3 Introdução à desenhos de estudos analíticos e estudos transversais

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A pesquisa epidemiológica: Introdução à desenhos de estudos analíticosAna Carolina Jordão – 2018.1
A epidemiologia é o campo da saúde pública que estuda a frequência, a distribuição e os determinantes dos agravos à saúde nas populações humanas, com o objetivo de identificar processos de intervenção e mecanismos de controle. 
Epidemiologia Clínica
O que acontece para que um indivíduo saudável se torne doente?
Diversos fatores estão associados ao desencadeamento de doenças. Existem controles distais, relacionados com a moradia, exercícios físicos, escolaridade, nível de estresse, por exemplo; e controles proximais, relacionados com fatores específicos da doença. Portanto, sofrer com fatores de controles distais e/ou proximais podem fazer com que um indivíduo se torne doente.
Epidemiologia Clínica – Fundamentos da Pesquisa 
· Descrever a frequência, distribuição, tendências de eventos ligados à saúde em populações;
· Explicar a ocorrência dos eventos, identificando as causas e os determinantes de sua distribuição e modo de transmissão. 
Desenhos de Estudos em Epidemiologia
· Descrevem o comportamento de doenças (descritivas);
 OU
· Elucidam seus determinantes ou causas (analítica) – podem apoiar a epidemiologia de determinados eventos, diferente dos estudos descritivos, que são capazes apenas de levantar hipóteses.
Variável Dependente X Variável Independente 
· Independente: aquela que se estuda como um fator de exposição;
· Dependente: é o desfecho ou condição final, depende do fator causal para aparecer.
Exemplos:
Tabagismo (independente) -> câncer de pulmão (dependente) – variáveis de exposição (independentes), como o tabagismo, estão associados ao desfecho do câncer de pulmão (dependente).
Poluição (independente) -> aterosclerose (dependente).
Estudos Analíticos 
Dependem de grupos de comparação e são divididos em experimentais ou de intervenção (ensaios clínicos) e observacionais. 
Nos experimentais, o pesquisador intervém no desfecho do estudo, e se sabe exatamente o(s) fator(es) de exposição. Estes estudos são os que se tem maior controle dos fatores e por isso são os estudos mais confiáveis devido à força dos seus achados. Já nos observacionais, apenas se observa como o fator de exposição está relacionado com o desfecho, como ele se dá em cada grupo de estudo, sem intervir no desfecho. 
Analíticos 
· Ocorrência de eventos em uma população exposta e não exposta
· Tem grupo de comparação 
· Tem como propósito testar hipóteses etiológicas 
· Verifica associação/causalidade – associação é diferente de causalidade 
Descritivos 
· Distribuição dos eventos em uma população 
· Consideram características de pessoa, tempo e lugar 
· Não tem grupo de comparação 
· Levantam hipóteses etiológicas 
Exemplo:
Ao examinar pessoas fumantes numa determinada comunidade, um pesquisador encontra que 80% delas são hipertensas. O que isso nos diz a respeito da relação de causa e efeito entre fumo e hipertensão?
Nada. É preciso analisar uma população não exposta, compará-la com uma população e verificar o desfecho para concluir se o fator de exposição é o causador do desfecho.
Se o mesmo pesquisador agora mede a PA dos não fumantes da mesma comunidade e encontra o mesmo percentual de hipertensos?
Significa que não é o fumo que está levando à hipertensão nessa comunidade. Se fosse assim o grupo que fuma teria maior índice de HAS.
Não podemos tirar conclusões sobre relações de causa e efeito contando apenas com um grupo de indivíduos.
Estudos Observacionais
Tabela 2X2
Estudos comparados são aqueles em que existe grupo de comparação. Diz-se que um delineamento é comparado quando existem indivíduos nas quatro categorias: 
Conclusão 
· A epidemiologia clínica aplica métodos epidemiológicos à atividade clínica;
· Ajuda a olhar de forma crítica literatura científica; 
· Ajuda a colocar o doente individual na sua comunidade de origem e compreendê-lo como um ser único e enquanto membro de um grupo de indivíduos com os quais partilha algumas características, inclusive, a mesma sintomatologia ou doença;
· Situar o doente dentro da sua população de origem permite ao clínico formular hipóteses sobre o diagnóstico, prever o efeito do tratamento ou outras consequências da decisão médica.
I. Estudos Transversais 
Os estudos transversais (estudos de cortes transversais) constituem uma subcategoria dos estudos observacionais. Neles há um recorte único no tempo para a observação da amostra, eles são ATEMPORAIS, não há um acompanhamento longitudinal. Sendo assim, eles possuem como principal característica a condição de exposição e doença determinados simultaneamente entre os indivíduos de uma população, portanto estes estudos só são capazes de determinar a prevalência de um desfecho entre grupos de exposição. Não se é possível medir a incidência do desfecho visto que para tal é necessário acompanhamento longitudinal.
A condição do indivíduo em relação a presença ou ausência da exposição e do desfecho é verificada em um mesmo momento do tempo.
Objetivos
· Estimar a prevalência da doença na população total ou em estratos dessa população;
· Comparar taxas de prevalências de diferentes populações ou grupos populacionais;
· Avaliar condições de saúde com fins de política de saúde;
· Observação da exposição e da doença ao mesmo tempo;
· Comparar a prevalência da doença nos expostos com a prevalência da doença não expostos (razão de prevalência);
· Medir a prevalência de um desfecho na população;
· Levantar uma hipótese de associação entre causa-efeito, risco-desfecho.
Esse estudo é utilizado para analisar associações e não causalidades, já que a prevalência da doença e a exposição são avaliados simultaneamente entre indivíduos de uma população. NÃO TEM RELAÇÃO TEMPORAL ENTRE EXPOSIÇÃO E DESFECHO.
São por vezes utilizados como uma etapa exploratória na investigação de uma possível relação causal entre uma exposição e um desfecho.
Exemplo: Através de um estudo transversal se encontra uma associação entre a prática de exercício físico (variável independente) e a presença de doença coronária (variável dependente). 
Pouca Atividade física leva a Doença coronária
OU
Doença coronária leva a Pouca atividade física
Pode dever-se ao fato de os indivíduos que praticam pouco exercício físico desenvolverem mais frequentemente doença coronária ou ao fato de os indivíduos com doença coronária praticarem menos frequentemente exercício físico devido à sua doença. 
Causalidade X Associação 
A associação, isto é, a ligação entre dois eventos, não implica necessariamente uma relação de causalidade, ou seja, que a exposição tenha causado o desfecho. A associação pode, no entanto, indicar possíveis causas ou áreas para um estudo mais aprofundado.
Associações causais
· Tabagismo e câncer de pulmão
· Vibrião do cólera e cólera
Não causais 
· Consumo de café e câncer de pulmão
· Mancha amarela nos dedos e câncer de pulmão
Medida
Razão de Prevalências - a RP mede a relação entre a prevalência da doença nos expostos e nos não expostos.
 
Razão de Prevalência estima quantas vezes mais ou menos os expostos estão doentes quando comparados aos não expostos. Se RP for igual a 2, por exemplo, isso significa que a doença se apresenta duas vezes mais nos expostos em comparação aos não expostos.
A prevalência de doença mental nos migrantes foi duas vezes maior nos migrantes que nos locais. 
Os migrantes tiveram maior prevalência de doença mental porque migraram ou migraram porque tiveram doença mental?
Vantagens
· Relativamente rápidos, baratos, fáceis (não há período de seguimento);
· Pode avaliar grandes grupos em pouco tempo;
· Permite estudar múltiplas exposições e/ou múltiplas doenças (caso haja boa formulação do instrumento);
· Úteis para estimar a prevalência da doença;
· Simplicidade analítica;
· Apropriados para investigações preliminares;
· Subsídio para estudos mais “complexos” => geração de hipóteses.
Desvantagens· Não permite estabelecer relação temporal entre exposição e efeito;
· Podem levar a conclusões equivocadas porque não se consegue determinar a sequência dos eventos;
· Impossibilidade de estabelecer relações causais, já que a prevalência da doença e a exposição são avaliados simultaneamente entre indivíduos de uma população definida;
· Pouco práticos no estudo de desfechos com baixa prevalência;
· Casos prevalentes = incidência da doença + fatores prognósticos;
· Indivíduos que curam ou morrem mais rapidamente têm menos chances de serem incluídos em um estudo de prevalência.