Hemorragias na segunda metade de gestação

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Fonte: FEBRASGO, Rezende Obstetrícia, Medcurso 2020, Dr. Ricardo Cobucci 
Introdução 
 A placenta prévia é de definida como a presença de 
tecido placentário total ou parcialmente inserido 
no segmento inferior do útero, após 28 semanas de 
gestação. 
 Ela pode ser classificada em: 
→ Placenta prévia: a placenta recobre total ou 
parcialmente o orifício interno do colo uterino 
(anteriormente denominada placenta prévia 
centrototal ou centroparcial). 
→ Placenta de inserção baixa: a borda placentária 
insere-se no segmento inferior do útero, não 
chega a atingir o orifício interno e localiza-se em 
um raio de 2cm de distância desta estrutura 
anatômica (anteriormente denominada 
placenta prévia marginal). 
 
 Ela aumenta o risco de hemorragia no anteparto (RR 
9,8), no intraparto (RR 2,5) e também no período 
pós-parto (RR 1,9). 
 Por isso, mulheres com placenta prévia são mais 
sujeitas a receber transfusões sanguíneas, assim 
como passar por procedimentos cirúrgicos. 
 Além disso, há aumento das complicações 
neonatais, especialmente, aquelas relacionadas à 
prematuridade, anemia, hipóxia e restrição do 
crescimento fetal. 
 A incidência de placenta prévia varia na literatura de 
0,26% a 1,0%. Essa incidência tem aumentado em 
consequência do maior número de cesáreas nos 
últimos anos. 
 Dentre os vários fatores de risco, como gestações 
múltiplas (as placentas competem por um local no 
fundo do útero), antecedente de placenta prévia, 
número de curetagens uterinas, idade materna 
avançada, multiparidade e tabagismo 
(micronecroses na vascularização do útero), o 
principal é o número de cesáreas prévias (torna o 
endométrio ruim para a placenta encontrar um 
local ideal para sua inserção). 
Diagnóstico 
 O diagnóstico clínico de placenta prévia deve ser 
suspeitado diante de sangramento vaginal indolor 
de coloração vermelho-viva + imotivado + de início 
súbito + reincidente + de gravidade progressiva + 
na segunda metade da gravidez. 
Progressivo 
Repetida 
Espontâneo 
Vermelho vivo 
Indolor 
Ausência de hipertonia 
 Contrações uterinas podem ser encontradas 
durante ou após o episódio hemorrágico, sendo que 
o tônus uterino estará normal nos seus intervalos. 
O exame de toque vaginal é proscrito pelo risco de 
ocasionar hemorragia abundante. 
 Em menos de 10% dos casos de placenta prévia, as 
gestantes não apresentarão sintomas e o 
diagnóstico será realizado por exame 
ultrassonográfico de rotina. 
 A experiência clínica tem demonstrado 
superioridade e segurança na realização da 
ultrassonografia a transvaginal nos casos de 
placenta prévia, sendo considerada, atualmente, o 
padrão-ouro para esse diagnóstico. 
 Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 28 
semanas de gestação em paciente assintomática, 
uma nova ultrassonografia a deve ser realizada na 
32a semana. 
Isso ocorre porque, para cerca de 90% das placentas 
prévias diagnosticadas no segundo trimestre, o 
diagnóstico não será confirmado no termo. 
 O toque vaginal não é indicado, visto que pode 
piorar a hemorragia. 
Tratamento 
 Mesmo considerando-se que, em boa parte dos 
casos, haverá migração placentária, as pacientes 
devem ser informadas do diagnóstico e dos 
cuidados a serem seguidos. 
Migração placentária 
o O uso sistemático da ultrassonografia na assistência 
pré-natal mostrou que a placenta muitas vezes 
“migra” ao longo da gestação. 
o Isto quer dizer que a placenta altera suas relações 
anatômicas com o segmento inferior uterino. Este 
fato parece resultar do crescimento diferencial das 
porções uterinas na gestação. 
o A migração placentária geralmente termina em 
torno da 28ª semana de gravidez. 
o Nesse momento, o crescimento do útero pode 
sobrepujar o da placenta, transformando uma 
placenta prévia em uma placenta normalmente 
inserida. Isto explica porque somente após as 28 
semanas de gestação é que se pode confirmar o 
diagnóstico de placenta prévia! 
 
 A conduta desta paciente depende da intensidade 
do sangramento, da idade gestacional e do grau de 
obstrução mecânica ao canal do parto (tipo de 
inserção viciosa da placenta). 
 As gestantes, mesmo que assintomáticas, devem 
ser orientadas a procurar o hospital diante de 
qualquer sinal de sangramento, evitar atividade 
física exagerada, assim como relações sexuais, 
principalmente após a 28a semana. 
 Se houver migração placentária e normalização da 
inserção da placenta, a gestante pode retornar ao 
pré-natal de risco habitual, caso não possua outras 
morbidades. 
 Na presença de sangramento vaginal ou contrações 
uterinas ‒ diante da suspeita de placenta prévia ‒, 
recomenda-se internação imediata da gestante 
para controle materno e de vitalidade fetal. 
 Na internação devemos: 
→ Obter acesso venoso calibroso e manter 
estabilidade hemodinâmica e debito urinário 
adequado. 
→ Aferir a pressão arterial e o pulso em intervalos 
de 15 min a 1 hora (dependendo da intensidade 
do sangramento). 
→ Avaliar a concentração de Hb e Ht, a função 
renal e determinar o tipo sanguíneo. 
→ Disponibilizar hemoderivados 
→ Administrar anti-D em gestantes Rh negativas. 
→ Administrar corticoides de forma individualizada 
nas gestantes entre 25 e 34 semanas, para o 
amadurecimento pulmonar fetal. 
 
Expectante 
 Quando o sangramento materno não for intenso em 
gestações com fetos pré termo, pode ser adotada a 
conduta expectante, desde que seja possível um 
bom controle materno e fetal. 
 Recomenda-se que as gestantes portadoras de 
placenta prévia permaneçam em repouso e 
recebam suplementação de ferro elementar (60 mg, 
por via oral, três ou quatro vezes ao dia). 
 Para casos selecionados de placenta prévia, com 
sangramento vaginal inicial que cessou 
espontaneamente por no mínimo 48 horas e a 
paciente manteve-se clinicamente estável, pode ser 
proposto o controle domiciliar. 
Ativa 
 Deve-se indicar imediata resolução da gestação 
diante de sangramento materno incontrolável 
(alteração hemodinâmica), vitalidade fetal 
alterada, maturidade fetal comprovada ou idade 
gestacional acima de 37 semanas, por cesárea. 
 Para o adequado planejamento cirúrgico, a 
localização da placenta deve ser conhecida. 
 Sangue e hemoderivados devem estar disponíveis 
no intraoperatório, se necessário. 
 Apenas a PP centro total possui indicação absoluta 
de cesárea. 
 Na PP marginal, a indicação é parto normal, visto 
que a placenta não cobre o colo do útero. 
Nos casos em que se optar pelo parto vaginal, a 
amniotomia deverá ser sempre realizada, pois 
favorece a descida da apresentação (insinuação), a 
qual comprime mecanicamente a borda placentária 
(segmento inferior do útero) e diminui o 
sangramento. Ela não deve ser realizada nos casos de 
placenta prévia total ou marginal, já que não é 
possível rompermos com segurança a bolsa amniótica 
sem traumatizar a placenta. 
 Já na PP centro parcial, a placenta cobre 
parcialmente o colo do útero, e como não há tanto 
sangramento, podemos fazer cesariana eletiva com 
36-37 semanas. 
 Deve-se evitar incisar a placenta durante a 
histerotomia. 
 Nas placentas posteriores e nas anteriores sem 
acretismo, deve ser realizada uma histerotomia 
transversa. 
 Se a placenta ficar à mostra, esta deve ser 
descolada manualmente, no sentido da menor área 
placentária, para que se possa ter acesso à cavidade 
uterina. 
A principal complicação da placenta prévia é o 
acretismo placentário, por isso é importante ficar 
atento naquelas gestantes com PP. 
 É a aderência anormal da placenta ao miométrio ‒ 
que apresenta ausência parcial ou total da decídua 
basal e desenvolvimento anormal da camada 
brinoide ‒. 
 Pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones 
(acretismo total), de alguns (acretismo parcial) ou 
de um ou parte de um deles (acretismo focal). 
 Os principais fatores de risco para o acretismoplacentário são a cesárea anterior, curetagem 
uterina, miomectomia, cirurgia vídeo-
histeroscópica, idade materna acima de 35 anos e 
multiparidade. 
 A média estimada de perda sanguínea no parto com 
acretismo placentário é de 2,5 L, sendo associada à 
transfusão maciça de hemocomponentes, 
histerectomia, lesão de bexiga e/ou ureter, 
intestino e pós-operatório em Unidade de Terapia 
Intensiva. 
 
 
 Quanto à profundidade da penetração da vilosidade 
corial, a placentação anormal pode ser classificada 
em: acreta, increta e percreta. 
 Placenta Acreta: as vilosidades penetram mais 
profundamente no endométrio, até a camada 
esponjosa, e ficam mais aderentes. Há plano de 
clivagem, porém este é irregular e defeituoso, o que 
dificulta o secundamento. Na placenta acreta, a 
conduta é a retirada manual da mesma, seguida de 
curetagem. Em caso de insucesso, a histerectomia 
deve ser indicada. Cabe aqui lembrar que se não 
houver desejo reprodutivo, a Histerectomia Total 
Abdominal (HTA) é, ainda, o tratamento padrão-
ouro. 
 Placenta Increta: as vilosidades penetram até o 
miométrio. Não há plano de clivagem para o 
descolamento manual, que é impossível. As 
tentativas de extração manual não são bem-
sucedidas, e está indicada a histerectomia. 
Dependendo da localização da placenta, remove-se 
todo o útero ou parte dele. Sempre que possível 
deve ser realizada HTA. 
 Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa 
chegando a perfurá-la, e causam muitas vezes 
hemorragias intraperitoneais. Na placenta percreta, 
as vilosidades coriônicas penetram na serosa 
uterina e podem invadir órgãos adjacentes. Assim 
como nas placentas incretas, as tentativas de 
extração manual não são bem-sucedidas, e está 
indicada a histerectomia. Dependendo da 
localização da placenta, remove-se todo o útero ou 
parte dele. Mas sempre que possível deve ser 
realizada HTA. 
A placenta increta é mais grave do que a acreta, e a 
percreta é mais grave do que a increta. 
Quadro clínico 
 Na presença de placenta prévia que não sangra, 
deve-se suspeitar de acretismo. 
 A hemorragia semelhante à placenta prévia pode 
ocorrer na presença do acretismo em razão da 
formação do segmento inferior do útero e da 
dilatação do orifício interno que leva ao 
rompimento da área da placenta que recobre o 
orifício interno, com isso, ocasionando o 
sangramento. 
Diagnóstico 
 No pré-natal, sempre que se associar placenta 
prévia e cesárea anterior, o diagnóstico de 
acretismo deve ser buscado, sendo muito 
importante para planejamento do parto. 
 O obstetra deve solicitar uma ultrassonografia com 
equipe experiente para diagnóstico de acretismo 
placentário. 
 Quando a ultrassonografia não for esclarecedora, 
nos casos de placenta prévia com predomínio 
posterior, a ressonância magnética pode ser 
solicitada. 
Planejamento do parto 
 O parto deve ser realizado com 36/37 semanas, em 
centro de referência com experiência em casos de 
acretismo e uma equipe multidisciplinar. 
 Os cuidados neste parto são: 
→ Reserva de hemocomponentes e UTI Termo de 
consentimento livre e esclarecido assinado; 
→ Acesso venoso com jelco 16 (dois acessos); 
→ Anestesia: duplo bloqueio; 
→ Sondagem vesical com Foley 18; 
→ Radiologia intervencionista (contestada 
atualmente, restrita a situações especiais); 
→ Cesárea com histerectomia fúndica (corporal, 
fúndica); 
→ Tração suave do cordão, não tentar 
descolamento manual; 
→ Histerectomia com placenta in situ; 
→ Tamponamento pélvico em casos de 
sangramento difuso com instabilidade 
hemodinâmica. 
 É importante observar se a placenta é acreta, 
increta ou percreta, pois caso acreta, é importante 
tentar primeiro uma curetagem/extração manual e 
depois algum procedimento mais invasivo. 
 Nos casos de 
emergência, a 
cesariana deve ser 
feita com 
planejamento 
semelhante, com 
histerotomia fúndica, 
extração fetal, 
fechamento do útero 
com a placenta in situ 
e histerectomia. 
 Conservar o útero 
deve ser tratamento 
de exceção. 
 Alguns autores 
preconizam deixar a 
placenta in situ para aquelas que manifestam 
desejo reprodutivo no futuro ou caso o diagnóstico 
seja feito no intraoperatório. 
 Por estas complicações, devemos pedir que a 
paciente assine o termo de consentimento livre. 
 O descolamento prematuro de placenta (DPP) é a 
separação da placenta normalmente inserida, de 
forma parcial ou completa, antes do nascimento do 
feto. 
 
 Os achados clínicos principais são sangramento 
vaginal e dor abdominal, muitas vezes, 
acompanhados por contrações uterinas 
hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca 
fetal não tranquilizador. 
 A taxa de mortalidade perinatal é 
aproximadamente 20 vezes maior em relação às 
gestações sem DPP (12% versus 0,6%, 
respectivamente). 
 A maioria das mortes perinatais (até 77%) ocorre 
intraútero. É a prematuridade a principal causa de 
mortalidade pós-natal. 
 O DPP complica aproximadamente 1% das 
gestações, com dois terços classificados como 
graves devido à mortalidade materna, fetal e 
neonatal que gera. 
 É responsável por cerca de 10% dos partos 
prematuros. 
Classificação 
 É classificado em três graus, levando-se em conta os 
achados clínicos e laboratoriais: 
 
 
 
I 
Assintomático ou apresenta sangramento 
genital discreto, sem hipertonia uterina 
significativa e com vitalidade fetal preservada. 
Sem repercussões hemodinâmicas e 
coagulopatias materna. O diagnóstico é 
realizado após o nascimento por presença de 
coágulo retroplacentário. A via de parto 
recomendada é vaginal. 
 
 
II 
Sangramento genital moderado com hipertonia 
uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe, 
com aumento de frequência cardíaca, alterações 
posturais da pressão arterial e queda do nível de 
fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade 
fetal prejudicada. A via de parto recomendada 
é cesariana. 
 
 
III 
Caracteriza-se por óbito fetal e alterações mais 
acentuadas de hipotensão arterial materna e 
hipertonia uterina. 
IIIA: coagulopatia instalada 
IIIB: sem coagulopatia instalada. 
A via de parto recomendada é vaginal. 
 
Fisiopatologia 
 A causa imediata do DPP é a ruptura dos vasos 
maternos na decídua basal. 
 O sangue acumulado atinge a zona de clivagem 
decíduo-placentária e inicia a separação. 
 O sangramento pode ser pequeno e autolimitado, 
ou pode continuar a dissecar através da interface 
placenta-decidual, levando à separação completa 
ou quase completa da placenta. 
 Não importa a etiologia do DPP, o sangue chega à 
zona de clivagem deciduoplacentária e inicia a 
separação; vasos maternos se abrem e o espaço 
retroplacentário é invadido. 
 O útero, que reage com hipertonia, aumenta a 
tensão no local da coleção sanguínea, provocando 
o descolamento de novas áreas. 
 Parte do sangue coagula, fica aprisionada atrás da 
placenta e será eliminada somente após o parto, 
constituindo o hematoma retroplacentário (A). 
Mesmo na formação de coágulos retroplacentários, 
esse sangue pode irritar a cavidade uterina e 
favorecer o início do trabalho de parto. 
 Outra parte descola as membranas e flui para o 
exterior, configurando a hemorragia externa (B), 
que ocorre em 80% dos casos, nos 20% restantes, o 
sangue fica totalmente retido, determinando a 
hemorragia oculta. 
 
Em 10 a 20% dos casos de DPP, a hemorragia oculta é 
intensa; as hemácias e o soro, provenientes do 
coágulo retroplacentário, são impulsionados pelo 
miométrio, em que dissociam o sistema de 
miofibrilas. Trata-se do quadro da apoplexia 
uteroplacentária ou útero de Couvelair, que pode 
gerar uma hemorragia incontrolável. 
 
 Ocasionalmente, o sangue pode alcançar a 
cavidade amniótica, por soluções de continuidade 
das membranas, e causar o hemoâmnio. 
 
 Quando as membranas permanecem íntegras e se 
encontram totalmente descoladas pelo sangue, o 
pesodo hematoma retroplacentário e o da própria 
placenta podem determinar a rotação intrauterina 
do ovo, constituindo a eventualidade rara do 
prolapso da placenta. 
 A porção descolada da placenta é incapaz de 
permutar gases e nutrientes; quando a unidade 
fetoplacentária restante é incapaz de compensar 
essa perda de função, o feto é comprometido. 
 Uma pequena proporção dos descolamentos está 
relacionada a eventos mecânicos súbitos, como 
traumatismo abdominal ou descompressão uterina 
rápida, que causam a tração da placenta inelástica 
devido ao alongamento ou à contração súbita da 
parede uterina subjacente. 
 As anormalidades uterinas, o uso de cocaína e o 
tabagismo são causas menos comuns de DPP. 
 As anomalias uterinas (por exemplo, o útero 
bicorno), sinéquias uterinas e leiomioma são locais 
impróprios mecânica e biologicamente para 
implantação placentária. 
A maioria dos descolamentos parece estar 
relacionada a um processo patológico placentário 
crônico. Nesses casos, anormalidades no 
desenvolvimento precoce das artérias espiraladas 
provocariam necrose decidual, inflamação placentária 
e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção 
vascular e sangramento. 
 A hemorragia arterial de alta pressão na área 
central da placenta leva ao desenvolvimento rápido 
de manifestações clínicas potencialmente fatais de 
descolamento (por exemplo, sangramento grave, 
coagulação intravascular disseminada materna e 
anormalidades da frequência cardíaca fetal). 
 A hemorragia venosa de baixa pressão, tipicamente 
na periferia da placenta (descolamento marginal), é 
mais provável que resulte em manifestações clínicas 
que ocorrem ao longo do tempo (por exemplo, 
hemorragia intermitente leve, oligo-hidrâmnia e 
restrição de crescimento fetal associada à 
redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral). 
Fatores de risco 
 O DPP prévio é o fator de risco mais importante 
para o descolamento. 
 As síndromes hipertensivas representam a condição 
clínica mais frequentemente associada ao DPP. 
 O tabagismo é um dos poucos fatores de risco 
modificáveis e está associado a um risco aumentado 
de 2,5 vezes de descolamento suficientemente 
grave para resultar em morte fetal, sendo que o 
risco aumenta em 40% para cada maço de cigarro 
fumado por dia. 
Complicações 
 Alterações renais: o DPP é a causa mais comum de 
necrose cortical aguda na gravidez. 
 Síndrome de Sheehan ou necrose hipofisária pós-
parto: complicação importante, principalmente nos 
casos com grande sangramento, choque e 
coagulação intravascular disseminada (CIVD). Além 
dos fatores de risco para a necrose hipofisária, a 
adeno-hipófise sofre hipertrofia na gravidez, devido 
ao aumento das células lactóforas, produtoras de 
prolactina (PRL), pelo estímulo estrogênico, o que 
demanda maior afluxo sanguíneo. No pós-parto, a 
mulher tem agalactia, amenorreia e, com o tempo, 
insuficiência da suprarrenal e hipotireoidismo. A 
ressonância magnética mostra imagem 
característica de “sela vazia”. 
 Alterações da hemocoagulação: a cascata da 
coagulação é ativada pela liberação de 
tromboplastina (fator tecidual) na circulação 
materna, proveniente do hematoma, com o 
consumo dos fatores da coagulação determinando 
a CID. A CID está presente em 10% dos casos de DPP, 
especialmente nos graves, suficientes para 
determinar o óbito fetal. 
Diagnóstico 
Sangramento escuro + início súbito + hipertonia + 
sofrimento fetal + diagnóstico clínico. 
 O diagnóstico é eminentemente clínico, mas os 
achados de estudos de imagem, laboratório e pós-
parto podem ser utilizados para apoiar o 
diagnóstico clínico. 
 Mulheres com DPP agudo, classicamente, 
apresentam-se com sangramento vaginal leve a 
moderado e dor abdominal e/ ou dor nas costas, 
acompanhadas de contrações uterinas. 
 Em pacientes com sintomas clássicos, 
anormalidades da frequência cardíaca fetal ou 
ausência de batimentos e/ou coagulação 
intravascular disseminada apoiam fortemente o 
diagnóstico clínico e indicam DPP extenso. 
 A USG é importante para identificar um hematoma 
retroplacentário e para excluir outros distúrbios 
associados a sangramento vaginal e dor abdominal. 
Um hematoma retroplacentário é o achado clássico e 
apoia fortemente o diagnóstico clínico, mas está 
ausente em muitos pacientes. 
 
USG 
o O coágulo é identificado apenas à ultrassonografia 
em 25 a 50% dos casos. A imagem sonográfica no 
DPP depende da extensão e da localização do 
coágulo, assim como da duração do acidente. 
o A localização mais frequente do hematoma é a 
subcoriônica. Na fase aguda, o hematoma costuma 
ser hiper/isoecoico comparado com a placenta; 
nesses casos, a ultrassonografia pode mostrar 
apenas placenta heterogênea e espessada (> 5 cm). 
o Posteriormente, dentro de 1 semana, o hematoma 
torna-se hipoecoico e, após 2 semanas, 
sonolucente. 
 
 No pós-parto, a ausência de achados placentários 
característicos não exclui o diagnóstico. 
 Nos achados laboratoriais, o grau de hemorragia 
materna correlaciona-se com o grau de 
anormalidade hematológica; os níveis de 
fibrinogênio apresentam a melhor correlação com a 
gravidade do sangramento, a coagulação 
intravascular disseminada e a necessidade de 
transfusão de múltiplos produtos sanguíneos. 
Os valores iniciais de fibrinogênio de ≤200 mg/dL têm 
um valor preditivo positivo de 100% para hemorragia 
pós-parto grave, enquanto que níveis de ≥400 mg/dL 
têm um valor preditivo negativo de 79%. 
 O DPP leve pode não estar associado a quaisquer 
anormalidades dos testes de hemostasia 
comumente usados. 
 O DPP grave pode levar à coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) e, em 10% a 20% desses leva ao 
óbito fetal. 
O diagnóstico de CIVD aguda é confirmado pela 
demonstração de aumento da geração de trombina 
(por exemplo, diminuição do fibrinogênio) e aumento 
da fibrinólise (por exemplo, produtos elevados de 
degradação de fibrina [PDF] e D-dímero). 
Diagnósticos diferenciais 
 Em mulheres grávidas com suspeita de 
descolamento, o diagnóstico diferencial de 
sangramento vaginal, acompanhado de dor e 
contrações, inclui: 
→ Trabalho de parto; 
→ Placenta prévia; 
→ Ruptura uterina; 
→ Hematoma subcoriônico. 
 Trabalho de parto 
→ Os sinais e sintomas do trabalho têm um início 
mais gradual do que os de descolamento. 
→ Além disso, ele é caracterizado por contrações 
uterinas leves em intervalos infrequentes e/ou 
irregulares; as contrações tornam-se mais 
regulares e dolorosas ao longo do tempo e são 
acompanhadas por dilatação cervical e/ou 
apagamento. 
 Placenta prévia 
→ A apresentação clínica característica da placenta 
prévia é sangramento vaginal indolor após 20 
semanas de gestação, no entanto 10% a 20% das 
mulheres apresentam contrações uterinas 
associadas ao sangramento. 
→ Com isso, o DPP e a placenta prévia podem ser 
difíceis de distinguir clinicamente, uma vez que o 
descolamento pode não estar associado à dor 
significativa; e, por sua vez, a placenta prévia 
pode não ser indolor. 
→ Em mulheres grávidas com hemorragia vaginal, 
uma ultrassonografia deve ser realizada para 
determinar se a placenta prévia é a fonte do 
sangramento. 
 
 Ruptura uterina 
→ A ruptura uterina é mais comum em mulheres 
com histerotomia prévia. 
→ Os sinais de ruptura uterina podem incluir 
anormalidades do ritmo cardíaco fetal, 
sangramento vaginal, dor abdominal constante, 
cessação das contrações uterinas, hipotensão 
materna e taquicardia. 
→ Muitos desses sintomas são comuns ao 
descolamento porque a ruptura uterina 
geralmente leva à DPP. 
Conduta 
 A conduta deve ser individualizada e depende da 
extensão e classificação do DPP, do 
comprometimento materno e fetal e da idade 
gestacional. 
 As gestantes com suspeita de DPP devem ser 
monitoradas avaliando-se o estado hemodinâmico 
materno (PA, pulso e diurese) e a vitalidade fetal. A qualquer sinal de hipotensão ou instabilidade 
hemodinâmica, deve-se instituir dois acessos 
venosos calibrosos com infusão de 1000 ml de 
solução cristaloide, com velocidade de infusão de 
500 ml nos primeiros 10 minutos e manutenção 
com 250 ml/h mantendo-se débito urinário > 
30mL/h. 
 A monitorização cardíaca fetal contínua desde que 
o feto esteja em risco de hipoxemia ou desenvolver 
acidose. 
 Feto viável, quando o parto vaginal não for 
iminente: a via de parto preferida deve ser a 
abdominal por cesárea de emergência. 
 Feto vivo com cardiotocografia (CTG) categoria III e 
o parto vaginal for iminente (próximos 20 
minutos): pode-se optar pelo parto vaginal 
espontâneo ou instrumental. Se parto vaginal não 
for iminente, deve-se indicar a cesárea. 
 Feto vivo com CTG categoria II: a via de parto 
dependerá da idade gestacional, dilatação cervical e 
se existe instabilidade fetal ou materna. 
 Fetos vivos com CTG categoria I: a via de parto 
dependerá da estabilidade hemodinâmica materna 
e da idade gestacional. 
 Feto morto e mãe hemodinamicamente estável: 
deve-se optar pelo parto vaginal. 
Amniotomia 
o A redução do volume do líquido amniótico após a 
amniotomia em uma paciente com DPP diminui o 
volume uterino e facilita a compressão das artérias 
espiraladas, localizadas no miométrio. 
o Com isso, existe uma redução do sangramento no 
local do descolamento e, consequentemente, uma 
redução na progressão do DPP. 
o Outro benefício da amniotomia no DPP é a redução 
da entrada de tromboplastina na circulação 
materna, pelo mesmo motivo explicado 
anteriormente. 
 
 Conduta conservadora se mulher e feto estão 
estáveis e não há evidencia de hemorragia maior 
ou coagulopatia: 
→ Corticoide 
→ Tocólise se trabalho de parto pré termo (?) 
→ Avaliação do bem estar fetal (USG e/ou CTG) 
→ Programar parto com 37/38 semanas. 
 
 
Óbito fetal 
o Mais de 50% de área descolada. 
o 20% evoluem com CID. 
o Necessidade frequente de hemotransfusão. 
o Melhor via é a de menor risco materno 
o Mulher instável: cesariana, se parto vaginal não 
iminente, adotando medidas de ressuscitação 
concomitantes. 
Descolamento crônico 
 As gestantes com este quadro apresentam 
hemorragia leve, crônica, intermitente e 
manifestações clínicas de doença placentária 
isquêmica que se desenvolvem ao longo do tempo, 
como oligo-hidrâmnia, restrição de crescimento 
fetal e pré-eclâmpsia. 
 Constitui-se em evento raro, mas associa-se com 
elevados índices de morbimortalidade 
maternofetal. 
 Seu principal fator de risco é a presença de cicatriz 
na musculatura uterina, usualmente secundária a 
cesariana anterior. 
 As rupturas uterinas são classificadas, em geral, de 
acordo com a etiologia e podem ser separadas em 
espontâneas ou traumáticas. 
→ Rupturas traumáticas decorrem de trauma 
obstétrico (versão podálica interna, pressão no 
fundo uterino exercida pelo obstetra) ou não 
obstétrico (violência, acidentes 
automobilísticos). 
→ Rupturas espontâneas podem ser encontradas 
em pacientes com história pregressa de cirurgia 
uterina e raramente naquelas com útero sem 
cicatrizes. 
 Além disso, elas devem ser distinguidas em 
completas e incompletas. 
→ As rupturas completas 
(A e B) caracterizam-se 
pela solução de 
continuidade total da 
parede uterina, 
resultando em 
comunicação direta 
entre as cavidades 
uterina e peritoneal. 
Apresentam-se 
frequentemente como 
emergência dramática 
que ameaça a vida maternofetal. 
→ As rupturas 
incompletas (C) 
caracterizam-se pelo 
defeito não extensivo 
a toda parede uterina, 
com o peritônio 
visceral sobrejacente íntegro; frequentemente 
são oligossintomáticas, podendo ser 
descobertas incidentalmente. 
Etiologia 
 O fator de risco mais importante na determinação 
da ruptura uterina é a presença ou não de uma 
cicatriz uterina prévia. 
 Essa cicatriz pode ser devido a: miomectomia, 
perfuração, ferimentos por penetrações 
abdominais, histeroscopia ou injúrias 
laparoscópicas. 
Entretanto, na maioria das vezes, decorre de cirurgia 
cesariana anterior. 
 O grupo de mais alto risco é representado pelas 
pacientes submetidas à fertilização in vitro, pela 
grande frequência, de manipulação uterina. As 
candidatas à fertilização in vitro devem ser 
observadas atentamente com ultrassonografia para 
identificar o local da placentação e 
desenvolvimento do saco gestacional. 
 A ruptura do útero sem cicatriz é menos frequente 
e geralmente de origem traumática ou iatrogênica. 
Apresentação clínica 
 A ruptura uterina ocorre, principalmente, no 
terceiro trimestre, podendo apresentar-se no pré, 
intra ou pós-parto. 
 Suas manifestações clínicas observadas em 45% 
das vezes são: desenvolvimento agudo de dor 
abdominal intensa e sinais e hemorragia intra-
abdominal em uma mulher com história de cirurgia 
uterina prévia ou trauma recente1 , com ausência 
de sons cardíacos fetais, cessação das contrações 
uterinas em associação com sangramento vaginal e 
choque. 
 O abdômen é, em geral, doloroso e flácido, 
especialmente se o conteúdo uterino tiver sido 
liberado na cavidade abdominal, com palpação de 
partes do corpo fetal, cessação das contrações e 
sinais de sangramento intraperitoneal. 
 A apresentação mais comum e precoce da ruptura 
uterina no intraparto é o início abrupto de 
sofrimento fetal, representado por anormalidades 
inespecíficas na frequência cardíaca fetal, dor 
abdominal e cessação abrupta das contrações 
uterinas. 
O uso generalizado de analgesia epidural em 
pacientes com cicatriz uterina prévia pode mascarar a 
dor da ruptura e retardar o diagnóstico. 
 Apresenta-se no pós-parto, frequentemente com 
dor e flacidez abdominais, e/ou hemorragia, 
inclusive persistente, apesar do uso de ocitócico. 
 As manifestações clínicas da ruptura uterina podem 
ser diferentes se a paciente possuir cicatriz uterina 
prévia ou não. Porém, alguns sinais são 
inespecíficos e geralmente não variarão: rigidez 
abdominal, choque, sangramento uterino, dor 
abdominal intensa e fácil palpação de partes fetais. 
O maior risco maternofetal está associado com à 
demora do diagnóstico e do tratamento de suporte. 
Síndrome de distensão segmentária ou de Bandl-
Frommel 
 Na iminência de 
ruptura, a 
paciente fica 
agitada e 
ansiosa; as 
contrações são 
enérgicas e 
excessivamente 
dolorosas, 
subintrantes, 
exteriorizando-se 
em sofrimento contínuo de localização 
preferentemente hipogástrica. 
 Tal fato desperta, na parturiente, o movimento 
inconsciente de colocar as mãos no segmento 
inferior do útero cada vez que o órgão se contrai. 
 Nessa emergência, pela parede abdominal, distante 
da borda superior da sínfise, próximo ou já à altura 
da cicatriz umbilical, é possível notar o relevo do 
anel que separa o corpo uterino do segmento 
inferior (sinal de Bandl). → É mais comum de ser 
encontrado do que o próximo. 
 Palpam-se, retesados, os ligamentos redondos, 
geralmente desviados para a face ventral do útero 
(sinal de Frommel), imprimindo ambos ao quadro 
clínico as características da síndrome de distensão 
segmentária. 
 
 
Ruptura uterina consumada 
 É caracterizada 
por sinais e 
sintomas 
característicos 
como dor, 
paralisia do 
trabalho de parto 
e hemorragia. 
 Dor: na sequência 
de contrações 
uterinas cada vez 
mais fortes, a 
ocorrência de dor 
súbita, de violência maior que as anteriores, 
lancinante, localizada na região hipogástrica, 
denuncia o acidente. 
 Paralisação do trabalho de parto: o útero roto não 
se contrai. Trata-se de um sintoma precoce na 
ordem cronológica e segue-se à dor penetrante 
provocada pela ruptura. Nas lesões completas, com 
extrusão do feto para a cavidade abdominal, o útero 
se retrai como no pós-parto. De certa maneira, o 
parto terminou, sendo feto e placenta evadidos 
para o abdome.Nas rupturas incompletas, o quadro 
não aparece de maneira tão clara e o útero pode 
continuar a esboçar contrações quase 
imperceptíveis. 
 Hemorragia: discreta ou profusa, relata-se por 
perda vaginal ou permanece oculta, mascarada nos 
hematomas dissecantes dos ligamentos largos ou 
nas coleções intracavitárias que enchem os fundos 
de saco e se espalham acima da pelve, de permeio 
com as vísceras abdominais. 
 Na inspeção, é importante avaliar que nas pacientes 
com pequeno panículo adiposo, notam-se duas 
saliências – uma representada pelo útero vazio e 
outra constituída de feto em situação indiferente. 
 Já na palpação, é a técnica que confirma e minucia 
a última informação e, em alguns casos, possibilita 
que se perceba a crepitação produzida pela 
passagem de ar para o peritônio, em contiguidade 
com o tecido subcutâneo da parede abdominal 
(sinal de Clark – enfisema subcutâneo), por meio da 
vagina e da solução de continuidade uterina. 
 O toque possibilita a revisão da cavidade uterina 
quando ela está vazia e evidencia a sede e a 
extensão da lesão, confirmando o diagnóstico. A 
ascensão do polo apresentado é sinal 
patognomônico (Sinal de reasons). 
 Na ausculta, logo após o acidente, identificam-se os 
batimentos cardíacos do feto, sendo este um fato 
mais frequente nos casos de simples deiscência e 
naqueles em que o óvulo se conserva na cavidade 
uterina. Nas rupturas de grande extensão, com 
extrusão do feto para o abdome ou lesões 
importantes comprometendo as artérias uterinas, 
a ausculta é negativa. 
Conduta 
 A abordagem da ruptura uterina deve ser feita o 
mais rápido possível. 
A cirurgia deve ser imediata. A laparotomia confirma 
o diagnóstico, permite avaliar a extensão e a 
localização da ruptura. 
 Deve ser assegurada a ventilação adequada da 
paciente, a reposição volêmica quando necessária, 
incluindo a transfusão sanguínea. 
 As prioridades no tratamento são a retirada do 
feto que pode estar na cavidade peritoneal 
agravando o prognóstico e a correção da 
hemorragia, quando já foram retirados o feto e a 
placenta. A seguir, deve ser decidido se o reparo 
será suficiente ou se é necessária a histerectomia. 
 A escolha pelo procedimento a ser realizado deverá 
considerar as características da ruptura uterina, que 
caracterizam sua urgência, a habilidade e a 
experiência do cirurgião e o desejo de manter a 
fertilidade. 
 A antibioticoterapia profilática é indicada. 
 Os vasos prévios correspondem a uma anomalia de 
inserção do funículo umbilical na placenta, na qual 
os vasos umbilicais, que correm livres sobre as 
membranas (sem aposição de tecido placentário), 
cruzam o segmento inferior uterino, e se colocam à 
frente da apresentação. 
 Em outras palavras, os vasos prévios descrevem os 
vasos fetais das membranas que atravessam a 
região do orifício interno do canal cervical, e 
ocupam uma posição à frente da apresentação. 
 
 
 Está associada às inserções marginais do cordão, 
placentas bilobadas, placentas sucenturiadas (lobo 
acessório separado da massa placentária) e, mais 
frequentemente, à inserção velamentosa do 
funículo umbilical (50% dos casos). 
Quadro clínico 
 Tipicamente, a rotura de vasa prévia caracteriza-se 
pela presença de hemorragia no final da gravidez 
ou durante o trabalho de parto, no momento do 
rompimento da bolsa das águas, pois a inserção do 
cordão umbilical se dá nas membranas, fora da 
região placentária. 
 A quantidade de sangue fetal que pode ser perdida 
sem matar o feto é pequena. 
 Uma conduta rápida, facilmente disponível para 
detectar sangue fetal, é fazer um esfregaço do 
sangue em lâminas de vidro, corar os esfregaços 
pelo método de Wright, e examinar para a pesquisa 
de hemácias nucleadas, que normalmente estão 
presentes no sangue do cordão, mas não no sangue 
materno. 
Conduta 
 O prognóstico é pior quando a veia umbilical é 
acometida. 
 Neste caso, a morte do feto é quase imediata. O 
prognóstico é melhor quando a artéria umbilical é 
envolvida, já que a circulação pode se manter pela 
outra artéria umbilical. 
 Quando o diagnóstico é feito no pré natal pela USG 
ou doppler colorido, a cesariana é eletiva com 36 
semanas. 
 Quando o diagnóstico foi na emergência, com vasa 
prévia + trabalho de parto e ruptura das 
membranas, a cesariana é imediata e deve haver 
preparo para transfusão sanguíneo neonatal. 
 
 
 Por definição, o seio marginal consiste na extrema 
periferia do espaço interviloso. Suas paredes são 
formadas pela placa basal e pelas membranas, no 
ponto onde ambos se refletem sobre a decídua 
vera. 
 
Quadro clínico 
 Por vezes no periparto, ocorrem pequenas roturas 
no seio marginal, que se manifestam por episódios 
de sangramento vaginal indolores, contínuos, de 
pequena monta, vermelho-vivos, acompanhados 
de tônus uterino normal, de batimentos cardíacos 
fetais normais, e de placenta normoposicionada à 
ultrassonografia. 
 É importante destacar que o sangramento é de 
origem materna e, em geral, de pequena 
intensidade. Por esta razão, o prognóstico fetal é 
bom, ou seja, não há sofrimento fetal. 
Diagnóstico 
 Não há como firmar o diagnóstico antes do parto. 
No entanto, parece ser uma das principais causas de 
sangramento da gravidez avançada. 
 A confirmação diagnóstica só pode ser firmada 
após a saída da placenta mediante estudo 
histopatológico. 
Conduta 
 Como o diagnóstico só pode ser definido após o 
parto, a conduta consiste basicamente em 
monitorização materno fetal e repouso, o qual 
geralmente é suficiente para o controle do 
sangramento.