TUMORES UROTELIAIS

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TUMORES UROTELIAIS
DEFINIÇÃO
· É todo tumor que reveste o urotélio, sendo que urotélio é o tecido que recobre desde os cálices renais até o terço posterior da uretra
· As neoplasias uroteliais podem ser da pelve renal e ureter, bexiga(principal) e uma minoria da uretra
· Neoplasias uroteliais da pelve e ureter: Representam apenas 5% das neoplasias uroteliais, entretanto, 7% dos tumores renais são do tipo urotelial, logo, se precisa excluir essa possibilidade diante de um tumor renal, que tipicamente é o carcinoma de células claras
· Câncer de Bexiga: O 95% restante dos tumores uroteliais são vesicais, ou seja, na imensa maioria das vezes ao ouvir falar de um tumor urotelial se pensa logo no câncer de bexiga
INTRODUÇÃO
· 30% dos tumores uroteliais são múltiplos, ou seja, mais de uma lesão
· Das neoplasias da bexiga, as quais correspondem a 95% dos tumores uroteliais, 5% destes casos também apresentam tumores sincrônicos no trato urinário superior(ureter, rim)
· Quando se fala dos tumores identificados no trato urinário superior, 30% destes também irão possuir um tumor vesical
Por isso, quando se diagnostica um tumor urotelial, independente do local que ele esteja, é necessário proceder uma investigação por todo trato urinário para excluir a possibilidade de tumores sincrônicos
FATORES DE RISCO/ETIOLOGIA
· Tabagismo: O tabagismo está associado ao câncer de bexiga em 50% dos casos nos homens e em 40% nas mulheres, ou seja, de forma geral está associado a 45% dos casos de câncer de bexiga.
· Abuso de analgésicos derivados fenacetina: Como o paracetamol
· Idade avançada: >60 anos. Ao se ter um paciente maior de 60 anos com queixa de hematúria macroscópica, sempre deve-se investigar a possibilidade de uma neoplasia de bexiga
· Etnia branca
· Hereditariedade
· Sexo masculino: 2,5-4(H):1(M)
· Radiação ionizante: Como nos tumores ginecológicos que necessitam de radioterapia
· Cistites crônicas: Como Infecção crônica, inflamações, cálculos e obstruções e infecção Schistosoma haematobium(Parasita bastante prevalente no Egito). Entretanto, tais complicações estão muito relacionadas ao surgimento de carcinoma epidermóide
· Cálculo vesical
· Exposição ocupacional: Principalmente a aminas aromáticas, trabalhadores de indústria têxtil, gráfica, tintura
· Outros: Dieta rica em carnes e gorduras e Ciclofosfamida
PATOLOGIA
TIPO HISTOLÓGICO
· O principal tipo, representando 92% dos tumores, são carcinomas uroteliais com aspecto papilífero(imagem ao lado), sendo sublcassificados em baixo grau e alto grau
· Já em 6-8% dos casos, são carcinomas epidermóides, sendo este tipo histológico identificado principalmente em pacientes com irritação crônica por cálculos, além de ser um tipo endêmico no Egito por conta do Schistosoma haematobium
· Uma minoria, representando apenas 1-2% dos casos, são considerados adenocarcinomas, no qual o principal local de ocorrência do adenocarcnioma é a cúpula da bexiga
QUADRO CLÍNICO
· Hematúria macroscópica monossintomática E INDOLOR: Vista no tumor de bexiga, É O SINAL E SINTOMA MAIS FREQUENTE, acendendo um sinal de alerta principalmente para pacientes >60anos e tabagistas(mesmo que com 40-50 anos)
· Sintomas urinários irritativos: Visto nos carcinomas “In situ” e tumores músculo invasivos, tais sintomas acometem apenas 20% dos pacientes, principalmente caso o tumor esteja no colo vesical, visto que é uma região muito inervada, os sintomas são incontinência urinária, noctúria, dentre outros
· Dor lombar: Visto nos tumores de pelve renal e ureter
· Massa palpável ou obstrução urinária: Raramente se vê isso nos dias atuais, isso pois tal achado só é visto em tumores mais avançados, algo pouco usual hoje devido aos exames de imagem
· Edema de MMII: Apenas em caso de doença avançada com envolvimento linfonodal
· Achado incidental: Em algum exame de rotina, etc...
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das neoplasias uroteliais devem ser realizados com base na história clínica e exames de imagem:
ANAMNESE
· A história típica de um paciente com câncer vesical é um homem velho ou de meia-idade, tabagista ou trabalhador da indústria têxtil ou tintura, que se queixa de hematúria macroscópica indolor como único sintoma ou um homem com mais de 60 anos com a mesma queixa, mesmo não-tabagista
· Após isso, como existe uma suspeita de neoplasia vesical, deve-se prosseguir para os exames de imagem, que serão discutidos abaixo
EXAMES DE IMAGEM
· Podem ser utilizados os seguintes exames de imagem: USG, Urografia excretora, TC e RM com ou sem contraste, cistoscopia e ureterorrenoscopia
USG
· É o exame de imagem que é utilizado como screening para pacientes com hematúria macroscópica
Na USG pode-se identificar:
· Massas vesicais e em pelve
· Hidronefrose em tumores de ureter
UROGRAFIA EXCRETORA
· Casos solicitada a EU, pode-se vê uma subtração no cálice(falha de preenchimento), como visto na imagem ao lado:
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA(URO TC)
· Se vê uma massa hilar com falha de enchimento na fase de excreção, como visto na imagem abaixo
· Normalmente solicitada com contraste para avaliar extensão da lesão e possível acometimento linfonodal
EXAMES CONTRASTADOS
· Além dos exames de imagem, deve ser realizado um exame contrastado para avaliar tanto o trato urinário superior quanto o inferior e também para avaliar presença de linfonodos acometidos ou extensão regional
EXAME COMPLEMENTAR - CITOLOGIA ONCÓTICA DA URINA
· A realização da citologia oncótica da urina é um exame importante em pacientes de alto grau “in-situ, na qual busca-se possíveis células neoplasias na urina do paciente, é muito específico e pouco sensível, não devendo ser solicitado como exame inicial
· Além disso, caso solicitado um EAS, poderiam ser vistos numerosas hemácias/campo
CISTOSCOPIA E URETERORRENOSCOPIA
· É o exame de imagem padrão-ouro, sendo que através dele observa a lesão e permite a ressecção da lesão e biópsia
· Ou seja, a primeira etapa do tratamento do tumor de bexiga é a ressecção endoscópica do tumor de bexiga
· A importância ao se fazer a ressecção endoscópica do tumor de bexiga é ressecar a lesão e colher fragmentos para enviar à biópsia e identificar qual o estadiamento locorregional do tumor
· Existe um divisor entre tumores musculo-invasivos e não-musculares invasivos, que são divididos em superficiais e profundos com base nisto, devido a isso, na biópsia de uma tumor vesical é fundamental se colher uma amostra da camada muscular
OBS: A classificação em tumor superficial ou profundo terá relação direta com o tratamento escolhido, como será visto mais a frente
TUMORES SUPERFICIAIS
· São os seguintes: Ta, Tis(In-situ) e T1
· Os tumores acima não invadem o músculo detrusor da bexiga, portanto, são considerados superficiais e acometem apenas até a camada muscular da mucosa
TUMORES PROFUNDOS
· São todos os tumores T2 ou mais
· São considerados profundos pois já estão acometendo o músculo detrusor da bexiga
OBS: A classificação em tumor superficial ou profundo terá relação direta com o tratamento escolhido, na qual os superficiais o tratamento é tópico, enquanto nos tumores profundos o tratamento padrão é a cistectomia radical.
FATORES PROGNÓSTICOS
Diversos fatores se relacionam com o prognóstico do paciente:
· Grau histológico
· Estadiamento
· Carcinoma in situ: É bom prognóstico
· Multifocalidade: >3 lesões é pior prognóstico
· Tamanho: >3cm é pior prognóstico
· Mofologia: Lesões sésseis e sólidas são piores que papilíferas
· Baixo intervalo de recidiva: Quando menor que 1 ano é sinal de ruim prognóstico
OBS: A recidiva é a principal preocupação nos tumores de bexiga, sendo isto um evento muito comum
TRATAMENTO – TUMOR DE BEXIGA
· O tratamento que será discutido é o do tumor de bexiga, e não das neoplasias uroteliais como um todo
· Como dito anteriormente, o tratamento de escolha é com base se o tumor é superficial ou profundo
RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA BEXIGA(RTU)
· A RTU-V é o primeiro passo no tratamento dos tumores de bexiga, seja ele superficial ou profundo, isto pois é através deste procedimentoque se permite colher os fragmentos que serão enviados para a biópsia
OBS: A análise histológica avalia o tipo do tumor, agressividade do mesmo e a profundidade que ele está acometendo
TRATAMENTO - TUMORES SUPERFICIAIS(NÃO-MÚSCULO INVASIVO)
· É o tratamento para os tumores estadiados como Tumores Ta, Tis ou T1
· O tratamento é realizado com a RTU-V e a terapia intravesical
TERAPIA INTRAVESICAL
· É a realização de imunoterapia e quimioterapia intravesical com objetivo de diminuir as recidivas e progressão da doença
· É indicada para os tumores não músculo invasivos, de alto risco
Modalidades de terapia intravesical: 
· BCG: Para tumores vesicais mais agressivos e de alto grau
· Mitomicina C: Para tumores vesicais menos agressivos
TRATAMENTO - TUMOR MUSCULO INVASIVO
É o tratamento padrão para tumores vesicais T2 ou mais, no qual se realiza o tratamento em duas etapas:
· 1ª ETAPA – CISTECTOMIA RADICAL
· 2ª ETAPA – DERIVAÇÃO URINÁRIA
1ª ETAPA - CISTECTOMIA RADICAL
É a retirada da bexiga e mais partes, as quais varias se é homem ou mulher:
· HOMENS: Se retira a bexiga, próstata e vesículas seminais(Uretra apenas caso acometida) + Linfadenectomia pélvica
· MULHERES: Se realiza a Exenteração pélvica anterior, na qual se retira a bexiga, útero, parede vaginal anterior e uretra + Linfadenectomia pélvica
2ª ETAPA -DERIVAÇÃO URINÁRIA
A derivação urinária pode ser feita de duas maneiras:
· Conduto Ileal(Bricker)
· Neobexiga ileal ortotópica
CONDUTO ILEAL(BRICKER)
· É uma derivação incontinente
· Se retira uma parte do íleo, posteriormente se deriva este segmento seccionado e o coloca no mesentério. Após isso, se coloca os dois ureteres neste segmento ileal, uma parte do segmento ileal é ocluída(proximal), enquanto na porção aberta(distal) é realizada uma urostomia com saída no abdome do paciente(imagem ao lado)
NEOBEXIGA ILEAL ORTOTÓPICA
· É uma derivação continente
· Se pega uma porção do íleo, após isso, molda esta porção do íleo em forma esférica, entretanto, as contrações peristálticas se anulam neste formato, com isso, o paciente possui um reservatório vesical, mas não consegue contrair como uma bexiga normal para urinar como antes
· Complicações da neobexiga: Fístulas, acontratilidade da bexiga, incontinência
FLUXOGRAMA TRATAMENTO CÂNCER DE BEXIGA:
TUMORES DA PELVE RENAL
· Representam apenas 5% dos tumores uroteliais, como dito anteriormente, pois o 95% restante são tumores vesicais
TRATAMENTO
· É através da Nefroureterectomia radical
· Nesta cirurgia, se retira: Rim, gordura perirreneal, fáscia de Gerota, ureter(até implantação na bexiga) e cuff vesical
· Pacientes com função renal ruim, apenas 1 rim, tenta se preservar o rim
PATOLOGIA
· 50-60% dos tumores da pelve renal já é uma doença musculo invasiva
· Sobrevida muito pior que os tumores de bexiga
TRATAMENTO COMPLEMENTAR
QUIMIOTERAPIA
· Indicado para pacientes com metástases
· ESQUEMAS MVCAGC E GC: Pacientes com tumor invasivo se beneficiariam de quimioterapia neoadjuvante, mas é uma quimioterapia muito nefrotóxica