Neuroanatomia - músculos da visão

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Neurologia – aula 2 
Caso clinico 1 
Mulher de 34 anos de idade vem ao pronto atendimento com queija de estar 
esbarrando nas paredes e pessoas há cerca de 3 meses 
Exame físico: 
- AV 20/20 OD e 20/20 OE 
- Hemianopsia bitemporal 
- FO normal 
- Sem DAR 
 
Campo de visão com lesão em C -> hemianopsia homônima esquerda 
Campo de visão com lesão em D -> quadrantropsia a direita 
 
- Lesão no quiasma óptico 
Qual nosologia? 
- Vascular (começo súbito) 
- infeccioso 
- traumático 
- autoimune 
- metabólico 
- iatrogênico 
- neoplásico (começo mais arrastado) 
- degenerativo 
- epilético 
- congênito/ hereditário 
Diagnostico da paciente -> macro adenoma hipofisário 
Nosologia -> neoplásico 
Caso clinico 2 
Mulher de 25 anos, caucasiana, previamente hígida, queixa-se de dor ocular à 
esquerda com piora a movimentação ocular, associada a “embaçamento visual” 
neste mesmo olho, que descreve como se tivesse uma “mancha escura” no 
centro da visão, com instalação há 5 dias. 
Diagnostico -> neurite optica 
Nosologia -> autoimune 
 
 
 
Anatomia e fisiologia da motricidade ocular 
 
 
 
 
 
Caso clinico 3 
Homem, 50 anos, previamente hipertenso e diabético. 
 
Nosologia -> vascular 
Diagnostico -> nistagmo de abdução com convergência conservada 
Quando avaliar? 
- Queija visual 
- Diplopia/ estrabismo 
- Pálpebra/ pupila 
- Antes 
• Mediante qualquer queixa visual: 
PRIMEIRO avaliar acuidade visual (II nervo craniano - óptico) 
 
Motricidade ocular extrínseca 
A princípio, todo paciente deve ser testado para a acuidade visual para perto e 
para longe com utilização de uma notação Jaeger ou cartão de Rosenbaum. Saber 
se o paciente pode fixar a visão adequadamente em um alvo é condição 
fundamental antes de inferir que ele tenha uma paresia do olhar conjugado. Na 
avaliação da motricidade ocular, o alvo deve estar a cerca de 2 m do paciente, a 
fim de que os movimentos conjugados sejam analisados. Deixar o alvo 
demasiadamente próximo só permitirá avaliação adequada da convergência ocular. 
O nível de consciência e grau de colaboração também importam, e naqueles cuja 
colaboração satisfatória não pode ser alcançada, ainda vale o exercício de 
manobras reflexas descritas adiante. Para esta fase do exame, é indispensável 
que o neurologista tenha em mãos uma lanterna clínica, anotação Jaeger, oclusor 
ocular, pinhole, óculos de lente vermelha e oftalmoscópio de bolso. 
 
 
Motricidade 
ocular 
Extrínseca Intrínseca 
Como avaliamos a motricidade extrínseca? 
- 9 etapas 
 
Inspeção 
- Posição de cabeça 
 
- Fenda palpebral 
 
- Globo ocular 
 
Proptose ocular ou exoftalmia Enoftalmia 
- Alinhamento ocular – desalinhamentos horizontais 
 
Exotropia ou estrabismo divergente Esotropia ou estrabismo convergente 
- Alinhamento ocular – desalinhamentos verticais 
 
Hipertrofia Hipotrofia 
- Movimentos involuntários 
 
Nove posições 
 
 
Explicação da visão dupla: 
• Se uma imagem cai sobre a fóvea perfeitamento nos dois olhos, teremos visão 
única 
• Se uma imagem cai sobre a fóvea apenas em um olho e na periferia em outro 
olho, teremos visão dupla 
Possibilidades: 
- paresia de reto medial direito 
- paresia de reto lateral esquerdo 
A imagem mais periférica vem do olho com o músculo parético. 
 
 
 
 
Motricidade intrínseca 
Fisiologia das pupilas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistema parassimpático: 
 
Sistema simpático: 
 
Exame das pupilas: 
 
- Tamanho 
Normal: 2 a 6 mm 
Avaliar no claro e no escuro 
Ela varia com a iluminação 
 
- Forma e posição 
Redonda, uniforme, regular, central 
Causas oftalmológicas!! 
 
 
Reflexo fotomotor 
 
 
Como diferenciar se o problema está no nervo óptico ou no nervo oculomotor? 
- Normal 
 
- Problema no nerco óptico 
 
 
 
 
 
- Problema no nervo motor 
 
 
 
E a Síndrome de Horner? 
A síndrome de Horner é causada pela lesão na via simpática. O quadro clínico é 
miose (e anisocoria que piora no escuro), ptose palpebral, pseudoenoftalmia e, em 
alguns casos, anidrose ipsolateral. A ptose palpebral superior é discreta 
comparada à da paralisia do NC III e ocorre pela paresia do músculo de Müller. A 
elevação discreta da pálpebra inferior (conhecida como ptose inversa) pode 
ocorrer e leva à pseudoenoftalmia. A diminuição da sudorese da face ipsolateral 
ocorre principalmente na lesão pré-ganglionar. A presença de heterocromia de 
íris deve levantar suspeita de causa congênita. As reações pupilares à luz e 
reflexo para perto são normais neste caso. Cirurgia cervical, síndrome de 
Wallenberg e Horner congênito são as causas principais 
Tríade da Sd. de Claude Bernard-Horner: 
 
 
 
 
 
 
Onde está a lesão??