Semiologia Ocular - Semiologia Médica - Super Material - SanarFlix

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SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................... 3
2. Anatomia do olho....................................................... 4
3. Anamnese ocular .....................................................10
4. Exame ocular externo .............................................12
5. Exames dos movimentos oculares ...................14
6. Reflexos pupilares ..................................................18
7. Acuidade visual ........................................................21
8. Propedêutica instrumentada ...............................23
9. Equipamentos oftalmológicos .............................30
10. Cirurgias ..................................................................32
Referências Bibliográficas ........................................34
3SEMIOLOGIA OCULAR
1. INTRODUÇÃO 
Um bom médico sabe que os olhos 
não devem ser examinados como ór-
gãos isolados, como se nada tives-
sem a ver com o restante do organis-
mo, uma vez que doenças oculares 
podem refletir-se em outros setores, 
da mesma maneira que patologias 
de outros sistemas podem ter im-
portantes manifestações nos olhos. 
O exame oftalmológico é um teste 
que serve para avaliar os olhos, pál-
pebras e canais lacrimais de forma a 
investigar doenças oculares, como o 
glaucoma ou a catarata, por exemplo. 
Compõe a semiologia ocular: o exa-
me da acuidade visual, que é um dos 
componentes mais conhecidos do 
exame oftalmológico, que serve para 
avaliar o potencial de visão da pes-
soa, sendo feito com a colocação de 
um letreiro, com letras de diferentes 
tamanhos ou símbolos, em frente ao 
indivíduo que tenta lê-las; o exame de 
movimentos oculares, que serve para 
avaliar se os olhos estão alinhados; 
o exame de fundoscopia, que serve 
para diagnosticar alterações na retina 
ou no nervo óptico; a tonometria, que 
serve para medir a pressão dentro do 
olho; e a avaliação das vias lacrimais, 
onde o médico analisa a quantidade 
da lágrima, sua permanência no olho, 
sua produção e sua remoção. Além 
destes exames, o oftalmologista pode 
encaminhar o paciente para realiza-
ção de outros exames mais especí-
ficos, como a ceratoscopia computa-
dorizada, a curva tensional diária, o 
mapeamento da retina, a paquimetria 
e a campimetria visual, dependendo 
das suspeitas que surgirem durante 
o exame oftalmológico. Tais exames 
serão devidamente destrinchados 
nesse Super Material. Mas, por que 
realizar um exame oftalmológico tão 
detalhado? É de extrema importân-
cia que o examinador tenha completo 
domínio da semiologia ocular, pois por 
meio dela será possível diagnosticar e 
tratar doenças, como catarata, glau-
coma, retinopatias, arterite temporal, 
esclerose múltipla e meningiomas. 
4SEMIOLOGIA OCULAR
2. ANATOMIA DO OLHO
O olho é um órgão de forma quase 
esférica, que mede, no seu diâmetro 
anteroposterior, aproximadamente 
24 mm. A parede do globo ocular é 
composta por três camadas: a mais 
externa, que realiza a função de pro-
teção, é formada pela esclera e pela 
córnea; a média é altamente vascu-
larizada e pigmentada, composta 
pela coróide, corpo ciliar e íris; e a 
parte interna é a retina, uma cama-
da receptora que contém as fibras 
formadoras do nervo óptico. Para 
ficar mais didático, vamos iniciar fa-
lando sobre os componentes da ca-
mada externa e seguiremos a ordem 
de externo para interno. 
A córnea é a parte anterior transpa-
rente e protetora do olho, fica loca-
lizada na região polar anterior do glo-
bo ocular e é o meio refrativo mais 
Figura 1. Estrturas anatômicas do olho. Fonte: https://www.provi-
su.ch/pt/doencas-oculares-mais-frequentes/ceratite.html
importante do olho, caracterizan-
do-se por seu alto grau de trans-
parência. Tal transparência depende 
de vários fatores, incluindo a regula-
ridade da superfície anterior epitelial, 
a organização regular das fibras de 
colágeno do estroma e a sua natu-
reza avascular. É nutrida pelo filme 
lacrimal, pelo humor aquoso e pe-
los vasos do limbo e da conjuntiva 
palpebral. A córnea e o cristalino têm 
a função de focar a luz através da 
pupila para a retina, como se fosse 
uma lente fixa. São as lágrimas que 
mantêm a córnea úmida e saudável.
A esclera é onde estão inseridos os 
músculos do bulbo do olho, extra-o-
culares. A superfície visível da esclera 
é coberta por uma membrana trans-
parente e fina, chamada conjuntiva, 
5SEMIOLOGIA OCULAR
que deriva da camada epitelial exter-
na da córnea e que também cobre a 
face interna das pálpebras. É opaca e 
contém fibras de colágeno e elastina. 
Nas crianças, é mais fina e apresenta 
algum pigmento, o que confere a cor 
mais azulada. Nos idosos, entretan-
to, o depósito de gordura na escle-
ra faz com que ela aparente uma 
coloração levemente amarelada. 
A úvea é constituída por três estru-
turas: a íris, o corpo ciliar e a corói-
de. A íris, o anel colorido que circunda 
a pupila, abre-se e fecha-se como a 
abertura da lente de uma máquina fo-
tográfica. A dilatação da pupila, mi-
dríase, ocorre devido a estimulação 
do músculo responsável por esse 
efeito, que tem inervação simpática. 
Já a constrição, miose, ocorre por ação 
do músculo esfíncter da pupila, que 
tem inervação parassimpática. A 
margem pupilar se localiza na super-
fície anterior do cristalino. Serve como 
um diafragma-lente-íris que divide o 
compartimento do humor aquoso em 
câmaras anterior e posterior. Esta úl-
tima corresponde ao espaço limitado 
pela íris anteriormente e pelo cristali-
no posteriormente. O humor aquoso 
é produzido no processo ciliar do 
corpo ciliar e drenado da câmara 
posterior para a câmara anterior, a 
qual, por sua vez, é limitada anterior-
mente pela córnea, posteriormente 
pela íris e circunferencialmente pelas 
estruturas do ângulo iridocorneano.
Retina é a parte do olho dos vertebra-
dos responsável pela formação de 
imagens, ou seja, pelo sentido da 
visão. É como uma tela onde se pro-
jetam as imagens. A retina retém as 
imagens e as traduz para o cérebro 
através de impulsos elétricos envia-
dos pelo nervo óptico. É formada por 
um tecido fino, delicado e transpa-
rente, derivado do neuroectoderma, 
cuja função é transformar as ondas 
luminosas em impulsos nervosos. 
As células respondem aos estímulos 
visuais por meio de reações fotoquími-
cas. É formada por camadas quando 
avaliada pela microscopia óptica. A 
luz deve atravessá-las até atingir os 
fotorreceptores, cones e bastonetes. 
Os cones funcionam melhor com 
luz intensa e são responsáveis pela 
visão central e de cores. Já os basto-
netes são mais sensíveis à luz e, por 
isso, têm mais eficiência com baixa lu-
minosidade. Na área central da retina, 
há mais cones que bastonetes, entre-
tanto, na fóvea-área responsável pela 
máxima acuidade visual- , há somente 
cones . Os vasos da retina são deri-
vados da artéria e da veia central da 
retina. Após penetrar na retina, pró-
ximo ao disco óptico, a artéria perde 
sua lâmina elástica interna e sua ca-
mada muscular, transformando-se em 
arteríola. Entre a arteríola e a vênula, 
há uma rica rede capilar. Na região da 
fóvea não há vasos capilares e sua 
nutrição faz-se inteiramente pela 
coróide.
6SEMIOLOGIA OCULAR
HORA DA REVISÃO!
Você sabe como ocorre o processo 
de formação de imagem? No olho, a 
luz atravessa a córnea, o humor aquoso, 
o cristalino e o humor vítreo e se dirige 
para a retina, que funciona como um fil-
me fotográfico em posição invertida. O 
nervo óptico transmite o impulso nervo-
so, provocado pelos raios luminosos, ao 
cérebro, que o interpreta e nos permite 
ver os objetos nas posições em que re-
almente se encontram. Nosso cérebro 
reúne em uma só imagem os impulsos 
nervosos provenientes dos dois olhos. A 
capacidade do aparelho visual humano 
de perceber os relevos deve-se ao fato 
de serem diferentes as imagens que 
cada olho envia ao cérebro. Com somen-
te um dos olhos, temos noção de apenas 
duas dimensões dos objetos, largura e 
altura. Com os dois olhos, passamos a 
ter noção da terceira dimensão, a pro-fundidade. A retina contém aproxima-
damente 130 milhões de bastonetes e 
5,5 milhões de cones, porém, só um mi-
lhão de fibras ópticas sai da retina para 
o encéfalo. Isto porque um grande nú-
mero de bastonetes e cones convergem 
para cada fibra óptica. Existem, contudo, 
diferenças importantes entre as retinas 
periférica e central, pois, à medida que 
se aproxima da fóvea, é cada vez me-
nor o número de bastonetes e cones que 
convergem em cada fibra óptica. Isso 
aumenta progressivamente a acuidade 
visual para o centro da retina. Na porção 
central da retina, na fóvea, não existem 
bastonetes, porém, o número de fibras 
nervosas ópticas que deixa essa região 
da retina é quase igual ao de cones pre-
sentes na fóvea. Isto explica o alto grau 
de acuidade visual na porção central 
da retina, em comparação com a pouca 
acuidade nas porções periféricas. Outra 
diferença entre as porções central e pe-
riférica da retina é o fato de ser a porção 
periférica muito mais sensível a luz fraca. 
Isto resulta parcialmente da circunstân-
cia de que até centenas de bastonetes 
convergem na mesma fibra nervosa 
óptica, nas porções mais periféricas da 
retina. Os sinais gerados nesses basto-
netes se somam, dando uma estimula-
ção mais intensa às células ganglionares 
periféricas. Na retina, as únicas células 
sensíveis a luz são as fotorreceptoras, 
estimuladas por determinado compri-
mento de onda. A informação dos dife-
rentes aspectos da percepção visual é 
transmitida ao córtex estriado através 
da via óptica (V1). Desta área, as infor-
mações alcançam a área V2, onde são 
analisadas por várias áreas associativas, 
funcionalmente distintas e adjacentes 
aos lobos occipitais, para então aper-
feiçoar as informações recebidas, que 
serão enviadas ao córtex temporal e/ou 
parietal. As informações que alcançam 
o córtex temporal inferior envolvem o 
reconhecimento de formas e cores, en-
quanto as que alcançam o córtex parie-
tal respondem pela interação do com-
ponente visual e motor, movimento e 
profundidade. Esta alta complexidade 
do processamento visual é o que nos 
possibilita perceber e identificar o que 
vemos.
A conjuntiva é uma membrana mu-
cosa, transparente e fina que tem a 
função de proteger a superfície 
do olho contra agentes externos e 
lubrificar o globo ocular. Ela apre-
senta duas porções diferentes que 
recebem nomes distintos. Quando 
recobre a parte branca do olho, ou 
seja, a esclera, a conjuntiva é chama-
da de bulbar. No caso da porção que 
recobre as pálpebras, esta é deno-
minada como tarsal. Nessa parte do 
7SEMIOLOGIA OCULAR
olho encontramos diversos vasos 
sanguíneos. É pertinente ressaltar 
que, como toda membrana mucosa, a 
membrana conjuntiva é formada de 
epitélio escamoso estratificado não 
queratinizado.
A íris é a parte mais escura do olho, 
ocasionalmente colorida (olhos azuis 
ou verdes), e que tem uma abertura 
central, a pupila. Ela fica localizada 
logo atrás da córnea. A cor do olho 
da pessoa é definida pelo pigmen-
to presente na íris. Ele sofre varia-
ções dependendo da quantidade 
de melanina armazenada, o que é 
definido por cerca de 150 genes di-
ferentes. Além de definir o tom dos 
olhos, a íris apresenta diversos mús-
culos lisos que controlam a abertura 
e fechamento da pupila. A abertura 
varia em função inversa à luminosi-
dade existente no ambiente. Assim, 
quanto menos luz disponível, mais a 
pupila dilata para um aproveitamento 
maior da luminosidade.
O cristalino é uma estrutura de con-
sistência gelatinosa e elástica que 
fica localizada logo atrás da pupila. 
Sua estrutura é convergente e fo-
caliza a luz que penetra na pupila, 
formando imagens na retina. É o 
cristalino que faz o ajuste fino para 
o foco e a leitura, por exemplo. Esse 
ajuste é feito por meio da flexibili-
dade da própria estrutura do cris-
talino. É pertinente ressaltar que, en-
tre os 40 e os 50 anos de idade, ele 
começa a perder essa propriedade, 
surgindo a presbiopia, também co-
nhecida como “vista cansada”. Pos-
teriormente, essa estrutura pode se 
tornar escura e endurecida, impedin-
do a passagem da luz e constituindo 
a catarata.
O corpo vítreo ou apenas vítreo, é 
uma estrutura gelatinosa e viscosa 
que ocupa a porção central do glo-
bo ocular. Seu volume médio é de 
cerca de 4 ml em cada um dos olhos. 
Ao nascermos, o humor vítreo tem 
uma consistência bem densa e, 
com o passar do tempo, ocorre a 
liquefação com consequente des-
colamento do mesmo. Em virtude 
do descolamento do vítreo passa-
mos a perceber pequenas manchas 
no campo de visão, que comumente 
chamamos de moscas volantes.
A coróide é a camada média do olho, 
que se localiza entre a esclera e a 
retina. Essa é uma membrana muito 
fina, intensamente pigmentada e 
vascularizada. Os vasos sanguíneos 
da coróide é que suprem as células 
da retina e da esclera com o oxigê-
nio e nutrientes. Por isso, essa estru-
tura da anatomia do olho é essencial 
para garantir a manutenção dessas 
duas partes e, consequentemente, o 
bom funcionamento da visão.
O nervo óptico é composto a partir 
da união de fibras nervosas das cé-
lulas ganglionares da retina. Essa 
estrutura faz a conexão do olho 
com o cérebro. A imagem capturada 
8SEMIOLOGIA OCULAR
pelos cones e bastonetes da retina 
é transmitida para o cérebro através 
dele, sendo assim, uma estrutura es-
sencial para que consigamos, de fato, 
enxergar. 
A glândula lacrimal fica localizada 
na parte interna da pálpebra su-
perior, mais ao lado do globo ocular. 
É responsável pela produção de lá-
grimas, que umedecem a superfície 
ocular, nutrem a córnea e retiram 
substâncias estranhas que che-
gam ao olho. As glândulas lacrimais 
não trabalham sozinhas, porque para 
conduzir as lágrimas são necessários 
os ductos lacrimais. A movimentação 
das pálpebras, com o piscar, faz a dis-
tribuição das lágrimas pela superfície 
do olho.
As pálpebras são consideradas ane-
xos oculares. São formadas por um 
tecido músculo-fibroso recoberto 
por pele, na parte externa, e conjun-
tiva, na parte interna. Sua principal 
função é a de distribuir as lágrimas 
pela superfície do olho e “limpar” 
a córnea. A movimentação das pál-
pebras é possível graças aos múscu-
los que ficam na parte superior dos 
olhos. Eles contraem, retraindo ou 
estendendo as pálpebras para abrir 
e fechar o olho. Este pode ser um 
ato voluntário ou involuntário, sen-
do que, neste último caso, é uma me-
dida de proteção acionada pelo orga-
nismo quando um objeto se aproxima 
do olho, por exemplo.
SE LIGA! Um edema palpebral é um 
acúmulo anormal de líquido nos tecidos 
situados na face interna da pálpebra, ge-
ralmente superior, ocasionando incha-
ço, por vezes impressionante, e grande 
dificuldade para abrir o olho. O edema 
palpebral pode surgir após trauma na 
região do olho, infecção na pálpebra ou 
como evolução de certas doenças, como 
a doença de Graves, que atinge a glân-
dula tireoide e ocasiona hipertireoidismo.
Figura 2. Edema palpebral. Fonte: https://www.areaof-
talmologica.com/pt/Oculoplastia/edema-palpebral/
Os cílios são pequenos pelos locali-
zados nas bordas externas das pál-
pebras, formando uma franja prote-
tora do globo ocular. Eles protegem 
os olhos de sujeiras ou partículas 
suspensas no ar, impedindo que 
atinjam o globo ocular. Eles também 
são chamados de pestanas ou celhas 
e ajudam a complementar de forma 
significativa a proteção do olho. Po-
rém, dependendo do tipo de amea-
ça, não se mostram muito eficazes, 
sendo que o fechamento das pálpe-
bras tem uma ação mais efetiva.
9SEMIOLOGIA OCULAR
Humor aquoso é um líqui-
do com aspecto transpa-
rente e incolor que contém 
em sua composição água e 
eletrólitos. Fica localizado 
na câmara anterior do glo-
bo ocular, entre a córnea e 
o cristalino. Sua função é 
nutrir a córnea e o cris-
talino, além de contribuir 
com a regulação da pres-
são interna do globo ocu-
lar, sendo essencial para 
manter o metabolismo nu-
tricional dos olhos e a boa 
função óptica.
A pupila corresponde a 
abertura central da íris. 
Seudiâmetro é regulável 
e se altera, permitindo que 
uma maior ou menor quan-
tidade de luz penetre nas 
porções internas do globo 
ocular. A anatomia do olho 
é complexa e suas partes 
são dependentes. Assim, 
quando doenças oculares 
se manifestam, há uma al-
teração das estruturas im-
pedindo o bom funciona-
mento do conjunto.
MAPA MENTAL – ANATOMIA DO OLHO
Opaca 
Contém
Abertura central da íris 
Esclera 
Úvea 
Retina 
Humor aquoso 
Pápebras 
Pupila 
Glândula lacrimal 
Córnea 
Íris 
Cristalino 
Corpo vítreo 
Coróide 
Nervo óptico 
Conjuntiva 
Diâmetro regulável 
Inserção dos músculos 
extra-oculares 
Composta por: 
Formação de 
imagem
Tecido fino e 
transparente 
Ondas luminosas
Líquido transparente 
e incolor 
Função 
Localiza-se na câ-
mara anterior do globo
Anexos oculares 
Edema palpebral
Distribui as lágrimas 
Membrana mucosa 
Lubrifica o globo ocular 
Melanina armazenada
Abertura inversamente 
proporcional a luminosidade 
Consistência 
gelatinosa 
Ajuste fino
Estrutura gelatinosa 
Moscas volantes 
Localiza-se entre a 
esclera e a retina 
Membrana muito fina 
Pigmentada e vascularizada
União de fibras nervosas 
Conexão com o cérebro 
Meio refrativo
Parte anterior 
Função
Nutrida pelo 
filme lacrimal
Elastina 
Fibras de 
colágeno
Íris 
Corpo ciliar 
Coróide 
Impulsos 
nervosos
Nutrir a 
córnea e o 
cristalino
Regulação 
da pressão 
interna Nutre a córnea 
Localizada 
na pálpebra 
superior 
Deslocamento 
vítreo 
Foco 
Leitura 
Focar a luz
10SEMIOLOGIA OCULAR
3. ANAMNESE OCULAR
A anamnese pode ser iniciada com 
o estabelecimento da queixa prin-
cipal, seguida de perguntas sobre a 
história da moléstia atual, os ante-
cedentes pessoais e os anteceden-
tes familiares. Os pontos que devem 
ser mais enfatizados vão depender 
do tipo de queixa e da idade do pa-
ciente. Você, na condição de médico, 
deve utilizar raciocínios clínicos para 
diagnosticar o paciente. Por exem-
plo, alguns acometimentos oculares 
são mais prováveis em determinadas 
idades, e isso já lhe ajuda na busca 
etiológica. Vamos raciocinar ago-
ra? Lactente chega acompanhado da 
mãe, constata-se os olhos a desviar 
para fora, provavelmente estamos 
diante de um caso de estrabismo, 
pois essa patologia é muito comum 
logo após o nascimento ou na infân-
cia e não deve ser confundida com a 
incoordenação motora ocular, que se 
dá até os 3 meses de vida quando a 
criança não fixa os olhos corretamen-
te. É importante salientar que, até aos 
6 meses de idade, é normal existirem 
momentos de desalinhamento ocular. 
Já na adolescência, as causas mais 
comuns de diminuição da acuida-
de visual são os erros de refração. 
A miopia tende a progredir na ado-
lescência e a estabilizar-se na idade 
adulta. No adulto, são mais comuns 
as lesões de origem profissional, as 
dacriocistites agudas e crônicas, as 
conjuntivites e as uveítes. Em torno 
dos 40 anos, apresenta-se a dificul-
dade de visão para perto, denomina-
da presbiopia, a qual decorre de um 
envelhecimento do cristalino. Outro 
fator que deve ser considerado além 
da idade, é a profissão, uma vez que 
alguns tipos de trabalho favorecem 
o aparecimento de certas afecções. 
Assim, pessoas que trabalham em 
ambientes fechados e empoeirados 
têm maior tendência para apresentar 
blefarite e conjuntivite, enquanto as 
que trabalham em locais com mui-
to sol apresentam pterígio com mais 
frequência. Trabalhadores do campo 
que sofrem traumatismo ocular com 
galhos de árvore podem desenvolver 
uma úlcera corneana micótica.
Durante a anamnese deve ser ques-
tionado o hábito alimentar do pacien-
te, pois algumas afecções carenciais, 
como a hipovitaminose A, podem 
causar olho seco, úlcera de córnea, 
cegueira noturna e transtornos na 
visão cromática. Além disso, os ex-
cessos de álcool etílico e de taba-
co podem promover diminuição 
da acuidade visual por lesão des-
mielinizante do nervo óptico. É im-
portante que o médico fique atento 
também a questão ligada ao sexo, 
pois determinadas afecções oculares 
predominam em determinado sexo. 
Por exemplo, a doença de Leber ou a 
atrofia congênita do nervo óptico e a 
doença de Coats, anomalia vascular, 
ocorrem somente no sexo masculino. 
11SEMIOLOGIA OCULAR
SE LIGA! Você sabe diferenciar sinais 
e sintomas? A diferença entre sintoma e 
sinal é que o sinal é aquilo que pode ser 
percebido por outra pessoa sem o relato 
ou comunicação do paciente, enquanto o 
sintoma é a queixa relatada pelo pacien-
te, mas que só ele consegue perceber. 
Portanto, sintomas são subjetivos, su-
jeitos à interpretação do próprio pacien-
te. Não entendeu ainda? Vou utilizar 
exemplos de sinais e sintomas com uma 
patologia conhecida, a catarata. Quando 
o paciente tem cataraca, por exemplo, 
ele pode apresentar a opacidade em um 
dos olhos, devido a progressão da do-
ença. A opacidade pode ser considerada 
sinal, uma vez que é uma alteração que 
pode ser observada pelo profissional 
que está realizando o exame clínico. Po-
demos dizer que o sintoma da catarata é 
a dificuldade para enxergar com nitidez 
. Percebe-se que os sintomas são sen-
tidos pelo paciente e apenas ele pode 
dizer o que está sentindo.
Em uma anamnese o médico deve 
ficar sempre atento aos sinais e sin-
tomas, pois eles podem direcionar 
o diagnóstico. Os principais sinto-
mas das afecções oculares são sen-
sação de corpo estranho, queimação 
ou ardência, dor ocular, cefaleia, pruri-
do, lacrimejamento, sensação de olho 
seco, xantopsia, hemeralopia, aluci-
nações visuais, diminuição ou perda 
da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo 
e escotomas. A sensação de corpo 
estranho pode ser relatada pelo pa-
ciente como desagradável, podendo 
ser acompanhada de dor, cujas cau-
sas são corpo estranho na córnea, na 
conjuntiva bulbar ou na conjuntiva 
palpebral; cílios invertidos, em conta-
to a córnea; inflamação corneana su-
perficial; abrasão corneana; e conjun-
tivite. A sensação de olho seco pode 
ocorrer na síndrome de Sjögren, na 
conjuntivite crônica, na exposição da 
conjuntiva por mau posicionamento 
da pálpebra e quando há dificuldade 
para fechar a pálpebra corretamente 
em casos de paralisia facial. 
Quando o paciente relata dor ocular, 
ele não consegue localizar a dor, pois 
é do tipo visceral. Porém, quando sua 
origem é na pálpebra, ele é capaz de 
apontar com o dedo o local exato da 
dor. Esta ser determinada por infla-
mação da pálpebra, dacrioadenite, 
celulite orbitária, abscesso, periostite, 
conjuntivite aguda, esclerite, episcle-
rite, corpo estranho corneano, uveíte 
anterior, irite e iridociclite, e sinusite. 
A fotofobia ou sensibilidade à luz ocor-
re, comumente, devido a inflamação 
corneana, afacia (ausência de cristali-
no), irite e albinismo ocular. Algumas 
substâncias podem aumentar a sen-
sibilidade à luz, como a cloroquina e a 
acetazolamida. O paciente pode che-
gar até o consultório relatando visão 
dupla, denominada diplopia. Isso ocor-
re quando o paciente sofre um desvio 
ocular e o olho desviado não mantém 
mais a fixação do objeto de interesse 
na fóvea, área da retina responsável 
pela visão central. É de extrema im-
portância conhecer o momento do 
aparecimento da diplopia, se constan-
te ou intermitente, se ocorre em certas 
12SEMIOLOGIA OCULAR
posições do olhar ou a determinadas 
distâncias, e se os dois objetos vistos 
são horizontais ou verticais. 
A cefaleia de origem ocular geral-
mente é localizada na região frontal e 
se manifesta ao fim do dia, principal-
mente após trabalhos nos quais a vi-
são de perto é muito solicitada. Pode 
aparecer também nos processos in-
flamatórios dos olhos e anexos e no 
glaucoma crônico simples. O nistag-
mo é o movimento repetitivo rítmico 
dos olhos. Ele pode ser caracterizado 
por sua frequência (rápido ou lento), 
pela amplitude (amplo ou estreito), 
pela direção (horizontal, vertical, ro-
tacional) e pelo tipo de movimento 
(pendular, jerk). No pendular, o movi-
mento dos olhos em cada direção é 
igual. No jerk, há um componente len-to em uma direção e um componen-
te rápido em outra. É provocado por 
impulsos motores irregulares para 
os músculos extraoculares. Pode ser 
causado por distúrbios oculares (es-
trabismos, catarata, coriorretinite) ou 
por disfunções neurológicas. Cabe 
ressaltar que o nistagmo geralmente 
é acompanhado de grande redução 
da acuidade visual.
SAIBA MAIS! 
A síndrome de Sjögren é um distúrbio do sistema imunológico caracterizado por olhos secos 
e boca seca. Nesta doença, o sistema imune do indivíduo ataca suas próprias células saudá-
veis que produzem saliva e lágrimas. Geralmente, a síndrome de Sjögren ocorre junto com 
outras doenças, como a artrite reumatoide e o lúpus. O tratamento inclui colírios, medicamen-
tos e cirurgia ocular.
4. EXAME OCULAR 
EXTERNO
O globo ocular, devido a sua anato-
mia, permite a observação de quase 
todas as suas estruturas, principal-
mente com o auxílio de aparelhos, que 
cada vez estão se tornando mais so-
fisticados. No entanto, sem nenhum 
instrumental especializado pode-se 
fazer um exame ocular externo que 
traga informações importantes, tanto 
para o oftalmologista quanto para o 
médico generalista, que deve incluí-lo 
em sua rotina, pois pode detectar in-
clusive manifestações oculares de 
doenças sistêmicas. Desta forma, o 
exame físico do paciente oftalmológi-
co deve se iniciar com o exame ocular 
externo que consiste, predominante-
mente, na inspeção desarmada das 
estruturas mais anteriores do globo 
ocular e de seus anexos. Com o au-
xílio de um foco luminoso, realiza-se 
a inspeção de algumas estruturas, 
como a posição do globo ocular, posi-
ção da fenda inter-palpebral, bordas 
palpebrais, conjuntiva bulbar, córnea, 
13SEMIOLOGIA OCULAR
câmara anterior, íris, pupila, entre 
outras.
O exame da pupila deve incluir a 
observação do tamanho, da forma 
e da posição, se há algo visível atra-
vés dela, leucocoria, a pesquisa das 
reações direta e consensual à luz, a 
reação à acomodação e o “swinging 
test”. Este último teste é muito impor-
tante para a detecção de lesões da 
retina ou do nervo óptico e defeitos 
pupilares aferentes. A palpação só 
é necessária se houver inflamação 
ou edema de pálpebra ou da re-
gião lacrimal. Pode ser utilizada tam-
bém quando se suspeita de glauco-
ma agudo. Neste caso, deve ser feita 
através das pálpebras. Em todos os 
casos, a palpação deve ser delicada e 
cuidadosa. Nos casos em que houver 
exoftalmia pulsátil, pode ser realizada 
a ausculta, que permite o diagnóstico 
de fístula carótido-cavernosa.
SAIBA MAIS! 
A catarata é definida como qualquer opacificação do cristalino que atrapalhe a entrada de 
luz nos olhos, acarretando diminuição da visão. As alterações podem incluir desde pequenas 
distorções visuais até a cegueira. Inúmeros fatores de risco podem provocar ou acelerar o 
aparecimento de catarata, incluindo medicamentos (esteroides), substâncias tóxicas (nicoti-
na), doenças metabólicas (diabetes mellitus, galactosemia, hipocalcemia, hipertiroidismo, do-
enças renais), trauma, radiações, dentre outros fatores. Esse processo de opacificação pode 
ser classificado em catarata congênita, presente ao nascimento; catarata secundária, que 
aparece secundariamente devido a fatores variados, tanto oculares (uveítes, tumores malig-
nos intraoculares, glaucoma, descolamento de retina) quanto sistêmicos; e catarata senil, que 
provoca opacidade do cristalino em consequência de alterações bioquímicas relacionadas 
com a idade. Aproximadamente 85% das cataratas são classificadas como senis, com maior 
incidência na população acima de 50 anos. 
Figura 3. Opacificação do cristalino- catarata senil. Fonte: https://www.oticasmercadotica.com.br/noticias/
catarata-e-a-causa-principal-de-perda-visual-a-partir-dos-55-anos
14SEMIOLOGIA OCULAR
5. EXAMES DOS 
MOVIMENTOS OCULARES
nos olhos, como, por exemplo, estra-
bismo; para casos em que os olhos 
não conseguem fazer a convergên-
cia necessária, ou seja, têm dificul-
dade em focar coordenadamente; ou 
para casos em que um dos olhos ou 
ambos não tem a capacidade visual 
adequada.
Sintomas como visão dupla, dificul-
dade de concentração, cansaço, sono 
e dores de cabeça durante momentos 
de leitura, quando não associados a 
nenhum outro problema oftalmológi-
co, podem estar ligados a dificuldade 
Figura 4. Movimentos binoculares e músculos responsáveis. Fonte: MOORE 7 ed.
Após realizar o exame ocular exter-
no, o médico deve iniciar o exame 
dos movimentos oculares. Os movi-
mentos oculares devem ser avalia-
dos tanto individualmente, quanto 
binocularmente. O exame de mo-
tilidade ocular serve para avaliar o 
alinhamento ocular, bem como para 
fazer a avaliação da movimentação 
dos olhos e da musculatura extra-o-
cular. Em outras palavras, o exame é 
utilizado para diagnosticar e indicar o 
tratamento adequado para os casos 
em que existe algum desalinhamento 
15SEMIOLOGIA OCULAR
de convergência dos olhos. A avalia-
ção da motilidade ocular envolve 
testes da percepção de imagens, da 
visão tridimensional e pode, ainda, 
analisar a força muscular. Solicita-se 
que o paciente siga um objeto, com os 
dois olhos, e sempre que houver alte-
ração ou diferença entre eles, proce-
de-se a avaliação de cada olho indivi-
dualmente. Deve-se isolar a ação de 
cada um dos músculos, colocando-os 
em seu campo de ação. As alterações 
são quantificadas em valores, 0 para 
o normal, até +4 para hiperfunção e 
-4 para hipofunção. Além disso, com 
o exame é possível avaliar o movi-
mento dos olhos através da fixação 
do olhar em pontos diferentes. Dessa 
forma, avalia-se toda a musculatura 
extra-ocular e identifica-se possíveis 
alterações. Não há necessidade de 
nenhum tipo de preparo ou dilatação 
da pupila para a realização do exame. 
Caso o paciente faça uso de óculos 
ou lentes de contato de grau, estes 
devem ser lavados antes do exame. 
Em casos de estrabismo, o teste é es-
sencial para identificar o grau do pro-
blema e indicar o tratamento ideal.
Figura 5. Músculos extrínsecos do bulbo do olho e seus movimentos. Fonte: MOORE 7 ed.
Além dos métodos para realizar o 
exame da motilidade ocular, o médico 
deve dominar muito bem as funções 
e inervações da musculatura que 
16SEMIOLOGIA OCULAR
controla a região do olho para saber 
interpretar os resultados deste exame. 
O músculo oblíquo superior possui 
sua origem no corpo esfenóide e tem 
inervação pelo nervo troclear (NC IV). 
A principal ação do músculo oblíquo 
superior é o abaixamento da pupi-
la na posição aduzida, promovendo 
o direcionamento do olhar para o pé 
da página quando os dois olhos estão 
voltados medialmente, durante leitu-
ra, por exemplo. O músculo oblíquo 
inferior possui sua origem na parte 
anterior do assoalho da órbita, sen-
do inervado pelo nervo oculomotor 
(NC III). A principal ação do múscu-
lo oblíquo inferior é a elevação da 
pupila na posição aduzida, promo-
vendo o direcionamento do olhar para 
o topo da página durante a conver-
gência para a leitura, por exemplo. Os 
músculos reto superior, reto infe-
rior, reto medial e reto lateral, são 
músculos extraoculares, com origem 
no anel tendíneo comum e inerva-
ção pelo nervo oculomotor (NC III), 
sendo que o reto superior tem como 
função a elevação do eixo visual e 
rotação interna do bulbo do olho, o 
reto inferior tem como função o abai-
xamento do eixo lateral, adução e 
rotação externa do bulbo do olho, o 
reto medial é responsável pelo mo-
vimento para dentro, ou seja, adu-
ção do bulbo ocular, e o reto lateral 
é responsável por movimentar o 
olho para fora, realizando a abdu-
ção do bulbo do olho. O músculo 
levantador superior da pálpebra é 
um músculo extraocular que possui 
sua origem na asa menor do esfenoi-
de, superior e anterior ao canal óptico, 
sendo inervado pelo nervo oculomo-
tor (NC III), e sua camada profunda 
(M. tarsal superior) suprida por fibras 
simpáticas. 
Durante o exame físico, o médico 
orienta o paciente a acompanhar o 
movimento medial do seu dedo, tes-
tando o músculo reto medial e o ner-
vooculomotor, depois os movimentos 
inferior e superior para isolar e testar 
as funções dos músculos oblíquo su-
perior e inferior, bem como a integri-
dade do nervo troclear (NC IV), que 
supre o músculo oblíquo superior, e a 
divisão inferior do NC III, que supre o 
músculo oblíquo inferior. 
Embora as ações produzidas pelos 
músculos extrínsecos do bulbo do 
olho tenham sido analisadas indivi-
dualmente, todos os movimentos exi-
gem a ação de diversos músculos no 
mesmo olho, que se auxiliam, como 
sinergistas, ou se opõem, como an-
tagonistas. Músculos que são sinér-
gicos para uma ação podem ser an-
tagonistas para outra. Por exemplo, 
nenhum músculo isolado pode elevar 
a pupila diretamente a partir da posi-
ção primária, mas os dois elevadores 
(músculos reto superior e oblíquo in-
ferior) atuam de modo sinérgico para 
isto. No entanto, esses músculos são 
antagonistas como rotadores e neu-
tralizam-se mutuamente, de modo 
17SEMIOLOGIA OCULAR
que não há rotação quando eles atu-
am juntos para elevar a pupila. Do 
mesmo modo, nenhum músculo iso-
lado pode abaixar a pupila direta-
mente a partir da posição primária. 
Agindo sozinhos, os dois abaixado-
res, músculos oblíquo superior e reto 
inferior, produzem abaixamento e 
também têm ações opostas em ter-
mos de adução-abdução e rotação 
medial-lateral. Mas, quando há ação 
simultânea destes músculos, seu si-
nergismo abaixa a pupila, porque as 
ações antagonistas neutralizam-se. É 
muito importante que o médico com-
preenda os mecanismos dos múscu-
los oculares e saiba bem onde é a sua 
inervação e origem, pois lesões no lo-
cal de origem do músculo ou alguma 
lesão em um dos nervos pode gerar 
distúrbios visuais. 
Figura 6. Músculos extrínsecos do bulbo do olho e seus movimentos . Fonte: MOORE 7 ed.
MAPA MENTAL: MÚSCULO, INERVARÇÃO E MOVIMENTO
Nervo abducente (NC VI)
Reto superior 
Reto inferior 
Reto lateral
Oblíquo inferior
Oblíquo superior
Reto medial
Abduz o bulbo do olho
Nervo oculomotor (NC III)
Eleva, aduz e gira medial-
mente o bulbo do olho Nervo troclear (NC IV)
Abduz, abaixa e gira medial-
mente o bulbo do olho
Abduz, eleva e gira lateral-
mente o bulbo do olho
Nervo oculomotor (NC III) Nervo oculomotor (NC III)
Abaixa, aduz e gira lateral-
mente o bulbo do olho
Aduz o bulbo do olho
Nervo oculomotor (NC III)
18SEMIOLOGIA OCULAR
6. REFLEXOS PUPILARES 
O exame pupilar avalia a via afe-
rente (axônios do nervo óptico, 
quiasma óptico, corpo geniculado la-
teral e mesencéfalo) e a via eferen-
te (vias parassimpática e simpática), 
assim como as fibras colinérgicas 
do terceiro par craniano (músculo 
esfíncter da pupila) e as fibras adre-
nérgicas (músculo dilatador da pupi-
la). Mas como realizar esse exame? 
Em primeiro lugar, esse exame deve 
ser realizado em ambiente iluminado, 
observando formato, tamanho e si-
metria da pupila. Sempre solicitar ao 
paciente que fixe um objeto distante 
(no infinito), para diminuir o efeito da 
acomodação. Uma assimetria de até 
1 mm no tamanho das pupilas é fi-
siológica. No que se refere ao reflexo 
luminoso, o médico deve estar atento 
ao emitir a luz em um olho, observan-
do a pupila do olho que está receben-
do a luz (reflexo fotomotor direto) e 
a do olho contralateral (reflexo con-
sensual), sendo que ambas devem 
se fechar. O teste da luz alternada 
compara reflexos direto e consensu-
al dos dois olhos, determinando se 
há defeito aferente pupilar (pupila de 
Marcus Gunn), ou seja, a pupila se di-
lata ao se mover a luz do olho normal 
para o afetado, ao invés de se fechar. 
O olhar para perto causa acomoda-
ção, convergência e miose.
O reflexo pupilar a luz ou reflexo fo-
tomotor é um reflexo que controla o 
diâmetro das pupilas em resposta a 
intensidade da luz que incide sobre 
a retina dos olhos, auxiliando, desse 
modo, na adaptação a vários níveis 
de iluminação. Quanto maior a inten-
sidade de luz, maior a diminuição das 
pupilas (miose), permitindo menor 
penetração de luz, enquanto menores 
intensidades de luz causam a amplia-
ção das pupilas (midríase), permitindo 
a penetração de mais luz. Portanto, o 
reflexo pupilar regula a intensidade 
de luz que penetra os olhos. Quando 
temos dois olhos e estes encontram-
-se perfeitamente conjugados, tanto 
em movimento quanto em adaptação 
ao meio e atividade, observamos que 
quando estimulamos com a luz um 
olho, existe a contração da pupila no 
outro olho, sendo este reflexo deno-
minado consensual.
SAIBA MAIS! 
Você sabia que o reflexo fotomotor pode ser utilizado para averiguar casos de morte 
encefálica? O reflexo fotomotor testa os nervos cranianos II e III. Nos exames clínicos para 
detectar morte encefálica as pupilas devem estarem fixas, com dilatação média ou completa, 
na linha média ocular e não devem apresentar qualquer resposta (contração, miose) à esti-
mulação por luz forte e direta sobre elas, por pelo menos 10 segundos. O reflexo consensual 
deve estar ausente. Deve ser dada atenção especial a história de cirurgia oftalmológica, uso 
de midriáticos tópicos, atropina venosa e trauma ocular ou de face.
19SEMIOLOGIA OCULAR
Figura 7. Reflexo fotomotor. Fonte: SANARFLIX
Você sabe diferenciar o reflexo pu-
pilar direto do indireto? Simples, o 
reflexo fotomotor direto é a luz que 
você incide diretamente em um dos 
olhos do paciente para que ocorra a 
miose, contudo, automaticamente, o 
outro olho também se contrai, que é 
justamente o reflexo fotomotor con-
sensual ou indireto. Para que isso não 
ocorra, o examinador deve colocar a 
mão entre os dois olhos do paciente. 
Para que esse ponto fique mais cla-
ro, vamos tratar da fisiologia do refle-
xo pupilar direto e consensual. A via 
do reflexo pupilar começa nas células 
ganglionares fotossensíveis da retina, 
que conduzem informações pelo ner-
vo óptico, por meio da papila óptica. 
O nervo óptico conecta-se ao núcleo 
pré-tectal do mesencéfalo superior, 
contornando o núcleo geniculado la-
teral, na região conhecida como colí-
culo superior. Este caminho é deno-
minado via aferente do reflexo pupilar 
e é comum tanto ao reflexo pupilar 
direto quanto ao consensual. A par-
tir do núcleo pré-tectal, os axônios se 
conectam bilateralmente aos neurô-
nios do núcleo de Edinger-Westphal, 
cujos axônios se direcionam para os 
nervos oculomotores direito e es-
querdo. Os neurônios parassimpáti-
cos dos nervos oculomotores fazem 
sinapse com os neurônios do gânglio 
ciliar, que emitem pequenos nervos 
ciliares para inervar o músculo circular 
da íris, levando, finalmente, à contra-
ção da pupila pelo estímulo luminoso. 
Portanto, a via eferente é diferente 
nos dois reflexos, variando, porém, 
somente o lado onde ocorre.
20SEMIOLOGIA OCULAR
Após realizar o exame, o médico 
deve estar atento para os resultados 
encontrados. Alguns achados clíni-
cos são fundamentais para realizar 
diagnósticos diferenciais. Vamos co-
meçar com o normal das pupilas em 
questões clínicas, as pupilas isocóri-
cas, que são aquelas que possuem o 
mesmo diâmetro e reagem igualmen-
te à luz. As pupilas anisocóricas, por 
sua vez, correspondem ao estado 
assimétrico, ou seja, se apresentam 
de forma que cada pupila esteja de 
um tamanho. Diversos fatores podem 
causar esta situação, como por exem-
plo, traumas sofridos em um dos he-
misférios cerebrais. A midríase re-
presenta a dilatação das pupilas, 
que pode ocorrer normalmente ou em 
resposta a um trauma físico, doença 
ou uso de drogas, ou seja, pupilas 
dilatadas nem sempre representam 
uma patologia. Algumas causas co-
muns são cômodos com baixa ilumi-
nação, sono, medo, efeitos colaterais 
de medicamentos ou uso de drogas 
estimulantes. Já a miose é a contra-
ção da pupila, que pode ser tempo-
rária ou permanente, dependendo da 
causa, podendo ser fisiológica ou não. 
Algumas causas comuns são luzes 
fortes, consumo de opiáceos, efei-
tos colaterais de medicamentos ou 
envelhecimento. 
ACHADOS CLÍNICOS NO EXAME REFLEXO PUPILAR 
FONTE: https://www.picuki.com/tag/isocoricas
PUPILAS ISOCÓRICAS (NORMAIS):são simétricas e reagem à luz 
MIOSE: ambas são retraídas, 
sem reação à luz 
PUPILAS ANISOCÓRICAS: uma dilatada 
e a outra contraída (assimétricas)
MIDRÍASE: pupilas dilatadas
21SEMIOLOGIA OCULAR
7. ACUIDADE VISUAL
O exame de acuidade visual é uti-
lizado para avaliar o quanto uma 
pessoa é capaz de distinguir o con-
torno e a forma das coisas. É impor-
tante para detectar problemas de vi-
são em pessoas de todas as idades. 
Assim, o teste de acuidade visual 
é o exame elementar para checar 
a capacidade funcional da visão. 
Quanto melhor o resultado, maior a 
habilidade de enxergar perfeitamen-
te. O exame é muito comum, princi-
palmente na medicina do trabalho, 
uma vez que serve para avaliar se o 
trabalhador possui algum problema 
na visão que ofereça riscos a ele e aos 
outros. Quando detecta uma função 
mais baixa da visão, o exame deve 
ser seguido por outros mais comple-
xos. Estes, por sua vez, determinarão 
a origem do problema e como corri-
gi-lo. Porém, na maioria das vezes, o 
uso de óculos já é suficiente para cor-
rigir as alterações. Ou seja, o teste de 
acuidade visual é uma forma simples, 
rápida e barata de descobrir anoma-
lias da visão.
A acuidade visual para longe é me-
dida através de tabelas de optótipos, 
com o paciente colocado a 5 metros 
de distância. Quando o maior optótipo 
da tabela não puder ser identificado 
pode-se diminuir a distância entre o 
paciente e a tabela, anotando a nova 
distância como numerador da fração 
da acuidade. Se mesmo assim o maior 
optótipo não for identificado verifica-
-se se o paciente “conta dedos”, de-
tecta movimentos de mão, identifica 
a localização de um foco luminoso ou 
percebe a luz. A medida da acuidade 
visual (AV) deve ser feita para cada 
olho, separadamente. As causas mais 
frequentes de diminuição da acuidade 
visual são as ametropias (miopia, hi-
permetropia e astigmatismo). Assim, 
se o paciente usar óculos, deve-se 
realizar a medida da acuidade visual 
com as lentes corretoras. O valor da 
acuidade visual é expresso sempre 
através de uma fração, cujo numera-
dor é a distância, em pés, do paciente 
à tabela, e o denominador representa 
a distância em que o optótipo forma 
um ângulo visual de 1 minuto de arco, 
por exemplo 20/200 ou 0,1. Se esse 
valor for maior com optótipos isola-
dos do que com optótipos agrupados, 
pode-se suspeitar de ambliopia, que 
é uma diminuição da acuidade visual 
sem patologia aparente.
A visão de perto é medida através de 
tabelas próprias e deve ser pesquisa-
da mesmo em pacientes mais jovens, 
pois a diminuição da acuidade visual, 
além de indicar presbiopia, pode indi-
car grandes hipermetropias, afacias e 
problemas de acomodação.
22SEMIOLOGIA OCULAR
Do ponto de vista oftalmológico, 
há cegueira quando a acuidade vi-
sual no melhor olho, com a melhor 
correção óptica, é inferior a 0,05 ou 
quando o campo visual é inferior 
a 5. Esta acuidade visual de 0,05 ou 
200/400, corresponde a contar dedos 
à luz do dia, a 3 metros de distância. 
A fração que define a “cegueira le-
gal” varia de país para país, sendo 
que no Brasil corresponde a visão 
inferior a 0,01.
SE LIGA! Você já ouviu falar sobre a 
tabela de Snellen? O teste de acuidade 
visual pode ser feito por um oftalmolo-
gista, um optometrista, um técnico em 
óptica ou um enfermeiro. No teste pa-
drão, é usada a Tabela de Snellen que é 
formada por diversas linhas com letras 
que vão reduzindo de tamanho. A pes-
soa deve conseguir ler a certa distância, 
o que determinará a sua acuidade visual. 
A tabela é marcada por dois números. O 
primeiro indica a distância em pés entre 
o quadro e o paciente, já o segundo re-
presenta a fileira menor das letras que 
pode ser lida pelo paciente. Convencio-
nou-se que a distância será de 20 pés 
(seis metros). Sendo assim, quando mar-
cado 20/40, significa que uma pessoa 
deve ser capaz de enxergar a fileira 40 
a 20 pés de distância. Lembrando que a 
visão 20/20 é a considerada normal.
Figura 8. Tabela de Snellen. Fonte: Google 
imagens. 
Você sabia que o exame de acuidade 
visual pode diagnosticar pacientes 
com daltonismo? Cada placa é com-
posta por um número e uma composi-
ção de cores diferentes. Sendo assim, 
para cada uma delas é esperado um 
resultado, de acordo com a capacida-
de de distinção das cores, de normal 
CATEGORIA AV MÁXIMA AV MÍNIMA CAMPO VISUAL
1 0,30 0,10 -
2 0,10 0,05 5 a 10º
3 0,05 0,02 até 5º
4 0,02 Percepção de luz
5 Ausência de percepção de luz
9 Perdas não quantificáveis
Tabela 1. Classificação das Deficiências Visuais tabela. Fonte: Organização Mundial da Saúde
23SEMIOLOGIA OCULAR
ao daltônico total. O teste também é 
capaz de excluir falsos daltônicos, isso 
porque o número 12, contido em uma 
das placas, pode ser percebido por to-
dos, portadores de daltonismo ou não. 
Já o número 6, exposto em outro disco, 
não pode ser distinguido por daltôni-
cos de qualquer tipo. Há um círculo em 
que pessoas com a visão normal en-
xergam o número 74, enquanto aque-
les que têm incapacidade de ver ver-
melho ou verde, forma mais comum 
da doença, visualizam o número 21. 
Já os daltônicos totais não identificam 
número algum.
Figura 9. Quadro de ishihara – teste de daltonismo. Fonte: http://www.daltonicos.com.br/daltonico/teste.html 
8. PROPEDÊUTICA 
INSTRUMENTADA
A oftalmoscopia direta ou indireta é 
o exame que permite a observação do 
fundo de olho. Apesar da oftalmosco-
pia direta ser monocular, permitir so-
mente a observação de pequena par-
te do fundo de olho por vez, e de não 
permitir o exame da retina periférica, 
ela tem a vantagem de proporcionar 
um aumento maior, aproximadamente 
14 vezes, e ser mais fácil para o uso 
de estudantes e médicos não oftalmo-
logistas. Este exame permite detectar 
sinais de algumas afecções oculares, 
como glaucoma, e auxilia no controle 
do aparecimento de alterações oftal-
mológicas em diabéticos e pacientes 
24SEMIOLOGIA OCULAR
com aterosclerose ou com hiperten-
são arterial. Pode ser realizado de di-
ferentes formas: oftalmoscopia com 
lâmpada de fenda, oftalmoscopia dire-
ta simples e oftalmoscopia indireta. 
SE LIGA! Glaucoma é uma doença ocu-
lar provocada essencialmente pela ele-
vação da pressão intraocular, que gera 
lesões no nervo óptico e, como conse-
quência, comprometimento visual. Se 
não for tratado adequadamente, pode 
culminar em cegueira. O glaucoma crô-
nico simples ou glaucoma de ângulo 
aberto, que representa mais ou menos 
80% dos casos, incide nas pessoas aci-
ma de 40 anos e pode ser assintomático. 
Ele é causado por uma alteração ana-
tômica na região do ângulo da câmara 
anterior, que impede a saída do humor 
aquoso e aumenta a pressão intraocular. 
O glaucoma congênito, forma mais rara, 
acomete os recém-nascidos; e o glauco-
ma secundário é decorrente de enfermi-
dades como diabetes, uveítes, cataratas, 
entre outras. Inicialmente, o tratamento 
é clínico e a base de colírios. Existem 
drogas por via oral que só são usadas 
em casos emergenciais. Alguns tipos de 
glaucoma estão associados a distúrbios 
que requerem tratamento específico. 
Cessada a causa, a pressão intra-ocu-
lar regride e o problema visual desapa-
rece. Portanto, a medicação oftalmoló-
gica é usada por curto prazo enquanto 
se trata a doença de base, por exemplo, 
diabetes. O glaucoma crônico, tipo mais 
comum da doença, exige o uso cons-
tante de colírios porque não tem cura. 
Como pode ser controlado por meio de 
medicação, cirurgia ou raio laser, o pa-
ciente precisa ser mantido sob controle 
ininterruptamente.
• Oftalmoscopia indireta: O médico 
deve colocar o paciente sentado, 
com as costas inclinadas para trás 
em aproximadamente 45°. O of-
talmologista deve colocar a cabe-
ça no oftalmoscópio indireto. Esta 
visualização também é realizada 
interpondo-se lentes. Neste caso, 
a imagem também é estereoscó-
pica, sendo observado um amplo 
campo da retina. Este procedimen-
to normalmente é feito depois de 
realizada a dilatação farmacológica 
da pupila. A duração desse exame 
vai de 5 a 10 min,sendo neces-
sário que o paciente situe o olho 
em distintas posições, permitindo, 
assim, uma melhor observação da 
retina.
• Biomicroscopia: consiste no exa-
me do globo ocular com uma lâm-
pada de fenda, a qual é compos-
ta por uma fonte de iluminação e 
por um sistema óptico ampliador. 
Possibilita o exame microscópio in 
vitro das estruturas oculares, fa-
zendo com que se possa detectar 
alterações que passariam desper-
cebidas a olho nu, tais como pe-
quenos corpos estranhos na cór-
nea, distrofias corneanas, edema 
corneano, células inflamatórias 
na câmara anterior e opacificação 
do cristalino. Pode-se adaptar à 
lâmpada de fenda ou biomicros-
cópio uma lente especial, munida 
de um prisma, que possibilita ava-
liar o ângulo da câmara anterior. A 
25SEMIOLOGIA OCULAR
avaliação desse ângulo constitui 
a gonioscopia, um exame funda-
mental para firmar diagnóstico de 
glaucoma. Outro dispositivo espe-
cial, a lente de três espelhos, pos-
sibilita estudar o fundo do olho e a 
periferia retiniana.
Para realizar a biomicroscopia, o 
paciente deve estar sentado e com 
o queixo e a testa apoiados em 
um suporte que manterá a cabeça 
imóvel. Usando um biomicroscó-
pio, o médico oftalmologista reali-
za o exame, que é extremamente 
simples, indolor, não invasivo e ca-
paz de diagnosticar muitas doen-
ças oculares precocemente. Entre 
as mais comuns, estão as causa-
das pelo avanço da idade como 
catarata, glaucoma, deslocamento 
da retina e degeneração macular. 
Todas essas patologias têm boas 
chances de melhora quanto an-
tes forem diagnosticadas. Por isso, 
destaca-se a importância de re-
alizar o exame de biomicroscopia 
com frequência.
• Retinoscopia ou esquiascopia: 
consiste na reflexão de luz em um 
ponto da retina e permite, atra-
vés da interpretação dos reflexos 
oriundos de movimentos do exa-
minador, quantificar, nos diversos 
meridianos do olho, eventual vício 
de refração. A detecção de vícios 
de refração pode ser facilitada com 
a refratometria computadorizada 
e complementada com testes de 
lentes.
• Retinografia: é um exame de 
imagem que fotografa as áreas 
do fundo do olho, como a reti-
na, a coróide, o nervo óptico e os 
vasos sanguíneos. Os métodos 
para a realização deste exame são 
variados. Dentre eles destacam-se 
alguns, como a retinografia colori-
da (simples), que consiste na foto-
grafia do fundo do olho e permite a 
documentação de alterações na re-
tina e no nervo óptico, fundamen-
tal no acompanhamento de doen-
ças progressivas; e a retinografia 
fluorescente ou angiofluoresceino-
grafia, que analisa a retina, a corói-
de e os vasos sanguíneos através 
de fotos obtidas com uma ilumina-
ção especial e com uso de filtros, 
utilizando um contraste chamado 
fluoresceína que permite o estu-
do de camadas diferentes dessas 
estruturas do fundo do olho. É uti-
lizado para o acompanhamento e 
diagnóstico de doenças como a 
retinopatia diabética, degeneração 
macular, oclusões vasculares da 
retina, entre outras.
• Gonioscopia: também conhecido 
como gonio ou análise gonioscó-
pia, é um exame complementar 
que avalia a câmara anterior do 
olho, ou seja, a parte do olho 
entre a córnea e a íris. O exame 
utiliza um equipamento chamado 
26SEMIOLOGIA OCULAR
lâmpada de fenda e uma lente 
especial cônica com espelho in-
clinado. O equipamento, também 
utilizado para fazer outros exames 
oftalmológicos, incide uma luz no 
olho do paciente, através da lente, 
que permite ao oftalmologista vi-
sualizar a parte anterior do olho e 
o ângulo formado entre a íris e a 
córnea.
• Tonometria: é a medida da pres-
são ocular realizada através de 
diferentes tipos de tonômetros, 
sendo que os mais utilizados são 
os de aplanação. A avaliação da 
pressão ocular pode ser comple-
mentada com testes provocati-
vos de aumento da pressão ocu-
lar, com o estudo da variabilidade 
diária, curva diária de pressão, e 
com o estudo da hidrodinâmica do 
humor aquoso. A tonometria digi-
tal fornece uma informação muito 
grosseira relativa às diferenças de 
pressão entre os dois olhos, sendo, 
por isso, de pouca utilidade. Para 
a tonometria de pressão cornea-
na, usa-se o tonômetro Schiõtz. 
Dependendo da rigidez escleral, 
podem-se obter resultados aci-
ma ou abaixo do valor real. Já a de 
aplanação é a que fornece melho-
res resultados. A pressão intraocu-
lar é medida pela força necessária 
do tonômetro para aplanar a área 
central da córnea. Estudos epide-
miológicos indicam que a pressão 
intraocular média situa-se entre 
13 e 19 mmHg. Sua maior utilida-
de é no exame de triagem e não 
deve ser usado para diagnóstico 
ou acompanhamento de pacientes 
com suspeita ou existência confir-
mada de glaucoma.
• Campimetria ocular ou exame de 
campo visual: o objetivo da cam-
pimetria visual é avaliar se o campo 
de visão central e periférico estão 
normais ou se existem alterações 
em algum ponto da visão. Ou seja, 
a campimetria serve para detec-
tar alterações na visão ou áreas 
do campo visual com alterações, 
centralmente ou na periferia. Es-
tas alterações podem ser cau-
sadas por diversas patologias 
e o médico oftalmologista pode 
recorrer ao exame de campime-
tria para auxílio no diagnóstico ou, 
então, como avaliação da evolução 
ou eficácia do tratamento de algu-
mas doenças. 
• Ceratometria: é a medida da 
curvatura da córnea e é utilizada 
nos astigmatismos, no cálculo 
de lentes de contato e de lentes 
intra-oculares e em avaliações 
pós-operatórias. A ceratometria 
é fundamental para adaptação de 
lentes de contato, pois o conheci-
mento prévio da curvatura da cór-
nea serve de parâmetro para a es-
colha da curvatura da lente.
27SEMIOLOGIA OCULAR
SE LIGA! Astigmatismo é uma imperfei-
ção comum e facilmente tratável na cur-
vatura do olho. A maior parte do poder 
de foco está ao longo da superfície fron-
tal, chamada córnea. A próxima estrutu-
ra envolvida na focagem é o cristalino, 
lente que fica atrás da íris no interior do 
olho. No astigmatismo, a superfície fron-
tal do olho é curvada em certa direção 
em um olho, de forma diferente do outro. 
Um sintoma comum é a visão turva. Os 
tratamentos incluem prescrição de ócu-
los ou lentes de contato. A cirurgia as-
sistida por laser, como LASIK, também 
pode ajudar.
• Paquimetria: é a medida da espes-
sura da córnea, fundamental antes 
de cirurgias refrativas. É indicada 
nos casos de suspeita de glauco-
ma, edema de córneas e pré-ope-
ratórios de cirurgias refrativas. É 
um exame indolor e de rápida exe-
cução. O paciente deve estar sem 
óculos ou lentes de contato, caso 
faça uso. Para sua realização é 
apenas necessária a instilação de 
uma gota de colírio anestésico e 
que o paciente fixe o olhar no pon-
to determinado pelo médico, para 
que com uma sonda ultrassônica 
sejam feitas as medidas.
• Ceratoscopia: é a avaliação da 
regularidade da superfície ante-
rior da córnea. O exame é realiza-
do com um equipamento no qual 
o paciente fica posicionado e olha 
para frente. O equipamento medirá 
a curvatura da córnea do paciente. 
O procedimento é indolor e serve 
para diagnosticar, principalmente, 
o ceratocone, mas também é in-
dicado para os casos de astigma-
tismo irregular, pré-operatórios de 
cirurgia refrativa, pré-operatório de 
cirurgia de catarata, para adapta-
ção de lentes de contato, pós-ope-
ratório de transplante de córnea, 
entre outros casos.
SE LIGA! Ceratocone é uma enfermida-
de não inflamatória que afeta a estrutura 
da córnea, camada fina e transparen-
te que recobre toda a frente do globo 
ocular. A principal característica do ce-
ratocone é a redução progressiva na es-
pessura da parte central da córnea, que 
é empurrada para fora, formando uma 
saliência com o formato aproximado de 
um cone. O diagnóstico tem como base 
o levantamento da história clínica do pa-
ciente, as queixas de perda da acuidade 
visual e os defeitos de refração. A avalia-
ção inclui o exame na lâmpada de fenda, 
um aparelho que permite analisar o olho 
em detalhes desde a camada externa 
da córnea até o nervo óptico. Nasfases 
iniciais, quando a deformação da córnea 
não é grave, o uso de óculos é suficiente 
para recuperar a acuidade visual. No en-
tanto, a medida que o ceratocone evolui, 
os óculos precisam ser substituídos por 
lentes de contato, que ajudam a ajustar 
a superfície anterior da córnea e a cor-
rigir o astigmatismo irregular provocado 
pela deformidade.
• Oftalmodinamometria: é a téc-
nica usada para medir a pressão 
sanguínea na artéria oftálmica. 
O aparelho comprime o globo 
ocular pela esclera, ao mesmo 
28SEMIOLOGIA OCULAR
tempo em que a oftalmoscopia 
é realizada. A pressão diastólica 
da artéria central da retina cor-
responde ao início das pulsações 
nessa artéria, e o globo ocular 
deve continuar sendo comprimido 
até o desaparecimento das pul-
sações. O momento em que isso 
ocorre corresponde ao nível da 
pressão sistólica. Os níveis pressó-
ricos da artéria oftálmica são, apro-
ximadamente, 80% dos da artéria 
braquial. A maior utilidade desse 
exame é a avaliação da oclusão da 
artéria carótida ou artéria oftálmica.
SAIBA MAIS! 
Em alguns casos, faz-se necessário a solicitação de exames de imagem para detectar lesões 
mais específicas. O chamado exame de ultrassonografia ocular ou ecografia ocular permite 
analisar mais detalhadamente todas as partes dos olhos, de modo a potencializar a precisão 
do diagnóstico de várias doenças que acometem a visão. O exame pode detectar uma série 
de doenças, principalmente quando estas envolvem opacidade dos meios oculares, como ca-
taratas densas, doenças da córnea, hemorragias e inflamações intra-oculares, que impedem 
a visualização direta das estruturas internas do olho, sendo também uma técnica auxiliar no 
diagnóstico diferencial de vários tumores oculares. A tomografia de coerência óptica (OCT) é 
um exame complementar, não invasivo, que utiliza o princípio da refletometria óptica da luz 
para obter imagens precisas e de alta resolução, permitindo a avaliação de estruturas ocula-
res. É um exame fundamental no diagnóstico e acompanhamento de doenças da retina, corói-
de, vítreo, nervo óptico e seguimento anterior do globo ocular. A tomografia computadorizada 
e a ressonância magnética podem ser usadas para fornecer informações detalhadas sobre 
as estruturas do interior do olho e da órbita, sendo estes exames usados para avaliar lesões 
oculares, principalmente se os médicos suspeitam de corpo estranho no olho, de tumores na 
órbita e nervo óptico, e de neurite óptica.
29SEMIOLOGIA OCULAR
MAPA MENTAL – PROPEUDÊTICA INSTRUMENTADA
Exame do globo ocular com 
uma lâmpada de fenda
Propeudêtica 
intrumentalizada
Biomicroscopia
Retinoscopia 
Retinografia 
Gonioscopia 
Tonometria 
Oftalmoscopia direta 
ou indireta
Oftalmodinamometria
Ceratoscopia
Paquimetria
Ceratometria
Campimetria ocular 
Detecta opacificação 
do cristalino
Detecta corpos estranhos
Detecção de vícios de refração 
Fotografa as 
áreas do fundo 
do olho
Utiliza contraste, 
fluoresceína
Áreas 
visualizadas
Tipos 
Avalia pressão 
ocular
Aumento 14x
Avalia o 
fundo do olho
Detecta 
Glaucoma 
Formas 
O. com 
lâmpada 
de fenda
O. direta 
simples 
O. Indireta 
Avalia a câmara anterior do olho
Utiliza lâmpada de fenda e lente 
Mede a pressão sanguínea na 
artéria oftálmica
Diagnostica cetarone 
Avalia a regularidade da 
superfície anterior da córnea
Medida da espessura da córnea
Casos suspeitos de glaucoma 
Medida da curvatura da córnea 
Adaptação de lentes de contato
Estudo da visão central
Perda da visão 
central ou periférica 
Vasos 
sanguíneos 
Retina 
Nervo 
óptico
Identação
Aplanação 
Pneumotô-
nometros
30SEMIOLOGIA OCULAR
9. EQUIPAMENTOS 
OFTALMOLÓGICOS
Em oftalmologia é utilizado um vas-
to conjunto de aparelhos ou equipa-
mentos oftalmológicos para auxílio 
no diagnóstico, bem como para inter-
venções e tratamentos.
Figura 10. Unidade de refração. Fon-
te: https://www.marcamedica.com.br/
equipo-para-refracao-oftalmologico-er-06
A unidade de refração é uma estru-
tura indispensável para condicionar 
aparelhos de oftalmologia que ser-
vem para a observação do paciente. 
Podem ser acoplados diversos equi-
pamentos, designadamente.
Figura 11. Auto-refratômetro. Fonte: https://
www.medicalexpo.com/pt/prod/reichert/pro-
duct-70667-790238.html
O auto-refratômetro é um equipamen-
to que permite efetuar a refração de for-
ma automática. Os dados de medição 
podem ser visualizados e os resultados 
podem ser impressos em uma impres-
sora com corte automático de papel.
Figura 12. Oftalmoscópio e Retinoscópio. Fonte: 
https://www.medicy.com.br/retinoscopio-welch-allyn-
-18245-oftalmoscopio-led-11720l-cabo-3-5v-li-
-on-71900.html
31SEMIOLOGIA OCULAR
O oftalmoscópio é um aparelho que 
permite ao médico oftalmologista 
a observação do fundo do olho de 
uma forma direta e rápida, quando os 
meios ópticos são transparentes. O 
retinoscópio é um aparelho utilizado 
para verificar erros refrativos de for-
ma objetiva e manual.
fundo do olho, em várias ampliações. 
Uma fonte de luz de alta intensida-
de é utilizada em simultâneo com um 
microscópio. O paciente permanece 
sentado, apoia o queixo em suporte, 
ficando com a cabeça imóvel, de for-
ma a possibilitar a observação do glo-
bo ocular em várias ampliações.
Figura 14. Tonometro. Fonte: https://www.medicalex-
po.com/pt/prod/icare-finland/product-70680-750214.
html
O tonômero é o aparelho que per-
mite medir a pressão intra-ocular. Na 
figura ao lado podemos observar um 
tonômero chamado de Tono Pen que 
é um instrumento muito fácil de utilizar 
e que providencia medições precisas 
da pressão intra-ocular. A medição 
Figura 13. Lâmpada de fenda. Fonte: https://www.
apramed.com.br/v4/produtos_detalhes.php?id=202
A lâmpada de fenda ou biomicros-
cópio ocular é um aparelho oftalmo-
lógico muito utilizado pelos médicos 
oftalmologistas e que permite obser-
var as pálpebras, a esclera, a conjun-
tiva, a córnea, a íris, o cristalino e o 
32SEMIOLOGIA OCULAR
da pressão intra-ocular é muito im-
portante no glaucoma, nas avaliações 
pré-operatórias de algumas cirurgias, 
entre outras patologias.
10. CIRURGIAS 
Em alguns casos, é necessário reali-
zar cirurgias para melhorar ou conter 
o dano oftalmológico. Dessa forma, 
vale ressaltar duas principais cirurgias 
oftalmológicas. A facectomia consis-
te na extração do cristalino doente 
e posterior colocação de uma lente 
artificial em seu lugar. É tipicamente 
realizada em pacientes com catara-
ta e opacidade do cristalino. Como é 
realizada? O Facoemulsificador é um 
moderno equipamento computadori-
zado que opera a facectomia através 
de um pequeno orifício de 2,5 mm, 
onde a ponta da caneta do faco é in-
troduzida no olho e emite uma ener-
gia ultrassônica que emulsifica (lique-
faz) o cristalino, removendo-o através 
de uma aspiração. A cápsula poste-
rior do cristalino é deixada, na íntegra, 
para acomodar a lente intra-ocular, 
que tem o grau previamente medido 
através de exames. Há alguns anos 
atrás, devido a ausência da lente ar-
tificial, o paciente tinha que usar ócu-
los com lentes grossas e pesadas. 
Com essa técnica, os óculos só serão 
necessários para enxergar de perto 
e eventualmente para descanso da 
vista. A visão poderá ficar um pouco 
turva nos primeiros dias, melhorando 
bastante na primeira semana. Outra 
cirurgia oftalmológica é a vitrectomia, 
que é precedida de exames oftalmo-
lógicos e seguida por uma sequência 
de procedimentos pré-operatórios. A 
internação se dá, normalmente, no 
dia da operação e, exceto em casos 
especiais, o paciente não deve se ali-
mentar e nem tomar água no mesmo 
dia. Na maioria das vezes, a cirurgia é 
realizada com a aplicação de aneste-
sia local e a operação é feita através 
de três ou quatro micro-incisões que 
permitem a utilização de minúsculos 
instrumentos como pinças, tesouras, 
pontas de laser e sondas. Em casos 
específicos, utiliza-se instrumentos 
de micro-calibre que dispensam os 
pontos no final da cirurgia.
33SEMIOLOGIA OCULAR
MAPA MENTAL, VAMOSREVISAR?
SEMIOLOGIA 
OCULAR
Detecta 
Exame ocular externo
Acuidade visual Propedêutica instrumentalizada
Exames dos 
movimentos oculares
Reflexos pupilares 
Anamnese
Equipamentos
Identifica manifestações 
de doenças sistêmicas
Análise dos 
músculos oculares 
Isolar a ação de 
cada um dos músculos
Desalinhamento 
nos olhos
Desvios oculares Alterações das pálpebras
Isocóricas
Anisocóricas
Midríase 
Miose 
Fotorreagentes
Avalia 
Exame mais 
elementar
Utilizado 
pela medicina 
do trabalho
Via aferente 
Via eferente 
XX
Queixa principal 
Antecedentes familiares
História da moléstia atual
Profissão
Idade e sexo
Antecedentes pessoais
Campimetria ocular 
Gonioscopia 
Retinografia 
Biomicroscopia
Oftalmoscopia 
direta ou indireta
Tonometria 
Paquimetria
Oftalmodinamometria
Retinoscopia 
Ceratoscopia
Ceratometria
Oftalmoscópio 
Retinoscópio 
Tonometro 
Lâmpada de fenda
Auto-refratômetro 
Observação do fundo do olho
Verifica erros refrativos
Permite medir a 
pressão intra-ocular
Permite observar as 
pálpebras, a esclera, a 
conjuntiva, a córnea, a íris, o 
cristalino e o fundo ocular
Efetua a refração 
de forma automática
Unidade de refração Condicionar aparelhos de oftalmologia
34SEMIOLOGIA OCULAR
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
SAMPAIO, Filipe A. et al. Detecção e Segmentação Automática de Estruturas em Imagens 
de Exames Oftalmológicos. In: Anais da VII Escola Regional de Computação Aplicada à Saú-
de. SBC, 2019. p. 73-78.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2009.
MARTINS, Mílton de Arruda, et al. (Ed.). Clínica médica, volume 6 : Doenças dos olhos, do-
enças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos mentais. Barueri: Manole, 2009.
35SEMIOLOGIA OCULAR