Hemorragia Digestiva Baixa

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Hemorragi� Digestiv� Ba��
Profª. L�z Marin� � Prof. Luca�
A hemorragia digestiva baixa é um sangramento distal ao ângulo de Treitz, para
dentro da luz do tubo digestivo.
Epidemiologi�
➺ Em 90% dos casos: cessa espontaneamente em 48 horas
➺ A mortalidade é variável - até 20%.
➺ Origem não demonstrada em 8 a 12% dos pacientes
➺ Incidência 20-27 casos/100.000/ ano
➺ Sexo masculino
➺ Aumenta com
• Idade
• Incidência aumentada de diverticulose
• Incidência aumentada de angiodisplasia
• Mortalidade global da HDB < 5%.
• Resolução espontânea em 80% dos casos
• Recorrência em 25% dos pacientes cujo sangramento havia cessado
Quadr� Clínic�
Sangramentos agudos, autolimitados, que não afetam o estado hemodinâmico do
paciente. As hemorragias maciças são menos comuns, mas podem acontecer.
• Hematoquezia: Sangue vermelho vivo em pequena quantidade de origem
proctológica
• Anemia: com Hb muito baixo - doença crônica
• Hematêmese: sangue eliminado pela boca através do vômito
• Enterorragia: presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente
associado à dor abdominal. Nesse caso, o paciente pode evacuar somente
sangue, sem a presença de fezes.
• Melena: sangue digerido (origem: alta); coloração escura (tipo borra de café
ou piche) e de odor fétido
• Hemorragia inaparente: sangue oculto nas fezes
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Etiologi�
Doenç� diverticular d� cólo�
Saculações que se formam no cólon, principalmente em pessoas idosas.
❤ Epidemiologia
➺ Principal causa em > 50 anos
➺ > 70 anos: 66% de incidência
➺ 40% dos pacientes com doença diverticular do cólon com forma hipotônica,
sangrarão.
➺ 95% localizadas no sigmóide
➺ Maior sangramento, quando do lado direito do cólon
• Parede mais fina que a do cólon esquerdo
• Sangramento decorre da lesão da artéria da vasa recta
• Ausência de inflamação diverticular
• Risco de ressangramento é de 30%
❤ Fatores de risco
➺ Dieta pobre em fibras
➺ Sedentarismo
➺ Tabagismo
➺ Constipação crônica
➺ Obesidade
❤ Pólipo x Divertículo
➺ Pólipo: lesão elevada intraluminal de mucosa, é um precursor de câncer
➺ Divertículo intestinal: falha na musculatura promovendo a evaginação da
mucosa com a serosa para fora do intestino.
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❤ Classificação
➺ Hipotônica:
Causada por enfraquecimento da musculatura, que cede e atinge todo o intestino.
• > em idosos
• Sinais e sintomas: sangramento maior, anemia crônica, ritmo intestinal regular.
➺ Hipertônica
Causada por hipertrofia da musculatura mais espessa, que perde a estrutura
anatômica.
• > em jovens
• Inflamação por obstrução do divertículo
❤ Complicações
Sangramento volumoso de um divertículo, que para espontaneamente, apenas com
terapia de suporte. Entretanto, com uma grande chance de recidiva.
➺ Sangramento: autolimitados ou volumosos
➺ Inflamação
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➺ Perfuração infecciosa
➺ Estenose intestinal
➺ Fístula vesical
❤ Diagnóstico
➺ Colonoscopia
• Jejum de pelo menos 8h com preparo com uso de laxante
• Se o paciente está estável: localizar o sangramento e estanca com clipe
• Se o paciente está instável: ABCDE + angiografia, a partir da angiografia
localiza-se o sangramento e emboliza com um cateter com balão.
❤ Cirurgia: colectomia segmentar com anastomose primária
A cirurgia é indicada em casos de
• Persistência do sangramento
• Impossibilidade de tratamento endoscópico ou arteriografia
• Recidiva no mesmo segmento intestinal
• Doente instável com comorbidades
Angiodisplasia�
Malformações arteriovenosas com dilatações submucosas e erosões mucosas,
causando sangramento, podendo ser congênitas ou adquiridas.
• Associada com: estenose aórtica, IRC e Doença de von Willebrandt
• Rendu Osler Weber: teleangiectasia hemorrágica hereditária
• Lesões múltiplas, < 5mm de diâmetro, envolvendo o ceco e cólon direito.
❤ Epidemiologia
➺ Causa mais frequente de HDB aguda
➺ Comum em >70 anos sem história concomitante de hemorragia significativa
➺ Atinge 2% da população
➺ Em 15% dos casos: hemorragia intensa
❤ Diagnóstico
➺ Colonoscopia: localiza blush hemorrágico com aparência de samambaia
➺ Arteriografia: realiza enchimento venoso precoce
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❤ Tratamento
➺ Embolização ou vasopressina
➺ Cauterização com plasma de argônio, laser ou termocautério
➺ Agentes químicos: adrenalina, álcool absoluto ou etanolamina
➺ Agente mecânico: hemoclip
Neoplasia� d� cólo�
“As neoplasias benignas e malignas do cólon são lesões frequentes que
ocorrem de forma predominante no idoso. Sendo que a hemorragia de grande
porte, causada por pólipo ou carcinoma de cólon, é pouco comum.”
❤ Epidemiologia
➺ Alta incidência: 40 mil novos casos por ano
➺ Mortalidade: 50%
➺ Rastreio: > 45 anos; colonoscopia
❤ Fatores de risco
➺ Consumo de ultraprocessados
➺ Obesidade
➺ Alimentação não saudável
➺ Ingestão excessiva de carne vermelha ( > churrasco: substâncias tóxicas do
carvão)
❤ Quadro clínico
➺ Sangramentos
• Enterorragia ou crônico
➺ Anemia com deficiência de ferro (principalmente em idosos)
➺ Perda de peso repentina
➺ Alteração no hábito intestinal: diarreia ou constipação
➺ Presença de massas abdominais
➺ Alteração da forma das fezes: fezes em fita
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Doença� Inflamatória� Intestinai�
➺ Doença de Crohn (1,2%) ou retocolite ulcerativa (0,1%)
Obs: retocolite tem mais hemorragia
➺ Jovem entre 20 e 40 anos
➺ Sangramentos com parada espontânea, associados à diarreia inflamatória.
➺ Tratamento: tratar a doença de base
Doença� hemorroidai�
➺ Prevalente entre 40 e 60 anos
➺ Presente em > 50% dos pacientes com HDB
➺ Sinais e sintomas
• Dor anal com coceira prurido
• Sangramento rutilante, de pequeno volume
➺ Associações
• Fissura anal
• Varizes retais na hipertensão portal: hemorragia aguda
• Retite actínica pós radioterapia
➺ Diagnóstico e tratamento: anuscopia
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Divertícul� d� Mecke�
Má formação congênita, no qual o divertículo apresenta tecido pancreático ou
gástrico, que quando rompe, causa sangramento.
➺ Crianças até 10 anos, sendo mais comum nos 5 primeiros anos.
➺ Sangramento vultuoso ou crônico
• Fezes entremeadas com sangue vivo
• Instabilidade hemodinâmica: palidez, taquicardia, extremidades frias e
hipotensão arterial
➺ Melhor exame: cintilografia
Colit� Isquêmic�
Causada pela redução do fluxo sanguíneo por hipofluxo ou oclusão mesentérica na
flexura esplênica ou na junção retossigmóide
➺ Comum em idosos com doença cardiovascular e arteriosclerose
➺ Sintomas
• Dor abdominal súbita
• Diarreia com sangue
• Sangramento autolimitado
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Outra� causa�
❤ Colite infecciosa
➺ Diarréia com sangramento autolimitado
➺ Etiologia: CMV, tuberculose, linfomas, shighelose e salmonelose.
❤ Pós-polipectomia
Acontece principalmente após retirada de grandes pólipos, ou aqueles com base
larga ou no cólon direito. Ocorrem em até 14 dias após o procedimento.
❤ Causas vasculares
Ulcerações puntiformes no cólon e intestino delgado com potencial sangramento.
➺ Causas: vasculite, artrite reumatoide, poliartrite nodosa, granulomatose de
Wegener e outras.
❤ Colite actínica
Ocorre por radiação, podendo ser de semanas a meses após a radioterapia para
tumores ginecológicos, prostáticos, de bexiga ou retais. O sangramento é
recorrente e associado a dor retal.
Abordage� d� HDB
❤ Anamnese e exame físico
➺ Anamnese
• Sangue vivo em gotas ou no papel: reto ou canal anal
• Sangue misturado às fezes: cólon ou delgado
• Sangue com coágulos e tonturas, indica sangramento volumoso
• Presença de anemia com deficiência de ferro
➺ Exame físico
• Sinais vitais: buscar sinais de choque hipovolêmico
• Toque retal: comprovar se há ou não sangue no reto, buscar por doenças
orificiais ou no reto.
❤ Avaliação de perdas sanguíneas
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➺ Sangramento moderado ou maciço
• Internação
• Estabilização hemodinâmica: veia calibrosa para expansão volêmica e coleta de
exames laboratoriais (hematócrito, hemoglobina, tipagem sanguínea com prova
cruzada)
• Sondagem vesical para controle de hidratação e balanço hídrico.
• Sondagem nasogástrica diagnóstica:o aspirado bilioso é sugestivo de ausência
de sangramento digestivo alto, se o aspirado for escuro será necessária a
realização de EDA.
Diagn�tic� d� Orige� d� Sangrament�
❤ Colonoscopia
➺ Requer preparo do cólon
• De forma que não dá pra ser imediata, mas deve ser realizada nas primeiras
24h;
➺ Acurácia moderada
➺ Terapêutico: paciente estável, pode ter a causa resolvida por meio de
colonoscopia
❤ Anuscopia
➺ Deve sempre ser realizada e não requer preparo do cólon
❤ Cintilografia com hemácias marcadas
Exame contrastado por tecnécio seriado para identificar o local de sangramento
➺ Extremamente sensível
➺ Permite obtenção de imagens por até 24h
➺ Não permite tratamento e nem localização específica
➺ Usado para identificação geral do local, para realização da angiografia
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❤ Angiografia
➺ Permite a realização da embolização, para interromper sangramentos
contínuos.
❤ Sangramento obscuro
Diferente do sangramento oculto, que não pode ser localizado, o sangramento
obscuro não é identificado o local de sangramento nos exames, mas por
repetição dos exames, é possível encontrar.
➺ Repetir o tratamento endoscópico
➺ Avaliar o intestino delgado
Tratament�
❤ Primordial
➺ Estabilizar o paciente
➺ Localizar o sangramento
➺ Cessar a hemorragia
❤ Tratamento endoscópico
➺ Métodos de hemostasia de lesões
• Gold ou bicap-probe (eletrocoagulação bipolar)
• Injeção submucosa de adrenalina em solução de 1:10 000
• Hemostasia com hemoclips
• Eletrocoagulação monopolar
• Coagulação com laser e plasma de argônio
➺ Quando usar:
• Diverticulose, angiectasia e sangramento pós-polipectomia são as fontes de
sangramento que provavelmente mais se beneficiam da terapêutica
endoscópica.
❤ Tratamento cirúrgico
Indicado em casos de:
• Tipo sanguíneo raro
• Politransfusão (necessidade de 2000 mL de hemocomponentes em 24h) e
persistência de sangramento por 72h
• Idade superior a 60 anos
• Incapacidade de determinar a origem do sangramento
• Insucesso no tratamento do sangramento por terapia endoscópica ou
arteriografia
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• Ressangramento
➺ Tática cirúrgica:
• 1) Presença de sangue somente no cólon e delgado limpo: considerar a indicação
de colectomia total e íleo-reto anastomose;
• 2) Sangue no delgado, em paciente em que se descartou HDA: optar por
clampear diferentes níveis do delgado e abertura de janelas para tentar
localizar fonte do sangramento e ressecção mais econômica
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Referência� bibliográfica�
Sabiston - Tratado de Cirurgia. 20ª edição, 2019, Ed. Elsevier. Courtney M.
Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers and Kenneth L. Mattox.
Capítulo 46: Hemorragia Gastrointestinal Aguda.
Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines
from the British Society of Gastroenterology. Oakland K, et al. Gut 2019
Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2017; 376: 1054-63
Diagnosis of Gastrointestinal Bleeding: A practical guide for clinicians. World J
Gastrointest Pathophysiol. Nov 15,
2018; 5(4): 467-478
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