Neuro-oftalmologia

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Neuro-oftalmologia 
Referência: aula da prof. Aganeide Castilho 
Diagnósticos diferenciais em neuro-oftalmologia 
Quando olhamos para o paciente, a olho nu, já se 
observa se há ptose, estrabismo paralítico ou alteração em 
pupilar [isocórica ou não] – o tamanho normal das pupilas 
é em torno de 4 mm. 
• Anisocoria: diferença de tamanho pupilar. 
Essas são as primeiras observações dentro da 
detecção de um paciente que apresente um diagnóstico 
de alguma doença neuro-oftalmológica. Além disso, 
lembre-se de dominar a anatomia do olho no que diz 
respeito à córnea, cristalino e fundo de olho. Este último 
caso envolve a importância do nervo óptico em direta 
comunicação com o SNC. 
Existe um trajeto através da papila óptica, que é a 
cabeça do nervo óptico. As fibras ganglionares se 
encontram no quiasma óptico, uma parte vai cruzar e 
outra parte vai na mesma direção, a fim de formar o trato 
óptico. Chega no corpo geniculado lateral, em seguida, nas 
radiações ópticas e, enfim, no sulco calcarino do lobo 
occipital. Tudo tem que estar em harmonia, se não tiver, 
vai haver lesão. 
Teste de motilidade ocular 
• Faz parte do exame oftalmológico. fazemos para 
observar o movimento do olho. 
• Músculo reto lateral: inervado pelo nervo 
abducente; faz abdução. 
• Músculo oblíquo superior: troclear. 
• Demais músculos: oculomotor. 
• Estrabismo adquirido ou paralítico: por conta de 
acometimento nervoso. 
Mnemônico: “RADOSIN” 
A partir do mnemônico acima, podemos inferir o 
seguinte: RAD – todos os retos [exceto o lateral] são 
adutores; OSIN – o músculo oblíquo superior é 
inciclotorsor. O músculo oblíquo inferior, por sua vez, vai 
realizar a função inversa, sendo, portanto, exciclotorsor. 
Além disso, sabendo que os músculos retos são adutores, 
os oblíquos serão abdutores. 
• Reto superior: elevação, exciclotorsão e adução. 
• Reto inferior: depressão, exclicotorsão e adução. 
• Oblíquo superior: depressão, inciclotorsão e 
abdução 
• Oblíquo inferior: elevação, exciclotorsão e 
abdução 
• Reto medial: adução 
• Reto lateral: abdução 
 
Estrabismo paralítico agudo do VI nervo 
 
Estrabismo convergente ou endotropia 
O que difere o estrabismo paralítico do 
estrabismo refracional ou convergente na infância por 
conta da não correção visual do erro refracional? 
No paralítico, o comprometimento está na 
inervação. Isso pode ser algo congênito ou pode ser 
adquirido. No adulto, é muito comum em pacientes 
hipertensos, o que compromete o fluxo sanguíneo do 
nervo abducente e paralisa a musculatura. É transitório e 
pode voltar com 3 a 6 meses. 
Reflexos pupilares 
No exame neuro-oftalmológico, uma coisa 
importante são os reflexos pupilares. Quando o paciente 
morre ou está na UTI, buscamos midríase, que significa 
que não está respondendo ao teste do reflexo pupilar, ao 
colocar a luz no olho. 
Ao colocar a luz no olho direito do paciente, se o 
reflexo fotomotor estiver normal, a pupila direita vai 
entrar em miose, bem como a do olho contralateral. 
Então, os dois olhos vão responder. A resposta localizada 
se chama reflexo fotomotor – pode estar presente, 
ausente ou débil. Quando coloca no olho direito e o olho 
esquerdo é o analisado e está respondendo, chamamos de 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
reflexo consensual. Isso quer dizer que tanto as fibras 
aferentes quanto as eferentes estão respondendo – 
reflexo fotomotor e consensual presente. 
 
Algumas pessoas podem apresentar anisocoria de 
forma fisiológica, o que denominamos “pupila de Adie”, 
geralmente presente no sexo feminino. A dificuldade 
maior que elas têm é na questão da leitura. Quando a 
dificuldade é muito grande, em que não se consegue 
enxergar por conta de diplopia ou distorção de imagem, 
pode medicar, em alguns casos, com um colírio miótico 
[pilocarpina], para fazer uma pupila ficar do tamanho da 
outra. 
Avaliação sensorial 
 
Teste da visão de profundidade 
Pega um livrinho, que vai ter uma mosquinha. Ela 
vai estar mais aprofundada nesse livrinho, como se fosse 
em 3D. O paciente vai observar se está conseguindo ver a 
mosca um pouco mais profunda e a visão das asas um 
pouco mais sobrelevada. O teste é denominado Titmus. 
Faz de forma binocular. Se o indivíduo não tiver problema 
na binocularidade, vai passar nesse teste. 
Síndromes 
1. Síndrome de Duane 
• Ausência ou hipoplasia do núcleo do nervo 
abducente com inervação anômala do músculo 
reto lateral pelo nervo oculomotor. 
• Retração do globo ocular 
• Estreitamento da fenda 
• Movimentos verticais anômalos à tentativa de 
abdução 
 
Vamos observar que a criança tem uma fenda 
palpebral que vai diminuir quando faz esse movimento. 
Isso ocorre porque o oculomotor também está envolvido 
com o elevador da pálpebra. 
Na verdade, ocorre uma anomalia em que, ao 
invés de inervação normal do reto lateral, é como se a 
ação do nervo oculomotor estivesse acontecendo ali. 
Além disso, haverá estreitamento da pálpebra e retração 
do globo ocular – enolftalmia. 
Na criança é mais difícil de medir, no adulto, 
observa-se aumento da pressão intraocular, por conta da 
enolftalmia e da fenda palpebral. Tem classificação 1, 2 e 
3, de acordo com o comprometimento na abdução, 
adução ou abdução e adução do olho. 
2. Síndrome de Moebius 
 
 
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• Paralisia facial bilateral simétrica ou assimétrica 
• Paralisia do sexto par – ausência de abdução 
• Outros pares cranianos 
• Pé torto, braquidactilia, micrognatia, retardo 
mental 
• Etiologia multifatorial: misoprostol 
3. Síndrome de Brown 
 
No caso, já é um comprometimento congênito do 
tendão do músculo oblíquo superior, que é curto, 
inelástico e contido pela sua bainha. Por conta da fibrose 
na bainha, há comprometimento da movimentação. 
• Congênita: complexo músculo – tendão inelástico. 
• Adquirida: inflamação / fibrose / sinusite / trauma 
/ tumores / mecânico 
• Sinais: limitação da elevação em adução, diplopia 
/ posição de cabeça [para tentar reverter a visão 
dupla] 
Uma alteração presente é a hipertropia – eleva, 
mas como compromete musculatura oblíqua, um olho fica 
mais acima que o outro. Muitas vezes, a criança entorta a 
cabeça, para conseguir ver melhor. Pode desenvolver 
torcicolo congênito por conta dessas alterações. 
4. Síndrome de Marcus Gunn 
Movimento sincinético entre a musculatura 
mastigatória e a pálpebra superior. Está presente em 5% 
dos casos de blefaroptose congênita. 
• Ressecção ou transposição do músculo elevador 
palpebral: é o tratamento, quando está 
comprometendo. A ambliopia é quando ocorre 
deprivação do estímulo visual, tendo que correr 
para resolver antes dos 7 anos. Então, se a ptose 
estiver comprometendo o eixo visual, tem que 
fazer tratamento para evitar ambliopia. 
 
Há uma inervação anômala, em que a criança, 
quando está fazendo movimento de abrir boca, reduz ou 
desaparece a ptose congênita. É uma inervação anômala 
na questão da mastigação e na pálpebra. 
Tem que fazer correção do estrabismo, ambliopia 
e anisometria. Esta última ocorre quando há uma 
diferença grande de ametropia de um olho para outro. Por 
exemplo, um paciente com 7 graus de miopia no olho 
direito e 4 graus de hipermetropia no olho esquerdo. Se 
colocar em uma escala, vê que são muitos graus de 
diferença. A distância vértice [distância dos óculos até a 
córnea] faz com que a criança não consiga usar óculos. 
Nessa situação, tem que usar lente de contato, pois ela 
fica em contato direto com olhos, sendo capaz de 
introduzir máximo poder no sistema lente-ar-olho. Por 
conta disso, a chance de neutralizar a diferença de grau 
entre os olhos é maior. 
Análise do disco óptico 
• Biomicroscopia de fundo: avalia nervo óptico. 
o Olhamos escavação e a coloração do 
nervo óptico, bem como suas bordas, 
para ver se estão nítidas. 
• Oftalmoscopia indireta: observar coloraçãoe 
emergência dos vasos, presença e tamanho da 
escavação, bem como nitidez das bordas do disco 
óptico. Também pode ser feito com mapeamento 
de retina. 
• Retinografia: é quando tira foto da retina e 
registra como o nervo óptico está. 
• OCT: tomografia de coerência óptica – vê 
profundidade da retina e do nervo óptico. 
 
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Importância do exame de fundo de olho 
A principal indicação é procurar causas de atrofia 
óptica: neurite óptica, glaucoma, trauma, papiledema 
crônico, neuropatia óptica isquêmica, NOHL, drogas e 
toxinas, compressão do nervo óptico e estado de 
deficiências. 
Atrofia óptica 
Cuidado: a aparência oftalmoscópica de uma 
papila pálida não estabelece a presença de atrofia óptica. 
Alguns pacientes, principalmente míopes, apresentam 
palidez de nervo óptico, sobretudo palidez temporal. Isso 
de forma fisiológica. 
• Atrofia primária ou simples: disco óptico sem cor 
rosada, aparência de porcelana, orifícios da LC = 
ponto cinza-azulado; palidez temporal. 
Essa questão dos orifícios da lâmina cribriforme é 
algo mais minucioso de se ver, deixa para o oftalmologista. 
• Atrofia secundária 
Observa-se que o paciente vinha apresentando 
um edema importante, com perda de bordas, as quais 
ficam sem nitidez. Então ele começa a, por conta disso, 
desenvolver atrofia óptica e, por fim, fica com aparência 
de branco brilhoso. É um branco auto-fluorescente, 
decorrente de um papiledema mais crônico. 
Apresenta-se com cor rosada branco-acinzentada 
e lâmina cribriforme difícil de distinguir. 
Neuropatia óptica glaucomatosa 
Trata-se de uma neuropatia óptica progressiva. 
Campo visual 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
É importante, porque dá diagnóstico diferencial 
por conta das alterações no gráfico do campo visual. Tanto 
podemos observar alterações específicas do glaucoma, 
como de algum tumor, adenoma hipofisário, 
craniofaringioma, escoltomas específicos, alterações de 
hemianopsia. Enfim, vai caracterizando cada 
acometimento de campo a cada doença. 
Papiledema 
 
Papiledema – perda total da nitidez com hemorragia em 
chama de vela 
Hipoplasia do nervo óptico 
 
Hipoplasia do nervo óptico: cabeça do nervo bem 
pequena [imagem de lesão de toxoplasmose do lado bem 
maior que o próprio nervo] 
A hipoplasia do nervo óptico cursa com visão nula 
ou diminuída, reflexo pupilar normal ou ausente e vasos 
centrais. 
Morning Glory 
Não há coloboma de íris, retina, cc. Raramente 
bilateral e mais comum em mulheres. 
 
 
Observa-se, no fundo de olho, a cabeça do nervo 
óptico grande, com vasos retificados saindo dele, mas não 
existe uma alteração com coloboma. Normalmente, 
observa figura que parece que parece flor Morning Glory. 
Coloboma do nervo óptico 
 
Forma desorganizada da cabeça do nervo óptico, 
como se fosse realmente a ausência do fechamento do 
nervo. Todos os vasos tortuosos e desorganizados. 
O coloboma do nervo óptico vem, geralmente 
associado com coloboma de íris [fenda na íris parecendo 
fechadura de porta]. 
 
Coloboma de íris