Hemorragia Digestiva Aguda (ALTA E BAIXA)

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Hemorragia Digestiva Aguda
Junyara Souza
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Hemorragia digestiva engloba qualquer sangramento que ocorre no trato gastrointestinal.
Pode ser classificada em HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA e HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA conforme sua localização em relação ao LIGAMENTO DE TREITZ.
ligamento e ângulo de treitz
1853, Polônia – Václav Treitz descreve o músculo suspensor do duodeno, que posteriormente recebeu o seu sobrenome, caracterizando o ligamento ou músculo de Treitz.
O LIGAMENTO DE TREITZ ou FLEXURA DUODENO JEJUNAL é uma estrutura anatômica formada por uma dupla prega de peritônio, de consistência fibrótica, que se fixa na quarta porção do duodeno e tem a função de fixar a junção duodenojejunal (flexura que marca a transição do duodeno para o jejuno) no pilar direito do diafragma.
Contém fibras estriadas do pilar esquerdo do diafragma e fibras que partem do tronco celíaco.
Localizado normalmente à esquerda da coluna vertebral, a nível do ângulo esplênico.
A hemorragia digestiva engloba qualquer sangramento que ocorra no trato gastrointestinal, sendo classificada a partir do ângulo de Treitz, marco anatômico utilizado para DIFERENCIAR HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA.
· Proximal ao ligamento de Treitz Hemorragia digestiva ALTA
· Portanto, qualquer sangramento que ocorre no esôfago, estômago e duodeno
· Distal ao ligamento de Treitz Hemorragia digestiva BAIXA
· Qualquer sangramento na parte baixa do trato intestinal, como intestino delgado, grosso e ânus
A partir da classificação da hemorragia em alta ou baixa, é possível abordá-lo de forma mais objetiva, rápida e eficiente, garantindo um tratamento mais eficaz e menos erros diagnósticos.
hemorragia digestiva alta
Todo sangramento decorrente de lesões proximais ao LIGAMENTO DE TREITZ, envolvendo esôfago, estômago ou duodeno.
epidemiologia
· Incidência de 50-100 por 100.000 hab./ano 
· Responsável por 1 internação a cada 10.000 adultos
· Morbidade de 40% e mortalidade de 4-10% no Brasil
· A incidência aumenta com a idade
· 2H:1M Mais comum em HOMENS
· 80% AUTOLIMITADA!!!!
classificação e causas mais frequentes
· NÃO VARICOSA:
· VARICOSA: associada a hipertensão portal.
não varicosa
85% dos casos
· Doença ulcerosa péptica (55%)
· Erosões na mucosa, acometendo principalmente o fundo e o corpo gástricos, podendo eventualmente acometer o antro
· *Úlceras, gastrites
· Fatores de risco para sangramento de úlceras pépticas Uso de aspirina, infecção pelo Helicobacter pylori, uso de AINEs e situações de estresse (como sepse ou choque)
· Má formação arteriovenosa (6%)
· Angiodisplasia do trato gastrointestinal alto = Má formação arteriovenosa, telangiectasias e ectasias vasculares
· Geralmente causa sangramento de pequena intensidade
· Mallory-Weiss (5%)
· Laceração da junção esofagogástrica devido a esforços repetitivos de vômito
· O sangramento neste caso ocorre quando acontece lesão envolvendo o plexo venoso ou arterial esofágico subjacente
· Fatores de risco: Etilismo e gestantes
· Costuma cessar espontaneamente 
· Tumores (5%)
· Benignos ou malignos
· Geralmente não costuma ser grave 
· Erosões (4%)
· Outras (11%)
varicosa
15% dos casos
· Varizes de esôfago
· Varizes gástricas
· Varizes duodenais
hipertensão portal
As varizes gastroesofágicas resultam diretamente da hipertensão portal, devido ao aumento da resistência ao fluxo ou ao aumento do fluxo sanguíneo na veia porta. 
A formação de varizes gera descompensação do sistema venoso porta, transportando sangue para a circulação sistêmica. 
A formação de varizes ocorre quando o gradiente venoso portal supera cerca de 10mmHg. Esse processo se associa a fatores angiogênicos, com formação de colaterais portossistêmicas e portal-venosa, aumentando fluxo sanguíneo devido à vasodilatação esplênica e aumento do débito cardíaco. Por fim, o crescimento das varizes é influenciado pelo aumento da pressão e do fluxo da circulação portal.
etiologia
	Patologia
	Incidência
	Úlcera duodenal
	31,4%
	Varizes esofágicas
	24,3%
	Úlcera gástrica
	15%
	Lesão aguda de mucosa gástrica
	12,2%
	Mallory Weiss
	3,4%
	Blastomas
	3,3%
	Esofagite
	2,8%
	Úlcera de anastomose
	1,3%
	Outras
	1,7%
	Não determinadas
	4,6%
Frequentes 
· Úlcera gástricaÚlceras pépticas (36 a 38% dos casos de HDA)
· Úlcera duodenal
· Varizes esofágicas
· Mallory Weiss
Menos frequentes
· Dieulafoi: má formação vascular adquirida que causa fragilidade vascular, fazendo com que pequenas arteríolas (mais superficiais) possam erodir e romper. 
· Ectasias vasculares: angiodisplasia
· Gastropatia hipertensiva: associada a hipertensão portal. Mucosa congesta, edemaciada e muito vascularizada.
· Neoplasias gástricas, esofágicas e duodenais
· Esofagite (grave) – raro 
· Gastrite erosiva: pacientes pós uso abusivo de álcool, pacientes em UTI, pacientes hipotensos, pacientes chocados. Causada por episódio de extremo stress agudo à mucosa. 
Raras
· Úlcera de esôfago
· Duodenite erosiva
· Fístula aorto-entérica: comunicação entre a aorta e o tubo digestivo. Ocorre após um trauma, como uma cirurgia envolvendo a aorta (ex. colocação de prótese em aorta).
· Hemobilia: sangramento dentro da árvore biliar. Causa hematêmese. Considerado hemorragia digestiva ALTA. 
· Doença de Crohn: DII. Pode acometer todo o tubo digestivo ou só alguma parte específica.
· Não identificada
manifestações clínicas
Depende do volume de sangramento!
· Hematêmese: mais comum. Quando o volume é muito grande o paciente vomita sangue VIVO. Volume moderado normalmente o sangue pode ter aspecto de borra de café.
· Melena – 50 a 100 mL de sangue já podem produzi-la. Sangue misturado com o bolo fecal + bactérias → fezes com cor escura. 
· Enterorragia 
· Mais raro
· É mais frequente na HD baixa.
· Saída de sangue vivo em grande volume 
· Pode causar instabilidade hemodinâmica
· Manifestação oculta: paciente anêmico.
sinais de hipoperfusão e instabilidade hemodinâmica
Queda da pressão arterial ou aumento da FC quando o paciente passa da posição de decúbito para ortostase pode indicar perda volêmica de > 1.000 mL de sangue
Sinais de choque:
· Taquicardia (mais precoce)
· Alteração do nível de consciência (confusão, ansiedade, agitação, obnubilação)
· Hipotensão arterial
· Pele fria e sudorese
· Aumento do tempo de enchimento capilar (> 2 segundos)
· Pulso fino
· Cianose (*sinal mais tardio)
OBS: dependendo do quadro clínico que o paciente chega ao hospital. Se o paciente está estável pode-se pesquisar melhor a história clínica + exame físico e depois exames auxiliares. Se o paciente está grave, prioriza a reanimação. 
história clínica
	História
	Diagnóstico provável
	Uso de AINH ou warfarina
	Úlcera gastroduodenal
	Enxerto aortofemoral ou aneurisma
	Fístula aortoentérica
	Hepatopatia crônica
	Varizes esofagogástricas
	Polipectomia prévia
	HDB
	Púrpuras e petéquias
	Vasculites, leucemia, plaquetopenias
	Ausência de dor abdominal
	Angiodisplasias
	SIDA
	Sarcoma de Kaposi, citomegalovírus, fungos, micobacterioses
	Vômitos ou soluços intensos
	Síndrome de Mallory Weiss
exame físico
· Toque retal
· Pode haver sangue em dedo de luva
· Linfonodos supraclaviculares aumentados sugerem doença maligna
· Spiders, telangiectasias, hepatomegalia, esplenomegalia ou sinais de encefalopatia hepática podem estar presentes se a causa da HDA foi cirrose ou hipertensão portal
· Manchas hiperpigmentadas na mucosa bucal sugere síndrome de Peutz-Jeghers e sangramento de pólipos intestinais benignos
· Telangiectasias em lábios e língua sugerem síndrome de Osler-Weber-Rendu
manejo
Essencial para reduzir a mortalidade e morbidade
· História clínica e exame físico completos
· Medidas específicas de reanimação
· Solicitação de exames auxiliares
DEVEM SER REALIZADOS SIMULTANEAMENTE
avaliação e conduta inicial
Paciente com sangramento importante e repercussões hemodinâmicas
↓
INICIAR ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
· Fazer acesso venoso periférico calibroso
· Monitorização da PA, pulso e saturação
· Colher sangue – TIPAGEM (preparação para transfusão sanguínea)
· Reposição com cristaloides
· Indicado para TODOpaciente com sintomas de HDA e sinais de instabilidade hemodinâmica 
· ESCOLHA CRISTALOIDES 
· CUIDADO: é desejado um pouco de hipotensão nesse paciente. Quando a pressão normaliza rapidamente, o sangramento que havia parado pode reiniciar.
· Transfusão de sangue (casos graves – choque) 
· Cateter vesical de demora: controle importante de volemia
· SNG de rotina – HDA duvidosa:
· Sangue = HDA
· Líquido bilioso sem sangue = HDB
· OBS1: pacientes com hipertensão portal podem desenvolver encefalopatia e a SNG serve também para prevenir a broncoaspiração.
· OBS: observa o aspecto do sangue também!! Se o sangue está mais claro = sangramento parando 
· Sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica UTI
· Após estabilização hemodinâmica INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO ESPECÍFICO
avaliação da perda sanguínea
	Quantidade
	PAS
	Pulso
	Perda
	Pequena
	Sem repercussão
	Sem repercussão
	< 1.000 mL
	Moderada
	90-100 mmHg
	100
	1.000-1.500 mL
	Maciça
	<90 mmHg
	120
	>1.500 mL
atendimento inicial
· DIETA ZERO
· Proteger vias aéreas de aspiração
· Uso de SNG e lavagem gástrica Controverso
· Pode ser considerada na necessidade de lavagem da câmara gástrica para remoção de resíduos, sangue e coágulos com objetivo de facilitar o exame endoscópico
· A presença de sangue no tubo digestivo de uma pessoa com hipertensão portal/cirrose com encefalopatia, pode PIORAR a encefalopatia 
ATENDIMENTO SEQUENCIAL
DIAGNÓSTICO:
· Clínico
· Endoscópico: Deve ser realizada, idealmente, em MENOS DE 24 HORAS, assim que o paciente esteja estabilizado. Diagnóstico e terapêutico!
· Cirúrgico: + raro. A maioria dos serviços possui endoscopia que é suficiente.
+ TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
critérios clínicos de alto risco 
· Idade > 60 anos
· Doenças graves associadas (cirrose, doença cardíaca, doença renal)
· Hospitalizações frequentes 
· Hematêmese ou enterorragia de vulto
· Melena persistente
· Hipotensão ortostática
· Pressão sistólica < 100 mmHg
· Pulso > 100 bpm
· Ressangramento 
· Transfusões > 4U nas primeiras 24 horas e acima de 8 após ressangramento
exames diagnósticos
Laboratoriais
De imagem 
· ENDOSCOPIA PADRÃO OURO
· Imagens radionucleares – sangramentos pequenos que a endoscopia não identifica
· Angiografia – punção de artéria femoral, joga contraste nos vasos mesentéricos + tronco celíaco – mostra perda de contraste correspondente ao sangramento
exames laboratoriais
Para TODOS OS PACIENTES:
· Hemograma com hematócrito e hemoglobina seriados
· Coagulograma 
· Função hepática
· Função renal
· Eletrólitos (*sódio, potássio)
Exames de imagem
Endoscopia PADRÃO OURO
Se a fonte do sangramento não for identificada:
· Imagens radionucleares Cintilografia com mapeamento de hemácias marcadas com tecnécio
· Exame positivo apenas em 45% dos casos de EDA negativa
· Angiografia
· Detecta pequenos sangramentos e pode realizar o diagnóstico em casos de EDA negativa ou de difícil visualização 
· Exame invasivo
· Outros
· Enterografia e cápsula endoscopia, mas são pouco validados para estudo na emergência
ENDOSCOPIA
Deve ser realizado nas PRIMEIRAS 24 HORAS DO INÍCIO DO EPISÓDIO HEMORRÁGICO APÓS A ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA DO PACIENTE.
Investigação da etiologia do sangramento.
Classificação de forrest
· Avaliação das características do sangramento digestivo
· Estimativas de ressangramento 
· Avaliação da necessidade de tratamento endoscópico na prática clínica
· FORREST I: parar sangramento com endoscopia!
· IA: em jato. Mais grave.
· IB: sangramento ativo lento ou em “babação”. 
· FORREST II:
· Vaso visível: maior chance de sangramento. TRATAR COM ENDOSCOPIA!
· Coágulo: lava o coágulo. Se o coágulo cai, faz o tratamento endoscópico. Se o coágulo continua aderido e firme, não precisa de tratamento.
· Hematina: não é necessário tratamento endoscópico.
· FORREST III: não é necessário tratamento endoscópico!
· Base limpa: processo já resolvido.
FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO
	Estigmas
	Incidência
	Ressangramento
	Sangramento em jato
	8-15%
	>90%
	Vaso visível vermelho
	26-55%
	30-51%
	Coágulo aderido
	10-18%
	15-41%
	Sangramento babando
	10-20%
	20-30%
	Coágulo plano
	12%
	0-5%
	Base limpa
	36%
	0-2%
algumas causas específicas de hda
· Esofagite
· Gastrite 
· Mallory Weiss
· Doença ulcerosa péptica
· Varizes gastroesofágicas
gastrites
· Pode ser causada por:
· Etanol
· AAS
· Anti-inflamatórios
· Estresse
· Sangramento discreto
· Boa resposta aos IBPs
· O papel da endoscopia no sangramento difuso não é tão bom, é mais difícil de ser tratado.
mallory weiss
· Responde por 5 a 10% das HDA
· História de vômito em apenas 30% dos casos
· Autolimitada em 80 a 90% dos casos
· Tratamento
· Endoscópico
· Cirurgia 
tratamento da hda por úlcera péptica (gástrica ou duodenal)
Úlceras de parede anterior e posterior:
· As úlceras de parede anterior do duodeno costumam perfurar
· As úlceras de parede posterior do duodeno costumam se aprofundar mais, chegando aos vasos importantes (principalmente artéria gastroduodenal).
· As úlceras gástricas também podem acometer vasos importantes, MAS os sangramentos mais GRAVES são os sangramentos de úlceras duodenais.
tratamento endoscópico
Pode ser por INJEÇÃO, TÉRMICO ou MECÂNICO.
Soluções usadas na terapia por injeção em úlceras hemorrágicas:
	Solução
	Mecanismo de ação
	Volume
	Álcool absoluto
	Desidratação e fixação
	1 a 4 mL
	Etanolamina (1 a 5%)
	Trombose + lesão da camada íntima
	5 a 20 mL
	Polidocanol a 1%
	Trombose + lesão da camada íntima
	5 mL
	Adrenalina 1:10.000
	Vasoconstrição e agregação plaquetária
	5 a 50 mL
A injeção de adrenalina não deve ser realizada isoladamente, mas associada a uma modalidade terapêutica alternativa (esclerosante). A injeção pode ser utilizada para homeostase inicial, com controle do sangramento para melhorar a visualização, seguida de tratamento definitivo com métodos térmico ou mecânico. 
Em 8 a 15% dos indivíduos tratados, a endoscopia não é suficiente para controlar o sangramento. Uma segunda endoscopia pode ser tentada nesses casos. E, caso permaneça a refratariedade, pode haver indicação cirúrgica, como a realização de uma embolização angiográfica, por exemplo.
terapia farmacológica PARA O SANGRAMENTO NÃO VARICOSO
· Inibidores da bomba de prótons (IBP) 
· Omeprazol, pantoprazol
· Dose de ataque: 40-80mg (dependendo do peso do paciente) + infusão contínua de até 8mg/h 
· Diminuem acidez gástrica, estabilizam o coágulo e evitam ressangramento 
· Ocreotida e Somatostatina (não são feitos de rotina – quando tratamento endoscópico e IBPs falham)
· Vasopressina
· Secretina
· Antagonista dos receptores H2 (antigamente) – ranitidina, cimetidina
· Antifibrinolítico
· Prostaglandinas
tratamento da hda varicosa
RECOMENDAÇÃO: USO DE DROGAS VASOATIVAS PRECOCEMENTE!!!!! Principalmente a Terlipressina.
A administração precoce de drogas vasoconstritoras estão recomendadas em qualquer suspeita de ruptura de varizes esofágicas porque interrompe temporariamente o sangramento, facilitando a execução da endoscopia e reduzindo a necessidade de transfusão. As drogas que podem ser utilizadas são:
· Terlipressina
· Somatostatina
· Octreotide
Obs: Não administrar IBPs em pacientes tratados com somatostatina ou seus análogos, porque elas já inibirão a secreção ácida estomacal.
Esses medicamentos fazem a vasoconstricção do território esplâncnico → Diminuem o fluxo arterial para o tubo digestivo e CONSEQUENTEMENTE diminuem o fluxo porta, diminuindo a pressão portal → maior chance do sangramento cessar. 
OBS: hipovolemia relativa!!!! A compensação da PA rapidamente pode ativar o ressangramento!
OBS2: uso de antibióticos. Principalmente quinolonas e cefalosporinas.
OBS3: profilaxia secundária: quando para de sangrar. Procedimentos que tem objetivo de evitar o ressangramento. Beta-bloqueadores não seletivos (propranolol) + EDA eletiva + ligadura de VVEE. 
OBS4: se falha terapêutica: uma segunda endoscopia pode ser tentada nesses casos. BALÃO DE SENGSTALEN-BLACKEMORE, que é um dispositivo de controle temporário enquanto estabilizao paciente. DEPOIS, TIPS! Ou cirurgia.
terapias endoscópicas
· Ligadura elástica PADRÃO-OURO
· Esclerose das varizes (2ª escolha)
· Cianocrilato 
· Balão de Sengstaken-Blackemore
· TIPS – Derivação intra-hepática portossistêmica transjugular: procedimento de escolha quando a EDA não controla sangramento.
LIGADURA ELÁSTICA
PADRÃO OURO
Feito no quadro agudo. Depois o paciente precisa continuar tratamento ambulatorial para evitar ressangramento.
Indicada para reduzir risco de novos sangramentos
O endoscopista identifica as varizes, aspira o ponto a ser ligado para dentro do dispositivo e o dispara, soltando o anel de borracha que estrangulará a porção da variz que foi aspirada. Esse estrangulamento vai fazer com que a variz regrida.
ESCLEROSE
Injeção de adrenalina, álcool absoluto, etanolamina, polidocanol.
OBS: INJEÇÃO DE CIANOCRILATO → cola biológica.
balão de sengstaken-blackemore
· Controle MECÂNICO do sangramento em 80 a 90% dos casos
· Ressangramento > 50%
· Indicado em casos de hemorragia maciça com instabilidade hemodinâmica
· TEMPORÁRIO – Máximo de 24 horas
Balão esofágico. Atenção à pressão esofágica. 
derivação portossistêmica intra-hepática transjugular – tips
Procedimento de escolha quando a EDA não controla o sangramento.
Comunicação intra-hepática da veia hepática com o ramo direito da veia porta, transfixando-as, com a colocação de prótese (stent).
· Indicado para CASOS REFRATÁRIOS
· Via percutânea
· Menor mortalidade e morbidade que cirurgia
· Reservado para pacientes mais graves:
· Child B com sangramento ativo e Grd de pressão na veia hepática aumentado
· Child C
INDICAÇÕES DO TIPS
· Ascite refratária
· HDA por varizes refratárias (tratamento farmacológico e endoscópico) – 90-95% sucesso
Complicações do tips 
· Encefalopatia hepática (30%) – em 25% destes, incapacitante O sangue não passará pelo fígado e não sofrerá metabolização hepática
· Trombose ou estenose da prótese (50-70% no 1º ano) – ressangramento em 15-30%
· Hematoma intra-hepático, hemoperitônio, hemobilia e bilhemia
· Descompensação hepática e óbito por insuficiência hepática
CONTRAINDICAÇÕES DO TIPs
· Insuficiência cardíaca
· Regurgitação tricúspide grave
· Hipertensão pulmonar grave (PAP média > 45mmHg)
· Múltiplos cistos hepáticos
· Infecção sistêmica não controlada ou sepse
· Obstrução biliar não resolvida
· *Insuficiência hepatocelular (→ Transplante hepático)
CIRURGIA:
RARAMENTE FEITA.
Morbidade e mortalidade consideráveis.
Consiste em anastomose entre o sistema porta e o sistema ázigus.
Mesmo princípio do TIPS, porém o TIPS é feito a partir de uma prótese INTRA-HEPÁTICA instalada por via percutânea.
Anastomose portocava OU shunt esplenorrenal (cirurgia de Warren).
hemorragia digestiva baixa
Caracterizada pelo sangramento distal ao LIGAMENTO DE TREITZ.
epidemiologia
· Menos frequente do que a HDA
· Mais frequente em IDOSOS
· Em aproximadamente 85% dos casos o sangramento cessa espontaneamente ou em até 48 horas; no entanto, cerca de 10% dos casos apresentam sangramento contínuo
· A intensidade do sangramento inclui desde hemorragias de curta duração, sem qualquer repercussão hemodinâmica e queda mensurável dos níveis de hemoglobina, até hemorragias maciças com sinais de choque
· Representa 10 a 15% dos casos de hemorragia digestiva aguda
causas
	Origem no cólon
	Origem no delgado (+ raro)
	Doença diverticular
	Angiodisplasia
	Angiodisplasia
	Erosões ou úlceras
	Neoplasia colorretal
	(DII) Doença de Crohn
	Doenças anorretais (fissuras, hemorroidas)
	Radiação – o intestino delgado é muito sensível à radiação
	Colite infecciosa (AIDS) / isquêmica
/actínica 
	Divertículo de Meckel – malformação congênita
	Pós-polipectomia
	Neoplasia
	Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn, retocolite ulcerativa)
	Fístula aortoentérica
divertículo colônico
É A CAUSA MAIS FREQUENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA.
O divertículo é uma pequena hérnia de parede de cólon. Não possui camada muscular. Os vasos ficam mais superficiais / expostos.
angiodisplasia
Malformação vascular
↓
Ectasia de pequenos vasos sanguíneos
↓
Lesões arborizadas ou aracneiformes vermelho-vivo
SEGUNDA CAUSA MAIS FREQUENTE.
divertículo de meckel
 
Defeito do fechamento durante a embriogênese.
Pode perfurar, inflamar, sangrar, obstruir.
câncer colorretal
· 10% dos casos de HDB
· Importante diagnóstico diferencial a ser considerado
· 3ª causa de HDB em pacientes com mais de 50 anos, perdendo apenas para doença diverticular e angiodisplasia
· HDB é mais comum nos cânceres de cólon DIREITO:
· Indolor
· Intermitente
· Baixo fluxo
Predomina hematoquezia (presença de raios de sangue nas fezes) de pequena monta, persistente ou intermitente. Pode estar associada à constipação, tenesmo e eliminação de muco. Pode apresentar enterorragia.
outras causas
Hemorroida
Pólipos intestinais
O sangramento derivado dos pólipos pode ser decorrente da presença dos próprios pólipos (adenomatosos ou hamartomatosos) ou pode surgir após o procedimento de retirada destes (pós-polipectomia)
Lesão de Dielafoy
· Vaso arterial submucoso visível
· Embora seja mais comum no estômago, pode ocorrer também no cólon, reto e intestindo delgado
· Quadro clínico HDB de vulto
Fissura anal
Sangramento vermelho-vivo, pequeno volume, observados na toalha ou papel higiênico
Colite
O sangramento originário de lesão inflamatória da mucosa intestinal (colite), pode ter origem infecciosa (E. coli, CMV, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile), isquêmica, nas doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn) e actínica (irradiação pélvica)
Quadro clínico geral: Hematoquezia + dor abdominal + diarreia + febre
 
diagnóstico
Exame retal:
· Inspeção, palpação e toque retal
· Pode auxiliar no diagnóstico de tumores retais baixos
· Anuscopia e retossigmoidoscopia
· Diagnóstico de fístulas e doença hemorroidária e varizes de reto
colonoscopia
Procedimento de escolha para a avaliação da HDB
· Realizada após estabilização hemodinâmica
· Método diagnóstico e terapêutico
· Coagulação com argônio
Cintilografia com radionuclídeos
QUANDO A COLONOSCOPIA NÃO DEFINE O DIAGNÓSTICO.
· MUITO importante no sangramento que envolve o intestino delgado → EDA não mostra, colonoscopia não mosta.
· Eritrócitos do próprio paciente são marcados com tecnécio. O sangue marcado é extravasado para a luz do TGI, criando um foco que pode ser detectado por cintilografia
· As imagens são coletadas até 24 horas após a injeção
· Preparo desnecessário
· APENAS DIAGNÓSTICO
· Guia para a utilização da arteriografia: Se a cintilografia for negativa ou somente positiva após várias horas, a angiografia provavelmente não será reveladora, não sendo necessária à sua realização
Sangramento em topografia de cólon transverso próximo à flexura esplênica
tratamento
terapêutica endoscópica
· Injeção de agentes esclerosantes
· Injeção de adrenalina
· Ligadura elástica (hemorroidas)
· Heater probe (sonda aquecedora)
· Laser
· Plasma de argônio
arteriografia
· Quando a colonoscopia não é suficiente – situações mais críticas (delgado).
· Exame invasivo
· Cateterização transfemoral das artérias mesentéricas superior e inferior
· Sangramento maciço ativo
· Permite avaliar os principais troncos arteriais
· Extravasamento do meio de contraste
· Identificação de malformação arteriovenosa
· Métodos terapêutico paliativos
· Vasopressina (59-60%)
· Embolização 
 
Cápsula endoscópica
Hemorragia digestiva de origem indeterminada ou obscura → Fonte de sangramento geralmente é o intestino delgado
Cápsula endoscópica: com 11x30mm, abriga sistema miniaturizado de captura de imagem, bateria, fonte de luz e transmissor. Um receptor utilizado pelo paciente armazena todas as imagens.
tratamento cirúrgico
Necessário para cerca de 10 a 25% dos pacientes com HDB.
Indicações mais frequentes:
· Instabilidade hemodinâmica não reversível
· Necessidade de mais de 2.000 mL de hemoderivado em 24 horas
· Indisponibilidade de arteriografia ou recidiva hemorrágica pós-tratamento não-cirúrgico
· Sangramento contínuo por 72 horas· Tipo sanguíneo de difícil obtenção
· Pacientes com graves comorbidades
Se:
Local do sangramento identificado: COLECTOMIA SEGMENTAR COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA
Se origem não descoberta: COLECTOMIA TOTAL
Ressecção do sítio de sangramento!