ANTONIO CARLOS

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RELAÇÃO VENTILAÇÃO (VA) x PERFUSÃO (Q) NOS PULMÕES:
Valores normais das variáveis ventilatórias:
As trocas gasosas são feitas entre ar alveolar e sangue capilar.
Dependem da ventilação alveolar e do fluxo sanguíneo nos capilares pulmonares.
Os valores globais de VA e Q mostram uma proporcionalidade entre fluxo sanguíneo e ventilação nos pulmões.
Variação regional do fluxo sanguíneo pulmonar:
Regionalmente, entretanto, sabemos que no indivíduo em pé ou sentado, o fluxo sanguíneo é maior nas bases pulmonares em relação àqueles dos ápices.
Aumento da perfusão é muito mais intenso do que o da VA no sentido ápice-base dos pulmões.
Quando analisamos a distribuição regional da relação VA/Q vemos que esta é alta nos ápices decrescendo em direção as bases. 
Entre as duas regiões há uma ampla variação VA/Q.
Os ápices teriam um excesso de VA em relação a Q e nas bases o inverso. Isso causa diferentes PO2 e PCO2 no sangue arterial que sai dessas áreas e vai para o coração. 
A gasometria nas artérias sistêmicas reflete a média da mistura desses sangues de diferentes regiões pulmonares: considerando o indivíduo em pé ou sentado.
Notar que as variações de PO2 (eixo X) são bem maiores que as da PCO2 (eixo Y), considerando toda faixa de VA/Q dos ápices até a base. Ainda assim, esse é o padrão fisiológico.
Distúrbios ventilatórios ou de fluxo sanguíneos nos pulmões, causados por doenças, podem mudar a VA/Q média e alterar a PaCO2 (mais raro) e a PaO2 (mais frequentes).
As situações extremas de alterações VA/Q são o espaço morto alveolar (alvéolos ventilados e sem perfusão) e o Shunt (alvéolos perfundidos e sem VA).
Espaço morto alveolar:
Com alta relação ventilação-perfusão:
- VA/Q= infinito.
Com baixa relação ventilação-perfusão:
- VA/Q= zero (sinal absoluto).
Hiperperfusão:
Ventilação normal.
VA/Q= alta.
Hipoventilação:
Ventilação normal.
VA/Q= baixa.
Espaço morto alveolar:
Seria a parcela do volume corrente que é dirigida para alvéolos sem perfusão sanguínea e que por isso não realizam trocas gasosas.
Só ocorre em situações patológicas, como:
- Embolia pulmonar.
- Baixo débito cardíaco (hemorragias).
- Durante o uso de ventiladores com pressão alveolar elevada.
Uma indicação de presença de espaço morto alveolar é a existência de diferenças artério-alveolar de PCO2 maiores que 3-5 mmHg (ar de final da expiração fica com PCO2 diluída pelo ar do espaço morto alveolar).
Espaço morto fisiológico ou total:
Seria a parcela total do volume corrente que não sofre trocas gasosas, incluindo o espaço morto anatômico e o espaço morto alveolar.
Equação de Bohr para cálculo de espaço morto fisiológico ou total:
Causas de espaço morto alveolar:
Patologias pulmonares que afetam a difusão e a membrana capilar alveolar como doença intersticial pulmonar, embolia pulmonar, edema pulmonar e SARA.
Anestesia geral.
IPPV: ventilação intermitente com pressão positiva.
PEEP: pressão expiratória final positiva.
Hipotensão.
Equação de gás alveolar para calcular a diferença de PO2 alveolar-arterial:
A equação calcula qual seria a PaO2 se não existisse alteração de VA/Q e a redução de PaO2 e o aumento de PaCO2 fossem devidos à hipoventilação, situação onde os valores arteriais e alveolares de PO2 e PCO2 são muito próximos, sabendo-se a PO2 inspirada e a relação entre VCO2/ VO2, denominada R e normalmente igual a 0,8.
VER EQUAÇÃO.
Como avaliar a quantidade de desigualdade ventilação-perfusão na doença pulmonar?
Suponha que o PO2 arterial seja 50 e que o PCO2 seja 60 mmHg.
A desigualdade ventilação-perfusão está presente ou há apenas Hipoventilação?
- Para responder, é necessário utilizar a equação gasosa alveolar.
DIFUSÃO PULMONAR
Difusão do meio gasoso para o líquido:
Difusão decorre do movimento aleatório das moléculas gasosas.
A velocidade de transferência de um gás através de uma barreira de tecido é proporcional a:
Diferença de pressão parcial entre os dois lados.
Área do tecido (área de contato ar-sangue).
Espessura do tecido (thickness).
Constante de difusão de gás: depende da solubilidade e peso molecular do gás.
Lei de Dalton:
A pressão parcial de um gás numa mistura gasosa seca é a pressa que ele exerceria se ocupasse sozinho todo volume da mistura. 
É medido pelo produto da pressão total (PB) pela fração (%gás/100) do gás na mistura.
Pressão parcial do O2:
Apesar da pressão barométrica diminuir com o aumento da altitude, as porcentagens dos gases que compõe o ar permanecem as mesmas.
Com a diminuição da pressão barométrica, a pressão parcial de O2 inspirada irá diminuir proporcionalmente.
Lei de Dalton: pressão atmosférica é determinada pela soma das pressões parciais.
Ao nível do mal, a pressão barométrica é de 760 mmHg.
No cume do Everest, situado a 8,848m, a pressão é de 253 mmHg.
Quanto maior a altitude, menor a pressão barométrica e menor a PO2.
Porcentagem de O2 em ambientes ventilados NUNCA muda.
Difusão pulmonar:
As pressões alveolares dos gases não são iguais às pressões inspiradas. 
Nos alvéolos há 100% de vapor de H2O e as concentrações não são as mesmas.
Aproximadamente as mesmas quantidades de CO2 e O2 se difundem por minuto, mas as diferenças P1-P2 são heterogêneas.
PO2: 100 – 40.
PCO2: 46 – 40.
As trocas gasosas entre sangue e tecidos também ocorrem por difusão.
Difusibilidade relativa dos gases nos pulmões:
CO2 é 20,3x mais difusível que O2 nos pulmões.
Limitação pela perfusão (A) e pela difusão (B):
A: Velocidade de captação tipo NO2 depende da perfusão pois a pressão parcial do gás no sangue sobe rápido e se equilibra.
B: Velocidade de captação tipo CO só depende da difusão, pois o que entra é fixado pela hemoglobina (some), o que impede o aumento da pressão de CO no capilar.
Transferência de CO: limitada pela difusão.
Transferência de N2O: limitada pela perfusão.
Transferência de O2: a sua evolução cronológica fica entre a do CO e do óxido nitroso. Admite-se ser mais dependente da perfusão.
Eliminação de CO2 depende praticamente só da ventilação alveolar.
Uso das condições de exercício e hipóxia para avaliar distúrbios de difusão que alteram do tempo de equilíbrio entre as PO2 alveolar e sanguínea:
Figura A: observar que o exercício permite detectar a ausência de equilíbrio da PO2 sanguínea no paciente anormal, enquanto a mesma medida em repouso, tempo no capilar de 0,75 não detectaria.
Figura B: a inalação de mistura hipóxica (baixando PaO2 para 50 mmHg), ajudou a visualizar o problema de difusão (ausência de equilíbrio entre PO2 sanguínea e alveolar) do paciente, mesmo no tempo de transito normal da hemácia (repouso= 0,75s).
Diferença artério-venosa de O2:
Indivíduos treinados conseguem extrair mais O2 do sangue arterial (maior diferença artério-venosa mista de O2) devido à maior densidade dos capilares por fibras musculares, induzida pelo treinamento.
TRANSPORTE DOS GASES PELO SANGUE
Hemoglobina:
De fato, se o corpo tivesse que depender de O2 dissolvido no plasma para fornecer O2 para as células, o coração em repouso, teria que bombear 140L por minuto em vez de 5L por minuto.
Hb retarda a subida da PO2: quando a Hb está totalmente carregada e as PO2 alveolar e sanguínea estiverem equilibradas, a única forma de captar mais O2 é a Hb sair e entrar uma nova, isto é a captação de O2 dependente do fluxo sanguíneo.
Capacidade de transporte de O2 pelo sangue:
97-98% em combinação com a hemoglobina: 2-3% dissolvido no plasma.
Conteúdo de O2 em 100ml de sangue em indivíduos adultos normais com Hb de 15 gm/dl: aproximadamente 20 ml.
As condições pulmonares de PO2, PCO2, pH e temperatura, aumentam a afinidade da Hb pelo O2. As condições teciduais das mesmas variáveis, favorecem a liberação do O2.
Fatores que alteram a saturação da hemoglobina:
Fatores que deslocam a curva de dissociação da hemoglobina para a direita, ou seja, diminuem a afinidade da hemoglobina pelo O2:
- Aumento da temperatura.
- Aumento da concentração de 2,3-Difosfoglicerato.
- Aumento de CO2.
- Aumento de H+.
Hemoglobina x mioglobina:
A mioglobina, que tem maior afinidade pelo O2 do que a Hb, representa uma forma do músculoarmazenar O2. Quando a PO2 muscular cai muito, ela descarrega abruptamente o O2 ligado.