ini ciar a entre vista e deter minar a natu reza da queixa prin-
cipal, o clí nico con tinua a con versa docu mentando a sequên cia de 
eventos que leva ram à neces sidade de uma ava liação. A his tória odon-
tológica é divi dida em cinco dire ções bási cas de ques tionamento:
localização, iní cio, inten sidade, esti mulação e dura ção.
Loca li za ção: Você pode apon tar o dente que causa a dor? Fre quen te-
mente o paciente pode apon tar ou “tocar” no dente res ponsável
pela dor. Este é o cená rio mais favorável para o clínico, por que
ajuda a dire cionar a entre vista aos even tos que podem ter cau sado
o pro blema naquele dente em par ticular. Além disso, a loca lização
permite que os tes tes diag nósticos sub sequentes sejam foca dos
nesse dente em par ticular. Quando os sin tomas não são bem loca-
lizados, o diag nóstico é um grande desa fi o.
Iní cio: Quando os sin to mas come ça ram? Um paciente que está apre-
sentando sin tomas talvez se lembre de quan do eles ini ciaram.
Algumas vezes, o paciente lem brará até mesmo o evento ini cial:
ele pode ser de natu reza espon tânea, pode ter come çado após a 
rea lização de uma res tauração, pode ter o trauma como etio logia
ou a mor dida em algo duro; con tudo, o clí nico deve resis tir à ten-
tação de fazer um diag nóstico pre maturo baseado nessas cir cuns-
tâncias. O clí nico não deve sim plesmente assu mir a “culpa por 
associação”; em vez disso, deve uti lizar essa infor mação para apri-
morar o pro cesso diag nóstico com pleto.
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 7
Nome: 
S. (SUBJETIVO)
Queixa Principal:
História da Doença Atual:
Data: Dente:
Natureza da Dor:
Qualidade:
Início:
Localização:
Duração:
Iniciada por:
Aliviada por:
Nenhuma
Surda
Necessita estímulo
Localizada
Segundos
Frio
Frio
Leve
Aguda
Calor
Calor
Moderada
Pulsátil
Intermitente
Difusa
MinutosDoce
Analgésicos
Severa
Constante
Espontânea
Referida
Horas
Narcóticos
Espontânea Palpação Mastigação Supina Deixa acordado à noite
Irradiada para:
Constante
O. (OBJETIVO)
Extraoral:
Edema facial: Sim Não
Nódulos linfáticos: Sim Não
Intraoral:
Tecidos moles:
Edema:
Fístulas:
Coroa clínica:
WNL
Sim
Sim
Restauração
Não
Não
Cárie
Leve
Fechada
Exposta
Moderado Severo Localização
 Fratura
No Frio. Calor TEP Perc Palp Mob
Bastão
Mordida
 Escure-
cimento MV V DV DL L Retração Furca SangramentoSondagem
Achados Radiográficos
Osso alveolar:
Lâmina dura:
Raízes:
Câmara pulpar:
Canal pulpar:
Coroa:
Trato sinusal:
(Normal: N Ausência de resposta: 0 Leve: + Moderada: ++ Intensa: +++ Tardia: T Demorada: D)
WNL
WNL
WNL
WNL
WNL
WNL
Trajeto
Radiolucidez apical
Obscura
Curvatura
Calcificação
Calcificação
Cárie
Radiolucidez lateral Ap/Lat opacidade Perda da crista óssea
Interrompida
Reabsorção
Cálculo pulpar
Bifurcada
Restauração
Aumentada
Perfuração
Exposta
Reabsorvida
Coroa
Dilaceração
Reabsorção
Tratamento canal prévio
Dens in dente
Fratura
Perfuração
Envolvimento
Extensa
Furca
Seio/IAN
Perfuração
D. (Determinação)
Diagnóstico:
Etiologia:
Prognóstico:
Pulpar:
Periapical:
Cárie
Bom
Restauração Tratamento canal prévio Iatrogênica Fratura coronária Trauma Perio Eletiva Reabs. VRF
Razoável 
WNL Pulp. Revers. Pulp. Irrev. Necrose Necrose Tratamento Canal Prévio/Não curada Despulpado
WNL PPA PPC APA APC Osteíte condensante
Ruim
P. (PLANO)
Endodôntico:
Periodontal:
Restauração:
Controle cárie TCR Retrat I&D Ápico Apicificação Perf/Reabsorção Reparo 
S/RP Aumento de coroa Amputação Radicular Hemissecção Extração
Temp. Pino Ponte Pino/Coroa Onlay/Coroa Clareamento
Exame Periodontal
ML
 FIG. 1-3 Ao elaborar a história dentária e executar um exame diagnóstico, um formulário pronto pode ajudar na documentação completa e 
precisa. (Cortesia de Dr. Ravi Koka, San Francisco, CA.)
8 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
Sintomático
Assintomático
Sintomas
Localizados
Difusos
Localização
Quadrante 
superior direito
Quadrante 
inferior direito
Quadrante 
superior esquerdo
Quadrante 
inferior esquerdo
Referida
Irradiada
Consulta em 02/10/2005
Queixa
principal 
Dói quando mastigo. Piorou nas duas últimas semanas.
Cronologia
Constante
Intermitente
Momentânea
Tardia
Referida
Dente provável
Observações
Aguda
Surda
Pulsátil
Constante
Prolongada
Espontânea
Qualidade Aumentada por
Calor
Frio
Mordida
Mastigação
Percussão
Palpação
Exame visual
Normal
Escurecida
Cárie
Exposição Pulpar
Acesso Prévio
Elevação
Data do Exame 02/10/2005
Fístula
Coroa Clínica
Escurecida
Edema facial
Cárie
TCR Prévio
Restauração Ampla
Radiologia
Osso Alveolar
Lâmina Dura
Raízes
Câmara Pulpar
Canal Radicular
Canais Retos
Canais Curvos
Perio Examinar mais dentes
Configurar os Campos de Valores
Observações Nenhum Outro Dente Testado
Data do Exame 02/10/2005
Teste pulpar
Dente
Frio
Calor
Percussão
EPT
Palpação
Mobilidade
Bastão de Mordida
Edema
Fístulas
Coroa Clínica
Não responde
Não responde
WNL
Normal
Hiper
WNL
Severa
Normal Normal
Moderada
Escurecida
Edema Facial
Cárie
TCR Prévio
Restauração Ampla
Radiologia
Osso Alveolar
Diagnóstico
Data 02/10/2010
Diagnóstico Clínico
Dente
Condição Patológica
Restauração
Fratura
Retratamento
Avulsionado
Pulpar
Normal
Pulpite Reversível
Pulpite Irreversível
Necrose
Perirradicular
Normal
Abscesso Apical Agudo
Abscesso Apical Crônico
Abscesso
Restauração Prévia
Amálgama/Compósito
Coroa/Ponte
Pino & Núcleo
Onlays/Overlays
Prognóstico Endo Favorável Perio
Favorável TBJ Tom B. Johnson, D.D.S. TBJ
Observações
Razão para Tratamento Endodôntico
Preferência para a 
Restauração do Dente
Pino
 FIG. 1-4 Vários pacotes práticos de software que possuem diversas características para auxiliar no diagnóstico usando entradas do mouse, menus
bem defi nidos e áreas para anotações específi cas. É importante ressaltar que para motivos legais é desejável que toda a documentação registrada 
possa ser bloqueada ou, se quaisquer modifi cações forem feitas em 24 horas, que a transação seja registrada com o horário e a data estampados. 
Isto é necessário para que os dados não possam ser fraudados ou manipulados. (Cortesia de PBS Endo, Cedar Park, Texas.)
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 9
serão obser vadas como edema no espaço sub mandibular.55,94 Há uma 
revi são com pleta das infec ções dos espa ços fasciais no Capí tulo 15.
As fístulas de ori gem odon togênica tam bém podem se loca lizar 
na face (Figs. 1-9 e 1-10). Essas aberturas geral mente vão se fecha r
assim que o dente afe tado for tra tado e ocorrer a cica trização. É mais 
provável que a cica triz seja vista na super fície da pele, na área da 
aber tura da fís tula, do que nos teci dos da mucosa oral (Fig. 1-11, 
ver também Fig. 1-9). Mui tos pacien tes com fístulas extraorais terão 
um his tórico de tratamento por médi cos clí nicos e der matologistas 
com anti bióticos tópi cos ou sis têmicos e/ou pro cedimentos cirúr gi-
cos na ten tativa de cica trizar a aber tura extraoral. Nes ses casos par-
ticulares, somente após uma sequência de insucessos esses pacien tes 
são fi nal mente enca minhados para um dentista clínico a fi m de se 
determinar se existe uma etio logia den tária.46
Exame Intraoral
O exame extraoral pode dar ao clí nico a orien tação sobre quais áreas 
intraorais neces sitam de uma ava liação mais apu rada. Edema extraoral, 
linfadenopatia lo calizada ou fís tula extraoral podem con duzir a um estudo 
mais deta lhado das estru turas intraorais adja centes e rela cionadas.
A pal pação dos nódu los lin fáticos cer vicais e sub mandibulares é 
parte inte grante do pro tocolo de exame. Se os nódu los forem fi r mes,
apre sentarem-se ao longo do edema facial e houver ele vação da tem-
peratura, há grande pro babilidade de que uma infec ção esteja pre sente.
O pro cesso patológico deslocou-se de uma área loca lizada ime diata-
mente adja cente ao dente afe tado para um envol vimento sis têmico
 difuso.
O edema facial extraoral tipi camente odon togênico é de etio logia
endodôntica, visto que o edema facial resul tante de um abs cesso perio-
dontal é raro. Ede mas de ori gem não odon togênica devem ser sem pre 
considerados no diag nóstico dife ren cial, espe cialmente se uma etio lo-
gia den tária óbvia não for diagnosticada.54 Isto será dis cutido nos 
capítulos sub sequentes.
Uma mudança visual súbita, como a perda da definição do ângulo
nasolabial de um dos lados do nariz (Fig. 1-5), pode ser o pri meiro 
sinal de uma infec ção do espaço canino.55,94 Deve-se, por tanto, sus pei-
tar de necrose pul par e lesão perir radicular asso ciada a um canino
superior como origem do pro blema. Inci sivos cen trais muito lon gos
também podem ser asso ciados a uma infec ção do espaço canino, mas 
a maio ria dos ede mas extraorais asso ciados a esses den tes ocorre no 
lábio supe rior e na base do nariz. A dis cussão pos terior dos espa ços
fasciais afe tados nas infec ções pode ser encon trada no Capí tulo 15.
Se o espaço ves tibular for envol vido, o edema será extraoral na 
área pos terior da boche cha (Fig. 1-6). Esses ede mas são geral mente
associados a infec ções ori ginadas das raí zes ves tibulares dos pré-mola-
res e dos mola res, dos pré-mola res supe riores (Fig. 1-7) e dos pri mei-
ros mola res infe riores. O segundo e o ter ceiro mola res infe riores 
também podem estar envol vidos, mas infec ções asso ciadas a estes dois 
dentes pos suem maior pro babilidade de mani festação pela lin gual
onde outros espa ços esta riam envol vidos. Para infec ções asso ciadasa 
estes den tes, os ápi ces dos den tes supe riores devem estar acima da 
inserção do mús culo buci nador na maxila, e os ápi ces dos den tes infe-
riores devem estar abaixo da inser ção do mús culo buci nador na 
mandíbula.55,94
O edema extraoral asso ciado aos inci sivos infe riores apa re cerá
geralmente nos espaços sub mentoniano ou sub mandibular (Fig. 1-8). 
Infecções asso ciadas a qual quer dente infe rior que rompa o osso alveo-
lar pela lin gual e esteja abaixo da inser ção do mús culo milo-hioide
A B
 FIG. 1-5 A, Edema no espaço canino 
do lado esquerdo da face estendendo-se 
para o interior e envolvendo o olho 
esquerdo. B, Edema do lábio superior e 
perda da defi nição do sulco nasolabial 
no lado esquerdo do paciente, o que é 
indicativo do início de uma infecção no 
espaço canino. 
 FIG. 1-6 Edema vestibular associado a um abscesso perirradicular 
agudo oriundo do segundo molar inferior esquerdo. 
10 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
Edema Intraoral
O edema intraoral deve ser visua lizado e pal pado para de terminar 
se é difuso ou loca lizado, firme ou flu tuante. Esses ede mas podem 
estar pre sentes na gen giva inse rida, nos tecidos da mucosa alveo-
lar, no fundo de ves tíbulo, no palato ou na região sublin gual. 
Outros tes tes são neces sários para deter minar se a etio logia é 
endodôntica, perio dontal, uma com binação de ambas ou se é de 
origem não odon togênica.
O edema na região ante rior do palato (Fig. 1-12) é mais fre quente-
mente asso ciado a uma infec ção perir radicular no inci sivo late ral supe rior 
ou na raiz pala tina do pri meiro pré-molar supe rior. Mais de 50% dos 
ápices dos inci sivos late rais supe riores apre sentam cur vatura nas direções 
distal ou palatina. Um edema na região pos terior do palato (Fig. 1-13) é 
mais comu mente asso ciado à raiz pala tina dos mola res supe riores.55,94
O edema intraoral pre sente no fundo de ves tíbulo (Fig. 1-14) pode 
resul tar de uma infec ção endo dôntica de qual quer dente supe rior que 
per fure o osso alveo lar pelo ves tibular e esteja abaixo da inser ção do 
músculo pre sente naquela área da maxila. O mesmo ocorre com os 
dentes infe riores se os ápi ces esti verem acima da inser ção mus cular e a 
infecção tiver per furado o osso pela ves tibular (Cap. 15). O mesmo 
ocorre nos dentes inferiores, se os ápices radiculares encontrarem-se acima 
das inserções musculares e a infecção atingir o tecido ósseo pela face 
vestibular. O edema intraoral tam bém pode ocor rer no espaço sublin-
gual se a infec ção se dis seminar no espaço lin gual e per furar o osso 
alveolar acima da inser ção no mús culo milo-hioide. A lín gua será ele-
vada e o edema será bila teral, por que o espaço sublin gual é con tíguo 
Exame dos Teci dos Moles
Assim como em todo exame den tário, deve haver uma ro tina de ava-
liação dos teci dos moles intraorais. A gen giva e a mucosa devem ser 
secas, com uma seringa com ar ou com gaze de 5 × 5 cm. Retraindo
a lín gua e a boche cha, todos os teci dos moles devem ser exa minados
buscando quais quer anor malidades de cor ou tex tura. Qual quer lesão 
elevada ou ulce ração deve ser docu mentada e, quando neces sário,
biopsiada ou enca minhada para um espe cialista da área.58
A
B
C
 FIG. 1-7 A, Edema vestibular no lado esquerdo da face do 
paciente. Observe a assimetria no lado atingido. B, O edema neste 
caso também está presente na prega mucovestibular posterior 
esquerda. C, Esta infecção do espaço bucal estava associada a uma 
alteração perirradicular do segundo pré-molar inferior esquerdo. 
Observe na radiografi a a radiolucidez perirradicular e a grande 
restauração associada a este dente. 
 FIG. 1-8 Edema do espaço submentoniano associado à periapicopatia 
nos incisivos inferiores. 
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 11
Tratos Fistulosos Intraorais
Ocasionalmente, uma infec ção endo dôntica crô nica dre nará atra vés 
de uma comu nicação intraoral com a super fície da gen giva e será 
conhecida como trato fi stuloso. Este trajeto,7 que é algu mas vezes 
reves tido com epi télio, estende-se dire tamente da fonte da infec ção 
para uma super fície aberta, ou estoma, na super fície da gen giva inse-
rida. Como des crito pre viamente, ele tam bém pode se esten der 
extraoralmente. O termo fís tula, ape sar de lar gamente empre gado, é 
com fre quência ina dequadamente usado na des crição desse tipo de 
dre nagem. A fís tula por definição é, na ver dade, uma comu nicação 
anormal entre dois órgãos inter nos ou um cami nho entre duas super-
fícies reves tidas por epi télio.1
Os estu dos his tológicos têm des coberto que a maio ria dos traje-
tos fi s tulosos não é reves tida por epi télio em toda a sua exten são. 
sem sepa ração na linha média. Se a infecção sair do osso alveolar para 
o lingual, em associação a molares inferiores, e for inferior à inserção 
do músculo milo-hioide, o edema vai ser notado no espaço submandi-
bular. As infec ções graves que envol vam os mola res supe riores e infe-
riores podem se esten der para o espaço para faríngeo, resul tando em 
edema intraoral das áreas farín geas e ton silares. Isto pode pôr em risco 
a vida do paciente se as vias áreas forem obs truídas.55,94
A
B
C
 FIG. 1-9 A, Observe a parúlide na região anterior do lado direito da 
face. A drenagem extraoral estava associada a uma alteração perirra-
dicular do canino inferior direito. B, Observe a cicatriz inicial asso-
ciada à incisão da drenagem extraoral depois que a parúlide foi 
drenada e o tratamento endodôntico do canino foi realizado. C, A área 
da incisão cicatrizada três meses após a drenagem. Observe a discreta 
inversão na área da cicatriz. 
A
B
 FIG. 1-10 A, Fístula extraoral abrindo na área central do queixo. 
B, Radiografi a dos incisivos e caninos inferiores antes do tratamento. 
12 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
não evi tar o fecha mento do trajeto enquanto a fonte do pro blema não 
for ade quadamente diag nosticada e tra tada e a lesão endo dôntica tiver 
cicatrizado. A não cica trização da fís tula exi girá outros pro cedimentos
diagnósticos para deter minar se outros fato res etio lógicos estão pre-
sentes ou se houve um diag nóstico incor reto.
Geralmente, uma infec ção peria pical asso ciada a uma fís tula não é 
dolorosa, no entanto é comum histórico de ocorrência de dor de mag-
nitude variada pre viamente ao seu sur gimento. Além de pro por cionar
Harrison e Lar son40 encon traram, em 10 dos tra tos fi stulosos estu da-
dos, somente um reves tido por epi télio. Os outros nove casos eram 
reves tidos com tecido de gra nulação. Num estudo com uma grande 
amostragem, Baum gart ner e colaboradores7 observaram que 20 dos 30 
espécimes não pos suíam epi télio que se esten desse além do nível da 
crista da super fície da mucosa. Os 10 espé cimes res tantes tinham
algum epi télio que se esten dia da super fície mucosa para a lesão perir-
radicular. A pre sença ou a ausên cia do reves timento epi telial parece 
A
B
 FIG. 1-11 A, Drenagem de fístula extraoral. B, Cicatrização da aber-
tura da fístula um mês após a realização do tratamento endodôntico. 
Observe a discreta concavidade na pele da área cicatrizada da fístula. 
 FIG. 1-12 Edema fl utuante no palato anterior associado à lesão perir-
radicular da raiz palatina do primeiro pré-molar superior. 
 FIG. 1-13 Edema fl utuante na região posterior do palato associado à 
lesão perirradicular da raiz palatina do primeiro molar superior. 
 FIG. 1-14 Edema fl utuante no fundo de vestíbulo associado à lesão 
perirradicular do incisivo central superior. 
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 13
para o paciente, o que fará com que o dente afe tado seja mais facil mente 
identificado com os testes da per cussão e da mas tigação.
Antes de rea lizar a per cussão em qual quer dente, o clí nico deve 
informar ao paciente que ele pode “passar maus momentos” durante
o teste. Como a pre sença de sin tomas agu dos pode criar ansie dade 
e pos sivelmente alte rar a res posta dopaciente, o pre paro pré vio do 
um cami nho para a libe ração do exsu dato infec cioso e o alí vio sub se-
quente da dor, a fís tula pode tam bém pro ver um auxí lio pre cioso na 
determinação da fonte da infec ção, visto que algu mas vezes a evi dência
objetiva da ori gem da infec ção odon togênica está ausente. A aber tura
da fís tula pode estar loca lizada dire tamente adja cente ou num local 
distante da infec ção. O ras trea mento da fís tula pode deter minar o 
diagnóstico na loca lização do dente pro blemático. Para ras trear a fís-
tula, um cone de guta-per cha de calibre 25 é inse rido em sua aber tura.
Apesar de ser um pouco des confor tável para o paciente, o cone deve 
ser inse rido até que encon tre resis tência. Após a rea lização de uma 
radiografi a peria pical, o tér mino do trajeto da fís tula é deter minado
seguindo o caminho ras treado pelo cone de guta-per cha (Fig. 1-15), 
o que dire cionará o clí nico para o dente envol vido e, mais espe cifica-
mente, para a raiz que é a fonte da infecção. Uma vez que os fatores 
causais relacionados ao desenvolvimento da fís tula sejam remo vidos,
a aber tura e o trajeto fi stuloso fecha rão den tro de pou cos dias.
As aber turas das fís tulas intraorais podem sur gir na mucosa alveo-
lar, na gen giva inse rida ou atra vés da furca ou do sulco gen gival. Elas 
podem abrir nos teci dos lin guais ou ves tibulares, depen dendo da pro-
ximidade dos ápi ces radi culares com o osso cor tical. Se a aber tura da 
fístula ocorrer no sulco gen gival, ela nor malmente se apre senta como 
um defeito estreito em uma ou duas áreas iso ladas da super fície radi-
cular. Quando um defeito estreito esti ver pre sente, o diag nóstico dife-
ren cial deve incluir a pre sença de uma lesão endo dôntica perir radicular, 
uma fra tura ver tical ou a pre sença de um sulco de desen volvimento
na super fície radi cular. Este tipo de fís tula pode ser dife ren ciado de 
uma lesão perio dontal pri mária, por que esta última geral mente se 
apre senta como uma bolsa com uma aber tura coro nária ampla e uma 
perda óssea alveo lar mais gene ralizada ao redor da raiz. Outros méto-
dos de tes tes pul pares serão auxiliares valiosos na identifi cação da 
etiologia.39,90,93
Pal pa ção
Durante o exame dos teci dos moles, os teci dos ósseos al veolares 
também devem ser pal pados. Uma espe cial ênfase deve ser dada na 
detecção de qual quer edema nos teci dos moles ou na expan são óssea, 
obser vando espe cialmente sua rela ção e com parando com os teci dos
adjacentes e homó logos. Além dos acha dos obje tivos, o clí nico deve 
questionar o paciente sobre qual quer área sen sível iden tificada durante
a pal pação.
Per cus são
A ava liação da ori gem da queixa prin cipal do paciente pode indi car a 
importância do teste de per cussão neste caso específi co. Se o paciente
está apre sentando sen sibilidade aguda ou dor no momento da mas ti-
gação, esta res posta pode ser poten cializada pela per cussão indi vi-
dualizada dos den tes, o que geral mente dire ciona os sin tomas para um 
elemento em par ticular. A dor em resposta à per cussão não informa
se a polpa é vital ou não, mas é basi camente uma indi cação de infl a-
mação do liga mento perio dontal (p. ex., uma perio dontite apical sin-
tomática). Esta infl a mação pode ser secun dária ao trauma físico, ao 
contato pre maturo, à doença perio dontal ou à exten são da doença
pulpar para o espaço do liga mento perio dontal. A indi cação da ori gem 
da dor é inter pre tada pelo núcleo mesen cefálico, rece bendo essa infor-
mação dos recep tores ner vosos pro prioceptivos. Ape sar de ser tema de 
polêmica, acre dita-se que exis tam pou cos, se exis tirem, pro prioceptores 
na polpa den tária; con tudo, eles são pre valentes no espaço do liga mento 
periodontal.16 Isto jus tifi ca a dificuldade do paciente em deter minar a 
localização da dor den tária nos está gios ini ciais, quando somente as 
 fi bras C são esti muladas. Uma vez ocor rida a evo lução da doença para 
o espaço do liga mento perio dontal, a dor pode se tor nar mais loca lizada 
A
B
C
 FIG. 1-15 A, Para localizar a fonte de uma infecção, a fístula pode 
ser rastreada introduzindo um cone de guta-percha na fístula. B, A 
radiografi a da área mostra um tratamento antigo no primeiro pré-
molar superior, e uma área radiolúcida associada ao segundo pré-
molar superior, sem nenhuma indicação de ser o responsável pela 
fístula. C, Depois de rastrear a fístula, a guta-percha é vista na direção 
da origem, o ápice do segundo pré-molar superior esquerdo. 
14 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
Tes tes Pul pa res
Os testes pulpares caracterizam-se pela tentativa de determinar a capa-
cidade de resposta dos neurônios sensoriais pulpares. Os testes envol-
vem estímulos térmicos ou elétricos a um dente para obter uma 
resposta subjetiva do paciente (p. ex., para determinar se os nervos 
pulpares estão funcionais) ou podem envolver uma abordagem mais 
objetiva, usando dispositivos que detectem objetivamente a integri-
dade pulpar. Infelizmente a avaliação quantitativa do estado do tecido 
pulpar pode ser determinada apenas histologicamente, pois foi 
demonstrado não haver necessariamente uma boa correlação entre os 
sinais e sintomas clínicos objetivos e a histologia pulpar.91,92
Tér mico
Vários méto dos e mate riais têm sido uti lizados para tes tar a res posta
pulpar aos estí mulos tér micos. A base ou a res posta nor mal tanto ao 
frio quanto ao calor é o relato de uma sen sibilidade que desa parece 
imediatamente após a remo ção do estí mulo tér mico. Rea ções anor mais
paciente pode proporcionar resul tados mais satis fatórios. O dente con-
tralateral deve ser tes tado pri meiro como um con trole, assim como 
vários den tes adja centes que sabi damente terão uma res posta nor mal.
O clí nico deve avi sar ao paciente que a sen sação nes tes den tes é nor mal 
e pedir para ser infor mado de qual quer sen sibilidade ou dor nos den tes 
subsequentes. O teste deve, no início, ser feito sua vemente, com leve 
pres são digi tal. Se o paciente não detec tar nenhuma dife rença sig nifica-
tiva entre os den tes, o teste deve ser repe tido uti lizando a extre midade 
romba de um ins trumento, como o cabo de um espe lho (Fig. 1-16). A 
per cussão nos den tes deve ser feita pri meiro no sen tido oclu sal e, caso 
o paciente não rela te nenhuma dife rença, o teste deve ser repe tido, per-
cutindo as faces ves tibular e lin gual dos den tes. Para qual quer res posta 
exacerbada, o teste deve ser repe tido, para deter minar que ele foi pre ciso 
e repro duzível, devendo a infor mação ser docu mentada.
Mobi li dade
Como no teste de per cussão, um aumento na mobi lidade den tária não 
é indi cativo da vita lidade pul par. É mera mente a indi cação de uma 
inserção perio dontal com pro metida. Este aco metimento pode ser o 
resul tado de trauma físico crô nico ou agudo, trauma oclu sal, hábi tos
parafuncionais, doença perio dontal, fra turas radi culares, movi menta-
ção orto dôntica rápida ou exten são de uma doen ça pul par, espe cial-
mente uma infec ção, para o espaço do liga mento perio dontal.
Fre quentemente, a mobi lidade re torna ao nor mal depois que os fato res 
desencadeadores são repa rados ou eli minados. Como a deter minação
da mobi lidade pela apli cação de pres são digital pode ser visual mente
subjetiva, dois cabos de espe lho devem ser uti lizados, um na face ves-
tibular e outro na face lin gual do dente (Fig. 1-17). Toda mobi lidade
acima de 1 deve ser con siderada anor mal (Quadro 1-2). Con tudo, os 
dentes devem ser ava liados com base no grau de mobi lidade em rela-
ção aos den tes adja centes e con tralaterais.
Exame Perio don tal
A son dagem perio dontal é uma parte impor tante do diag nóstico intra-
bucal. A men suração da bolsa perio dontal é uma indi cação da pro fun-
didade do sulco gen gival, que cor res ponde à dis tância entre a altura
da mar gem gen gival livre e a altura da inser ção abaixo. Usando uma 
sonda perio dontal mi limetrada,o clí nico pode regis trar a pro fundi-
dade da bolsa perio dontal na mesial, no centro e na dis tal das faces 
vestibular e lin gual dos den tes, ano tando a pro fundidade em milí me-
tros. A sonda perio dontal é “inserida” ao re dor do longo eixo dos 
dentes, pro gre dindo 1 mm gra dativamente. A perda óssea perio dontal
extensa, deter minada pela ampli tude aumen tada das son dagens perio-
dontais, é geral mente con siderada de etio logia perio dontal e é encon-
trada tipi camente em outras áreas da boca. Toda via, áreas iso ladas de 
perda óssea ver tical podem ser de etio logia endo dôntica, espe cifica-
mente em den tes não vitais cuja infec ção se esten deu do periá pice para 
o sulco gen gival. Nova mente, o teste pul par é impe rativo, não somente
para a deter minação do diag nóstico, mas tam bém para a ela boração
de um prog nóstico pre ciso. Por exem plo: uma bolsa perio dontal de 
origem endo dôntica pode ser “resol vida” após o tra tamento endo dôn-
tico; entretanto, se a polpa for pri mariamente vital com uma bolsa 
periodontal asso ciada, o tra tamento endo dôntico não melho rará a 
condição perio dontal. Além disso, como dis cutido em outra parte 
deste capí tulo, uma fra tura ver tical da raiz pode, com frequência, 
causar uma bolsa perio dontal estreita loca lizada com exten são na 
super fície radi cular. Carac teristicamente, o perio donto adja cente está 
dentro dos limi tes nor mais.
A perda óssea na região da furca pode ser secun dária à doença
periodontal ou pul par. A quan tidade de perda óssea na furca, obser-
vada clínica e radio graficamente, deve ser docu mentada (Quadro 1-3). 
 FIG. 1-16 Teste de percussão, utilizando a extremidade de um cabo 
de espelho. 
 FIG. 1-17 Teste de mobilidade, utilizando a extremidade de dois 
cabos de espelho. 
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 15
o teste ao frio é espe cialmente útil para pacien tes que pos suam coroas 
de por celana ou meta locerâmica nas quais não há super fície do dente 
(ou muito metal) aces sível. Outro bene fício da téc nica do teste ao frio 
é que ela não requer equi pamento, com exce ção do iso lamento abso-
luto. Se o pro fi s sional optar por rea lizar este teste com gelo, o uso do 
isolamento abso luto é reco mendado, por que o gelo der re tido pode 
escorrer para os den tes adja centes e a gen giva, con duzindo poten cial-
mente a res postas falso-posi tivas.
O dió xido de car bono (CO2) con gelado, tam bém co nhecido como 
gelo seco ou neve de dió xido de car bo no, é con fi á vel na indução de 
res posta posi tiva, se o dente tiver tecido pul par vital.32,71,72 Um estudo
concluiu que o dente vital res ponde tanto ao CO2 quanto ao spray
refri gerante, com o último pro duzindo uma res posta ligei ramente mais 
 rápida.48 O dió xido de car bono tam bém tem sido efe tivo em ava liar a 
res posta pul par em dentes com coroas com pletamente res tauradas, o 
que não é pos sível com o teste elé trico.6 Com fi na lidade de teste, um 
bastão sólido de CO2 é pre parado para libe rar gás de CO2 de um cilin-
dro de plás tico espe cialmente fabri cado (Fig. 1-19). O bas tão de CO2
resul tante é apli cado na super fície natu ral do dente ou nas coroas res-
tauradas. Vários den tes podem ser tes tados com um único bas tão de 
CO2. Os den tes devem ser iso lados e os teci dos da cavi dade oral, pro-
tegidos com uma gaze de 5 × 5 cm ou com um rolo de algo dão, de 
forma que o CO2 não entre em con tato com essas estru turas. Devido
à tem peratura extre mamente fria do CO2 (–56
oC a –98oC), podem 
ocorrer quei maduras dos teci dos moles. Pes quisadores6 demons traram
em den tes extraí dos que a apli cação de CO2 resul tou num decrés cimo
significativo da tem peratura intra pulpar maior que o cau sado por gelo 
ou por spray refrigerante. Outros estu dos45,77 tam bém demons traram
que a apli cação de CO2 nos den tes não resul tou em nenhum dano 
irre versível aos teci dos pul pares, nem cau sou nenhuma fi s sura no 
 esmalte.
O método mais popu lar de rea lizar o teste ao frio é com um spray
refri gerante. Ele é aces sível, fácil de usar e proporciona resul tados
repro duzíveis, segu ros e equi valentes aos do CO2.
32,48 Um dos pro-
dutos con tém 1,1,1,2-tetra fl uo re tano, que pos sui um poten cial de 
depleção da camada de ozô nio igual a zero e é eco logicamente seguro. 
Ele tem uma tem peratura de –26,2oC.48 O spray é mais eficaz nos tes tes
quando apli cado no dente com uma bola de algo dão de tamanho 
grande (Fig. 1-20). Num estudo,47 foi obtida uma tem peratura intra-
pulpar sig nificativamente bai xa quando uma bola de algo dão grande
foi embebida ou bor rifada com a solução refri gerante com parada com 
o resultado quando uma bola de algo dão de tamanho pequeno ou um 
bastonete de algodão foi usado. A bola de algo dão embebida deve ser 
aplicada na linha média da face ves tibular do dente ou na coroa. Como 
nos outros méto dos de tes tes pul pares, os den tes adja centes ou con tra-
laterais “nor mais” devem ser tes tados para se esta belecer uma base da 
linha de res posta. Parece que o CO2 e o spray refri gerante são superiores 
incluem a ausên cia de res posta ao estí mulo, o pro longamento ou a 
intensificação da sen sação dolo rosa após a remo ção do estí mulo, ou 
uma dor ime diata, excruciante, logo após a esti mulação pulpar.
O teste ao calor é mais útil quando a queixa prin cipal do paciente
é uma dor den tária intensa com o con tato com qual quer bebida ou 
comida quente. Quando o paciente é inca paz de iden tificar o dente 
sensível, o teste do calor é apro priado. Deve-se come çar com os den tes
mais pos teriores naquele qua drante da boca, sendo cada dente iso lado
individualmente com um dique de borracha. Uma seringa de irri gação
é preen chida com um líquido (mais comu mente com água) que pos sua
uma tem peratura simi lar àquela que cau saria a sen sação dolo rosa. O 
líquido é então colo cado no dente iso lado, com auxí lio da seringa,
para deter minar se a res posta é nor mal ou anor mal. O clí nico avança
no qua drante, iso lando cada dente indi vidualmente, até que o dente 
afetado seja loca lizado. O dente em ques tão exi birá uma res posta 
dolorosa intensa e ime diata ao calor. Com o teste do calor, uma res-
posta tar dia pode ocor rer, por tanto deve-se espe rar 10 segun dos 
entre cada teste para obter-se o tempo suficiente para qual quer iní cio 
dos sin tomas.
Outro método para fazer o teste do calor é apli car gu ta-per cha
aquecida na super fície do dente. Se este método for uti lizado, uma fi na 
camada de lubri ficante deve ser apli cada na super fície den tária, antes 
da apli cação do mate rial aque cido, para pre venir a ade rência da guta-
per cha na su per fície seca do dente. O calor tam bém pode ser gerado
pela fric ção de um disco de poli mento em alta velo cidade na super fície
seca do dente. No entanto, este último método é rara mente uti lizado
atualmente.
Se o teste de calor con fi r mar o resul tado de outros pro cedimentos
de teste pul par, o tra tamento de emer gência pode, então, ser exe cu-
tado. Fre quentemente, um dente que é sen sível ao calor tam bém pode 
ser res ponsável por alguma dor espon tânea. Nes tes casos, o paciente
pode se apre sentar com líqui dos gela dos na mão para mini mizar a dor 
(Fig. 1-18). Nes tas cir cunstâncias, a apli cação de frio em um dente 
específi co pode eli minar a dor e con tribuir de maneira sig nificativa
para o diag nóstico. Normalmente, o dente que responde ao calor e é 
aliviado pelo frio é diagnosticado como tendo sua polpa necrosada. 
O teste pul par ao frio é o pri meiro método a ser rea lizado por mui tos
clínicos hoje em dia. Para ser mais con fi á vel, o teste ao frio deve ser 
usado em asso ciação a um teste elé trico pul par, de modo que os resul-
tados de um teste con fi r mem os resultados do outro. Se um dente com 
ápice com pleto e não trau matizado não res ponde aos tes tes pul pares 
elétrico e ao frio, então a polpa deve ser con siderada necrosada.71
Toda via, um dente mul tirradicular, com pelomenos uma raiz con-
tendo tecido pul par vital, pode res ponder ao teste ao frio, mesmo que 
uma ou mais raí zes con tenham tecido pul par necrosado.71 O teste ao 
frio pode ser rea lizado de forma simi lar ao teste ao calor, iso lando
individualmente os den tes com dique de borracha. Esta téc nica para 
QUADRO 1-3 
Registro da Região da Furca 
Defeito de furca classe I: A furca pode ser sondada, mas não 
numa profundidade signifi cativa. 
Defeito de furca classe II: A sonda pode penetrar na furca, mas 
não até o lado oposto.
 Defeito de furca classe III: A furca pode ser sondada comple-
tamente até o lado oposto. 
 QUADRO 1-2 
 Registro da Mobilidade do Dente 
Mobilidade grau 1: O primeiro sinal perceptível de movimento 
acima do normal 
 Mobilidade grau 2: Movimento do dente em sentido horizontal 
menor que 1 mm 
 Mobilidade grau 3: Movimento horizontal do dente maior que 
1 mm, com ou sem presença de rotação ou intrusão 
16 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
resposta é fundamentada pela presença ou ausência. Estu dos91,92 têm 
demonstrado que os resul tados do teste elé trico pul par são mais pre cisos 
quando nenhuma res posta é obtida com nenhuma quan tidade de cor-
rente elé trica. Essa ausên cia de res posta tem sido obser vada mais fre-
quentemente quando a polpa está ne crótica. O teste elé trico pul par não 
funcionará caso a sonda não entre em con tato69 com a estru tura do dente 
natural. Com o advento das medi das de bios segurança para con trole de 
infecções, pode ser soli citado ao paciente colo car um ou mais dedos na 
sonda de teste para fechar o cir cuito elé trico em alguns casos; no entanto, 
as alças labiais são uma alter nativa para os pacien tes segu rarem a sonda. 
O uso de luvas de bor racha evita que o clí nico feche o cir cuito.3 O uso 
adequado do teste elé trico pul par exige que o dente a ser ava liado seja 
isolado e seco. Um dente-con trole simi lar ao tipo e à loca lização do dente 
a ser ava liado deve ser tes tado pri meiro com o obje tivo de esta belecer 
uma linha base de res posta e infor mar ao paciente o que é a sen sação 
“normal”. O dente sus peito deve ser tes tado pelo menos duas vezes para 
confi r mar os resul tados. A extre midade da sonda de teste que será colo-
cada em con tato com a estru tura den tária deve ser reves tida com um 
meio à base de água ou petró leo.62 O meio mais comu mente usado é o 
creme dental. A extre midade reves tida da sonda é colo cada no terço 
incisal da face ves tibular do dente a ser tes tado.10 Uma vez que a sonda 
esteja em con tato com o dente, é soli citado ao paciente que toque ou 
segure a sonda de teste (Fig. 1-21, A).3 Isso faz com que o cir cuito se 
feche e inicie a libe ração de cor rente elé trica no dente. O paciente é 
a outros méto dos de teste ao frio e equi valentes ou supe riores ao teste 
elétrico pul par para deter minar a vita lidade pul par.6,32
Um estudo72 com parou a capa cidade dos méto dos de tes tes 
pulpares elé tricos e tér micos na avaliação da vitalidade pul par. A 
sensibilidade, que é a capa cidade de um teste iden tificar os den tes
compro metidos, foi 0,83 para o teste ao frio, 0,86 para o teste ao calor 
e 0,72 para o teste elé trico. Isto sig nifi ca que o teste ao frio iden tificou
corre tamente 83% dos den tes que pos suíam uma polpa necró tica, o 
teste ao calor, 86% e o teste elé trico pul par somente 72% das vezes. 
Este mesmo estudo ava liou a especifi cidade des tes três tes tes. A espe-
cificidade está rela cionada à capa cidade de um teste iden tificar pol pas
que não apresentavam alte rações. Noventa e três por cento dos den tes
com pol pas sadias foram cor re tamente iden tificados pelos tes tes ao 
frio e elé trico, enquanto somente 41% dos den tes com pol pas sadias
foram iden tificados cor re tamente pelo teste ao calor. Com base nos 
resul tados desses tes tes, concluiu-se que o teste ao frio pos sui uma 
pre cisão de 86%, o teste pul par elé trico, 81%, e o teste ao calor, 71%.
Elé trico
A veri ficação da vita lidade pul par é mais fre quentemente rea lizada
pelo teste pul par elé trico e/ou pelo teste ao frio. A vita lidade da polpa 
é deter minada pelo supri mento vas cular pleno e sadio e não pelo 
estado das fi bras ner vosas pul pares. Ape sar dos avan ços obti dos no 
sentido de deter minar a vita lidade pul par com base no supri mento
vascular, esta tec nologia ainda não é pre cisa o suficiente para ser usada 
como rotina na prá tica clí nica.
O teste elé trico pul par tem limi tações na obten ção de respostas 
quanto à vita lidade pul par. A res posta da polpa aos tes tes elé tricos não 
refl ete o estado his tológico de saúde ou doença da polpa.91,92 A res posta 
da polpa à cor rente elé trica somente denota que algu mas fi bras ner vosas 
viáveis estão pre sentes na polpa e são capa zes de res ponder ao estímulo. 
As lei turas numé ricas do teste elé trico pos suem sig nificância somente se 
o número difere sig nificativamente dos resultados obti dos de um dente-
controle tes tado no mesmo paciente, com o ele trodo posi cionado numa 
área simi lar em ambos os den tes. No entanto, na maioria dos casos, a 
 FIG. 1-18 Paciente apresenta uma pulpite irreversível no segundo 
molar inferior direito e “descobriu” que o único jeito de aliviar a dor 
era pressionando uma garrafa com água gelada no lado direito da face. 
A
B C
 FIG. 1-19 A, Tanque de dióxido de carbono com equipamento aco-
plado para fazer o bastão de CO2. B, Gás de CO2 sendo formado dentro 
de um bastão sólido. C, Bastão/lápis de CO2 extruindo da ponta de 
um carrier plástico. 
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 17
têm sido fei tas ten tativas para adap tar esta tec no logia para aces sar o 
fl uxo san guíneo pul par. Um diodo é usado para pro jetar um raio de 
luz infra vermelha atra vés da coroa e da câmara pul par do dente. O 
feixe de luz infra vermelho é dis sipado quando ele passa pelo tecido
pulpar. O prin cípio do Dop pler afi rma que o feixe de luz terá sua fre-
quência alte rada quando atra vessar as célu las san guíneas ver melhas,
mas estará inal terado quando passar atra vés do tecido está tico. A 
média da alte ração da fre quência do Dop pler medirá a velo cidade com 
que as célu las san guíneas ver melhas estão se movendo.81
Diversos estu dos25,44,61,81-83 con cluíram que a FLD é um método
pre ciso, con fi á vel e repro duzível para avaliar o fl uxo san guíneo pul par. 
Mesmo com esses resultados posi tivos, porém a tec nologia ainda não 
está evoluída o suficiente para ser uti lizada como base na rotina da 
prática odon tológica. Numa expe riência clí nica,25 a con fecção do jig
de esta bilização indi vidualizado e os regis tros fei tos pela FLD leva ram
apro ximadamente uma hora, o que também foi obser vado em outros 
estudos. Se essa tec nologia for desenvolvida de modo que o teste com 
a FLD possa ser rea lizado em poucos minu tos, ele subs tituirá os méto-
dos de teste elé trico e tér mico.
Como dis cutido no Capí tulo 16, algu mas lesões de luxa ção ava-
liadas pelos tes tes elé trico e tér mico apresentam resul tados impre cisos.
A FLD tem demons trado ser um excelente recurso na indicação de 
vitalidade pul par nes ses casos.96
Oxí me tro de Pulso
Uma das grandes vantagens do teste pulpar com dispositivos como o 
fl u xômetro pelo Laser Dop pler é que os dados coletados são baseados 
em dados objetivos e não nas respostas subjetivas do paciente. O oxí-
metro de pulso é outro dispositivo não invasivo (Fig. 1-22). Usado 
amplamente na medicina, é empregado para men surar a con centração
de oxi gênio no san gue e a taxa de pulso. O fun cionamento do oxí me-
tro de pulso baseia-se na transmissão de dois com primentos de ondas 
instruído a remo ver o dedo da sonda quando sentir uma sen sação de 
“formigamento” ou “quei mação” no dente. As lei turas do teste elé trico 
são regis tradas (Fig. 1-21, B) e serão ana lisadas no momento em que 
todos os den tes em ques tão tenham sido tes tados e os resul tados tenham 
sido obti dospor outros méto dos de teste pul pares.
Se uma coroa total ou uma res tauração extensa estiverem presentes, 
pode ser rea lizada a téc nica de “ponte de liga ção” para libe rar a cor rente 
elétrica na estru tura natu ral do dente.69 A extre midade de uma sonda 
exploradora é reves tida com creme dental ou outro meio apro priado e 
colocada em con tato com a estru tura den tária natu ral. A extre midade 
da sonda do teste elé trico pul par é reves tida com uma pequena quan ti-
dade de creme dental e colo cada em con tato com a sonda explo radora. 
O paciente com pleta o cir cuito e o teste pros segue, como des crito ante-
riormente. Se nenhuma estru tura den tária natu ral esti ver dis ponível, um 
outro método de teste pul par, como o teste ao frio, deve ser uti lizado.
Como des crito ante riormente, estu dos32,71,72 demons traram que 
parece não haver nenhuma dife rença sig nificativa entre os resul tados
dos tes tes pul pares elé trico e tér mico, ape sar de os tes tes ao frio terem 
se mos trado mais segu ros que os tes tes elé tricos pul pares em pacien tes
jovens com ápi ces incom pletos.71 No entanto, ao con trário do teste 
elétrico pul par, o teste ao frio pode reve lar a saúde e a in tegridade do 
tecido pul par (p. ex., uma res posta dolo rosa ausente, momen tânea ou 
pro longada após a remoção do estí mulo tér mico). Isto explica por que 
é pru dente veri ficar os resul tados obti dos com um e outro método ao 
compararmos os resultados. Enquanto os méto dos usa dos para aces sar
o supri mento vas cular da polpa não forem mais rápi dos e mais sen sí-
veis, os tes tes pul pares elé trico e tér mico con tinuarão a ser os prin ci-
pais méto dos para deter minar a vita lidade pul par.
Flu xo me tria pelo Laser Dop pler
A Flu xometria pelo Laser Dop pler (FLD) é o método uti lizado para 
determinar o fl uxo san guíneo nos sis temas mi cro vasculares. Para isso, 
A
CB
 FIG. 1-20 A, Spray refrigerante. 
B, Um rolete de algodão pode ser 
usado para fazer uma bola volumosa, 
ou um cotonete de tamanho grande 
pode ser usado para aplicar o spray
refrigerante na superfície do dente. 
Um bastonete pequeno não propor-
ciona área de contato adequada e, 
portanto, não deve ser usado com 
este propósito. C, Foi aplicado spray
refrigerante num rolete de algodão, 
que, então, está pronto para ser apli-
cado na superfície do dente. (A, Cor-
tesia de Coltène/Whaledent, Cuyahoga 
Falls, Ohio.)
18 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
Tes tes Espe ciais
Teste da Mor dida
Os tes tes de per cussão e da mor dida são indi cados quando o paciente 
se apre senta sem dor durante a mas tigação. Oca sionalmente, o 
paciente pode não saber qual o dente sen sível à pres são da mor dida, 
e os tes tes de per cussão e da mor dida podem aju dar a loca lizar o 
dente envol vido. O dente pode se apresentar sen sível à mor dida 
quando a pato logia pul par se esten deu para o espaço do liga mento 
periodontal, determinando uma perio don tite perir ra di cu lar, ou a 
sensibilidade pode ser secun dária a uma fra tura no dente. O clínico 
pode, fre quentemente, ter a necessidade de fazer a dife ren ciação 
entre a perio dontite perir radicular e a fra tura den tária ou de cús pide. 
Se a perio dontite perir radicular esti ver pre sente, o dente responderá 
aos tes tes de per cussão e da mor dida, inde pendentemente de onde a 
pres são for apli cada na parte coro nária. Uma fi s sura den tária ou uma 
fratura coro nária leva rão à dor somente quando os tes tes de per cus-
são ou da mor dida forem apli cados numa certa dire ção em uma 
cúspide ou face do dente.15,80
Para que o teste da mor dida seja sig nificativo, um dis positivo deve 
ser uti lizado para per mitir que o clínico apli que a pres são em cús pides
ou áreas do dente iso ladas. Uma varie dade de dis positivos tem sido 
utilizada para os tes tes da mor dida, incluindo bastonetes de algodão, 
palitos, pau de laran jeira e bro cas de poli mento. Atual mente, existem 
vários dis positivos que foram espe cialmente con feccionados para rea-
lizar este teste. O Tooth Slooth (Pro fessional Results, Inc., Laguna
Niguel, CA) (Fig. 1-23) e o FracFinder (Hu-Friedy, Oakbrook, IL) são 
dois dos dis positivos dis poníveis no mercado uti lizados para os tes tes
da mor dida. Como em todos os outros tes tes pul pares, os den tes adja-
centes devem ser usa dos como con trole, de forma que o paciente esteja
ciente da res posta “nor mal” a esses tes tes. Uma pequena área des ses
instrumentos é posta em con tato com a cús pide a ser tes tada. Soli-
cita-se então ao paciente que aplique pres são, mor dendo com os 
dentes anta gonistas na super fície plana no lado oposto do dis positivo.
A pres são da mor dida deve ser apli cada vaga ro samente até se obter o 
fechamento com pleto. A pres são fi rme deve ser apli cada por alguns
segundos, soli citando-se ao paciente que libe re a pres são rapi damente.
Cada cús pide no dente pode ser tes tada indi vidualmente da mesma 
maneira. O clínico deve observar se a dor ocorre durante a fase de 
pres são ou durante a libe ração rápida da pres são. É comum em dentes 
com fra tura de cús pide ou com fra tura, a pre sença fre quente de dor 
durante a libe ração da pres são da mor dida.
de luz, vermelho e infravermelho, através de uma porção translúcida 
do corpo do paciente (p. ex., um dedo, o lóbulo ou um dente). Uma 
pequena quantidade da luz é absorvida quando passa pelo tecido; essa 
absorção depende da razão de hemo globina oxi genada e deso xigenada
no sangue. No lado oposto do tecido alvo, um sensor detecta a luz 
absorvida e, com base na dife rença entre a luz emi tida e a rece bida,
um micro pro cessador calcula o pulso e a con centração de oxi gênio no 
sangue.84 A transmissão da luz para o sensor requer que não haja 
obstrução de restaurações, que podem às vezes limitar a efi ciência do 
oxímetro de pulso na detecção da vitalidade pulpar.
As ten tativas para uti lizar o oxí metro de pulso no diag nóstico da 
vitalidade pul par leva ram a resul tados con tro versos. Alguns estu dos84,103
rela taram que o oxí metro de pulso é um método con fi á vel para che car 
a vita lidade pul par. Outros103 afi r maram que, na sua forma atual, o oxí-
metro de pulso não tem valor diag nóstico pre ditivo para diag nosticar a 
vitalidade pul par. A maio ria dos pro blemas parece ser rela cionada com 
a tec nologia dis ponível no momento. Alguns pesquisadores concluíram 
que os dis positivos uti lizados para o teste pul par são muito incô modos 
e complexos para serem apli cados na rotina da prá tica odon toló-
gica.50,84,103 Entretanto, Gopikrishna e colaboradores37 desenvolveram 
um sensor que pode ser aplicado diretamente em um dente para a 
avaliação da vitalidade pulpar em seres humanos e verifi caram que era 
mais preciso que os testes pulpares elétricos e térmicos. Esse dispositivo 
se mostrou particularmente útil na avaliação de dentes que haviam 
sofrido lesões traumáticas,38 porque estes tendem a apresentar, especial-
mente no período imediato após a lesão, uma vitalidade questionável 
quando empregados os métodos convencionais de teste pulpar.4
A
B
 FIG. 1-21 A, Aparelho de teste pulpar elétrico com sonda. A extre-
midade da sonda deve ser revestida com um veículo como o creme 
dental e posta em contato com a superfície do dente. O paciente ativará 
a unidade colocando o dedo em contato com a parte metálica da sonda. 
B, Imagem do painel de controle do aparelho de teste pulpar elétrico: 
o botão na frente da unidade, à direita, controla a intensidade com que 
a corrente elétrica é liberada no dente. O painel plástico à esquerda 
mostra as leituras numéricas obtidas do teste elétrico. A escala digital 
varia de 0 a 80. (Cortesia de SybronEndo, Orange, Calif.)
 FIG. 1-22 Oxímetro de pulso Nellcor OxiMax N-600×. (Cortesia de 
Nellcor Puritan Bennett [Boulder, Colo]; parte de Covidien.)
 
CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 19
a obten ção do diag nóstico. O pro fi s sional não deve sub meter o 
paciente a múl tiplas exposições des necessárias à radia ção; geral-
mente, duas ima gens pré-tratamento com angu lações dife ren tes são 
suficientes. No entanto, em algu mas cir cunstâncias exte nuantes, 
especialmente quando o diag nóstico é difí cil, múl tiplas expo sições 
podem ser neces sárias com o obje tivo de deter minar a pre sença de 
múltiplas raí zes ou canais, defei tos de reab sorção, cáries, res taura-
ções deficientes, fra turas radi culares e o nível de for mação radi cular 
e desen volvimento api cal.
A apa rência radio gráfi ca do pro cesso pato lógico endo dôntico
pode, algu mas vezes, ser muito sub jetiva. Num estudo rea lizado por 
Goldman e colaboradores,34 houve con cor dância para a presença da 
condição patológica em somente 50% dos casos ava liados radio grafi -
camente, quando inter pre tados por dois endo dontistas, três resi dentes
do segundo ano e um pro fessor assis tente de radio logia. No entanto, 
quando os casos foram ana lisados alguns meses depois, os ava liadores 
concor daram com seus pró prios diag nósticos ori ginais em somente 
75% a 83% dos casos. Nova mente, isso confi rma a neces sidade de 
outros tes tes diag nósticos obje tivos, assim como a impor tância de 
obter e com parar radio grafi as anti gas.
Para a radiografi a bidimensional convencional, o raio X basi ca-
mente é pro jetado atra vés de um objeto e a ima gem é cap turada numa 
película radiográfi ca ou em um sen sor digi tal. Como no desenho de 
uma som bra a partir de uma fonte de luz, a apa rência da ima gem pode 
variar sig nificativamente, depen dendo de como a fonte radio gráfi ca é 
dire cionada. Por tanto, a inter pre tação tri dimensional da ima gem bidi-
mensional resul tante neces sita não somente de conhe cimento da nor-
malidade e da con dição pato lógica, mas tam bém de conhe cimento
avançado de como a tomada radio gráfi ca foi realizada. Da mesma 
forma que “o dese nho de uma som bra”, as estru turas ana tômicas que 
estão mais pró ximas do fi lme (ou sen sor) se move rão menos quando
houver uma mudança na angu lação ver tical ou hori zontal da fonte de 
radiação (Fig. 1-25). Isso pode ser útil na deter minação da exis tência
de raí zes adi cionais, na loca lização do pro cesso pato lógico e em “des-
mascarar” estru turas ana tômicas. As mu danças na angu lação ver tical
ou hori zontal podem aju dar a elu cidar infor mações pato lógicas e ana-
tômicas valio sas, mas tam bém pos suem o poten cial de escon der infor-
mações im por tantes. Uma angu lação ver tical incor reta pode fazer com 
que as raí zes ves tibulares de um molar supe rior sejam escon didas pelo 
Teste da Cavi dade
O método do teste da cavi dade para avaliar a vita lidade pul par é rara-
mente uti lizado. Hoje em dia é usado somente quando todos os outros 
métodos são supos tamente inviá veis ou quando os resul tados dos 
outros tes tes são in conclusivos. Um exem plo de uma situa ção em que 
este método pode ser uti lizado é quando o dente sus peito de alte ração
pulpar pos sui uma coroa com pletamente coberta por uma restauração. 
Se não houver estru tura den tária dis ponível para utilizar a téc nica da 
ponte com o teste elé trico pul par e os resul tados do teste ao frio forem 
inconclusivos, um pequeno pre paro cavi tário classe I é feito na super-
fície oclu sal da coroa. Esse preparo pode ser confeccionado com uma 
broca de alta rota ção no 1 ou 2. O paciente não deve ser anes tesiado
para a realização desse pro cedimento, soli citando-se que ele informe 
qualquer sen sação dolo rosa durante o pro cedimento de pre paro da 
cavidade. Se o paciente sen tir dor quando a broca entrar em con tato
com den tina sadia, o pro cedimento é interrompido e o pre paro cavi-
tário classe I é res taurado. Esta sen sação sig nifi ca somente que há 
algum tecido ner voso viá vel rema nescente na polpa, e não que a polpa 
é total mente sadia. Se o paciente não sente nenhuma sen sação quando
a broca alcança a den tina, tem-se um bom indi cador de que a polpa 
está necró tica, sendo o tra tamento endo dôntico indi cado.
Tran si lu mi na ção e Apli ca ção de Coran tes
Para deter minar a pre sença de fra tura na su per fície dentária, a apli ca-
ção de um corante na área é, geral mente, de grande ajuda. A apli cação
de uma luz de fi bra óptica na super fície do dente tam bém é útil. Isto 
será abor dado mais adiante neste capí tulo, na dis cussão sobre detec ção
de fra turas e fi s suras.
Anes te sia Sele tiva
Quando os sin tomas não são loca lizados ou refe ridos, o diag nóstico
pode ser um desa fi o. Algu mas vezes, o paciente pode não ser capaz 
de iden tificar a ori gem dos sin tomas, mesmo que eles se loca lizem no 
arco superior ou inferior. Nes tas cir cunstâncias, quando o teste pul par
é incon clusivo, a anes te sia sele tiva pode ser útil.
Se o paciente não con segue deter minar em qual arco a dor se ori-
gina, então o pro fi s sional deve pri meiro anes tesiar sele tivamente o 
arco supe rior. Isto deve ser rea lizado aplicando uma inje ção no liga-
mento perio dontal (intra ligamentar). A inje ção é admi nistrada no 
dente mais pos terior do qua drante sus peito, come çando no sulco dis-
tal. A anes tesia é, na sequência, apli cada mais ante riormente, um dente 
de cada vez, até que a dor seja eli minada. Se, depois de certo período,
a dor não for eli minada, o clí nico deve repe tir essa téc nica da mesma 
forma no qua drante inferior. Deve ser enten dido que as inje ções no 
ligamento perio dontal podem, inad ver tidamente, anes tesiar o dente 
adjacente e, por tanto, são mais úteis para iden tificar o arco afe tado do 
que o dente espe cífi co.
Exame Radio grá fi co e Inter pre ta ção
Radio gra fi as Intraorais
Poucos tes tes diag nósticos for necem tantas infor mações úteis como 
as radio grafi as den tárias. Por esta razão, o clí nico é, algu mas vezes, 
tentado a fazer um diag nóstico definitivo pre maturo baseado somente 
na inter pre tação radio gráfi ca. No entanto, a ima gem deve ser usada 
somente como um sinal, for necendo pis tas impor tantes para a inves-
tigação diag nóstica. Quando não asso ciado à his tória ade quada, ao 
exame clí nico e a tes tes diag nósticos, a radio grafi a isoladamente 
pode levar a uma inter pre tação errô nea de nor malidade ou pato logia 
(Fig. 1-24). Como o plano de tra tamento será baseado nesse diag-
nóstico, a possibilidade de serem instituídas tera pias ina dequadas 
pode ser grande se a radio grafi a for uti lizada de forma isolada para 
 FIG. 1-23 Para determinar qual dente é sensível à mastigação e qual 
parte do dente é sensível, o paciente morde um bastão especialmente 
confeccionado.
20 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA
usando um soft ware espe cializado, trans forma o sinal em uma ima gem
digital bidimensional que pode ser exi bida e melho rada. A ima gem é 
armazenada no arquivo do paciente e pode ser revi sta quando neces sá-
rio. Infor mações adi cionais sobre a radio grafi a digi tal podem ser encon-
tradas no Capí tulo 5 e nos Capítulos 28 e 29, disponíveis on-line.
A visua lização da radio grafi a digi tal num moni tor de alta reso lução
permite a inter pre tação rápida e fácil, tanto para o clí nico quanto para 
o paciente. A ima gem apa rece quase ins tantaneamente, sem poten cial
de dis torção cau sado pelo pro cessamento quí mico incor reto, visto que 
esse pro cesso não ocorre. O pro fi s sional pode ampliar a ima gem em 
diferen tes áreas da radio grafi a e aper feiçoar digi talmente a ima gem
com o obje tivo de melho rar a visua lização de cer tas estru turas ana tô-
micas, e em alguns casos a ima gem pode ser colo rida, uma fer ramenta
útil para esclarecimento ao paciente (Fig. 1-26).
Até recen temente, o fi lme para radiografi a tinha uma reso lução 
levemente melhor do que a maio ria das ima gens digi tais, com apro-
ximadamente 16 pares de linhas por milí metro (lp/mm).63 No 
entanto, alguns fabri cantes de sen sor estão afi r mando que pos suem 
reso lução acima da do fi lme e acima de 22 lp/mm. Nas melho res 
condições, o olho humano pode ver