Sangramento do 3 trimestre + cesárea + placenta - Tut 1

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 1 – mod XIV 
Sangramentos 3º trimestre + placenta + cesárea 
Placenta prévia - PP 
- Consiste na implantação e no desenvolvimento da 
placenta no segmento inferior do útero, previamente ao 
feto. 
- Diagnosticada em 1-6% das USs feitas entre 10-20sem, 
no 3º trimestre, 90% dos casos se resolvem, persistindo 
em poucos pctes devido ao crescimento uterino e a 
formação do segmento uterino inferior pela incorporação 
do colo uterino ao corpo. 
ETIOLOGIA 
- Vascularização deficiente da decídua. Endométrio 
alterado por processos inflamatórios e atróficos. 
- Fatores de risco de acordo com o mecanismo patogênico 
envolvido: 
 Dano endometrial 
o Cesarianas prévias 
o História prévia de PP 
o Multiparidade (maior em multíparas) 
o Idade > 40 anos 
o Após aborto, curetagens, biópsias 
endometriais, miomectomias 
o Endometrites anteriores 
 Baixa nutrição/oxigenação 
o Fumantes e usuárias de cocaína 
o Residentes em altas altitudes 
o Gestação múltipla 
o Aloimunização Rh. 
 Outras  TTO infertilidade, fetos masculinos e 
etnia asiática 
CLASSIFICAÇÃO 
- Relação da placenta com o colo uterino. 
Completa: 
Placenta cobre 
totalmente o 
orifício cervical 
interno. É também 
conhecida como 
oclusiva total. 
Parcial: placenta 
cobre parcialmente 
o orifício cervical 
interno. 
Marginal: borda 
da placenta 
alcança borda do 
orifício cervical 
interno. 
Lateral ou baixa: 
implantação no 
segmento inferior. 
QUADRO CLÍNICO 
- Principal sintoma é a hemorragia no 2º e 3º trimestres, 
indolor, reincidente, progressiva, com início e cessamento 
súbitos. 
- Perda de sangue não é grande, mas às vezes pode ser 
encontrada em grande quantidade de sangue vivo e 
coagulado. Os episódios costumam ser repetidos. 
- Em cerca de 10% dos casos, há certa dor inicial pela 
presença de contrações uterinas coincidentes. Porém, em 
geral, o útero não está contraído e apresenta-se elástico. 
- Só haverá condição fetal deteriorada se houver 
complicações como choque hipovolêmico, DPP ou 
acidente com o cordão umbilical. 
DIAGNÓSTICO 
Exame físico mostra apresentação fetal anormal: na 
maioria das vezes com a situação transversa, 
apresentação pélvica. 
- Exame especular: colo congesto, entreaberto e na 
maioria com sangue dentro do canal. 
- Evitar toque vaginal por risco de sangramento, devendo 
ser feito somente na iminência do parto ou numa condição 
fetal não tranquilizadora. Mostra a sensação de massa 
esponjosa no segmento inferio. 
- Diagnóstico se confirma com US. Buscar a localização da 
implantação da placenta e suas relações com o colo e a 
apresentação fetal. 
COMPLICAÇÕES 
- A principal é a hemorragia grave, com choque e morte 
materna. 
- O aumento da possibilidade de acretismo placentário 
está associado ao aumento no n° de cesarianas prévias. 
- Há aumento da prematuridade, ruptura prematura das 
membranas e hemorragia fetal. 
CONDUTA - TRATAMENTO 
- Depende da quantidade de sangramento, IG, tipo de 
placentação, apresentação fetal e da presença ou não de 
TP. 
Conduta expectante 
- Gestantes < 36sem, internar, repor fluido e repouso até 
estabilizar hemorragia. 
- A avaliação laboratorial deve incluir hemograma 
completo, dosagem de fibrinogênio, plaquetas, TP, TTPa 
e tipagem sanguínea. 
- US para avaliar saúde fetal, por risco de hipóxia fetal (US 
Doppler e perfil biofísico fetal). 
- Embora controverso, pensa-se na ideia de inibir o TP, 
com nifedipino e beta-adrenérgico, porém não se usam em 
sangramento que mexe com a hemodinâmica da pcte. 
Pode-se tentar dar progesterona com o término das 
contrações, a fim de diminuir reincidência das mesmas. 
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- Corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal 
se IG for < 34 sem. 
Conduta ativa 
- A partir de 36 ou 37sem, indica-se interrupção da 
gravidez. Se houver dúvida quanto à idade gestacional, 
poderão ser realizados exames de maturidade pulmonar 
antes. 
- Cesariana é a via de escolha. Se houver suspeita de 
acretismo, deve-se diminuir risco de sangramento. 
Anestesia peri ou subdural e em caso de instabilidade, 
anestesia geral. 
- Parto vaginal poderá ser escolhido nas placentações 
laterais e/ou marginais. Membranas deverão ser rompidas 
precocemente para reduzir sangramento e aumentar 
atividade uterina. Não se usa misoprostol. 
Placenta acreta 
- Caracterizado por adesão patológica da placenta em 
relação à parede uterina. Pode ser classificada como: 
Acreta: aderência patológica da placenta ao miométrio, 
sem invadi-lo. 
Increta: invasão do miométrio, sem ultrapassá-lo. 
Percreta: placenta ultrapassa o endométrio e atinge 
tecidos subjacentes: bexiga, intestino, ligamentos uterinos, 
etc. 
 
- Incidência: 1 a cada 2.500 partos. 
- Fatores de risco: o mais importante é a ocorrência de 
PP, multiparidade, curetagens de repetição, endometrite 
prévia e cicatrizes uterinas, cesáreas prévias, > 35 anos, 
DHG, FIV. 
- Pode ser encontrado em associação à PP. 
- Mulheres que tem 2 ou mais cesarianas com PP anterior 
ou centro-total, tem 40% de risco de desenvolver placenta 
acreta. 
DIAGNÓSTICO 
- Doppler colorido. USG apresenta resultados sutis e de 
difícil visualização. 
Final do pdf: fluxograma da abordagem diagnóstica. 
US 1º trimestre 
 Saco gestacional no segmento uterino inferior, 
sua implantação dentro da cicatriz prévia e 
espaços irregulares na placenta. 
US 2º trimestre 
 Múltiplas lacunas vasculares na placenta 
US 3º trimestre 
 Perda da zona hipoecoica, presença de lacunas 
vasculares, irregularidades na bexiga, falha no 
fluxo sanguíneo Miometrial, vascularização 
aumentada. 
RM 
 Abaulamento uterino 
 Sinal placentário heterogêneo 
 Bandas intraplacentárias hipointensas 
 Falhas focais no miométrio 
 Retração da bexiga 
 Avaliação global 
Labs 
 Creatinoquinase 
 Alfafetoproteína 
 Beta-HCG 
- Placentas incretas e percretas podem evoluir para 
ruptura uterina. 
- Quando o dx for fortemente suspeito, a paciente deve ser 
atendida em centro terciário. Em casos de ruptura uterina, 
recomenda-se remoção cirúrgica do útero e dos tecidos 
envolvidos 
Descolamento prematuro de placenta 
- DPP é a separação da placenta normalmente inserida, 
parcial ou completa, antes do nascimento do feto. 
CLASSIFICAÇÃO 
- De acordo com os achados clínicos e labs: 
Grau I: assintomático ou apresenta sangramento genital 
discreto, sem hipertonia e com vitalidade fetal preservada. 
- Sem repercussões hemodinâmicas e 
coagulopatias maternas. 
- Diagnóstico realizado após nascimento por 
presença de coágulo retroplacentário. 
Grau II: sangramento moderado com hipertonia uterina. 
Repercussões hemodinâmicas na mãe, aumento da 
frequência cardíaca, alterações posturais da PA e queda 
de fibrinogênio. 
 - Feto vivo com alteração da vitalidade fetal. 
Grau III: óbito fetal e alterações mais acentuadas de 
hipotensão arterial materna e hipertonia uterina. Pode ter 
ou não coagulopatia instalada. 
INCIDÊNCIA 
- Complica ~1% das gestações, sendo 2/3 graves pelas 
mortalidades materna, fetal e neonatal que gera. 
- Responsável por 10% dos partos prematuros. 
- 40-60% dos DPP ocorreram antes das 37 semanas de 
gestação e 14% antes das 32 semanas. 
- A taxa de mortalidade perinatal é mais ou menos 20 
vezes maior em relação às gestações sem DPP. A maior 
parte das mortes perinatais ocorre intraútero. 
FISIOPATOLOGIA 
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- Ruptura dos vasos maternos na decídua basal. O sangue 
acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária 
e inicia a separação. 
- Sangramento pode ser pequeno e autolimitado ou pode 
continuar a dissecar através da interface placenta-
decidual, levando a separação completa ou quase 
completa da placenta. 
- A porção deslocada da placenta é incapaz de permitir a 
troca de gases e nutrientes,comprometendo o feto. 
- Uma porção dos descolamentos está relacionada a 
eventos mecânicos súbitos, como traumatismo abdominal 
ou descompressão uterina rápida, que causam tração da 
placenta inelástica pelo alongamento ou contração súbita 
da parede uterina subjacente. 
- Em acidente automobilístico, a aceleração-
desaceleração alonga o útero, mas não a placenta. 
- Trauma menor está associado a risco maior de parto 
prematuro, embora seja o 6º risco de descolamento. 
- A maioria dos descolamentos parece ter relação com um 
processo patológico placentário crônico. 
- Anormalidades no desenvolvimento das art. 
Espiraladas fazem necrose decidual, inflamação 
placentária e infarto e sangramento. 
- A hemorragia arterial de alta pressão na área central 
leva a manifestações potencialmente fatais 
(sangramento grave, CIVD, ...) 
- Hemorragia venosa de baixa pressão, na periferia da 
placenta pode levar a RCIU. 
- Produção de trombina pode levar à hipertonia uterina, 
produção de fatores inflamatórios que podem fazer 
rotura prematura das membranas, distúrbios da 
coagulação, deficiência da ação da progesterona. 
FATORES DE RISCO 
- DPP prévio é o fator de risco mais importante, com 
recorrência 10-15x maior. 
- Tabagismo é um dos poucos fatores que pode mudar, 
associado a 2,5x mais chance de DPP que pode levar a 
morte fetal. 
- Tabagismo e hipertensão tem um efeito sinérgico sobre 
o risco. 
- Mulheres com asma também tem risco, além de irmãs de 
mulheres que já tiveram DPP. 
» Sociodemográficos e comportamentais 
 Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos 
 Paridade ≥ 3 
 Etnia negra 
 Mães solteiras 
 Tabagismo, uso de álcool e drogas 
 Infertilidade de causa indeterminada 
» Fatores maternos na gestação atual 
 Síndromes hipertensivas – responsáveis por até 
50% dos casos de DPP não traumáticos 
o Tem 5x mais risco de apresentar DPP grave 
se comparado com normotensas e a terapia 
anti-hipertensiva não reduz risco de 
descolamento em pctes com hipertensão 
crônica. 
 Hiper-homocisteinemia 
 Trombofilia 
 Diabetes pré-gestacional 
 Hipotireoidismo 
 Anemia 
 Malformação uterina 
 Rotura anteparto de membranas ovulares 
 Corioamnionite 
 Oligoâmnio/polidrâmnio 
 Placenta prévia 
 Gestações múltiplas 
 Traumas (automobilístico, brevidade do cordão, 
versão externa, torção do útero gravídico, 
retração uterina intensa) 
 Amniocentese/cordocentese 
» Fatores maternos em gestações anteriores 
 Cesárea anterior 
 Abortamentos 
 Pré-eclâmpsia 
 Natimorto 
 DPP aumenta o risco em 3% a 15% 
DIAGNÓSTICO 
- No geral, o diagnóstico é reservado a gestações com 20 
ou mais semanas. 
- Os achados clínicos principais são sangramento vaginal 
leve a moderado e dor abdominal e/ou nas costas. Muitas 
vezes são acompanhados por contrações uterinas 
hipertônicas. 
- Pctes com sintomas clássicos, anormalidades de FC fetal 
ou ausência de batimentos e/ou CIVD corroboram 
fortemente o diagnóstico clínico e indicam DPP extenso. 
- Um exame de USG pode identificar hematoma 
retroplacentário e excluir outros distúrbios associados a 
sangramento vaginal e dor abdominal. 
- Sensibilidade varia de 25-60% pois nem sempre é 
possível visualizar esse hematoma, mas o valor preditivo 
positivo é alto (88%). 
ACHADOS LABORATORIAIS 
- Grau de hemorragia se relaciona com o grau de 
anormalidade hematológica. 
- Valor de fibrinogênio menor ou igual a 200mg/dl tem valor 
preditivo positivo para hemorragia pós-parto grave, 
enquanto valores maiores ou iguais a 400 tem valor 
preditivo negativo. 
- DPP grave pode levar a CIVD ou a óbito fetal. CIVD 
confirmado por aumento de trombina (diminui fibrinogênio) 
ou fibrinólise (aumenta degradação de fibrina e D-dímero). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Em mulheres com suspeita de descolamento, DD de 
sangramento + dor e contrações pode ser trabalho de 
parto, placenta prévia, ruptura uterina e hematoma 
subcoriônico. 
CONDUTA 
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- Depende da extensão e classificação do DPP, dos 
comprometimentos materno e fetal e da idade gestacional. 
- Avaliação laboratorial da mãe: tipagem sanguínea, 
hemograma completo e coagulograma. 
- Feto vivo com cardiotoco III e parto vaginal iminente, 
pode-se optar por parto vaginal espontâneo ou 
instrumental. Se não iminente, faz-se cesárea. 
- Feto vivo com cardiotoco II, a via de parto vai depender 
da idade gestacional, da dilatação cervical e de ter ou não 
instabilidade fetal ou materna. 
DESCOLAMENTO CRÔNICO 
- Gestantes aqui apresentam hemorragia leve, crônica, 
intermitente e manifestações de doença placentária com 
isquemia (RCIU, oligodrâmnio e pré-eclâmpsia. Além 
disso, correm o risco de ruptura prematura das 
membranas. 
- No 2º trimestre, junto com oligodrâmnio, pode haver um 
prognóstico sombrio, com altas taxas de morte fetal, parto 
prematuro e morbidade neonatal grave ou morte. 
- Histologia da placenta pode mostrar lesões crônicas, 
como infarto placentário, trombose intervilositária e 
deposição de hemossiderina. 
Ruptura uterina 
- Separação completa de todas as camadas uterinas com 
saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina. 
- A ruptura pode ocorrer antes ou durante um trabalho de 
parto. Apresenta uma frequência de 0,5%. 
- Grandes partes das rupturas ocorrem em cicatrizes 
uterinas prévias, mas podem ocorrer espontaneamente 
em qualquer local. 
- Em casos de incisão clássica prévia (longitudinal-
corporal), há 10x mais risco de ruptura. Contudo, mais da 
metade das rupturas uterinas não apresenta cicatriz 
prévia. 
FATORES DE RISCO 
 Uso imprudente de misoprostol ou ocitocina  
hipercontratilidade 
 Multiparidade e intervalo pequeno entre gestações 
(< 2 anos) 
 Hiperdistensão uterina 
 Insistência de parto por via baixa em casos de 
desproporção feto-pélvica não diagnosticada 
 Manobras intrauterinas intraparto 
 Uso inadequado de fórcipe 
 Trabalho de parto após cesariana 
 Ruptura uterina prévia (completa ou incompleta) 
 Acretismo placentário 
 Idade materna avançada > 35 anos 
 Desproporção feto-pélvica 
- Sinais de iminência de ruptura uterina são importantes e 
facilitam a prevenção da ruptura: 
 Contrações excessivamente dolorosas, taqui e 
hiperssistolia. 
 Palidez, sudorese e agitação 
 Distensão segmentar: útero em ampulheta (Sinal de 
Bandl) e Sinal de Frommel (ligamentos redondos 
retesados e hipercontraídos). 
DIAGNÓSTICO 
- Para diagnóstico, é preciso haver uma suspeita, pois 
sinais e sintomas podem ser obscuros. 
- Após a ruptura, pode ocorrer taquicardia reflexa ao 
sangramento e hipotensão. 
- Na ruptura completa, ocorre parada do trabalho de parto 
e palpação das partes fetais livres no abdome. 
Sangramento varia de quase inexistente até perda 
volumosa com morte fetal. 
- Uma cardiotocografia alterada ou bradicardia persistente 
na ausculta podem ser o único sinal de ruptura. Pode-se 
perceber também uma crepitação no abdome pela 
passagem do ar que entrou por via vaginal (sinal de 
Clarke). 
- Se houver síncope pós-parto, deve-se suspeitar de 
ruptura uterina, especialmente quando hemorragia é 
atribuída à atonia uterina que não responde aos 
medicamentos para a contração. 
TRATAMENTO 
- Laparotomia imediata com cesariana diante de suspeita 
diagnóstica. 
- Uma nova cesariana deve ser considerada em pctes com 
cicatriz uterina prévia e falha na progressão do TP. 
- Demora na retirada do feto está associada a um aumento 
da mortalidade perinatal. 
 
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Vasa prévia 
- Uma condição na qual os vasos de inserção velamentosa 
transitam no segmento inferior, adianta da apresentação 
fetal, principalmente associada à placenta baixa. 
- É rara (1-3.000) podendo ser observada em 15% das 
gestações gemelares monocoriônicas. Embora rara, tem 
alta taxa de mortalidade fetal pois o sangramento é fetal e 
nãomaterno. 
- Acidente agudo ocorre durante a ruptura das membranas 
ou na amniotomia em pctes sem suspeita do local do vaso 
velamentoso, com choque fetal rápido pela falta da geleia 
de Wharton, que circunda os vasos do cordão umbilical. 
- Diagnóstico realizado pelo toque digital dos vasos junto 
à bolsa amniótica e pela visualização à amnioscopia. Pode 
passar despercebido na maioria das vezes. 
- O US com Doppler poderá ser feito se forem visualizados 
vasos aberrantes sobre o cérvice a partir do 2º trimestre. 
- US Doppler transabdominal pode identificar inserção 
velamentosa. DD entre vasa prévia e vasos do cordão 
procidente é feito seguindo trajeto até a inserção da 
placenta, pois esse cordão procidente muda de posição e 
o calibre dos vasos é maior. 
 
 
Distócias 
DISTOCIA FUNCIONAL 
- Distúrbio “motor”, a falha na progressão do trabalho de 
parto, que 
acontece 
principalmente em 
primíparas. 
DISTOCIA 
FUNCIONAL POR 
HIPOATIVIDADE 
- Parada na progressão do TP por falta de contrações, seja 
por falta de tônus ou de frequência. 
- Sua correção pode ser feita usando ocitocina IV ou 
amniotomia, dependendo da altura fetal. Deve-se escolher 
uma ou outra, para não ter uma hipercorreção. 
DISTOCIA FUNCIONAL POR HIPERATIVIDADE 
- Atividade uterina 
exagerada, com 
aumento na frequência 
e intensidade das 
contrações. 
- Geralmente, é 
derivada de algum 
processo obstrutivo à 
progressão do TP 
(tumor prévio ou desproporção). 
- Frequente em multíparas, deve ser vista com cautela. 
- Se for derivada de algum processo obstrutivo, não é 
reversível e indica-se cesárea. Se atrasar a conduta, pode 
levar a rotura uterina, hemorragia e complicação perinatal. 
DISTOCIA FUNCIONAL POR HIPERTONIA 
- Hipertonia é promovida pelo aumento na frequência das 
contrações uterinas levando ao aumento do tônus uterino 
basal. 
- Aumento do tônus, diminuição do intervalo entre 
contrações e alta frequência delas pode levar a diminuição 
do fluxo sanguíneo placentário e hipóxia fetal. 
- É frequente em pctes que usam ocitocina. Por ser 
medicamento de vida curta, resolve-se o problema 
suspendendo sua administração. 
DISTOCIA DE DILATAÇÃO ou INCOORDENAÇÃO 
- Definida pela não 
progressão na dilatação do 
colo uterino em pcte em fase 
ativa de TP, com contrações 
adequadas para o momento 
e sem causas obstrutivas 
aparentes. 
- A contração ocorre sem um 
sentido direcional, logo, o 
parto não progride. 
- Trata-se esses casos realizando analgesia do parto. Se 
não tiver resposta, amniotomia e ocitocina podem ser 
utilizadas. 
DISTOCIA DE TRAJETO 
- Decorre de anormalidades ósseas ou de partes moles, 
que levam a um estreitamento do canal de parto, 
dificultando ou impedindo a evolução fisiológica do TP e a 
passagem normal do feto. 
DISTOCIA ÓSSEA 
- Anormalidade na forma, dimensões ou na inclinação da 
pelve, que dificultam a progressão ou ultimação do parto. 
Podem ocorrer isolada ou simultaneamente e são 
chamadas de vícios pélvicos. 
DIAGNÓSTICO 
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- Geralmente se dará durante o trabalho de parto. 
- Avaliam-se os diâmetros dos estreitos superior, médio e 
inferior. 
Estreito superior: Se o promontório é inacessível à ponta 
do dedo do examinador, o diâmetro anteroposterior tem 
dimensões adequadas ao parto vaginal. 
- Sinal de Pinard: baixar o polo cefálico em direção 
à escavação. Se o pube for mais saliente que o 
parietal anterior, a proporção será mínima, se ficar 
no mesmo nível há desproporção, se for maior, há 
desproporção. 
- Sinal de Muller: parietal está mais alto do que a 
borda superior da sínfise púbica. Força-se a 
entrada da apresentação na bacia e através do 
toque vaginal, com a outra mão, avalia-se o grau 
de penetração. Quanto mais alto o polo cefálico, 
maior desproporção. 
 
Estreito médio: polo cefálico insinuado mas encravado no 
estreito médio. Tem diagnóstico difícil. 
- Suspeita-se quando há antecedentes de partos 
difíceis, espinhas ciáticas proeminentes e 
curvatura do sacro reduzida. 
- Estaciona no plano 0 de De Lee. 
 
Estreito inferior: geralmente ocorre junto com o médio. 
Deve ser considerada quando o bituberoso se encontra 
inferior a 8cm. 
Vício pélvico 
A definição deve ser feita através da pelvimetria, que 
avalia biometricamente a bacia obstétrica e os seus 
principais parâmetros limites para a distocia são: 
conjugata vera obstétrica menor que 10 cm (estreito 
superior), bi-isquiático menor que 9,5 cm (estreito médio) 
e bituberoso menor que 8 cm (estreito inferior). Definido 
qualquer desses parâmetros, a cesariana é mandatória. 
DISTOCIA DE PARTES MOLES E TUMORES PRÉVIOS 
Colo 
- Edema (geralmente lábio anterior), hipertrofia e estenose 
cervical (pode ser anatômica e patológica por sequela de 
infecção, cicatriz, cauterização, cerclagem) 
Vagina 
- Presença de septos, dificultando o parto, podendo levar 
a hemorragia. 
- O diagnóstico antes da gestação permite sua secção de 
forma eletiva e tranquila, reforçando a necessidade de 
avaliar pctes que quer ou tem risco de gestar. 
Vulva e períneo 
- Varizes, edema, bartholinites agudas, condiloma 
acuminado, Hipoplasia e rigidez. Geralmente não leva a 
distocia grave, impedindo parto vaginal. 
Tumores prévios 
- Tumores que se colocam à frente da apresentação 
dificultando ou impedindo a progressão fetal. 
- Ex: miomas, carcinomas de colo, tumores de ovário e 
mais raramente, os tumores de parede vaginal, reto, rins 
pélvicos e fecalomas. 
- Conduta na maioria das vezes é cesariana. 
DISTOCIA BIACROMIAL 
- Se dá quando a apresentação é cefálica, polo cefálico já 
se desprendeu, mas os ombros não se soltam. 
- Fatores de risco: obesidade materna, pós-datismo e 
diabetes gestacional. 
- Medidas preventivas: controlar ganho de peso materno 
no pré-natal, efetuar rastreamento de DMG e se tiver 
controlar glicemia materna, identificar fetos 
macrossômicos pelo USG, avaliar tamanho da pelve 
materna. 
- Assistência à distócia biacromial: 
 Não tracionar a cabeça fetal: pode levar À lesões 
do plexo braquial ou bulbo. 
 Manobra de McRoberts 
 Manobra de Rubin 
 Manobra de Woods 
 Manobra de Matthes 
 Manobra de Zavanelli 
 
Indicações de cesárea 
- Realizada quando o médico-assistente e/ou pcte 
acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor 
resultado materno e/ou fetal. 
- A maioria das indicações é relativa. As mais frequentes 
são a falha na progressão do trabalho de parto, sinais de 
alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as 
posições fetais anômalas. 
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INDICAÇÕES ABSOLUTAS 
 Cicatriz uterina prévia corporal ou cesariana prévia 
o Geralmente entre 36sem - 38sem+6d 
 Ruptura uterina 
o Distensão segmentar prevê uma ruptura. 
 Situação fetal transversa 
 Herpes genital ativo 
o Lesões genitais ativas, sintomas prodromais 
(queimação) ou uma primeira infecção durante o 
último trimestre. 
 Prolapso de cordão umbilical 
o Cordão prolapsado é vulnerável à 
compressão, oclusão da veia umbilical e 
vasoespasmo da artéria umbilical, podendo 
comprometer a oxigenação fetal. 
o Deve ocorrer pela via mais rápida e segura. 
 Morte materna com feto vivo 
 Falha imediata da ressuscitação na parada 
cardiorrespiratória materna 
 Desproporção cefalopélvica: geralmente 
diagnosticada na fase ativa do TP, com 6 ou mais cm 
de dilatação. 
o Sinais clínicos: útero maior ou igual 4/10min, 
bolsa rota, edema de colo e parada de 
progressão. 
 Vasa prévia 
o Se o diagnóstico acontece durante o pré-natal, 
deve-se considerar cesárea entre 34-35sem. Se 
acontecer a rotura do vaso, o nascimento deve 
ser pela via rápida. 
 Apresentação pélvica (eletiva) 
 Gemelar com o primeiro não cefálico 
 Gemelar monoamniótico 
 Nas gestações duplas diamnióticas, quando o 
primeiro está cefálico, o PN pode ser tentando, 
independenteda corionicidade. 
 Acretismo placentário e Placenta prévia 
o Se placenta prévia é diagnosticada, 
possibilidade de acretismo é considerada, e 
esse risco aumenta de acordo com o n° de 
cesáreas prévias. 
INDICAÇÕES RELATIVAS 
 Macrossomia fetal: se houver distocia de ombro, feto 
> 5000g em mulheres sem DM ou feto > 4500g em 
mulheres com DM. 
 Descolamento prematuro de placenta: realiza-se na 
maioria dos casos, com exceção de quando a via 
baixa é mais rápida. 
 Gemelar com três ou mais fetos 
 Cardiotocografia categoria III 
 Diástole zero ou reversa na artéria umbilical 
 Alteração no ducto venoso 
 Apresentação cefálica defletida 
 Vaginismo 
 Duas ou mais cesarianas prévias 
 Situação fetal não tranquilizadora com falha nas 
medidas corretivas 
 HIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml 
o 38ª semana para diminuir risco de TV 
 História de primo infecção herpética no terceiro 
trimestre 
 Aloimunização 
 Psicopatias 
 Fatores obstrutivos do canal do parto 
 Coarctação da aorta e síndrome de Marfan 
 Iminência de rotura uterina 
 Acidentes grave de punção em amniocentese ou 
cordocentese 
 História de distocia de ombro grave em parto 
anterior 
 Rotura perineal de quarto grau em parto anterior 
 Falha da indução de parto bem-conduzida 
 Malformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia 
com macrocrania, defeito de parede anterior com 
fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, 
hidropisia) 
 Distocia funcional ou falha na progressão do trabalho de 
parto: falha das contrações uterinas, variações de posição 
fetal ou desproporção cefalopélvica. 
 Má posição fetal: cefálico na posição occipital posterior, 
transversa ou defletida levam a maiores taxas de 
complicações perinatais e cesarianas. Pcte com TP e 
apresentação córmica, faz cesárea. 
 Situação fetal não tranquilizadora: 
 Cesariana a pedido: conveniência do nascimento 
programado, medo da dor ou complicações do parto 
vaginal, experiências pessoais negativas com o parto, 
medo de necessitar de parto instrumental. Deve-se falar 
para a pcte sobre os riscos. 
Parto vaginal operatório: fórceps e vácuo 
- Fórceps é um instrumento destinado a apreender a 
cabeça fetal e extraí-la através do canal do parto 
Fórceps de Simpson: formado por dois ramos cruzados. 
- O ramo esquerdo entra em contato com o lado esquerdo 
da pelve, possui uma reentrância na articulação e é 
chamado de ramo fêmea. 
- O ramo direito, que entra em contato com o lado direito 
da pelve, é o ramo macho e se articula por encaixe com o 
ramo esquerdo. 
- Cada ramo tem um “cabo” e a “colher”, que quando junto, 
temos o pedículo ou haste. 
- Colher tem curvatura pélvica (convexa) para se adaptar 
a curvatura e a curvatura cefálica (côncava), que se adapta 
à cabeça fetal. 
Fórceps de Kielland: é de dois ramos cruzados. 
- Ramo esquerdo com chanfradura e ramo direito liso. 
- Na parte distal de cada ramo tem a colher, que não tem 
curvatura pélvica, tornando o instrumento praticamente 
reto. 
 
 
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INDICAÇÕES DO FÓRCEPS 
- Quando ele está indicado, são desfavoráveis as 
condições para cesariana, pois há risco de extração difícil 
podendo haver rotura do útero e de vasos. 
Período expulsivo prolongado 
- Parada de progressão no final do segundo estágio do 
parto. 
- Pode ser por inércia uterina, mal posição do feto, falta de 
prensa abdominal ou configuração anormal do canal do 
parto. 
- Se for por parada de rotação ou apresentação anômala, 
que quando corrigidas eliminam a desproporção, a 
indicação é indiscutível, mas se a capacidade pélvica é 
limítrofe, o parto evolui com dificuldade e a cabeça está 
grandemente moldada, a melhor opção é a cesariana. 
- A parada de progressão em posterior ou transversa pode 
se prolongar por estar a cabeça defletida, cuja correção 
tem que ser feita com fórceps antes da rotação. 
Fatores maternos 
- Evitar o esforço secundário em portadores de certas 
doenças cardíacas, pulmonares ou neuromusculares. Isso 
são indicações profiláticas. 
Suspeita de comprometimento fetal 
- Indicação é soberana em casos de hipóxia fetal. 
- Numa situação limite, muitos optam pelo fórceps de 
prova, que só deve ter tentado após judiciosa avaliação 
semiótica, analgesia e anestesia adequadas e mesmo os 
mais experientes, recomenda-se ouvir uma outra opinião. 
AÇÕES DO FÓRCEPS 
- Rotação e tração podem ser exercidas simultaneamente 
ou tempos sucessivos, dependendo de cada situação. 
Preensão 
- Ocorre por compressão, como uma alavanca. 
- Distribui a compressão sobre a cabeça fetal 
uniformemente por toda a superfície das colheres. Apoia-
se as colheres nos parietais e malares, terminando na 
arcada zigomática do mento. 
- Avaliação da pega ideal: 
 Sutura sagital tem que estar perpendicular e 
equidistante dos pedículos 
 A pequena fontanela deve ficar a um dedo de 
largura do plano dos pedículos 
 Nas colheres fenestradas deve caber apenas a 
polpa digital entre cabeça fetal e cauda das 
colheres 
Rotação 
- Dispensa o movimento de circundação. 
- O giro dos cabos é feito como uma “chave na fechadura”, 
sendo chamado de fórceps rotatório. 
- Dependendo da altura do canal de parto onde está o polo 
cefálico, é preciso colocá-lo para cima ou para baixo, 
buscando um maior diâmetro para fazer a rotação. 
- Fórceps de Kielland corrige o assinclitismo, pois permite 
pega assimétrica e pelo deslizamento da articulação avalia 
o grau do assinclitismo e o corrige pela tração de um dos 
ramos, fazendo uma prega satisfatória. 
 
Tração 
- A principal ação do fórceps. 
- A força exercida é gerada nos braços. Tração deve ser 
feita na linha central da bacia obedecendo curvatura 
pélvica. 
- Tração axial com força exercida para baixo com uma mão 
e tração com a outra. A compressão exercida sobre a 
cabeça fetal é aumentada em relação à preensão. 
Condições fetais 
- Cabeça bem encaixada e em plano positivo. 
- USG intraparto pode auxiliar na confirmação da 
variedade de posição. 
- Diagnóstico de variedade da posição, altura da 
apresentação e de presença de assinclitismo. 
Condições maternas 
- Anestesia neuroaxial é preferível 
- Bexiga vazia, colo dilatado, membranas rotas 
- Pelve adequada em relação ao tamanho fetal estimado. 
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA APLICAÇÃO DO FÓRCEPS 
1. Segura o instrumento articulado em frente ao 
introito vaginal numa posição que ocupará a 
posição da pelve depois da preensão; 
2. Escolher ramo a ser introduzido e reserva do 
segundo ramo ao alcance da mão 
correspondente; 
3. Aplicação do primeiro ramo no diâmetro 
parietomalomentoniano; 
4. Aplicação do segundo ramo no lado oposto. 
Abaixamento, translação e torção. 
5. Articulação dos ramos, que ocorrerá sem forçar 
se a pega estiver correta. Tração de prova avalia 
a correção da pega. 
6. Rotação 
7. Tração: executada durante as contrações. 
8. Desarticulação e retirada do primeiro ramo, o 
ramo que está mais livre, depois o segundo ramo. 
9. Revisão de partes moles 
 
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POSIÇÕES DIRETAS 
Occipitopúbicas 
- Primeiro ramo aplicado é o esquerdo. A colher interposta 
entre face ventral da mão e cabeça fetal. 
- O segundo ramo, direito, é aplicado. 
- Se a suboccipital alcança o subpube, interrompendo a 
tração. 
Occipitoossacras 
- Não há necessidade de rotação. 
- Por estar a cabeça defletida é preciso a correção com um 
movimento para cima dos cabos. 
POSIÇÕES OBLÍQUOAS 
Occitoanterior esquerda 
- Fórceps para cima e para a esquerda. 
- Primeiro ramo com movimento retilíneo em diagonal, 
deslizando até o mento. 
- Segundo ramo na posição oposta num movimento de 
abaixamento, translação e torção. 
Occíptoanterior direita 
- Descruzamento dos ramos antes da articulação. 
Oblíquas posteriores 
- Pode-se tentar a rotação manual e se necessário, realizar 
a colocação dofórceps. 
Posições transversas 
- Na falha da rotação digital, o fórceps de Kielland permite 
rotação e corrigir o assinclismo. 
- Se cabeça estiver baixa, sínclitica e pouco moldada, usar 
o fórceps de Simpson. 
VÁCUO EXTRATOR 
Indicações e contraindicações 
- As indicações são as mesmas do parto assistido a 
fórceps, as contraindicações são as mesmas. 
- Poderíamos acrescentar: gestação < 34sem por risco de 
hemorragia intraventricular fetal, distúrbios de 
hemocoagulação fetal, doenças fetais desmineralizantes, 
doenças do tecido conjuntivo. 
Técnica 
 Revisar aplicabilidade; esvaziar a bexiga 
 Determinar variedade de posição e localizar o 
ponto de flexão, introduzir a cúpula e coloca-la 
sobre o ponto de flexão. 
 Criar pressão negativa de 200 e depois aumentar 
para 450-600mmHg, realizar a tração, em sentido 
para baixo e depois para cima. 
Morbidades 
- No feto, podem ocorrer manchas ou cefalohematomas. 
- Complicação mais grave: hemorragia intracraniana. 
- Na parturiente, podem ocorrer lesões no assoalho pélvico 
ou no esfíncter anal. 
- Após o parto, é obrigatório o exame do couro cabeludo 
fetal e revisão dos tecidos maternos. 
- ATB profilática dose única para roturas perineais de 3º e 
4º grau. 
DISPOSITIVO DE ÓDON 
- Dispositivo de polietileno e que infla como uma bolsa, 
envolvendo a cabeça fetal. 
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