Tumores uroteliais

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Tumores uroteliais 
 
UROTÉLIO: é o epitélio que reveste a pelve renal, os 
ureteres, a bexiga e os 2/3 proximais da uretra. É 
também chamado de epitélio de células transicio-
nais (transição entre o epitélio cilíndrico simples do 
sistema tubular renal e o epitélio estratificado do 
terço distal da uretra). 
• Forma uma barreira entre a urina, que é tóxica, e 
a parede do TU. 
• Pode se contrair e expandir, acompanhando a 
função fisiológica normal da bexiga. 
 O principal tumor das vias urinárias é o carci-
noma de células transicionais. 
• 90% desses tumores se origina na bexiga. 
• 8% na pelve renal. 
• 2% no ureter. 
• < 1% na uretra. 
 
Câncer de bexiga 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 No Brasil, é o 7º câncer em homem e o 14º em 
mulheres. Mundialmente, é o 9º mais frequente. 
• Acomete mais homens que mulheres (3-4x). 
• Mais comum acima dos 40 anos: o pico de inci-
dência se dá entre 60-70 anos de idade. 
• Acomete mais a raça branca. 
 
Fatores de risco para câncer de bexiga 
Tabagismo: aumenta em 4x o risco. A mulher fu-
mante parece ser mais suscetível. Ex-tabagista 
continua tendo risco maior que indivíduo que 
nunca fumou. 
Sexo masculino. 
Raça branca. 
Abuso de derivados da fenacetina (paracetamol) 
História familiar e mutações genéticas: HRAS, 
Rb1, PTEN/MMAC, NAT2, GSTM1. 
Exposição ocupacional ao petróleo, indústria têx-
til, metais, borracha, couro e tintas. 
Qt prévia com ciclofosfamida ou ifosfamida. 
Inflamação/infecção crônica: cistite crônica, 
cálculo vesical, cateter vesical de permanência, 
Schistosoma haematobium*. 
Baixa ingesta de líquido. 
Irradiação pélvica. 
Uso prolongado de pioglitazona e suplementos 
vegetais à base de ácido aristolóquico. 
Abuso de cafeína: não confirmado. 
Dieta rica em carne e gordura 
 
*O Schistosoma haematobium leva a carcinoma epider-
moide. É mais comum na África. 
 
PATOLOGIA 
92% é carcinoma de células de transição. 
6% é carcinoma epidermoide (escamoso). 
1% é adenocarcinoma. 
1% é não epitelial (tumores do tipo pequenas células, 
associados a síndromes paraneoplásicas). 
 
O CCT acomete mais homens que mulheres. 
O CE acomete mais mulheres. 
 
Formas de apresentação 
 O carcinoma de células transicionais é dividido 
em invasivo da camada muscular própria e não mús-
culo invasivo. A maioria dos cânceres de bexiga se 
apresenta como tumores superficiais. 20% é mús-
culo-invasivo e 5% tem doença metastática na apre-
sentação. 
 
TUMOR SUPERFICIAL (não músculo invasivo): 
• Tumor papilar (carcinoma papilífero): tumor ve-
getante, polipoide, de base estreita. Principal tipo 
de tumor superficial. 
• Tumor plano (carcinoma in situ): é uma lesão 
plana intraepitelial. Aparece como uma área hi-
peremiada, elevada ou não. 
 
TUMOR MÚSCULO INVASIVO ➜ tumor séssil (car-
cinoma sólido): lesão plana, única, de base larga. É 
mais agressivo, tem invasão muscular. 
 
 
 
 Tumor papilífero Tumor séssil 
 
Maria Eduarda
Vascularização: ramos da ilíaca interna
Maria Eduarda
Quando suspeitar?
Homem > 40 anos com hematúria macroscópica indolor.
Maria Eduarda Andreatta
3 TIPOS
Lesão proliferativa de baixo grau, que se desenvolve em tumor não musculo invasivo = 80% dos tumores de bexiga.

Tumor musculo invasivo = maior propensão a metastatizar.

Carcinoma de célula in situ.
Maria Eduarda
Muito recidivante, geralmente lesões múltiplas
 O carcinoma papilífero pode ser classificado em 
neoplasia urotelial papilar de baixo potencial ma-
ligno (antigo carcinoma grau I), carcinoma urotelial 
papilar de baixo grau (grau II) e carcinoma urotelial 
de alto grau (grau III). 
• O carcinoma papilífero superficial é a forma mais 
comum de CCT, tem pequeno potencial invasivo 
e muito potencial de recidiva após a ressecção. 
 
Neoplasia urotelial papilar de baixo potencial ma-
ligno: é mais frequente em homens e tem recorrên-
cia de 20-40%. A progressão (invasão da lâmina pró-
pria) é de apenas 8%. 
 
Carcinoma urotelial papilar de baixo grau: apre-
senta maior recorrência e tem taxa de progressão 
maior. 
 
Carcinoma urotelial papilar de alto grau: recidiva 
de até 76,5% e progride em 40% dos casos. É mais 
raro e, por isso, quando se encontra uma neoplasia 
invasiva, é mais provável que seja um tumor de cres-
cimento séssil ou plano (in situ que evoluiu). 
 
GRAU HISTOLÓGICO 
Grau 1: bem diferenciado. 
Grau 2: moderadamente diferenciado. 
Grau 3: pouco diferenciado (pior prognóstico). É de 
alto grau. 
• 2/3 dos tumores de grau 3 tendem a progredir. 
 
 Os carcinomas de células transicionais se disse-
minam por contiguidade e pelas vias linfática ou he-
matogênica. As metástases são mais para o fígado, 
pulmão e ossos. 
 O prognóstico depende do grau de diferencia-
ção, número e tamanho das lesões, macroscopia do 
tumor, presença de áreas com carcinoma in situ, 
ploidias, entre outros fatores. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Os tumores de bexiga quase sempre se manifes-
tam com hematúria macroscópica indolor (> 80%). 
Hematúria microscópica é incomum. 
 Podem estar presentes sintomas irritativos ve-
sicais em 25% dos casos: disúria, polaciúria e urgên-
cia urinária. Os sintomas metastáticos ocorrem em 
4% dos casos: dor óssea, edema MMII. 
 Os sintomas irritativos são mais relacionados a 
tumores músculo invasivos, mas podem ocorrer 
também no carcinoma in situ. 
EXAME FÍSICO 
Geralmente inexpressivo. 
Massa palpável (raro). 
Palpação bimanual: toque retal no homem e vaginal 
bidigital na mulher. 
 
História natural e estadiamento 
 O carcinoma papilar superficial, a forma mais 
comum, tem pequeno potencial invasivo, mas reci-
diva bastante após ressecção. 
 Os tumores invasivos infiltram a camada mus-
cular da bexiga, a gordura perivesical e depois as es-
truturas vizinhas. As principais metástases são para 
fígado, pulmão e ossos. 
 
Tis: carcinoma in situ. 
Ta: tumor papilífero confinado ao epitélio. 
T1: tumor invade a lâmina própria. 
T2: invade a muscular própria. 
T3: atinge a gordura perivesical. 
T4: invade órgãos e estruturas adjacentes. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Todo paciente com mais de 40 anos de idade 
que apresenta hematúria macroscópica persistente 
deve ser investigado para CA de bexiga. Atualmente, 
o método de escolha é a TC de vias urinárias com 
contraste, mas pode ser feito também USG. Para di-
agnóstico, é necessário realizar uma cistoscopia 
com biópsia. 
 
USG: não consegue ver tumores pequenos (precisa 
de contraste). 
Urografia excretora: bom para Tis. 
TC contrastada: bom para Tis e estadiamento. 
RNM: principalmente para estadiamento. 
 
Exame com contraste mostrando falha de enchi-
mento é sugestivo. 
Baixo grau 
Maria Eduarda
TC de vias urinárias + cistoscopia com biópsia
 
 
O tumor de bexiga muitas vezes é multicêntrico, 
aparece em vários locais da bexiga. 
 
 
Urografia excretora mostra falha de enchimento da 
bexiga. Não é muito utilizada hoje, mais para Tis. 
 
 
TC mostrando massa sólida 
 
TC com lesão que não capta contraste por inteiro 
 
Diagnóstico definitivo: CISTOSCOPIA com biópsia. 
É realizada já durante a RTU. 
 
 
Tumor de bom prognóstico = tem mais vegetação. 
 
 
Cysview: se acumula nas células malignas. Na cistos-
copia com luz azul, conseguimos ver manchas ver-
melhas brilhantes, locais de tumores. 
 
CITOLOGIA URINÁRIA: auxilia no controle dos tu-
mores, porque eles possuem características esfoli-
ativas. Deve ser feita de rotina. 
• No CIS pode ser positivo alguns anos antes de sua 
identificação. Na presença de citologia positiva e 
cistoscopia negativa, pode ser um tumor de pelve 
renal ou ureter. 
• Importante no seguimento pós RTU. 
• Não é utilizado para diagnóstico. 
• Falso-positivo nas cistites, cálculos de bexiga, 
sondagem. 
• Tem maior sensibilidade para tumores de alto 
grau e carcinoma in situ. 
 
Citologia positiva e cistoscopia normal = procurar 
tumor no TUS com contraste. 
 
Marcadores tumorais: FISH, NMP-22, Urine cyto-
logy, BTA. 
 
TRATAMENTO 
Depende de: estadiamento, grau histológico e pre-
sença de carcinomain situ. 
 
TUMORES SUPERFICIAIS (Ta, Tis e T1): a base da 
terapia é a ressecção transuretral via cistoscopia. 
• Pode ser complementada com Qt intravesical. 
• BCG para Ta múltiplos ou recorrentes, T1 e car-
cinoma in situ. 
 
TUMORES LOCALMENTE INVASIVOS (T2, T3): cis-
tectomia radical. Pode ser feita Qt neoadjuvante ou 
adjuvante (M-VAC). 
 
TUMOR METASTÁTICO (T4, N1-3 e M1): Qt sistê-
mica isolada (mais utilizado é o esquema GC – gen-
citabina e cisplatina). 
 
Cistectomia radical: no homem, retirada da bexiga, 
próstata, vesículas seminais, vasos deferentes e ure-
tra proximal. A impotência sexual é quase universal, 
a não ser que se preserve o nervo pudendo. Na mu-
lher, bexiga, uretra, útero, trompas, ovários e parede 
vaginal anterior. 
 
 
 
DERIVAÇÃO URINÁRIA APÓS A CISTECTOMIA 
• Ureterostomia cutânea: quase não usa. 
• Ureteroileostomia cutânea (cirurgia de Bricker). 
• Uretero-sigmoidostomia: pouco usada. 
• Neobexiga ortotópica: isolamento da alça de íleo. 
• Reservatório externo continente: com catete-
rismo intermitente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TUMORES DA PELVE RENAL 
• 5% dos tumores do urotélio. 
• 4,5 a 9% das neoplasias renais. 
• 1% dos tumores urogenitais. 
• Mais comum em homens de 60-70 anos. 
• O principal é o carcinoma de células transicionais 
(95% dos casos). 
 
 Os fatores de risco são os mesmos do câncer de 
bexiga, já que o epitélio é o mesmo. Existe grande 
associação de câncer de pelve renal e de ureter com 
a nefropatia dos Balcãs, uma nefrite intersticial crô-
nica. 
• 90% CCT. 
• 9% CE. 
• 1% adenocarcinoma. 
 
Clínica 
Hematúria macroscópica indolor (90%). 
Dor lombar por obstrução (tanto se pelve ou ureter). 
Massa abdominal. 
Sintomas irritativos: no carcinoma in situ na bexiga 
ou tumores vesicais concomitantes (lembrar sempre 
da concordância multicêntrica). 
 
Diagnóstico 
Sempre precisa de exame contrastado. 
Urografia excretora. 
Ureteropielografia retrógada: não se faz mais. 
Ureteroscopia flexível. Se o tumor é pequeno, já dá 
para fazer ablação com laser. 
TC contrastada: capta contraste com falha de en-
chimento (cálculo urinário não faz falha, capta por 
inteiro) 
Citologia urinária: assim como no câncer de bexiga, 
auxilia no seguimento. 
 
Tratamento 
Nefroureterectomia + ressecção da bexiga perime-
atal (é o clássico) ou ureteropieloscopia flexível e 
ablação transureteral a laser. 
Metástase: M-VAC. 
 
 
Ureteroileostomia. Ureterostomia. 
Neobexiga. 
Uretero-sigmoidostomia. 
Maria Eduarda Andreatta
Nefroureterectomia radical.
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