Avaliação Estética - corporal e facial

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AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL / FACIAL 
 
Nome: _____________________________________________________________________________ 
Sexo: () F () M Idade: _______ anos. Data de Nascimento: _____ /_____ /______ 
Profissão: _________________________________________ Indicação: ________________________ 
 
ESTADO GERAL DE SAÚDE 
Q.P.(estética): 
 
 
Alimentação:() legumes/verduras; () frutas; () massas; () carnes; () frituras; () água; () líquidos; () dieta 
 
() Sedentarismo () Pratica atividade física? Qual? x/semana? __________________________________ 
] 
Problemas de saúde? Data do último check up: _____________________________ 
( )doença contagiosa ( )prótese metálica ( )marcapasso ( )distúrbios circulatórios ( )câncer ( )edema 
 
( )hemofilia ( )cardiopatia ( )hipo/hipertensão ( )diabetes ( )hipoglicemia ( )DST/AIDS ( )anemia 
 
( )hipo/hipertireoidismo ( )musculoesquelético ( )ginecológico ( )dermatológico ( )hipercolesterolemia 
 
( )trombose venosa ( )intestinal ( )renal ( )hepatite ( )epilepsia ( )respiratórios ( )anorexia 
 
( )bulimia ( )osteoporose ( )obesidade ( )cefaléia / enxaqueca ( )distúrbios do sono 
 
Perda ou ganho de peso importante/repentina? _____________________________________________ 
Alergias: ( ) cosméticos ( ) alimentos ( ) algodão ( ) frio ( ) medicamentos ( ) mofo, poeira 
( ) Alteração de sensibilidade? ( ) Transtornos para cicatrização? ( ) Fragilidade de vasos? 
___________________________________________________________________________________ 
Tratamentos para depressão ou ansiedade ou outro transtorno psicológico? (atual ou no passado) 
___________________________________________________________________________________ 
Tabagista = Fumante? ( )Não ( )Sim, há _________ ( )Já fumei por _________ e parei há ________ 
Etilista = Alcoolista? ( ) Não ( ) Freqüentemente ( ) Ocasional 
Gestante atual? ( )Não ( )Sim, _____ meses. No.de gestações: ______ ; última em: ___________ 
Amamentando? ( ) Não ( ) Sim DIU? ____________________________ 
Em menopausa? ( )Não ( )Sim, há _________ Em reposição hormonal? ( )Não ( )Sim, há _________ 
Internação (por quê?), cirurgia (qual?) ou gravidez / aborto nos últimos 6 meses? 
___________________________________________________________________________________ 
Medicamentos e cosméticos usados: _____________________________________________________ 
Tratamentos atuais de saúde? ___________________________________________________________ 
Tratamentos atuais e anteriores de estética? _______________________________________________ 
 
EXAME FÍSICO 
 
Gordura localizada 
Regiões: ( )abdômen ( )flancos ( )glúteos ( )coxa posterior ( )coxa anterior 
( )sobre mamas ( )braços ( )costas superior ( )culotes ( )adutores 
Tipo: ______________________________________________________________________________ 
 
Flacidez 
Regiões: ( )abdômen ( )flancos ( )glúteos ( )coxa posterior ( )coxa anterior ( )sobremamas 
( )braços ( )adutores Tipo: ( )cutânea ____________________ ( )muscular ____________________ 
Celulite 
Regiões e graus: ( )abdômen - grau _____ ( )flancos - grau_____ ( )glúteos - grau _____ 
( )abdutores - grau _____ ( )adutores - grau _____ ( )coxa posterior sup / inf - grau _____/_____ 
( )coxa anterior sup / inf - grau _____/_____ ( )braço - grau _____ 
Período de aparecimento: ( )adolescência ( )gestação ( )obesidade ( )medicamento ( )obesidade 
Tipo:______________________________________________________________________________ 
 
Estrias 
Regiões: ( )abdômen sup / inf ( )flancos ant / post ( )glúteos ( )coxa posterior sup / inf 
( )coxa anterior sup / inf ( )mamas ( )braços ( )culote ( )adutores 
Período de aparecimento: ( )adolescência ( )gestação ( )obesidade ( )medicamento ( )obesidade 
Coloração inicial: ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca 
Coloração atual: ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca 
Alteração de relevo: ( ) nivelada ( ) depressão 
 
TABELA DE MEDIDAS: AVAL E REAVAL 
 
Peso: ______Kg. Altura: ______m. IMC: _____ ; _____________________ 
Bioimpedência: Água: _____% ; ______Kg. Gordura: _____%______Kg. 
 
 
 
 
 
 
ANÁLISE DA PELE (FACE) 
 
Fototipo cutâneo: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI FPS? 
Tipos de pele: 
( ) eudérmica ( ) alípica ( ) lípídica ( ) mista ( ) oleosa ( ) seborréica ( ) acnéica 
Grau de hidratação: ( ) hidratada ( ) desidratada ; regiões: ______________________________ 
Regiões queratinizadas: _______________________________________________________________ 
Óstios: ( ) normais ( ) dilatados ; regiões _______________________________________________ 
Eflorescências: ( ) comedões abertos __________________ ( ) comedões fechados ________________ 
( ) acnes ___________________ ( ) pústulas _________________ ( ) pápulas ___________________ 
( ) Flacidez cutânea ( ) Flacidez muscular Hirsutismo: ( )sim ( )não Áreas: _____________ 
Coloração: ( ) normal ( ) pálida/opaca ( ) avermelhada/sensível ( ) manchada ( ) lesões 
Irregularidades: ( ) Siringoma ( ) Melasma ( ) Milium ( ) Efélides ( ) Nevos ( ) Pintas 
( ) Telangiectasias ( ) Couperose ( ) Cicatriz de acne ( ) Xantelasma ( ) Marcas de expressão 
( ) Hiperplasia sebácea ( ) Manchas - hipocrômicas / hipercrômicas / de atrito / senis / vitiligo 
( ) Escoriações ( ) Cicatrizes ( ) Púrpuras ( ) Dermatite / Micose ( ) Rugas - finas / profundas 
 
CONDUTA / PLANO DE TRATAMENTO / CONTRA-INDICAÇÕES: 
 
 
 
 
 
 
* As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao fisioterapeuta responsabilidade 
alguma acerca de dados falsos ou omissos que comprometam a saúde, o tratamento e os resultados. 
BH, ____/____/____ Avaliador: _____________________ Cliente: _________________________ 
Quadril (3 d -): / / 
Culote (trocânteres): / / 
Coxa proximal D: / / 
Coxa proximal E: / / 
Tórax superior: / / 
Tórax inferior: / / 
Cintura (3 d +): / / 
Abdômen (umbigo): / /