EXAME FÍSICO - TÓRAX

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EXAME FÍSICO - TÓRAX
Preparo: Ambiente: paciente despido da cintura para cima, no
caso de mulheres permanecer de sutiã, se de camisola, peça para
abrir na parte de trás. Cercar com biombos.
Higienização das mãos.
Materiais: estetoscópio, algodão com álcool.
Sequência do exame: começar logo após a palpação da tireoide,
quando estiver de pé atrás da pessoa.
Realizar inspeção, palpação, percussão e ausculta no tórax posterior e laterais.
Mover a face da pessoa e repetir as manobras no tórax anterior. Sentido do ápice
para as bases pulmonares.
Semiotécnica:
1. Inspeção
Avalia-se o estado da pele e das estruturas superficiais da parede torácica.
1.1 INSPEÇÃO ESTÁTICA
Tem como objetivo principal, avaliar a forma do tórax e a presença ou não de
abaulamentos e depressões.
Se for possível, o ideal é que o enfermo fique de pé, de frente para a luz, de
preferência com iluminação natural, e o médico de costas para a luz. O médico
deverá permanecer parado, enquanto o paciente é solicitado a girar
vagarosamente, possibilitando o exame das regiões anterior, posterior e laterais
do tórax.
Deve-se também caracterizar a morfologia do tórax de acordo com o BIÓTIPO em
normolíneo, brevilíneo e longilíneo. Essa classificação é devido à abertura do
ângulo de Charppy, que é o ângulo formado pelo rebordo costal direito, apêndice
xifóide e o rebordo costal esquerdo.
NORMOLÍNEO - angulação costal de aproximadamente 90º.
LONGILÍNEO - angulação costal inferior a 90º.
BREVILÍNEO - angulação costal superior a 90º.
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A) Pele e seus aspectos
Na PELE examina-se a COLORAÇÃO, lembrando de avaliar a cianose e palidez,
pesquisando a cianose na pele, nas unhas, nos lábios e na mucosa oral. Quanto ao
GRAU DE HIDRATAÇÃO, observar umidificação da mucosa oral e turgor da pele. A
presença de LESÕES ELEMENTARES sólidas e lesões de conteúdo líquido, isto é,
os abscessos, correlacionando-as com as doenças pulmonares.
Verificar a presença de CICATRIZES, que possam evidenciar cirurgias realizadas
anteriormente, e de TATUAGENS. Pesquisa-se ainda os PÊLOS, avaliando a sua
distribuição (andróide, ginecóide, ausente, etc.), a coloração e a espessura. 9
B) Mamas
O exame das MAMAS deve ser feito pela inspeção e palpação comparando a
posição do mamilo, volume da mama e presença de nódulos, não deixando de
considerar que pacientes mastectomisados por neoplasia estão sujeitos a
manifestar nódulo pulmonar solitário ou derrame pleural. Deve-se avaliar
também os mamilos e aréolas quanto ao tamanho, forma, pigmentação e
simetria.
C) Formas do Tórax
TÓRAX CHATO OU PLANO: a parede anterior perde a sua convexidade normal,
reduzindo o diâmetro antero-posterior. A inclinação anterior das costelas
aumenta, os espaços intercostais se reduzem. As clavículas ficam mais nítidas e
salientes e as fossas supra e infra claviculares mais profundas. A musculatura é
pouco desenvolvida, razão pela qual as escápulas estão mais baixas, afastando-se
do tórax, caracterizando os tórax alados, comuns em longelíneo.
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TÓRAX EM TONEL OU GLOBOSO: aumento exagerado do diâmetro
antero-posterior, horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna 10
dorsal. A causa mais comum para esse tipo de tórax é o enfisema pulmonar, no
entanto, pode não ser patológico em pessoas idosas saudáveis.
INFUNDIBULIFORME OU TÓRAX DE SAPATEIRO (pectus excavatum): depressão
na parte inferior do esterno e região epigástrica de natureza congênita. Na
radiografia, aparece o contorno do átrio direito borrado, sugerindo erroneamente
o comprometimento do lobo médio. O raquitismo é a principal causa desse tipo
de tórax.
TÓRAX CARINIFORME (pectus carinatum): esterno proeminente e as costelas
horizontalizadas, resultando num tórax semelhante ao das aves (tórax de pombo),
de natureza congênita ou adquirida devido raquitismo na infância.
TÓRAX CRÔNICO, EM SINO OU PIRIFORME: a parte inferior
exageradamente alargada, lembrando um cone ou sino, encontrado
nas patologias respiratórias crônicas da infância como as adenopatias
crônicas e asma, assim como em hepatoesplenomegalias e ascites
volumosas na fase adulta.
TÓRAX CIFÓTICO: excesso da curvatura antero-posterior da coluna
dorsal de origem congênita ou resultante de postura defeituosa,
assimétrico em decorrência de desvio lateral do segmento torácico.
TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO: além da cifose, há um desvio lateral da coluna,
caracterizando a escoliose. Essa associação das duas deformidades é comum,
mas geralmente desprovida de significado patológico.
TÓRAX INSTÁVEL: quando várias costelas são
fraturadas, observa-se movimentos paradoxais,
assim, na inspiração a área desloca-se para
dentro; na expiração, para fora.
D) Abaulamentos e depressões
Também devem ser avaliados os ABAULAMENTOS, se este é
generalizado, unilateral direito ou esquerdo ou ainda se
localizado em uma determinada região. Descreve-se sua
localização horizontal (sexto espaço intercostal) e vertical
(linha mamilar por exemplo), e seu tamanho aproximado (com
+/- 3cm ou do tamanho de um limão pequeno).
Os abaulamentos localizados traduzem a presença de
algumas alterações subjacentes, como fraturas de costela,
neoplasia e aneurisma. O rosário raquítico é uma série de pequenas saliências
ósseas que surgem na união das costelas com as cartilagens esternais devido ao
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raquitismo na infância podendo também aparecer em estados de caquexia
extrema. Não devem ser esquecidas a descrição das RETRAÇÕES e possíveis
TUMORAÇÕES presentes no tóráx, caracterizando se são unilaterais direita ou
esquerda; sua localização; tamanho; a existência de mioatrofias, que podem ser
melhor identificadas na palpação e ainda ulcerações ou exulcerações
em sua superfície.
1.2.INSPEÇÃO DINÂMICA
A) Tipo Respiratório:
Observação ao natural, sem ampliação dos movimentos respiratórios.
• Costo-abdominal ou Misto: movimentação em mesma intensidade
das partes superior (costal) e inferior (diafragmática) do tórax. É o tipo
mais comum (normal) tanto em homens, quanto em mulheres.
• Torácico ou Costal: movimentação mais proeminente da porção
superior do tórax causada pela maior atividade dos músculos
intercostais.
• Abdominal ou Diafragmática: movimentação maior da porção inferior do tórax
causada pela ampla expansão do diafragma.
B)Ritmo de Respiração:
• Frequência Respiratória: Observação simples dos movimentos respiratórios e
contagem do número de incursões respiratórias por minuto.
Eupnéia: respiração de ritmo, frequência e amplitude normais. Nos adultos
admite-se de 12 a 20 IRPM
Dispnéia: respiração difícil, curta, trabalhosa, etc.
Taquipneia: respiração rápida e pouco profunda
Bradipnéia: respiração lenta
Apneia: ausência de respiração
• Ritmos anormais:
Cheyne-Stokes: ritmo caracterizado por fase de apnéia, seguida por incursões
respiratórias cada vez mais amplas, imediatamente seguida por fase de incursões
respiratórias cada vez menos amplas, até nova fase de apneia. 16
Biot: irregularidade respiratória em ritmo, frequência, amplitude, etc.
Kussmaul: ritmo respiratório identificado através de uma fase de apneia
interposta entre cada movimento de inspiração e expiração
Suspirosa: execução de uma série de movimentos inspiratórios de amplitude
crescente seguidos de expiração breve e rápida. Podem ocorrer suspiros isolados
ou agrupados em momentos de respiração normal.
C) Amplitude respiratória:
Observação dos movimentos respiratórios espontâneos. Se necessário, pede-se
ampliação desses movimentos. Durante a observação espera-se a simetria dos
movimentos de expansão e retração do tórax, porém assimetrias, diminuição da
expansão global, retrações e irregularidades de movimentos devem ser
percebidas.
D) Batimentos das asas do nariz:
Observar se há movimento das narinas abrindo e colabando durante esforço
respiratório, principalmente de crianças, que sugere pneumonia grave. Figura 18:
batimento das asas do nariz.
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E) Retração inspiratória fisiológica:
Processo fisiológico em que os espaços intercostais,principalmente os inferiores,
sofrem retração no início da inspiração. Tiragem: Processo patológico em que
ocorre retração inspiratória nos espaços intercostais, nas fossas supraclaviculares,
infraclaviculares e subesternal, que persiste por toda a inspiração. A tiragem pode
ser difusa ou localizada, sugerindo impossibilidade do pulmão acompanhar os
movimentos da caixa torácica, sendo comum em atelectasias subjacentes.
F) Movimentos respiratórios paradoxais:
Ocorre retração do gradil costal durante a inspiração. Comumente
observados nos casos de traumatismos torácicos graves.
2. PALPAÇÃO
Deve-se avaliar:
▪ A) Amplitude Respiratória (expansibilidade), é avaliada pela palpação
bimanual, que permite apreciar alterações da expansão da caixa torácica
no decorrer dos movimentos respiratórios. Em condições normais, a
expansão torácica respiratória é igual em regiões simétricas. Pode-se
apresentar com maior ou menor amplitude, dependendo da elasticidade torácica
e da eficiência da massa muscular respiratória, assim é uniformemente diminuída
no enfisema pulmonar. A expansão torácica varia com o sexo, sendo mais nítida
nas bases do tórax nas pessoas do sexo masculino, e nos ápices, nas do sexo
feminino. Em condições patológicas a expansão respiratória estará aumentada
bilateralmente na parte superior do tórax, quando da existência de processos 19
abdominais que impeçam uma boa excursão diafragmática. O contrário ocorrerá
nas afecções dolorosas das regiões apicais do pulmão. A causa mais comum de
diminuição da expansibilidade bilateral é representada pelo enfisema pulmonar.
As alterações localizadas da expansão respiratória aparecem em processos
pleuropulmonares localizados. Assim, haverá nítida diminuição da expansão em
condensações, atelectasias, pleuris agudo, derrames pleurais e paquipleuris.
Semiotécnica
a.1) Manobra de Ruault
O observador de pé, atrás do paciente, que se manterá de pé ou sentado,
adaptará as mãos flacidamente sobre os ápices, com as extremidades dos
polegares reunidos na apófise espinhosa da 7ª vértebra cervical, enquanto as
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extremidades dos dedos alcançarão as regiões supraclaviculares.
a.2) Parede posterior do tórax
-Inter-escápulo-vertebral
O observador de pé, atrás do paciente; as mãos são colocadas verticalmente, com
os polegares unidos, no espaço entre as escápulas e a coluna vertebral.
-infra-escapular
O observador de pé, atrás do paciente; as mãos colocadas espalmadas
contornando inferiormente as escápulas, extremidades dos polegares unidos na
coluna vertebral
a.3) Parede lateral do tórax
- Região axilar superior;
- Região axilar média;
- Região axilar inferior;
O observador de pé, atrás do paciente, que se manterá de pé ou
sentado, mãos espalmadas, com os polegares anteriormente e demais dedos
posteriormente. Examinar a região axilar superior, média e inferior.
a.4) Parede anterior do tórax -intermamária
O observador de pé, na frente do paciente, pedindo para o paciente colocar o
rosto para o lado, as mãos são colocadas verticalmente, de modo que as
extremidades dos dedos atinjam as clavículas.
-submamária
O observador de pé, na frente do paciente, pedindo para o paciente colocar o
rosto para o lado, as mãos são colocadas espalmadas, abraçando os músculos
peitorais, de modo que as extremidades dos polegares fiquem unidas no esterno.
Descrição: Em todas as áreas pesquisadas, verificou-se amplitude respiratória
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fisiológica (com o hemitórax direito expandindo mais que o hemitórax esquerdo,
devido o brônquio direito ser mais curto, mais calibroso e mais retificado com a
traquéia); diminuída ou aumentada (especificando os focos).
- Estrutura da parede torácica avaliar presença de crepitações, dor, tônus
muscular, massas, edema e outras alterações na pele.
- Expansibilidade torácica avaliar assimetria: ápices (posicionar polegares C7) e
bases (T9 ou T10).
- Frêmito toracovocal avaliar vibração e simetria: frêmito aumentado ou
diminuído.
3. LINHAS TORÁCICAS
O tórax pode ser dividido, a partir de pontos anatômicos de referência e linhas
imaginárias. Esses marcos anatômicos são: a incisura supraesternal; o ângulo de
Charpy; e o ângulo de Louis ou esternomanubrial , representado por uma crista
óssea horizontal, no mesmo nível do segundo arco costal, palpado ao se deslizar
os dedos indicador e médio, lateralmente ao esterno, e, logo abaixo, o segundo
espaço intercostal. Dessa maneira, é possível identificar, facilmente, as demais
costelas e seus respectivos espaços. A linha traçada, verticalmente, no centro do
esterno é a linha medioesternal , e divide a região em hemitórax direito e
esquerdo. Ao lado da borda de cada esterno temos a linha paraesternal ou
esternal , e através dos pontos médios das clavículas e em paralelo com a linha
medioesternal, a linha hemiclavicular ( Fig. 9-2 ), de cada lado. Na face lateral do
tórax, à direita e à esquerda, três linhas traçadas verticalmente e paralelas à linha
medioesternal dividem a região em três porções: linha axilar anterior, que desce
ao nível da prega axilar anterior; linha axilar posterior , que desce ao nível da prega
axilar posterior; e linha hemiaxilar ou axilar média , a partir do vértice da axila. No
tórax posterior, a linha medioespinal divide os hemitórax, passando sobre os
processos espinhosos das vértebras, e as linhas escapulares, que passam pelo As
linhas medioesternal e vertebral são precisas, e as demais, estimadas. O tórax é
examinado nas regiões anterior, lateral e posterior, sendo as regiões anterior e
posterior divididas em superior, média e inferior.
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4. AUSCULTA
A ausculta pulmonar é o método semiológico mais importante no EF pulmonar,
pois permite analisar o funcionamento pulmonar, devendo ser realizado em
ambiente silencioso e posição cômoda, quando possível.
O paciente deve estar com tórax despido e respirar pausada e profundamente,
com a boca aberta, sem fazer ruído, idealmente. A ausculta é realizada com
diafragma do estetoscópio, de maneira simétrica nas faces posterior, laterais e
anterior do tórax.
Classificação dos sons pleuropulmonares
Sons normais
● Som traqueal
● Som brônquico
● Murmúrio vesicular
● Som broncovesicular
Sons anormais
● Descontínuos: estertores finos e grossos
● Contínuos: roncos, sibilos e estridor
● Sopros
● Atrito pleural
Sons vocais
● Broncofonia,
● Egofonia
● Pectorilóquia fônica e afônica.
Sons Respiratórios Normais
Os Sons Respiratórios Normais são classificados da seguinte maneira:
Som traqueal
Audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e região esternal.
Origina-se da passagem de ar da fenda glótica e na própria traqueia. Há
componente inspiratório – composto por ruído soproso, um pouco rude – e
expiratório – ruído forte e prolongado que ocorre após curto intervalo silencioso.
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Som brônquico
Som traqueal audível na zona de projeção dos brônquios de maior calibre, na face
anterior do tórax, nas proximidades do esterno. Assemelha-se ao som traqueal,
diferenciando-se dele apenas por ter componente expiratório menos intenso.
Som broncovesicular
Somam-se características do som brônquico com murmúrio vesicular. Desse
modo, intensidade e duração da inspiração e expiração são de igual magnitude,
ambas um pouco mais forte que murmúrio vesicular, mas sem alcançar a
intensidade do som brônquico.
Em condições normais, é auscultado na região esternal superior,
interescapulovertebral superior e no nível da terceira e quarta vértebras dorsais.
Em outras regiões, indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou
presença de caverna, ou seja, mesmas condições que originam som brônquico.
Para que surja esse som é necessário que na área lesionada haja alvéolos mais ou
menos normais capazes de originar o som vesicular.
Murmúrio vesicular
Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são causados pela
turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações
brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes,tais como
bronquíolos ou alvéolos, ou vice-versa.
O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais
alta em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de
duração mais curta e tonalidade mais baixa. Não há intervalo silencioso entre
inspiração e expiração, como no som traqueal.
Ao comparar-se o murmúrio vesicular com o som brônquico, nota-se que o
murmúrio vesicular é mais fraco e suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em
quase todo o tórax, com exceção nas regiões de sons brônquicos e
broncovesicular. Entretanto, é mais forte na parte anterossuperior, axilas e regiões
infraescapulares. Sofre variações em sua intensidade na dependência da
amplitude dos movimentos respiratórios e da espessura da parede torácica, sendo
mais débil nas pessoas musculosas ou obesas.
A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de presença de ar
(pneumotórax), líquido (derrame pleural) e tecido sólido na cavidade pleural
(espessamento pleural); enfisema pulmonar, dor torácica que impeça ou diminua
a movimentação torácica, obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou
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edema de glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou
bronquíolos.
Pode haver alteração do murmúrio vesicular chamada prolongamento da fase
expiratória, que, em condições normais, é mais curta e suave que fase
inspiratória. Esse prolongamento aparece na asma brônquica em crise e na DPOC
avançada, traduzindo dificuldade de saída de ar.
Som Local de Ausculta Inspi
raçã
o
Expi
raçã
o
Som traqueal Áreas de projeção da traqueia +++ ++++
Som brônquico Áreas de projeção dos brônquios principais +++ +++
Som broncovesicular Região esternal superior e interescapulo-vertebral
superior
++ ++
Murmúrio vesicular Periferia dos pulmões +++ ++
Sons ou Ruídos Anormais
Descontínuos
São representados pelos estertores, ruídos audíveis na inspiração ou expiração,
superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser crepitantes (finos) ou
subcrepitantes (grossos).
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiração e têm
frequência alta, isto é, são agudos. Curta duração. Não se modificam com a tosse.
Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito dos fios de cabelo.
Auscultados principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da
gravidade quando originados por congestão pulmonar.
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Estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórios
anteriormente fechadas, devido à pressão exercida pela presença de líquido ou
exsudato no parênquima pulmonar – isso explica a presença de estertores finos
na pneumonia e congestão pulmonar da IVE – ou por alteração no tecido de
suporte das paredes brônquicas – doenças intersticiais pulmonares.
Os estertores grossos, bolhosos ou subcrepitantes têm frequência menor e
maior duração que os finos. Podem desaparecer com tosse e são audíveis em
todo o tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração.
Surgem por causa da abertura e fechamento de vias respiratórias contendo
secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de
suporte das paredes brônquicas. Comuns na bronquite crônica e bronquiectasias.
Tipos Fase do
ciclo
respiratóri
o
Efeito
da
tosse
Efeito da posição do
paciente
Áreas em que predominam
Estertores
crepitantes
Final da
inspiração
Não se
alteram
Se causa inflamatória, não se
modificam. Caso sejam
secundários à congestão
pulmonar, podem aumentar
ou reduzirem-se
Bases se originados por
congestão pulmonar.
Variam se a causa for
inflamatória (lobos
superiores na tuberculose)
Estertores
subcrepitan
tes
Início da
inspiração
e toda
expiração
Podem
desapa
recer
Não se modificam Todas as áreas do tórax
Contínuos
São roncos, sibilos e estridor.
Roncos e sibilos
Os roncos são constituídos por sons graves, portanto de baixa
frequência e os sibilos por sons agudos, portanto, alta frequência.
Ambos originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso
quando há estreitamento desses ductos, seja por espasmo, edema da parede ou
secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, bronquites,
bronquiectasias e obstruções localizadas.
Embora apareçam na inspiração e expiração, predominam nessa. Surgem e
desaparecem em curto período.
Os sibilos também se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu
conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na expiração.
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Em geral, são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por
enfermidades que comprometem a árvore brônquica, como acontece na asma e
bronquite.
Quando bem localizados, indicam semiobstrução por neoplasia ou CE.
Estridor
O estridor é um som produzido pela semiobstrução da laringe ou traqueia, o que
pode ser provocado por difteria, laringites agudas, CA de laringe e estenose de
traqueia.
Quando a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade é pequena.
Entretanto, na hiperpneia, o aumento do fluxo de ar intensifica esse som.
Sopros
Em certas regiões torácicas (C7 no dorso, traqueia e região interescapular), o sopro
brando é mais longo na expiração que inspiração. Nesses casos, é normal. Porém,
quando o pulmão perde sua textura normal, como na pneumonias bacterianas,
grandes cavernas e pneumotórax hipertensivo ocorrem, respectivamente sopro
tubário, cavitário e anfórico.
Atrito pleural
Em condições normais, os folhetos parietal e visceral deslizam um sobre o outro,
durante movimentos respiratórios, sem produzir qualquer ruído. Na pleurite, estão
recobertas de exsudato e produzem ruído irregular, descontínuo, mais intenso na
inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.
Sons vocais (ausculta da voz)
Para terminar o EF, ausculta-se a voz nitidamente pronunciada e a voz
cochichada. Para isso, o paciente pronúncia “33” enquanto faz a ausculta
comparando regiões homólogas, semelhante ao exame de FTV.
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica são ressonância vocal.
Normalmente, são sons incompreensíveis, isto é, não distinguem sílabas que
formam as palavras, uma vez que o parênquima pulmonar normal absorve
muitos componentes sonoros.
Por outro lado, quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a
transmissão é facilitada. A ressonância vocal é mais intensa nas regiões onde se
ausculta respiração broncovesicular. Costuma ser mais forte em homens do que
em mulheres e crianças.
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O aumento da ressonância é chamado broncofonia e ocorre quando há
condensação pulmonar – RI, neoplasia ou peri-cavitária. Na atelectasia,
espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância vocal.
Os resultados coincidem com a manobra do FTV, porque as vibrações são
facilmente percebidas no tórax pelo tato (FTV) e orelha (ausculta). Por isso, a
ausculta da voz é pouco usada.
Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia fônica. Com a
voz cochichada, pectorilóquia afônica. Broncofonia é quando se ausculta a voz
sem nitidez. Egofonia é forma especial de broncofonia, broncofonia de qualidade
nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior
dos derrames pleurais e nas condensações pulmonares.
Na ausculta da voz, a ressonância vocal pode estar aumentada, diminuída ou
normal.
Broncofonia é a ressonância da voz alta escutada sobre o tórax, sem se perceber
a articulação da palavra.
-Broncofonia fisiológica: com variantes de intensidade, aumentada ou
diminuída.
-Broncofonia patológica: retumbância exagerada da voz auscultada.
Corresponde ao sopro tubário.
-Pectoriloquia ou voz cavernosa: é uma modalidade da broncofonia exagerada,
caracterizada pela percepção clara da voz articulada. Corresponde ao sopro
cavernoso, mas está presente também na hepatização pulmonar.
-Pectoriloquia afônica: é a transmissão perfeita da voz cochichada. Está presente
em várias afecções da pleura e dos pulmões: hepatização, caverna, derrames da
pleura.
-Egofonia: é apercepção da voz com caráter trêmulo. Corresponde ao sopro
pleural.
-Voz anfórica ou anforofonia: é a percepção da voz com timbre musical ou eco
metálico. Corresponde ao sopro anfórico.