HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - HBA 
• Em algumas definições falam do intestino médio. A hemorragia digestiva baixa vai do íleo terminal até o ânus. 
• A hemorragia digestiva baixa (enterorragia) é definida pela fonte de sangramento após o ângulo de Treitz. Em cerca de 95% 
dos casos, o sangue é do cólon. 
INCIDÊNCIA 
• 15% das hemorragias do tubo digestivo. 
• Aumenta com a idade – doenças adquiridas. 
• 95 – 97% a fonte do sangramento é o cólon. 
• 3 – 5% têm origem no intestino delgado. 
• A taxa de mortalidade é de 2 – 4%. 
• Os principais casos de hemorragia digestiva baixa são compreendidos no reto, cólon sigmoide, cólon descendente, cólon 
transverso, cólon ascendente, ceco e íleo terminal. 
SINTOMAS 
• Sangue oculto (anemia). 
• Hematoquezia (sangue junto as fezes). 
• Hemorragia maciça (enterorragia), geralmente cólon esquerdo. 
• Melena, geralmente cólon direito, mas pode ser de delgado também. 
• Na maioria das vezes a HDB é de uma hemorragia baixa, sendo inicialmente percebido na atenção primária pela anemia, então 
pede-se sangue oculto nas fezes, visto que a HDB é uma patologia crônica, na maioria das vezes. 
• A manifestação clássica é a hematoquezia (eliminação de sangue vivo puro ou misturado as fezes pelo reto). Caso o trânsito 
esteja lento, o paciente pode apresentar melena. 
 
• Na foto acima, exemplifica-se a cinética do ferro. Todo ferro ingerido é absorvido, ele vai para dentro da hemácia sendo 
estocado, os enterócitos absorvem o ferro, os hepatócitos servindo para a reserva de ferro, e os macrófagos que vão degradar as 
hemácias velhas e estocam o ferro. 
FATORES DE MAL PROGNÓSTICO 
• Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, 
ortostase, síncope). 
• Sangramento persistente. 
• Comorbidades significativas. 
• Idade avançada. 
• Sangramento que ocorre em um paciente hospitalizado. 
• História prévia de sangramento de diverticulose ou 
angiodisplasias. 
• Uso atual de aspirina. 
• Tempo de protrombina prolongado. 
• Hipoalbuminemia. 
• Sem diarréia. 
• Anemia. 
• Nível elevado de ureia no sangue. 
• Contagem anormal de glóbulos brancos. 
ETIOLOGIAS 
• Causas mais comuns: 
o Divertículos de cólon: 17 – 44%. 
o Lesões vasculares: 3 – 30%. 
o Colite isquêmica: 9 – 21%. 
o Neoplasias: 4 – 14%. 
o Doenças anorretais: 4 – 11%. 
QUADRO CLÍNICO 
• No idoso: 
o Doença diverticular; 
o Angiodisplasias; 
o Neoplasia colorretal; 
• No adolescente: 
o Doença hemorroidária; 
o Doença inflamatória intestinal. 
DOENÇA DIVERTICULAR 
• É a principal etiologia da HDB. 
• 4 – 17% dos portadores de diverticulose. 
• O mecanismo de sangramento ainda é desconhecido, mas explica-se que 
ocorre o adelgaçamento da camada média da vasa recta → trauma por 
fecálito → ruptura intraluminal. 
• O divertículo é a principal causa de hemorragia digestiva baixa em 
paciente com mais de 50 anos. Acredita-se que quando o divertículo se 
forma, ele “carrega” uma das artérias penetrantes (vasos retos consigo). 
Com isso, o vaso fica aprisionado e tracionado na cúpula da estrutura 
diverticular, separado do lúmen intestinal por uma fina camada mucosa. 
O trauma por fecálitos pode provocar erosão da mucosa e fragilidade da 
parede arterial que se rompe. 
• Pacientes hipertensos, uso de AINES, têm maior risco de sangramento. 
Os divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por serem 
maiores e terem uma base mais larga, expondo uma extensão maior da 
artéria penetrante a erosão. Do lado esquerdo é mais comum 
diverticulite. 
• O diagnóstico da doença diverticular é feito pela colonoscopia (certeza na vigência do sangramento ou presença do coágulo). 
80 a 85% das hemorragias de divertículo cessam o sangramento espontaneamente. 
• O risco de ressangramento é de 25% após o primeiro episódio e de 50% após o segundo e os demais. 
• Os locais de sangramento mais frequentes são no cólon direito, visto que no lado direito tem menos divertículos, porém sangram 
mais e existe associação com angiodisplasia. 
• As indicações para cirurgia são: 
o Persistência do sangramento. 
o Na impossibilidade de tratamento endoscópico ou 
arteriografia. 
o Recidiva no mesmo segmento intestinal. 
o Doente instável com comorbidades. 
o A cirurgia é a colectomia segmentar com anastomose 
primária. 
ANGIODISPLASIA 
• Malformações AV com dilatações submucosas e erosões mucosas → 
sangramento. 
• Podem ser de origem congênitas ou adquiridas. São raras até os 60 anos e 
surgem com a idade. 
• É uma malformação vascular caracterizada pela ectasia (dilatação anormal) 
de pequenos vasos sanguíneos, cuja parede é revestida apenas por endotélio 
e pouco músculo liso. As angiodisplasias são encontradas em maior parte 
no cólon (ceco). 
• Os fatores de risco são: DRC, estenose aórtica, distúrbios de coagulação. 
• O diagnóstico é feito através do seguintes métodos: 
o Colonoscopia: blush hemorrágico – aparência de samambaia. 
o Arteriografia: padrão-ouro fase arterial – enchimento venoso precoce. 
• O tratamento pode ser feito com: 
o Embolização ou vasopressina. 
o Cauterização com plasma argônio, laser, 
termocautério. 
o Agentes químicos: adrenalina, álcool absoluto, 
etanolamina. 
o Agente mecânico: hemoclip. 
 
COLITE ISQUÊMICA 
• É causada devido um hipofluxo ou oclusão mesentérica da flexura 
esplênica ou junção retossigmóide. 
• Os fatores de risco são: 
o Idade > 60 anos. 
o Fibrilação atrial. 
o Insuficiência. 
o ICC. 
o Infarto agudo do miocárdio recente. 
o Dor abdominal pós-prandial. 
o Perda de peso inexplicada. 
• Os sintomas são: dor abdominal súbita, diarreia com sangue, sangramento 
autolimitado. 
• 20% necessitam de intervenção cirúrgica. 
 
NEOPLASIAS 
• Os sintomas e sinais são: sangue oculto nas fezes, anemia (cólon direito), 
hematoquezia (cólon distal e reto). 
• Erosão na superfície da lesão. 
• Pólipo intestinal são de 5 a 11% (> 1cm). 
• Deve ser investigada com colonoscopia a partir de 45 anos. Se histórico 
familiar, 10 anos antes. O sangue oculto é a partir dos 50 anos. 
 
DOENÇAS ANORRETAIS 
• Doença hemorroidária constitui 10% dos casos. O sangramento é autolimitado. 
• Fissura anal: dor e sangramento. 
• Varizes retais na hipertensão portal: hemorragia aguda copiosa. 
• Retite actínica: pós-radioterapia ocorre a perda crônica de sangue. 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS 
• Retocolite ulcerativa: 0 – 1%. 
• Doença de Crohn: 1 – 2%. 
o Ocorre sangramento com parada espontânea. O 
ressangramento é frequente, cerca de 35% dos casos. 
 
COLITE INFECCIOSA 
• O quadro de hematoquezia, dor abdominal, diarreia e febre define o quadro 
de colite. 
• Etiologia: 
o CMV: 25%. 
o Tuberculose: 12%. 
o Shighelose. 
o Salmonelose. 
• A diarreia com sangramento é um dos sinais clínicos. 
 
ANAMNESE 
• O sangramento deve ser investigado os seguintes fatores: 
o Vivo em gotas ou papel → reto ou canal anal. 
o Misturado às fezes → cólon ou delgado. 
o Sangue e coágulos e tonturas → volumoso. 
o Diarreia sanguinolenta → DII. 
EXAME FÍSICO 
• Alteração dos sinais vitais de acordo com o volume 
perdido. 
• Exame do abdome: tumores, dor e DB, visceromegalias. 
• EX: proctológico é de causas anorretais. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma completo. 
• Plaquetas. 
• Coagulograma. 
• Tipagem sanguínea. 
• Função hepática. 
• Função renal. 
• Eletrólitos. 
TRANSFUSÕES DE SANGUE 
• A decisão de iniciar transfusões de sangue deve ser individualizada. 
• Pacientes jovens sem comorbidades podem não necessitar de transfusão até que a hemoglobina caia abaixo de 7g/dl. 
• Pacientes idosos e portadores de comorbidades graves, como doença coronariana, necessitam de transfusões de hemácias para 
manter hemoglobina mais elevada. 
DIAGNÓSTICO 
• É feito por exclusão, primeiro devemos excluir HDA (sonda nasogástrica e endoscopia), depois doenças anorretais (toque retal, 
anuscopia e sigmoidoscopia). 
• Métodos endoscópicos: 
o Anuscopia: identifica doenças orificiais. 
o Retossigmoidoscopia: segmento distal. 
o Colonoscopia:o principal e maior probabilidade de diagnóstico se realizado nas primeiras 24 horas. Vai até o íleo. 
o Cápsula endoscópica, usada para intestino médio. 
• 80 – 85% dos sangramentos cessam espontaneamente e o diagnóstico torna-se presuntivo. 
• Enteroscopia: quando a EDA e colono falham. Requer anestesia geral. Biópsia e terapia. 
• Cápsula endoscópica: exame do intestino delgado, pouco invasivo, contraindicada em caso de oclusão ou suboclusão. 
COLONOSCOPIA 
• A colonoscopia é o padrão ouro. 
• As vantagens são: potencial de localizar o local do sangramento, coletar amostras patológicas e de intervenção terapêutica. 
• As desvantagens são: preparo intestinal, má visualização em um cólon mal preparado e os riscos de sedação em um paciente 
com sangramento agudo. 
• As complicações (menos de 2% das colonoscopias realizadas para sangramento gastrointestinal inferior). 
• Se sangramento contínuo ou características clínicas de alto risco, realizar dentro de 24 horas após preparo adequado. 
• Prática: realizar a colonoscopia após a estabilização hemodinâmica e um preparo intestinal adequado. 
• O benefício da realização de colonoscopia de urgência (menos de 12 horas de admissão) não é claro. 
EXAMES DE IMAGEM 
• Cintilografia com hemácias marcadas: topografia do sangramento; até 0,1ml/min (sensibilidade alta/especificidade baixa). Na 
cintilografia, fica um pontinho preto, é o local do sangramento. 
• Angiografia seletiva – identifica vaso – até 0,5ml/min (sensibilidade baixa, especificidade alta) → permite diagnóstico e 
tratamento. É realizada após a cintilografia, indicada se sangramento contínuo. 
• Tomografia multislice – até 0,3ml/min (sensibilidade alta/especificidade alta). 
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HDB 
 
MENSAGENS PARA CASA 
• O sangramento gastrointestinal inferior (GI) agudo se refere à perda de sangue de início recente originado no íleo terminal ou 
cólon. 
• O paciente relata hematoquezia. O sangue proveniente do cólon esquerdo tende a ter uma cor vermelha brilhante, enquanto o 
sangramento do cólon direito geralmente aparece de cor escura ou marrom e pode ser misturado com fezes. 
• A avaliação inicial inclui história, exame físico, exames laboratoriais e, em alguns casos, lavagem nasogástrica ou endoscopia 
digestiva (HDA X HDB). 
• O manejo inicial inclui triagem para o ambiente apropriado (ambulatório, paciente internado, unidade de terapia intensiva), 
medidas gerais de suporte, fluido apropriado e sangue ou agentes protrombóticos. 
• Uma vez excluída a fonte de sangramento do trato GI superior, a colonoscopia é o exame inicial de escolha para o diagnóstico 
e tratamento. 
QUESTÃO DA AULA 
1- Um homem de 45 anos refere enterorragia há 1 dia. Diz ter dor abdominal discreta, difusa, em cólica. Nega episódios anteriores 
de perda de sangue nas fezes. É hipertenso, tabagista e etilista social. Está em regular estado geral, descorado, eupneico, um 
pouco ansioso. FC: 110bpm; PA: 90x70mmHg. O abdome é flácido e indolor à palpação. Toque retal: sangue vivo, sem massas. 
Conduta, após a reanimação volêmica: 
a. Colonoscopia. 
b. Arteriografia. 
c. Endoscopia digestiva alta. 
d. Cintilografia. 
e. Angiotomografia. 
RESPOSTA: LETRA C, visto que 85% das causas são de HDA. Então primeiro deve-se descartar HDA, para depois avaliar HDB. 
2- Paciente de 62 anos, do sexo masculino, portador de fibrilação atrial, desenvolve dor abdominal intensa, aguda associada a dor 
à palpação e sinais de irritação peritoneal ao exame físico. A hipótese diagnóstica mais provável para esse quadro é: 
a. Úlcera duodenal. 
b. Isquemia mesentérica. 
c. Pancreatite. 
d. Apendicite. 
RESPOSTA: LETRA B, pelo hipofluxo ou oclusão mesentérica. A fibrilação atrial é um fator de risco para formação de trombos. 
No caso, o trombo se desloca e oclui a artéria mesentérica, promovendo uma colite isquêmica. 
3- Paciente de 78 anos, sexo feminino, é internada com quadro de enterorragia volumosa, que cursou com queda de hemoglobina 
e instabilidade hemodinâmica. Dentre as causas de sangramento colorretal, assinale a causa mais comum de sangramento grave: 
a. Angiodisplasia colônica. 
b. Hemorroida interna. 
c. Colite isquêmica. 
d. Diverticulose. 
e. Úlceras retais. 
RESPOSTA: LETRA D. A causa mais comum de sangramento baixo é a diverticulose. 
4- Paciente sexo feminino, 60 anos, refere hematoquezia há 3 meses, sem outros comemorativos. Das opções abaixo, qual a medida 
inicial mais adequada? 
a. Solicitar colonoscopia. 
b. Solicitar retossigmoidoscopia. 
c. Dosagem de CEA (antígeno carcinoembrionário). 
d. Realizar toque retal. 
RESPOSTA: LETRA D, antes de realizar qualquer exame é necessário exame físico.