Diretriz Valvopatias - 2011_removed

Prévia do material em texto

DIRETRIZ BRASILEIRA DE 
VALVOPATIAS – SBC 2011 
I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE 
VALVOPATIAS – SIAC 2011
Esta diretriz deverá ser citada como: 
Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez CRM, Barbosa MM, Barbosa GV et al. 
Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol 
2011; 97(5 supl. 1): 1-67
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
1. Objetivo da diretriz
A América Latina forma um continente multicultural 
e etnicamente diversificado, com múltiplas disparidades 
regionais. Por exemplo, no Brasil, o país evolui com melhores 
índices sociais, maior urbanização e envelhecimento 
progressivo da população, porém apresenta Índice 
de Desenvolvimento Humano (IDH) médio de 0,699, 
mortalidade infantil média de 19,3/mil nascidos vivos e 
expectativa de vida de 72,4 anos, o que o classifica no 
ranking mundial, respectivamente, na 73ª, 106ª e 92ª 
posições1-3.Esses dados evidenciam a pouca estrutura que 
o país oferece para o suporte de vida da maioria dos seus 
habitantes, situação também encontrada nos demais países 
latino-americanos. No Brasil, existem áreas com IDH de 
até 0,824, comparáveis a países desenvolvidos1. Essas 
características alteram o perfil das doenças cardiovasculares 
ao longo do país, com destaque para as valvopatias. Tais 
contrastes sociais fazem que poucos países experimentem 
a realidade brasileira e latino-americana: manutenção 
da sequela valvar reumatismal incidindo em jovens, 
incremento progressivo de valvopatias degenerativas 
nos mais idosos e falta de recursos elementares ao lado 
de ilhas de excelência em saúde. Apesar da melhora 
do poder aquisitivo, cerca de três quartos da população 
ainda dependem exclusivamente do Sistema Único de 
Saúde (SUS- )4, com previsão de dificuldades para suprir a 
demanda dos portadores de doença valvar. É imperiosa a 
necessidade de correto diagnóstico e acompanhamento, 
uso adequado de recursos e tratamento intervencionista 
no momento certo da história natural da valvopatia, para 
que se tenha uma menor morbimortalidade associada a 
essa doença.
São poucos os trabalhos randomizados, controlados 
e com grande número de pacientes para guiar de forma 
definitiva o tratamento da doença valvar. A maioria 
das evidências das diretrizes internacionais é de nível 
C, ou seja, embasada em trabalhos de menor impacto 
e/ou na opinião de especialistas daqueles países. Há 
divergência para diagnóstico e conduta das valvopatias 
entre as diretrizes internacionais e há baixa aplicação de 
muitas dessas recomendações na prática médica diária. A 
experiência dos múltiplos centros brasileiros na condução 
de pacientes portadores de valvopatias é única no cenário 
mundial e são várias as publicações em revistas de bom 
impacto. No panorama nacional destaca-se a experiência 
com Febre Reumática (FR), conhecimento da história 
natural das valvopatias, desenvolvimento de técnicas 
cirúrgicas e próteses, experiência com bioprótese, manejo 
de anticoagulação, entre outros. Além disso, vários avanços 
recentes relatados em múltiplas publicações, principalmente 
em relação ao tratamento intervencionista por cateterismo, 
ainda não foram contemplados em diretrizes.
Foi por essas razões que a Sociedade Brasileira de 
Cardiologia e a Sociedade Interamericana de Cardiologia 
(SIAC) empenharam-se em organizar a Diretriz Brasileira 
de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de 
Valvopatias - SIAC 2011, com visão holística do problema 
e apoio de vários grupos e departamentos, contemplando 
as várias realidades possíveis dos países latino-americanos. 
Esta Diretriz é a compilação de múltiplas evidências 
nacionais e internacionais e opiniões de especialistas 
brasileiros e latino-americanos com intuito de auxiliar 
médicos na tomada de decisão ante um paciente portador 
de valvopatia.
2. Metodologia e evidências
Os membros selecionados para escrever estas 
recomendações são médicos com reconhecida experiência 
na área, envolvidos no tratamento das valvopatias, atuantes 
em instituições reconhecidas e com grande volume de 
pacientes acompanhados e operados e com publicações de 
artigos pertinentes, em conjunto com médicos jovens que 
desde a graduação e a residência médica estão envolvidos 
com pacientes portadores de valvopatias.
Foram levados em consideração os estudos relevantes 
publicados até 2011, obedecendo à hierarquia da 
pirâmide de evidências e ao enquadramento nos graus de 
recomendações (Classes I, IIa, IIb, III - tabela 1) e o impacto 
dos níveis de evidência (A,B,C).
Tabela 1 – Classificação das indicações e definição das classes
Classe I Consenso de que o procedimento / tratamento é útil e eficaz.
Classe II Condições para as quais não há consenso acerca da utilidade e eficácia do procedimento/tratamento.
Classe IIa A opinião favorece a indicação do procedimento/tratamento.
Classe IIb A opinião não favorece claramente a indicação do procedimento/tratamento.
Classe III Consenso de que o procedimento/tratamento não é útil e em alguns casos pode gerar risco.
2.1. Níveis de Evidência
A - Dados obtidos a partir de estudos randomizados, 
de boa qua l idade, que seguem as or ientações 
do CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) 
ou meta-análises de grandes estudos randomizados que 
seguem as orientações do CONSORT; 
B - Dados obtidos de um único ensaio cl ínico 
randomizado de boa qualidade que segue a orientação 
do CONSORT ou vários estudos nãorandomizados;
C - Dados obtidos de estudos que incluíram séries de 
casos e/ou dados de consenso e/ou opinião de especialistas.
3. Epidemiologia
No Brasil, a doença valvar representa uma significativa 
parcela das internações por doença cardiovascular. 
Diferentemente de países mais desenvolvidos, a FR é a 
principal etiologia das valvopatias no território brasileiro, 
responsável por até 70% dos casos. Esta informação deve 
ser valorizada ao aplicar dados de estudos internacionais 
nessa população, tendo em vista que os doentes reumáticos 
apresentam média etária menor, assim como imunologia e 
evolução exclusivas dessa doença.
1
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
Os dados brasileiros sobre FR são obtidos por meio 
de pesquisa feita no sistema Datasus, que se referem 
basicamente ao número de internações hospitalares e de 
intervenções valvares, subestimando o número real de casos 
de FR, uma vez que não inclui os pacientes que têm FR 
diagnosticada ambulatorialmente e que não necessitaram 
de internação5. Estudos realizados na população de 
escolares em algumas capitais brasileiras estimaram a 
prevalência de cardite reumática entre 1 e 7 casos/1.000, 
enquanto nos Estados Unidos a prevalência está entre 0,1 
e 0,4 casos/1.000 escolares6,7.
A valvopatia mitral reumática mais comum é a dupla 
disfunção não balanceada (insuficiência e estenose em 
diferentes estágios de evolução) manifestada entre a 2ª e 
a 5ª décadas de vida. Caracteristicamente, a Insuficiência 
Mitral (IM) corresponde à lesão aguda, enquanto a estenose, 
às lesões crônicas; entretanto, é possível que pacientes 
apresentem graus variados de estenose e insuficiência 
mitral. O Prolapso da Valva Mitral (PVM), no Brasil, é a 
segunda causa de IM, cuja evolução é dependente da 
intensidade do prolapso e tem idade média de apresentação 
em torno de 50 anos8.
A valvopatia aórtica tem apresentação bimodal, e nos 
indivíduos jovens destacam-se a etiologia reumática e a 
doença congênita bicúspide, enquanto nos idosos prevalece 
a doença aórtica senil calcífica, que está associada aos 
fatores de risco tradicionais para aterosclerose (dislipidemia, 
tabagismo e hipertensão arterial)9.
Alguns dados epidemiológicos emergentes vêm 
mudando a forma de apresentação de pacientescom 
doenças valvares. A população geriátrica, cada vez mais 
frequente nas unidades de internação e consultórios, 
apresenta índices elevados de calcificação e disfunção 
valvar. Em geral, os idosos realizam poucas atividades físicas 
ou são sedentários, sendo comuns achados sugestivos de 
lesões valvares importantes em indivíduos assintomáticos ou 
oligossintomáticos, frequentemente com Estenose Aórtica 
(EAo). Atualmente, há aumento de pacientes portadores 
de miocardiopatias (isquêmica, hipertensiva, alcoólica, por 
drogas etc.) nos quais há IM secundária, mas não menos 
importante. Também há aumento de pacientes portadores 
de valvopatias com comorbidades graves, com limitação 
para avaliação e indicação de tratamento intervencionista, 
como os portadores de neoplasia em radioterapia e/ou 
quimioterapia, entre outros. 
Nessa última década ocorreu um incremento de 
novos procedimentos executados com auxílio de técnicas 
videoassistidas e do uso da robótica, através de pequenas 
incisões de acesso no tórax e no coração, conhecidos 
como procedimentos minimamente invasivos, e muito 
embora já existam relatos de séries de casos com milhares 
de pacientes operados com resultados animadores, manda 
a cautela que seja aguardada a avaliação de sua eficácia 
e a manutenção dos bons resultados em longo prazo em 
estudos em andamento.
A Endocardite Infecciosa (EI) incide cada vez mais 
em indivíduos idosos e hospitalizados, frequentemente 
associada a próteses, cateteres, fios de marca-passo e 
outros dispositivos invasivos, com maior participação de 
estafilococos e outros germes agressivos (bacilos gram 
negativos). Grande parte da população brasileira, contudo, 
apresenta má saúde bucal e baixo acesso a tratamento 
odontológico, com manutenção de alta incidência de 
endocardite estreptocócica em valva nativa e próteses.
O manejo clínico da valvopatia continua dependente 
da escolha ideal para o momento do tratamento 
intervencionista, uma vez que esse constitui a única opção 
capaz de alterar a evolução natural da doença valvar. As 
medicações são utilizadas para tratar comorbidades e aliviar 
sintomas; além disso, medidas profiláticas são eficazes na 
prevenção da endocardite e surtos de atividade reumática. 
A história e o exame clínico continuam servindo como 
divisor de águas na tomada de decisão na doença valvar.
Para o tratamento do portador de valvopatias, é 
fundamental reflexão sobre três fundamentos para 
condução à terapêutica: capacidade médica, evidências 
da ciência e relação médico-paciente. Após análise 
do benefício conceitual pelo conhecimento científico, 
deve-se analisar a segurança para o paciente e respeitar 
a sua autonomia, ponderar sobre a autonomia da equipe 
de saúde e instituição e, por fim, evitar negligência e 
imprudência. Essa estratégia foi denominada RESOLVA 
(Roteiro para Resolução de Valvopatia), elaborada por 
Grinberg e cols. e já aprovada para publicação.
Tabela 2 – Recomendações para o diagnóstico das valvopatias
Classe de 
recomendação Indicação
Nível de 
evidência
Classe I
Exame físico direcionado ao 
diagnóstico de valvopatia em todos os 
pacientes com insuficiência cardíaca 
ou suspeita clínica de valvopatia ou 
cardiopatia estrutural.
C
Classe I
Eletrocardiograma em todos os 
pacientes com suspeita clínica de 
valvopatia.
C
Classe I
Radiografia de tórax em todos os 
pacientes com suspeita clínica de 
valvopatia.
C
Classe I
Ecocardiografia em pacientes 
assintomáticos com sopros indicativos 
de alta probabilidade de doença 
cardíaca.
C
Classe IIa
Ecocardiografia em pacientes com sopro, 
sem sintomas e com baixa probabilidade 
de doença cardíaca, mas que não 
pode ser excluída apenas pela clínica, 
eletrocardiograma e radiografia de tórax.
C
4. Diagnóstico das valvopatias
Um preciso diagnóstico anatômico e funcional é 
fundamental para o correto manejo das valvopatias10. O 
ponto de partida é a realização de anamnese e exame 
físico completos, com destaque para a ausculta cardíaca. 
2
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
O exame físico permite uma avaliação confiável, com 
alta especificidade para o diagnóstico das valvopatias, e 
o conhecimento prévio de dados da história pode guiar 
melhor o médico durante a realização do exame físico11,12. 
As múltiplas opções de métodos complementares de 
investigação não substituem e nem tornaram obsoleta a 
propedêutica cardiovascular. Não há exame complementar 
com sensibilidade e especificidade máximas para o 
diagnóstico anatômico, etiológico e funcional das valvopatias, 
fazendo que a impressão clínica inicial seja imprescindível 
para definição e interpretação da avaliação subsidiária, até 
mesmo maximizando a relação custo-benefício da saúde13. 
Destaca-se também a frequente dissociação entre achados 
clínicos e de exames complementares, e a progressão da 
avaliação complementar – principalmente com exames 
invasivos – só deve ser feita após alta suspeita clínica de 
valvopatia14. Aliás, sempre que possível, o profissional que 
vai executar o exame complementar deve também conhecer 
bem a anamnese e o exame físico, facilitando assim a 
compreensão e a correlação com os dados encontrados. Na 
Tabela 2, encontram-se as principais recomendações para o 
correto diagnóstico das valvopatias.
Palpitações são queixas frequentes dos portadores de 
valvopatia mitral, enquanto dor torácica anginosa ao esforço 
e síncope ao esforço são mais frequentes em pacientes com 
valvopatia aórtica. Rouquidão (síndrome de Ortner) pode 
ser manifestação de EM16. Todas as valvopatias podem 
evoluir com sintomas de Insuficiência Cardíaca (IC) como 
dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística 
noturna, tosse, chiado, hemoptise, edema periférico e 
fadiga16. A anamnese deve avaliar sintomas no passado e 
no presente, resposta a medicações, além da presença de 
comorbidades e se houve profilaxia para surto reumático e 
endocardite infecciosa. É fundamental procurar dados que 
indiquem se o paciente apresenta limitação de provável 
causa cardíaca para as atividades habituais. Nesse aspecto, o 
desafio é maior em pacientes idosos e com comorbidades. A 
presença de sintomas, especialmente dispneia aos esforços, 
é o principal indicador de tratamento intervencionista de 
uma valvopatia anatomicamente importante. Portanto, 
todo paciente com síndrome de intolerância ao esforço e 
síndrome de retenção hídrica deve ser considerado como 
potencial portador de valvopatia17,18.
O exame físico segue a anamnese e é importante 
mesmo em assintomáticos, permitindo avaliar a presença 
e estimar a gravidade da valvopatia, o que terá implicações 
prognósticas e terapêuticas19.
Antes da ausculta cardíaca, o exame físico geral pode 
fazer suspeitar da presença e repercussão das valvopatias. 
A facies mitralis16 é caracterizada pela hiperemia crônica 
dos maxilares, com ou sem teleangiectasias, justificada pela 
hipertensão venosa cefálica, geralmente consequente à EM 
moderada a importante. Estase jugular, hepatomegalia, 
esplenomegalia, ascite, edema sacral e edema de membros 
inferiores são marcadores de IC direita habitualmente por 
Hipertensão Pulmonar (HP) secundária à valvopatia mitral 
importante (mais frequentemente com estenose), apesar 
de ocorrer em qualquer valvopatia em estado avançado 
de evolução. O aumento da onda “a” do pulso venoso 
jugular (idealmente avaliado na jugular interna) pode 
ser por Estenose Tricúspide (ET) ou HP grave, enquanto 
o aumento da onda “v” é manifestação de insuficiência 
Tricúspide Importante (IT). Cianose de extremidades não é 
comum, porém pode ocorrer em baixo débito consequente 
a valvopatia importante (especialmente aórtica). Pectus 
excavatum aumenta a probabilidade de PVM. A presença 
de sinais compatíveis com síndrome de Marfan deve ser 
pesquisada, tendo em vista maior prevalência de prolapso 
com IM e aneurisma de aorta torácica com InsuficiênciaAórtica (IAo) nesses pacientes20.
O ictus cordis não se altera de forma significativa 
na EM, porém pode ser desviado para a esquerda – 
permanecendo no quarto espaço intercostal – quando 
há disfunção do ventrículo direito. A EAo pode repercutir 
com ictus sustentado (muscular) com fases inicial e final 
mais demoradas, além de aumento da área de palpação 
(maior número de polpas digitais). As lesões regurgitativas 
importantes, especialmente IAo, cursam com ictus 
hiperdinâmico, com início e fim rápidos, habitualmente 
desviados para baixo e para a esquerda, com aumento da 
amplitude palpada. O pulso com ascenso lento e baixa 
amplitude, chamado parvus et tardus, é característico de 
EAo importante, porém nem sempre presente nos idosos. 
O pulso com ascenso rápido e alta amplitude, conhecido 
como martelo d’água ou Corrigan (palpado na carótida), 
é habitual manifestação da IAo importante, assim como 
a maior divergência entre os valores da pressão sistólica 
e diastólica, isto é, aumento da pressão de pulso (com 
pressão diastólica baixa). Múltiplos sinais propedêuticos 
são causados pelo alto volume sistólico ejetado na IAo 
importante, por exemplo: movimentação frontal da 
cabeça (de Musset), expansão da íris (Becker), pulsação 
carotídea ampla (dança das artérias), impulsões da úvula 
(Müller), pulso capilar ungueal (Quincke), impulsão do 
fígado (Rosenback), impulsão do baço (Gerhard), sopro nas 
artérias femorais (Traube), intensificação do sopro femoral 
com compressão da artéria (Duroziez), queda de 15mmHg 
da pressão diastólica com elevação do braço (Mayne) e 
diferença da pressão sistólica poplítea e braquial maior 
que 60mmHg (Hill). A palpação de pulso com frequência 
persistentemente irregular aumenta a probabilidade de 
Fibrilação Atrial (FA) ou outra taquicardia atrial – mais 
frequentes em valvopatia mitral –, podendo cursar com 
dissociação da frequência percebida pelo pulso e da 
frequência cardíaca auscultada no tórax. A análise do 
pulso carotídeo ou femoral permite melhor percepção da 
amplitude e frequência20,21.
Há aparecimento de sopro cardíaco por uma ou mais 
das situações a seguir: aumento do fluxo sanguíneo 
em valvas normais ou anormais; obstrução ao fluxo 
anterógrado – lesões estenóticas; fluxo regurgitante por 
valvas incompetentes – insuficiências valvares21,22. Os 
sopros podem representar estados de alto fluxo, sem 
relevância fisiopatológica, ou serem consequentes a 
valvopatias e doenças congênitas. Portanto, é fundamental 
associar achados auscultatórios com dados da anamnese 
e informações obtidas pelo exame físico geral. Sopros têm 
grande valor quando se alteram em avaliações sequenciais, 
3
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
seja em valva nativa, seja em prótese, representando piora 
anatômica19. A percepção tátil do sopro (frêmito), apesar de 
pouco comum, é muito específica de valvopatia importante.
É importante uma caracterização adequada do sopro 
para que se infira de forma fidedigna qual é a valvopatia 
subjacente. Todo sopro deve ser avaliado quanto a 
cronologia (sistólico ou diastólico), foco da ausculta (local 
mais audível), frequência (alta, melhor audível com o 
diafragma do estetoscópio, ou baixa, melhor audível 
com a campânula), configuração (platô, diamante, 
decrescendo, decrescendo-crescendo), duração (proto, 
meso, telessistólico ou diastólico), timbre (característica do 
som) e irradiação. Em geral, quanto maior a intensidade 
do sopro, maior a gravidade anatômica da valvopatia. 
Classifica-se a intensidade de 1 a 6: 1 – audível somente com 
manobras; 2 – facilmente audível, porém sem irradiação 
significativa; 3 – moderadamente alto e com irradiação 
ampla; 4 – alto e com frêmito; 5 – ausculta possível com 
parte do estetoscópio sobre a pele; 6 – ausculta com 
estetoscópio próximo à pele, sem contato. A ausculta deve 
ser realizada concomitantemente à palpação do pulso. Os 
sopros auscultados na base cardíaca habitualmente irradiam 
para fúrcula e carótidas e são amplificados com o tórax 
inclinado para a frente e com pausa expiratória. Os sopros 
auscultados no ápice cardíaco habitualmente irradiam para 
axila e são amplificados com ausculta em decúbito lateral 
esquerdo. Os sopros de câmaras direitas são mais bem 
auscultados com manobra de inspiração profunda, sem 
fechamento da glote, idealmente com paciente na posição 
sentada ou em pé22.
De forma geral, existem quatro sopros principais:
•	 Sopro sistólico em focos da base – alta frequência, 
configuração em diamante, rude: caracteriza ejeção 
pelas valvas semilunares com obstrução, portanto 
EAo e Estenose Pulmonar (EP). Quanto mais tardio 
o pico do sopro, maior a gravidade da valvopatia. 
Paciente com EAo importante e calcificação da 
aorta pode apresentar irradiação do sopro para 
o foco mitral, com timbre piante (fenômeno de 
Gallavardin).
•	 Sopro diastólico em focos da base – alta frequência, 
conf iguração em decrescendo, aspirat ivo: 
resultado de regurgitação pelas valvas semilunares 
incompetentes, isto é, IAo e Insuficiência Pulmonar 
(IP). Quanto mais o sopro ocupar a diástole, maior 
a gravidade, sendo sopro holodiastólico marcador 
de regurgitação importante. Em casos de IAo 
importante podem ocorrer sopro mesossistólico 
aórtico por hiperfluxo e sopro mesodiastólico mitral 
por fluxo direcionado para valva mitral deixando-a 
semifechada durante a diástole ventricular (sopro 
de Austin-Flint).
•	 Sopro sistólico em focos do ápice – alta frequência, 
configuração em platô, em jato de vapor: caracteriza 
regurgitação pelas valvas atr ioventriculares 
incompetentes, isto é, IM e IT. Sopros rudes 
e com duração mesotelessistólica representam 
regurgitação consequente a PVM e, com manobra 
de Valsalva, tornam-se holossistólicos. Sopros 
piantes podem ocorrer por ruptura de cordoalha 
ou de prótese mitral. 
•	 Sopro diastólico em focos do ápice – baixa 
frequência, configuração em decrescendo-
crescendo se ritmo sinusal, ou apenas decrescendo 
se Fibrilação Atrial (FA), ruflar: resultado de obstrução 
pelas valvas atrioventriculares, característica da EM 
e ET. O sopro da estenose mitral frequentemente 
tem pouca intensidade e é precedido de estalido de 
abertura da valva (sinal patognomônico de sequela 
reumatismal). Quanto mais precoce o estalido e o 
início do sopro, mais importante a estenose20,21.
Os sopros de câmaras esquerdas são mais prevalentes, 
mas é frequente o achado de IT, habitualmente secundária. 
A diferenciação do sopro de câmara esquerda para o da 
valva correspondente à direita é feita pelo foco, manobras 
de amplificação e alterações de pulso e pressão arterial20.
Os sopros ejetivos nas valvas semilunares podem ocorrer 
mesmo na presença de aparato valvar normal, sendo 
chamados de sopros inocentes, que caracteristicamente 
aparecem em crianças e adultos jovens. Hiperfluxo por 
essas valvas que ocorre, por exemplo, no hipertiroidismo, 
na gestação, na anemia, nas fístulas arteriovenosas e na 
ejeção em artéria dilatada também é causa de sopro 
ejetivo. Outros diagnósticos diferenciais para esse sopro 
são a estenose subvalvar e supravalvar11.
O sopro sistólico regurgitativo mitral funcional 
habitualmente é mesossistólico e de baixa intensidade e o 
da IM aguda é pouco audível, habitualmente protossistólico. 
IM importante pode cursar com sopro mesodiastólico 
mitral por hiperfluxo. O diagnóstico diferencial dos sopros 
regurgitantes pelas valvas atrioventriculares é o sopro da 
comunicação interventricular.
A análise das bulhas e de outros sons cardíacos também é 
importante para o diagnóstico auscultatório das valvopatias. 
A primeira bulha é hiperfonética na EM e habitualmente 
hipofonética nas outras valvopatias, quando existe 
calcificação ou disfunção ventricular grave. A segunda bulha 
é hiperfonética quando há HP, porém fica hipofonética nas 
valvopatias aórticas. Na EAo importante, a segunda bulha 
podeser única ou apresentar desdobramento paradoxal. 
Clique protossistólico aórtico é marcador de valva aórtica 
bicúspide. Clique mesotelessistólico mitral é característico 
de PVM.
Apesar da complexidade e múltiplas informações 
necessárias para a realização de um exame físico adequado, 
o treinamento de estudantes e profissionais para esse fim 
aumenta a sensibilidade e a especificidade desse método, 
com reprodutibilidade intergrupos12.
De forma geral, após a avaliação clínica, Eletrocardiograma 
de 12 dDerivações (ECG) e radiografia de tórax completam 
a avaliação à beira-leito16. Em geral, apresentam bom 
valor preditivo negativo para afastar valvopatia com 
repercussão. Por sua vez, se houve pouca suspeita clínica, 
porém com alterações eletrocardiográficas como arritmias 
supraventriculares, sobrecargas atriais e ventriculares 
e/ou radiografia de tórax anormal com aumento do 
4
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
índice cardiotorácico, alterações da silhueta cardíaca 
esquerda e direita, do tronco da artéria pulmonar e da 
aorta, há necessidade de prosseguir investigação com 
ecocardiografia11,19.
A ecocardiografia domina o diagnóstico complementar 
das valvopatias. Pode confirmar a presença de valvopatia, 
avaliar gravidade e sugerir etiologia e prognóstico. É 
exame não invasivo, sem radiação, acessível, reprodutível 
e de custo relativamente baixo. Deve ser realizado 
em todos os pacientes com suspeita de valvopatia, 
exceto em assintomáticos com sopro de intensidade 
1, preferencialmente sem alterações significativas 
eletrocardiográficas e radiográficas23-25.
Outros métodos diagnósticos podem ser utilizados: 
fluoroscopia, ventriculografia com radionuclídeos, teste 
de 6 minutos, teste ergométrico, teste ergoespirométrico, 
tomografia computadorizada, ressonância magnética, 
cateterismo e biomarcadores18,19,26-29.
De forma geral, quando há dúvidas na real Classe 
Funcional (CF) do paciente apenas pela anamnese e 
ausência de complicadores que já indiquem tratamento 
intervencionista indicam-se exames como biomarcadores 
e provas funcionais (teste de 6 minutos, teste ergométrico, 
teste ergoespirométrico) para melhor definição da 
repercussão da valvopatia. 
Quando há dúvidas em relação à Fração de Ejeção (FE) 
ventricular obtida pela ecocardiografia podem-se utilizar 
a ventriculografia por radionuclídeos e a ressonância 
magnética para obtenção de informação mais fidedigna. 
A ressonância também é um excelente método para 
avaliação quantitativa da regurgitação, porém menos útil 
para quantificação e planimetria de estenoses, além de 
não estar validada para a avaliação de próteses valvares, 
morfologia valvar, valva aórtica bicúspide, demais valvas 
e vegetações30.
A tomografia computadorizada pode auxiliar na 
compreensão de comorbidades e melhor caracterização 
das valvopatias, mas ainda não constitui um método 
que substitui os métodos tradicionais para o diagnóstico 
das valvopatias. Recentemente, demonstrou-se que 
a angiotomografia de coronárias apresenta bom valor 
preditivo negativo para afastar aterosclerose obstrutiva em 
pacientes com baixa a moderada probabilidade pré-teste 
de Doença Arterial Coronariana (DAC), de forma que 
esse exame pode ser uma alternativa ao cateterismo com 
cineangiocoronariografia em pacientes com esse perfil31.
Tanto a ressonância magnética quanto a tomografia 
computadorizada podem ser úteis para avaliação da aorta 
(intensidade de calcificação e grau de dilatação), auxiliando 
na indicação de tratamento cirúrgico do paciente30,31.
O cateterismo cardíaco diagnostica lesões estenóticas 
por meio da manometria de câmaras e lesões regurgitantes 
por meio de ventriculografia ou aortografia; é o método 
padrão de referência para o diagnóstico das valvopatias. 
No entanto, a maioria dos pacientes não necessita dessa 
avaliação invasiva, que é reservada a casos de discordância 
entre achados clínicos, eletrocardiográficos, radiográficos 
e ecocardiográficos11.
5. Estenose mitral
5.1. Introdução
A estenose mitral (EM) caracteriza-se pela resistência ao 
fluxo sanguíneo transmitral em razão do espessamento e da 
imobilidade dos folhetos valvares, decorrendo fundamentalmente 
de sequela reumática11. Dentre outras possíveis causas, destacam-
se a congênita, as doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses), 
EI, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e estados 
serotoninérgicos (síndrome carcinoide)11,32. 
Os principais achados anatomopatológicos da EM 
consistem no espessamento dos folhetos valvares, áreas de 
calcificação, fusão comissural e encurtamento de cordoalhas33. 
Fisiopatologicamente, a obstrução ao deflúvio atrial gera um 
gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo esquerdos. A 
elevação da pressão atrial esquerda transmite-se de maneira 
retrógrada ao leito vascular pulmonar, determinando congestão 
passiva local, edema intersticial, HP e desenvolvimento 
progressivo de sintomas32.
Os principais marcadores de mau prognóstico são o 
desenvolvimento de sintomas, a presença de FA e a evolução 
para HP11,19.Uma vez atingidos níveis muito elevados de Pressão 
Sistólica de Artéria Pulmonar (PSAP – acima de 80mmHg), a 
sobrevida média reduz-se para 2,4 anos34.
5.2. Diagnóstico
Na avaliação diagnóstica da EM, o ECGpoderá mostrar 
sobrecarga atrial esquerda nos casos com lesão moderada a 
importante. Em presença de HP, poderá haver desvio do eixo 
elétrico cardíaco para a direita e sinais de aumento das câmaras 
direitas. Nesta última situação, é frequente a presença de FA. 
A radiografia de tórax mostra aumento do átrio esquerdo. A 
dilatação da artéria pulmonar e das cavidades direitas, assim 
como no ECG, é indicativa de HP associada. Pode haver graus 
variáveis de congestão pulmonar, sendo as linhas B de Kerley 
particularmente visíveis nos pacientes com EM importante de 
longa evolução. O teste ergométrico pode ser útil na avaliação 
da capacidade funcional em indivíduos com poucos sintomas, 
porém que limitaram sua atividade física de forma significativa.
5.2.1. Ecocardiografia
A ecocardiografia com Doppler colorido é um exame 
complementar importante para o diagnóstico e avaliação da 
gravidade anatômica e funcional da EM. Além de possibilitar o 
acompanhamento de gestantes e pós-intervenção, esse método 
também influencia na decisão terapêutica. Comumente a via de 
acesso é a transtorácica – Ecocardiografia Transtorácica (ETT) –, 
mas há situações específicas em que é necessária a realização da 
Ecocardiografia Transesofágica (ETE). 
O exame fornece informações fundamentais para o 
manuseio adequado da doença. Dentre os dados mais 
relevantes destacamos a área valvar mitral, aferida pela 
planimetria, pelo Pressure Half-Time (PHT), o gradiente 
diastólico transvalvar, o escore valvar de Wilkins, a PSAP, 
trombos atriais esquerdos e a presença de IT11,19. Utilizando os 
valores de área valvar e gradiente pressórico médio é possível 
graduar a EM em discreta, moderada e importante (tabela 3).
5
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
Tabela 3 – Graduação da estenose mitral
Lesão (grau) Área (cm2) Gradiente *
Discreta > 1,5 < 5
Moderada 1,0 a 1,5 5 a 10
Importante < 1,0 > 10
* Gradiente médio em repouso (mmHg)
O escore de Wilkins, descrito em 1988, consiste na 
avaliação ecocardiográfica da valva mitral com ênfase na 
descrição dos aspectos estruturais35. Quatro parâmetros 
são considerados: mobilidade dos folhetos, espessamento 
valvar, grau de calcificação e acometimento do aparato 
subvalvar. Uma graduação de um a quatro pontos para cada 
item resulta num escore que pode variar de 4 a 16 pontos. 
Pacientes com escore de Wilkins inferior ou igual a 8 são 
candidatos a valvuloplastia mitral percutânea, na ausência de 
outras contraindicações. A tabela 4 descreve, em detalhes,os parâmetros avaliados.
A acurácia do ETE para identificação de trombos no 
átrio esquerdo é muito superior à do ETT, especialmente 
no apêndice atrial. Principalmente nos pacientes em FA, 
mas também naqueles em ritmo sinusal, a identificação de 
trombos atriais deve ser realizada pelo ETE. Nos pacientes 
com antecedente de fenômeno embólico ou naqueles com 
indicação de valvuloplastia percutânea e suspeita de trombo 
atrial o ETE está indicado.
 As recomendações para realização de ETT e ETE 
encontram-se na tabela 5.
Tabela 4 – Escore ecocardiográfico de Wilkins 
Mobilidade dos folhetos:
1 - Mobilidade elevada da valva com apenas restrição nas extremidades dos 
folhetos
2 - Regiões medial e basal apresentam mobilidade normal
3 - A valva continua se movendo adiante na diástole, principalmente na base
4 - Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em diástole
Acometimento subvalvar:
1 - Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos mitrais
2 - Espessamento de cordas estendendo-se por mais de um terço do 
comprimento
3 - Espessamento expandindo-se para o terço distal das cordas
4 - Espessamento extenso e encurtamento de todas as estruturas das cordas 
expandindo-se para os músculos papilares
Espessura dos folhetos:
1 - Espessamento dos folhetos com espessura próxima do normal (4-5mm)
2 - Camadas médias normais, espessamento considerável de margens 
(5-8mm)
3 - Espessamento expandindo através de toda a camada (5-8mm)
4 - Espessamento considerável de toda a camada do tecido (>8-10mm)
Calcificação valvar:
1 - Uma área única da ecoluminosidade aumentada
2 - Mínimas áreas de luminosidade confinadas às margens do folheto
3 - Luminosidade expandindo-se dentro da porção média dos folhetos
4 - Luminosidade extensa, além dos limites dos folhetos
Tabela 5 – Recomendações da ecocardiografia na estenose 
mitral
Classe de 
recomendação Indicação
Nível de 
evidência
Classe I
ETT no diagnóstico e avaliação da 
morfologia e gravidade da estenose 
mitral, possíveis alterações estruturais 
e possíveis lesões associadas.
B
Classe I ETT na reavaliação de pacientes com mudanças de sinais e sintomas. B
Classe I
ETT para realização de escore 
ecocardiográfico em pacientes 
com EM moderada ou importante 
para determinar a possibilidade de 
tratamento percutâneo.
B
Classe I
ETT após intervenção percutânea ou 
cirúrgica da valva mitral, como nova 
avaliação de base.
C
Classe I
ETT para avaliação das alterações 
hemodinâmicas e adaptação 
ventricular durante a gravidez.
C
Classe I
Ecocardiografia sob estresse para 
avaliação do gradiente médio e pressão 
arterial pulmonar quando há discrepância 
entre os sintomas e a gravidade da 
estenose mitral em repouso.
C
Classe I
ETE na identificação de trombo atrial 
e avaliação do grau de insuficiência 
mitral associada em pacientes 
candidatos a valvuloplastia percutânea 
com suspeita de trombo atrial.
B
Classe I
ETE na avaliação morfológica e 
hemodinâmica em pacientes com 
ETT inadequado.
C
Classe IIa
ETT na avaliação de pacientes 
clinicamente estáveis com EM importante 
a cada ano, EM moderada a cada dois 
anos e EM discreta a cada três anos.
C
Classe IIa
ETE durante procedimento 
intervencionista para valvuloplastia 
percutânea.
C
Classe III
ETE na avaliação morfológica e 
hemodinâmica quando os dados 
obtidos pela ETT são satisfatórios.
C
ETT: Ecocardiografia transtorácica; ETE: Ecocardiografia transesofágica; 
EM: Estenose mitral
5.2.2. Cateterismo cardíaco
As medidas hemodinâmicas no cateterismo cardíaco podem 
ser utilizadas para determinar a gravidade da EM. As pressões 
verificadas no átrio e no ventrículo esquerdos determinam 
o gradiente diastólico através da valva mitral, que consiste 
na expressão fundamental da gravidade da EM36. Pressões 
6
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
pulmonares e resistência vascular pulmonar também podem 
ser aferidas, contribuindo para avaliação da repercussão da 
valvopatia na circulação pulmonar. 
Com o advento da ecocardiografia com Doppler, em 
geral não há mais necessidade de cateterismo na maioria 
dos pacientes com EM. Frequentemente, a área valvar 
medida pelo gradiente mitral ao Doppler e a pressão na 
artéria pulmonar têm boa correlação entre si. O cateterismo 
está indicado quando existe discrepância entres as medidas 
ecocardiográficas e a situação clínica do paciente sintomático. 
A manometria dos átrios esquerdo e direito deve ser 
obtida no estudo hemodinâmico quando houver elevação 
desproporcional da PSAP em relação ao gradiente pressórico 
transvalvar e à área mitral11,19.
A ventriculografia é recomendada para os casos de dupla 
lesão mitral que apresentem dificuldades na determinação 
clínicoecocardiográfica do grau de regurgitação valvar. Caso a 
CF de sintomas seja desproporcional à avaliação hemodinâmica 
não invasiva em repouso, pode ser necessária a realização 
de cateterismo esquerdo e direito com esforço físico ou 
mediante prova de volume associada à infusão de atropina. A 
cineangiocoronariografia é reservada a pacientes com suspeita 
de DAC associada ou na presença de fatores de risco: homens 
com mais de 40 anos de idade, mulheres após a menopausa 
ou que tenham mais de um fator de risco coronariano. Em 
pacientes com perfil de menor risco, a cineangiocoronariografia 
pode ser substituída pela angiotomografia de coronárias.
A Tabela 6 sumariza as principais recomendações de 
cateterismo cardíaco na EM.
Tabela 6 – Recomendações de cateterismo cardíaco na estenose mitral
Classe de 
recomendação Indicação
Nível de 
evidência
Classe I
Para avaliação da gravidade da EM 
quando os testes não invasivos são 
inconclusivos.
C
Classe I
Cineangiocoronariografia antes do 
tratamento cirúrgico da valva mitral em 
pacientes com fatores de risco para DAC.
C
Classe IIa
Para avaliação da resposta 
hemodinâmica da pressão da artéria 
pulmonar e pressões do átrio esquerdo 
ao teste de sobrecarga, quando os 
sintomas e estudo hemodinâmico em 
repouso são discordantes.
C
Classe III
Para avaliação da gravidade da EM 
quando os dados do ecocardiograma 
forem concordantes com os achados 
clínicos.
C
EM - Estenose mitral; DAC - Doença arterial coronariana.
5.3. Tratamento
 
5.3.1. Tratamento farmacológico
A terapia medicamentosa poderá apenas aliviar os 
sintomas, sem efeitos diretos sobre a obstrução fixa11.Nos 
casos de EM discreta, estando o paciente assintomático 
e em ritmo sinusal, não há necessidade de intervenção 
farmacológica específ ica. Nos pacientes com EM 
moderada a importante, poderá ser indicada enquanto o 
paciente aguarda procedimento intervencionista, visando 
à melhora dos sintomas, ou no controle de complicações 
(por exemplo, FA).
O uso de diuréticos (especialmente os de alça) 
associado à restrição hidrossalina é recomendado 
quando manifestações de congestão pulmonar estiverem 
presentes (dispneia aos esforços, ortopneia e/ou dispneia 
paroxística noturna)37. Nos estágios evolutivos finais 
da EM surgem sinais de IC direita (edema periférico, 
hepatomegalia, ascite), determinando hipovolemia 
relativa devido ao sequestro hídrico pelo terceiro espaço. 
Essas alterações hemodinâmicas promovem ativação do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em 
hiperaldosteronismo secundário. Nessas situações, os 
antagonistas da aldosterona, como a espironolactona, 
podem ser valiosos adjuvantes à terapia diurética 
habitual. Os sintomas de IC esquerda devem-se às 
altas pressões encontradas no átrio esquerdo e no leito 
capilar pulmonar, consequentes à obstrução mecânica ao 
fluxo transmitral. Como tal perturbação hemodinâmica 
encontra-se à montante do Ventrículo Esquerdo (VE), 
esse apresenta sua função contrátil íntegra. Sendo assim, 
o uso de digitálicos não é justificado nos pacientes com 
função contrátil normal e em ritmo sinusal. Entretanto, 
nas situações em que a EM associa-se à FA, os digitálicosrepresentam uma alternativa complementar para controle 
da frequência ventricular.
O controle da Frequência Cardíaca (FC) constitui 
um dos pi lares do tratamento cl ínico da EM. As 
taquicardias geralmente são mal toleradas, na medida 
em que reduzem o tempo de enchimento diastólico 
ventricular. Caso esse tempo seja diminuído pela metade, 
o gradiente pressórico transmitral irá quadruplicar, 
acarretando elevação da pressão venosa pulmonar. 
Os betabloqueadores, ao controlar a FC em repouso, 
são capazes de reduzir os gradientes e as pressões 
desenvolvidas pelo átrio esquerdo37,38.Adicionalmente, 
essa classe de agentes também possui a propriedade de 
estabilizar a FC durante a atividade física, atenuando 
o incremento fisiológico no gradiente pressórico mitral 
nessas circunstâncias39.
Eventos embólicos sistêmicos representam uma grave 
complicação da EM, ocorrendo em 13% a 26% dos 
pacientes e fortemente associados à idade e à presença 
de FA40.A anticoagulação oral plena [com INR-alvo (INR 
– International Normalized Ratio) entre 2,0 e 3,0] é 
recomendada na EM associada a evento embólico prévio, 
trombo atrial esquerdo ou FA11.O acréscimo de aspirina 
em baixas doses (50 a 100mg/dia) é sugerido quando 
houver ocorrência de evento embólico ou documentação 
de trombo atrial esquerdo em pacientes adequadamente 
anticoagulados41.
 As recomendações de tratamento farmacológico na 
EM estão na tabela 7.
7
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
Tabela 7 – Recomendações para tratamento farmacológico na 
estenose mitral
Classe de 
recomendação Indicação
Nível de 
evidência
Classe I
Betabloqueadores na EM moderada a 
importante, sintomática, na ausência de 
contraindicações.
C
Classe I
Betabloqueadores na EM moderada a 
importante, assintomática, na presença 
de fibrilação atrial e na ausência de 
contraindicações.
C
Classe I Diuréticos na EM moderada a importante sintomática. C
Classe I
Anticoagulação oral plena na EM associada 
a evento embólico prévio, trombo atrial 
esquerdo ou fibrilação atrial.
B
Classe IIa
Digitálicos como terapia adjuvante no controle 
da frequência ventricular na EM moderada a 
importante na presença de fibrilação atrial.
C
Classe IIa
Bloqueadores de canais de cálcio 
não diidropiridínicos na EM moderada 
a importante com necessidade de 
controle de frequência ventricular, na 
presença de contraindicações ao uso de 
betabloqueadores.
C
Classe IIa
Anticoagulação oral plena na EM com 
átrio esquerdo > 55mm e evidência de 
contraste atrial espontâneo. 
C
Classe IIa
Associação de aspirina em baixas doses 
(50 a 100mg) à anticoagulação oral plena 
após ocorrência de evento embólico ou 
trombo atrial esquerdo em pacientes 
adequadamente anticoagulados.
C
Classe III
Tratamento farmacológico da 
estenose mitral discreta em pacientes 
assintomáticos e em ritmo sinusal.
C
EM - Estenose mitral.
5.3.2. Tratamento intervencionista
Há duas modalidades aceitas para o tratamento intervencionista 
da EM: a Valvuloplastia Mitral Percutânea por Cateter-Balão 
(VMCB) e a cirurgia (comissurotomia ou troca valvar). A escolha 
da melhor intervenção baseia-se em características clínicas (status 
funcional e preditores de risco operatório), anatomia valvar e na 
experiência da equipe cirúrgica (tabelas 8 e 9).
5.3.2.1. Valvuloplastia mitral percutânea por cateter-
Balão (VMCB)
A taxa de sucesso com esse tipo de terapia é alta, oscilando 
entre 80% e 95%. No entanto, a obtenção desses resultados 
exige uma equipe de hemodinâmica treinada e experiente. São 
considerados parâmetros de sucesso: redução de 50% a 60% no 
gradiente transmitral, área valvar mitral final acima de 1,5 cm2 
e decréscimo da pressão capilar pulmonar para níveis abaixo 
de 18mmHg. Atualmente, em razão do maior treinamento 
dos diferentes centros de hemodinâmica, observamos menor 
incidência de complicações, sendo as principais os acidentes 
vasculares encefálicos (0,5% a 1%), o tamponamento cardíaco 
(0,7% a 1%) e a insuficiência mitral importante (0,9% a 2%). A 
mortalidade é baixa, usualmente inferior a 0,5%42.
O principal critério de elegibilidade para a VMCB é a análise 
morfológica da valva mitral através da ETT. A ETE, no entanto, 
pode apresentar vantagens adicionais, comparada à ETT, já que 
avalia com maior precisão a presença de trombos no átrio esquerdo 
e o grau de insuficiência mitral.
O paciente ideal apresenta os folhetos valvares flexíveis, 
não calcificados e pouco acometimento subvalvar. O critério 
ecocardiográfico mais utilizado na avaliação da morfologia do 
aparelho valvar é o escore descrito por Wilkins e cols.35, já citado 
anteriormente. Os pacientes ideais são aqueles que possuem 
escore	≤	8	pontos,	devido	aos	excelentes	resultados	imediatos	e	no	
seguimento	clínico.	Escores	elevados	(≥	12	pontos)	indicam	valvas	
com deformidade acentuada e, nessa situação, a VMCB possui 
papel limitado, não sendo normalmente indicada. Aqueles que se 
situam entre 9 e 11 pontos necessitam avaliação individualizada, 
com ponderação de comorbidades e do risco cirúrgico para a 
escolha da melhor modalidade de tratamento43-46.
As principais contraindicações à VMCB são a existência 
prévia de insuficiência mitral moderada a importante, trombo 
atrial esquerdo, escore ecocardiográfico de Wilkins desfavorável 
(acima de 8 pontos), presença de outras valvopatias concomitantes 
que requeiram tratamento cirúrgico e DAC com indicação de 
revascularização cirúrgica associada11. A avaliação de trombos 
atriais por meio do ETE é recomendada para pacientes com 
histórico de FA ou eventos embólicos prévios47. 
Tabela 8 – Recomendações para valvuloplastia por cateter-balão na 
estenose mitral
Classe de
recomendação Indicação
Nível de
evidência
Classe I
Pacientes com EM moderada a 
importante, sintomáticos (CF II, III ou 
IV), com anatomia valvar favorável, na 
ausência de trombo atrial esquerdo ou 
insuficiência mitral moderada a importante.
A
Classe I
Pacientes com EM moderada a 
importante, assintomáticos, com anatomia 
valvar favorável à intervenção percutânea 
e HP (PSAP > 50mmHg em repouso 
ou > 60mmHg com atividade física), na 
ausência de trombo atrial esquerdo ou 
insuficiência mitral moderada a importante. 
C 
Classe IIa
Pacientes com EM moderada a 
importante, sintomáticos (CF III ou IV), 
com morfologia não ideal à VMCB e 
de alto risco ou com contraindicação à 
intervenção cirúrgica.
C
Classe IIb
Pacientes com EM moderada a 
importante, assintomáticos, com anatomia 
valvar favorável à intervenção percutânea 
e fibrilação atrial de início recente, na 
ausência de trombo atrial esquerdo ou 
insuficiência mitral moderada a importante.
C
Classe III Pacientes com EM discreta. C
Classe III
Pacientes com EM moderada a 
importante na vigência de trombo 
atrial esquerdo ou insuficiência mitral 
moderada a importante.
C
EM - Estenose mitral; CF - Classe funcional; HP - Hipertensão pulmonar; PSAP - 
Pressão sistólica da artéria pulmonar; VMCB - Valvuloplastia mitral por cateter-balão
8
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
5.3.2.2. Tratamento cirúrgico
A utilização de procedimentos terapêuticos invasivos para 
correção das lesões valvares provocadas por doenças estruturais 
do coração é muitas vezes necessária como a única opção capaz 
de restaurar a função dessas valvas, propiciando o remodelamento 
reverso das cavidades cardíacas, a recuperação da função 
ventricular e a remissão dos sintomas. O restabelecimento da 
função valvar é realizado por técnicas reconstrutivas denominadas 
plástica valvar ou, na impossibilidade dessa, por meio da 
substituição da valva lesada por substitutos valvares (próteses 
mecânicas ou biológicas), ou ainda utilizando-se homoenxertos 
heterólogos ou enxertos autólogos.
Quanto à indicação, essa modalidadede intervenção reserva-se 
para pacientes sintomáticos (CF III-IV) com alguma das seguintes 
contraindicações à VMCB: anatomia valvar desfavorável (escore de 
Wilkins superior a 8 associado a calcificação e comprometimento 
do aparelho subvalvar); presença de dupla lesão mitral com 
insuficiência moderada a importante; concomitância de 
valvopatia tricúspide ou aórtica significativa e trombo atrial 
esquerdo persistente (sem resolução após tempo adequado 
de anticoagulação oral)11.Vários centros cardiológicos mundiais 
reportam bons resultados com a comissurotomia aberta. A 
sobrevida média em 15 anos é próxima a 96%, com sobrevida 
livre de complicações valvares em torno de 92%48.Também é 
possível benefício da cirurgia em pacientes com EM moderada 
a importante em pacientes com eventos embólicos apesar de 
anticoagulação adequada e naqueles com CF I a II, com HP 
grave, sem anatomia favorável à VMCB. Pacientes portadores de 
FA que irão se submeter a cirurgia valvar podem se beneficiar do 
tratamento cirúrgico concomitante da FA (como cirurgia de Maze 
ou ablação por radiofrequência).
A preservação da valva mitral por meio da comissurotomia 
cirúrgica, apesar de desejável, nem sempre é exequível11.A 
mortalidade relacionada à troca valvar oscila entre 3% e 10%, 
sendo influenciada por idade, classe funcional, HP e presença de 
doença arterial coronariana concomitante48.
Tabela 9 – Recomendações para tratamento cirúrgico na estenose mitral
Classe de
recomendação Indicação
Nível de
evidência
Classe I
Pacientes com EM moderada a 
importante, sintomáticos (CF III ou IV), 
com contraindicações à VMCB.
B
Classe I
Pacientes com EM moderada a 
importante, sintomáticos (CF III ou IV), 
em centros sem equipe treinada para 
realização de VMCB.
B
Classe IIa
Pacientes com EM moderada a 
importante associada a eventos 
embólicos recorrentes, apesar de 
adequada anticoagulação.
C
Classe IIa
Tratamento cirúrgico combinado da 
fibrilação atrial em pacientes com EM 
moderada a importante, sintomática 
(CF III ou IV), quando indicado 
tratamento cirúrgico da EM.
C
Classe IIa
Pacientes com EM importante, 
assintomáticos (CF I ou II), com 
HP grave (PSAP ≥ 80mmHg), não 
candidatos à VMCB.
C
Classe III Pacientes com EM discreta. C
EM - Estenose mitral; CF - Classe funcional; VMCB - Valvuloplastia mitral 
por cateter-balão; HP - Hipertensão pulmonar; PSAP - Pressão sistólica 
da artéria pulmonar
O fluxograma abaixo resume as estratégias de tratamento 
intervencionista na EM moderada e importante.
CF - Classe funcional; VMCB - Valvuloplastia mitral por cateter-balão; PSAP - Pressão sistólica da artéria pulmonar.
Fluxograma das estratégias de tratamento intervencionista na estenose mitral moderada e importante
9
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
6. Insuficiência mitral
6.1. Introdução
A Insuficiência Mitral (IM) é caracterizada pela 
regurgitação sanguínea para o átrio esquerdo durante a 
sístole ventricular. Pode ser decorrente de anormalidades 
em diferentes locais do aparato valvar, tais como 
folhetos, ânulo, cordas tendíneas e músculos papilares. 
Etiologicamente, a insuficiência mitral pode ser classificada 
em primária (resultante de deformidade estrutural valvar) 
ou secundária, quando relacionada a outra doença 
cardíaca. Dentre as causas primárias, destacam-se o 
prolapso valvar mitral, a endocardite infecciosa, a Febre 
Feumática (FR), traumas e as deformidades congênitas. 
As etiologias secundárias estão relacionadas à isquemia 
miocárdica, cardiomiopatia hipertrófica e disfunção 
ventricular esquerda do tipo sistólica.
A prevalência do Prolapso da Valva Mitral (PVM) na 
população geral varia de 1% a 2,5%49. PVM pode ocorrer 
de forma familiar ou não, sendo transmitido como 
traço autossômico50,51. A história natural da evolução 
dos pacientes portadores de prolapso da valva mitral é 
variável, e a evolução é muito favorável na grande maioria 
dos casos52,53.
A primeira avaliação para o diagnóstico de PVM deve 
ser o exame físico54,55.A ausculta cardíaca pode ser normal, 
ou ainda podem ser evidenciados múltipos clicks variáveis 
durante a sístole e a presença de sopro sistólico tardio ou 
holossistólico decorrente de insuficiência mitral.
6.2. Diagnóstico
O ECG do paciente com IM crônica pode apresentar 
sobrecarga de câmaras esquerdas, assim como sinais de 
sobrecarga de câmaras direitas nos casos com HP. Pode 
haver área inativa ou bloqueio de ramo relacionados ao 
comprometimento ventricular. Na radiografia de tórax 
podem estar presentes o aumento das câmaras esquerdas 
e sinais de congestão pulmonar.
6.2.1. Ecocardiografia
A quantificação ecocardiográfica da insuficiência valvar 
mitral pode ser realizada com o emprego das seguintes 
aferições: 1 área do jato regurgitante com Doppler colorido; 
2 largura da vena contracta; 3 volume regurgitante; 4 
fração regurgitante; 5 área do orifício regurgitante; além 
da aferição das dimensões das câmaras cardíacas, como 
mostra a tabela 10.
O diagnóstico atualmente definido para PVM leva 
em	 consideração	 a	 evidência	 do	 deslocamento	≥	 2mm	
acima do ânulo mitral das cúspides da valva para dentro 
do átrio esquerdo em observação no plano paraesternal 
de câmaras esquerdas e em outros planos56. Não há 
concordância na literatura com relação ao diagnóstico 
quando o deslocamento das cúspides é observado somente 
na projeção apical 4 ou 5 câmaras57,58. O PVM pode ocorrer 
associado ou não ao espessamento das cúspides (5mm, 
observado durante a diástase), acompanhado ou não de 
insuficiência	valvar.	Espessamento	valvar	≥	5mm	reforça	
a possibilidade do diagnóstico.
A ecocardiografia permite o diagnóstico morfológico da 
valva e do mecanismo de regurgitação (inferindo etiologia) 
e a avaliação quantitativa (gravidade da regurgitação). É útil 
também na programação do tratamento cirúrgico (predição 
da probabilidade de plástica valvar).
As recomendações para o uso da ecocardiografia na IM 
estão evidenciadas na tabela 11.
6.2.1.1. Eco 3D em insuficiência mitral
A ecocardiografia tridimensional possibilita a análise 
acurada de todo o conjunto de estruturas que compõe o 
aparato valvar e subvalvar mitral. Proporciona uma melhor 
possibilidade de detalhamento para a determinação da 
estratégia cirúrgica, assim como pode vir a ter impacto na 
determinação do momento cirúrgico para o tratamento 
da valvopatia mitral. A rotação tridimensional permite a 
visualização da valva mitral a partir do átrio esquerdo (plano de 
observação próximo da visão do cirurgião na sala operatória), 
o que traz maior realidade à identificação estrutural cardíaca.
Tabela 10 – Insuficiência valvar mitral: quantificação ecocardiográfica
Insuficiência valvar mitral
 Quantificação ecocardiográfica discreta Moderada Importante
Área do jato regurgitante com 
Doppler colorido (cm2)
Área pequena, jato central
(< 4cm2 ou < 20% da área do átrio esquerdo)
20% a 40% da área do átrio 
esquerdo > 40% da área do átrio esquerdo
Vena contracta (cm) < 0,3 0,3-0,69 ≥ 0,7
Volume regurgitante (mL/batimento) < 30 30-59 ≥ 60
Fração regurgitante (%) < 30 30-49 ≥ 50
Área do orifício regurgitante (cm2) < 0,2 0,2-0,39 ≥ 0,4
Parâmetros adicionais
Dimensão do átrio esquerdo - - Aumentada
Dimensão do ventrículo esquerdo - - Aumentada
10
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
Especialmente para a análise dos pacientes portadores 
de PVM, o emprego da ecocardiografia tridimensional 
(transtorácica e principalmente transesofágica) permite a 
identificação mais detalhada dos escalopes valvares (A1, 
A2, A3, P1, P2, P3), a aferição da área valvar, dos diâmetros 
intercomissurais, dos diâmetros ântero-posterior e médio-
lateral do átrio esquerdo e da altura do anel valvar. Permite 
também a determinação da angulação espacialentre as valvas 
mitral e aórtica. Para a quantificação da insuficiência valvar 
mitral, permite a aferição da vena contracta tridimensional e 
do volume regurgitante sem a necessidade da aplicação de 
inferências matemáticas e geométricas. Para a observação da 
calcificação valvar mitral, a ecocardiografia tridimensional 
ainda não tem sido utilizada de forma consistente.
Outra grande possibilidade de aplicação da ecocardiografia 
tridimensional relacionada ao PVM acompanhada de 
insuficiência valvar é a observação da anatomia e função 
do átrio esquerdo. O exame permite a aferição da fração 
de esvaziamento do átrio esquerdo, da análise da contração 
atrial e do remodelamento atrial relacionado à evolução 
da insuficiência valvar mitral. Dessa forma, é fundamental 
empregar método que possibilite a observação global do átrio 
esquerdo em seus diversos planos de apresentação espacial. 
Essa análise mais detalhada leva a um maior entendimento da 
fisiologia atrial na evolução do seu remodelamento temporal. 
Atualmente, a comparação da análise ecocardiográfica 
tridimensional do átrio esquerdo com a análise com a 
ressonância magnética demonstra correlação adequada entre os 
métodos, apresentando aplicabilidade na prática clínica diária59.
Do ponto de vista teórico, esses métodos ecocardiográficos 
tridimensionais representam grande avanço para a investigação 
da valvopatia mitral, necessitando, no entanto, de maior 
validação com estudos populacionais para a determinação do 
seu real impacto clínico.
6.2.2. Cateterismo cardíaco
O cateterismo cardíaco, com ou sem estresse, é necessário 
quando há discrepância entre a clínica e os achados não 
invasivos60. O cateterismo também deve ser realizado quando 
a cirurgia é contemplada em casos em que há dúvidas sobre 
a gravidade da IM após testes não invasivos, discrepância 
da pressão de artéria pulmonar ou quando há necessidade 
de avaliar presença, extensão e gravidade de DAC (idade 
avançada, hipercolesterolemia, ou hipertensão), ou ainda 
quando há suspeita de que a IM tenha etiologia isquêmica 
(quer seja por infarto do miocárdio conhecido, quer por 
suspeita de isquemia), devendo a cineangiocoronariografia 
ser realizada antes da cirurgia (vide tabela 12). Estudo 
hemodinâmico com esforço pode fornecer informações 
adicionais para a tomada de decisões61.
Tabela 12 – Recomendações para cateterismo cardíaco na 
insuficiência mitral
Classe de 
recomendação Indicação
Nível de 
evidência
Classe I
Ventriculografia esquerda e medidas 
hemodinâmicas quando os testes não 
invasivos são inconclusivos em relação 
à gravidade da IM, função do VE ou 
necessidade de cirurgia.
C
Classe I
Estudo hemodinâmico quando a pressão 
da artéria pulmonar é desproporcional à 
gravidade do refluxo mitral na avaliação 
por testes não invasivos.
C
Classe I
Cineangiocoronariografia antes do 
tratamento cirúrgico da valva mitral em 
pacientes com fatores de risco para DAC.
C
Classe III
Ventriculografia esquerda e medidas 
hemodinâmicas em pacientes com IM 
nos quais a cirurgia não é contemplada.
C
IM - Insuficiência mitral; VE - Ventrículo esquerdo; DAC - Doença arterial coronariana.
Tabela 11 – Recomendações da ecocardiografia na insuficiência 
mitral
Classe de 
recomendação Indicação
Nível de 
evidência
Classe I
ETT no diagnóstico e na avaliação 
da morfologia e gravidade da IM, 
seu mecanismo etiológico e suas 
repercussões hemodinâmicas.
B
Classe I
ETT na avaliação periódica semestral 
ou anual da função ventricular esquerda 
em pacientes com IM moderada ou 
importante, assintomáticos.
C
Classe I ETT na reavaliação de pacientes com mudanças de sinais e sintomas. C
Classe I ETT após intervenção cirúrgica da valva mitral, como nova avaliação de base. C
Classe I
ETT na avaliação das alterações 
hemodinâmicas e adaptação ventricular 
durante a gravidez.
C
Classe I
ETE perioperatório ou intraoperatório em 
pacientes com indicação de correção 
cirúrgica da IM.
B
Classe I ETE na avaliação de pacientes com IM nos quais o ETT seja inconclusivo. B
Classe I
Ecocardiografia sob estresse em 
pacientes com IM importante, 
assintomáticos, para avaliação da 
tolerância ao esforço e efeitos na 
pressão pulmonar.
C
Classe IIa
ETE em pacientes com IM importante, 
assintomáticos, sob análise para 
correção cirúrgica conservadora.
C
Classe III
ETT na avaliação periódica de rotina 
em pacientes com IM discreta, 
assintomáticos, com dimensões 
e função sistólica do ventrículo 
esquerdo normais.
C
Classe III
ETE na avaliação periódica de rotina ou 
para investigação em pacientes com IM 
de valva nativa assintomáticos.
C
ETT - Ecocardiografia transtorácica; ETE - Ecocardiografia transesofágica; 
IM - Insuficiência mitral.
11
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
6.3 Tratamento
6.3.1 Tratamento farmacológico
Na insuficiência mitral aguda com repercussão clínica e 
hemodinâmica recomenda-se o uso de vasodilatadores e 
diuréticos preferencialmente por via intravenosa, objetivando 
redução das pressões de enchimento ventricular. Dentre os 
vasodilatadores, destacam-se os nitratos, especialmente o 
nitroprussiato de sódio, em razão da capacidade de redução de 
pós-carga e da fração regurgitante. Agentes inotrópicos, como a 
dobutamina, são indicados nos cenários mais críticos, em que a 
regurgitação valvar associada à disfunção ventricular determina 
baixo débito cardíaco e hipotensão arterial sistêmica62.
Não há tratamento farmacológico definido para a 
insuficiência mitral crônica assintomática. Embora exista 
racional fisiopatológico para o uso de vasodilatadores, a 
evidência científica atual não demonstra benefícios clínicos63. 
Pequenos estudos não comprovaram melhora significativa dos 
volumes ventriculares e do grau de regurgitação mitral com o 
uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina 
(Ieca)64. Além disso, essa terapia pode mascarar a evolução 
clínica desses pacientes por abrandar o surgimento de sintomas, 
acarretando atraso na indicação do tratamento cirúrgico. Em 
contrapartida, na insuficiência mitral secundária resultante de 
miocardiopatia dilatada com disfunção ventricular sistólica, 
o uso de Ieca e de betabloqueadores, como verificado por 
diversos estudos, pode melhorar tanto o grau de regurgitação 
mitral quanto a classe funcional62.
O uso de vasodilatadores e diuréticos é recomendado 
na insuficiência mitral crônica sintomática objetivando 
exclusivamente a melhora de classe funcional, enquanto o 
paciente aguarda o procedimento cirúrgico, sem demonstração 
de benefícios na mortalidade. A terapia anticoagulante é indicada 
na insuficiência mitral associada à fibrilação atrial permanente 
ou paroxística, com INR-alvo entre 2,0 e 3,0. A frequência 
cardíaca, nesses casos, deve ser controlada com bloqueadores 
de canais de cálcio do tipo nãodiidropiridínicos (diltiazem, 
verapamil), digoxina, amiodarona ou betabloqueadores.
As recomendações acima encontram-se esquematizadas 
na tabela 13.
Tabela 13 – Recomendações para tratamento farmacológico na insuficiência mitral
Classe de
recomendação Indicação
Nível de 
evidência
Classe I Vasodilatadores intravenosos na IM aguda, importante e sintomática, enquanto aguarda definição cirúrgica. B
Classe I Diuréticos na IM crônica importante, sintomática e com sinais de congestão, enquanto aguarda definição cirúrgica. C
Classe I Vasodilatadores orais na IM crônica importante, sintomática, enquanto aguarda definição cirúrgica. B
Classe IIa Digitálicos no controle de frequência ventricular na FA de alta reposta associada à IM crônica importante. C
Classe IIb Betabloqueadores para controle de frequência ventricular na FA de alta reposta associada à IM crônica importante. C
Classe IIb Bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos para controle de frequência ventricular na FA de alta reposta associada à IM crônica importante. C
ClasseIII Vasodilatadores na IM crônica assintomática com função ventricular normal e na ausência de hipertensão arterial sistêmica. C
IM - Insuficiência mitral; FA - Fibrilação atrial.
6.3.2. Tratamento cirúrgico
6.3.2.1 Tipos de procedimentos
Atualmente, a correção da IM é realizada por: 1 
reconstrução por plástica; 2 substituição da valva por prótese 
com preservação parcial ou total das estruturas subvalvares; 
3 substituição por prótese com remoção do aparelho valvar. 
Esses procedimentos têm indicações específicas, bem como 
riscos e benefícios (tabela 14).
A plástica valvar preserva as estruturas da valva nativa, que 
fazem parte da estrutura morfológica e funcional do VE e são 
responsáveis pela manutenção da forma e volume dessa câmera 
e pela preservação da função ventricular no pós-operatório, com 
maiores taxas de sobrevivência imediata e tardia. Por essas razões, 
é o procedimento de escolha para a maioria dos pacientes. Esses 
benefícios são mantidos tanto nos pacientes assintomáticos com 
IM importante e com função do VE preservada quanto nos muito 
sintomáticos e com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo 
(FEVE) gravemente comprometida65.
Os procedimentos reconstrutivos da valva mitral dependem 
das características morfológicas das lesões, como a quantidade 
de tecido flexível das cúspides, a presença e extensão de 
calcificação e o envolvimento de uma ou de ambas as 
cúspides, e da experiência do cirurgião. O ato operatório 
demanda mais tempo de Circulação Extracorpórea (CEC) 
nas reconstruções mais complexas comparado à substituição 
valvar e menor tempo nas correções de menor complexidade.
Os índices de reoperação são similares aos da substituição 
valvar e cursam entre 7% e 10% em 10 anos em casos de IM 
recorrente importante, geralmente devidos ao procedimento 
inicial em aproximadamente 70% dos pacientes, e pela 
progressão da doença valvar em 30% deles. Os índices de 
sucesso são maiores e com baixas taxas de reoperações nos 
procedimentos sobre a cúspide posterior quando comparados 
com os procedimentos envolvendo a cúspide anterior ou 
ambas as cúspides. A falha técnica na reconstrução da função 
valvar implica substituição da valva, expondo o paciente aos 
riscos relacionados à prótese. Assim, a indicação em pacientes 
assintomáticos e com FEVE normal requer alto grau de certeza 
de sucesso operatório da plástica66.
12
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
6.3.2.2 Indicações de tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de 
insuficiência mitral importante e sintomática (CF II, III ou IV).
Vários estudos retrospectivos mostraram que a plástica 
mitral correlaciona-se a maiores índices de sobrevida e menor 
mortalidade operatória comparativamente à substituição 
valvar67. Em 2003, uma grande análise prospectiva comparou 
os desfechos relacionados às duas técnicas cirúrgicas. A 
sobrevida em cinco anos para o grupo de pacientes submetidos 
aplástica mitral foi de 82%, diferindo significativamente da 
verificada no grupo em que a troca valvar foi realizada (72%)68. 
Adicionalmente, a plástica mitral, ao preservar o aparato valvar 
original do paciente, evita os riscos da anticoagulação crônica 
exigida para as próteses mecânicas, além de determinar menores 
taxas de reoperação que a substituição por biopróteses11,69,70.
Enriquez-Sarano e cols. observaram que o tratamento cirúrgico 
por meio de plástica mitral foi exequível em 90% dos pacientes 
portadores de PVM, com mortalidade operatória de 1,7%. Nos 
casos de etiologia reumatismal ou secundários à endocardite 
infecciosa, a plástica mitral restringiu-se a 63% dos pacientes, com 
maior mortalidade operatória (5,7%)71. Especificamente para o 
PVM, diversos estudos demonstram melhores resultados cirúrgicos 
nos casos de insuficiência por acometimento do folheto posterior, 
com menor incidência de regurgitação residual e necessidade 
de reoperação66,72-74.O maior desses estudos foi conduzido pela 
equipe da clínica Mayo e analisou os desfechos clínicos em 1.411 
pacientes tratados cirurgicamente. Foi realizada plástica valvar em 
cerca de 83% desses indivíduos.
Na ocorrência de insuficiência mitral discreta a moderada 
associada a sintomatologia exuberante, faz-se necessária a 
consideração de outros possíveis diagnósticos, além de uma 
reavaliação da gravidade anatômica mediante diferentes métodos 
como a ETE, a Ressonância Nuclear Magnética Cardíaca (RNMC) 
e a ventriculografia convencional ou por radioisótopos. 
Para os pacientes assintomáticos, o momento ideal para 
a intervenção cirúrgica ainda é controverso. De modo geral, 
recomenda-se cirurgia quando surgirem sinais ecocardiográficos 
de disfunção ventricular (FE menor que 60% ou diâmetro sistólico 
final do VE – DsVE – acima de 40mm)11. A evidência para 
indicação de tratamento cirúrgico em pacientes portadores de 
disfunção ventricular sistólica provém de um estudo retrospectivo 
norte-americano que analisou os preditores de sobrevida em 
409 indivíduos operados por insuficiência mitral importante75. 
Os pacientes foram alocados em três grupos de acordo com a 
função	ventricular:	FE	≥	60%,	FE	entre	50%	e	59%	e	FE	menor	
do que 50%. Os valores de sobrevida para os diferentes grupos 
foram de 72%, 53% e 32%, respectivamente. No subgrupo com 
FE maior ou igual a 60%, os pacientes oligossintomáticos (CF I/
II) apresentaram maior sobrevida do que os demais (CF III/IV). 
Utilizando essas evidências, a diretriz norte-americana adota 
medidas de DsVE acima de 40mm como ponto de corte para 
indicação de tratamento cirúrgico na insuficiência mitral crônica 
assintomática. Em contrapartida, a Diretriz Europeia de Valvopatias 
recomenda valores de DsVE acima de 45mm para intervenção. 
Para pacientes com disfunção ventricular grave (FE abaixo de 30% 
e/ou DsVE acima de 55mm) e insuficiência mitral importante, os 
benefícios da cirurgia ainda são motivo de controvérsias.
O tratamento cirúrgico também é recomendado para 
indivíduos assintomáticos com insuficiência mitral importante 
e função ventricular normal quando houver HP, com PSAP 
acima de 50mmHg em repouso, ou fibrilação atrial de início 
recente. Em trabalho prospectivo, Le Tourneau e cols. verificaram 
uma sobrevida pós-operatória de 86,6% para pacientes com 
insuficiência mitral importante e PSAP abaixo de 50mmHg, 
contrastando com o índice de 58,6% observado naqueles em que a 
PSAP pré-operatória foi maior que 50mmHg76.O desenvolvimento 
de FA também é considerado um preditor independente de 
mortalidade e insuficiência cardíaca77.A incidência de FA em 
pacientes com insuficiência mitral moderada a importante pode 
chegar a 5% ao ano, determinando consequências prognósticas.
Nos últimos anos, tornou-se crescente o interesse pelo manejo 
dos pacientes assintomáticos com FE acima de 60%, diâmetros 
ventriculares limítrofes (DsVE entre 40 e 45mm), sem outros 
indicadores de intervenção cirúrgica como HP crítica ou fibrilação 
atrial recente. Duas formas de abordagem foram avaliadas para 
esse grupo de pacientes: a cirurgia precoce e o seguimento clínico 
cauteloso com monitoramento periódico de sintomas. Rosenhek e 
cols., por meiode estudo prospectivo randomizado, propuseram 
a estratégia de seguimento clínico cauteloso (“watchful waiting”), 
na qual 132 pacientes portadores de insuficiência mitral crônica 
degenerativa foram acompanhados por um período de oito anos, 
com avaliações médicas frequentes. O tratamento cirúrgico foi 
indicado quando constatada progressão para sintomas, DsVE 
acima de 45mm, FE abaixo de 60%, PSAP em repouso superior 
a 50mmHg ou FA de início recente78.A sobrevida geral ao final 
dos oito anos do estudo foi próxima à esperada (91%). O principal 
fator desencadeante da cirurgia foi o desenvolvimento de sintomas 
(cerca de dois terços dos pacientes operados). Embora com 
resultados consistentes, o estudo de Rosenhek não fez comparação 
diretacom um grupo submetido à estratégia de tratamento 
cirúrgico precoce. Essa limitação não esteve presente num 
estudo prospectivo posterior, conduzido por Kang e cols.79.Nesse 
trabalho, as duas modalidades de tratamento foram comparadas 
em um grupo de 447 pacientes com insuficiência mitral crônica 
degenerativa importante, com FE acima de 60%, DsVE abaixo de 
45mm e sem FA ou HP grave. O tratamento cirúrgico precoce 
foi realizado em 161 pacientes. Os demais pacientes foram 
submetidos ao “watchful waiting”. Durante um tempo médio de 
seguimento de 5,4 anos, não foram registrados óbitos de causa 
cardiovascular no grupo operado precocemente. No grupo 
acompanhado clinicamente registraram-se 12 óbitos, além de 22 
admissões hospitalares por insuficiência cardíaca descompensada. 
Essa aparente superioridade da intervenção cirúrgica precoce, 
no entanto, é passível de algumas críticas. Três óbitos ocorridos 
no grupo cirúrgico precoce não foram considerados de origem 
cardiovascular, embora tenham sido decorrentes de acidentes 
encefálicos com provável mecanismo cardioembólico subjacente. 
Além disso, dentre os óbitos registrados no grupo “watchful 
waiting”, cinco foram devido a insuficiência cardíaca com recusa 
ao tratamento cirúrgico. Considerando tais ressalvas, a estratégia de 
seguimento clínico, com reavaliações periódicas a cada seis a 12 
meses e monitoramento de parâmetros ecocardiográficos, parece 
a mais adequada para esse perfil de pacientes. Outros métodos 
diagnósticos, como ventriculografia radioisotópica e ressonância 
nuclear magnética, auxiliam na decisão terapêutica nos casos com 
função ventricular limítrofe. Ante a dificuldade na avaliação de 
sintomas, recomenda-se a utilização do teste ergoespirométrico 
para determinação objetiva do grau de limitação funcional.
13
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
Tabela 14 – Recomendações para tratamento cirúrgico na insuficiência mitral primária
Classe de
recomendação Indicação
Nível de
evidência
Classe I Pacientes com IM crônica importante, sintomáticos (CF II, III ou IV), com FE > 30% e DsVE < 55mm. B
Classe I Pacientes com IM crônica importante, assintomáticos, com FE entre 30% e 60% e DsVE ≥ 40mm. B
Classe I A plástica da valva mitral é preferível em relação à substituição valvar nos pacientes com IM crônica importante que necessitam cirurgia, devendo ser realizada em centros com experiência no procedimento. C
Classe IIa Plástica da valva mitral em pacientes com IM crônica por prolapso, importante, assintomáticos, com FE ≥ 60% e DsVE < 40mm, desde que realizada em centros experientes, nos quais a taxa de sucesso estimada da plástica é maior que 90%. B
Classe IIa Pacientes com IM crônica importante, assintomáticos, com função ventricular esquerda preservada e fibrilação atrial de início recente. C
Classe IIa Pacientes com IM crônica importante, assintomáticos, com função ventricular esquerda preservada e com HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg com exercício). C
Classe IIa Tratamento cirúrgico combinado da fibrilação atrial em pacientes com IM moderada a importante, sintomática (CF III ou IV), quando indicado tratamento cirúrgico da IM. C
Classe IIb Plástica da valva mitral em pacientes com IM crônica reumática, importante, assintomáticos, com FE ≥ 60% e DsVE < 40mm, desde que realizada em centros experientes, nos quais a taxa de sucesso estimada da plástica é maior que 90%. B
Classe IIb Pacientes com IM crônica importante devido à disfunção ventricular grave (FE < 30%) que apresentem sintomas persistentes (CF III ou IV) a despeito de tratamento otimizado para insuficiência cardíaca, incluindo estimulação com marcapasso biventricular. C
Classe III Pacientes com IM crônica importante, assintomáticos, com FE ≥ 60% e DsVE < 40mm, na ausência de HP ou fibrilação atrial de início recente, nos quais existe dúvida sobre a possibilidade de realização de plástica mitral. C
IM - Insuficiência mitral; CF - Classe funcional; FE - Fração de ejeção; DsVE - Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; HP - Hipertensão pulmonar; PSAP - Pressão 
sistólica de artéria pulmonar.
Abaixo, Fluxograma para tratamento cirúrgico da Insusficiênica mitral
FE - Fração de ejeção; DsVE - Diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; HP - Hipertensão pulmonar; FA- Fibrilação atrial
14
Diretrizes
Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
6.3.2.3. Insuficiência mitral isquêmica
A insuficiência mitral denominada isquêmica decorre 
de DAC com isquemia miocárdica. Pode manifestar-se 
agudamente pela ruptura do músculo papilar, causando 
grave instabilidade hemodinâmica e alta morbimortalidade. 
No entanto, a maioria dos casos relaciona-se à isquemia 
miocárdica crônica. Estima-se que 20% a 30% dos casos 
de infarto do miocárdico apresentem algum grau de 
insuficiência mitral associada80.
Historicamente, o tratamento cirúrgico da insuficiência 
mitral isquêmica era associado com alta morbimortalidade. 
No entanto, estudos atuais documentam melhores 
desfechos clínicos, com taxas de mortalidade inferiores 
a 5%81,82. Nos casos de IM importante, a evidência 
científica atual demonstra que o tratamento combinado 
(revascularização miocárdica associada à cirurgia valvar) 
oferece os melhores resultados83. Quanto ao tipo de cirurgia 
valvar, a plástica possui melhores resultados do que a 
substituição valvar11,84.
6.3.3. Procedimentos percutâneos na insuficiência 
mitral
Recentemente, a possibilidade de correção menos 
invasiva da insuficiência mitral tem despertado o interesse 
da comunidade científica internacional. As abordagens 
percutâneas da valva mitral por anuloplastia ou implante de 
um clipe nos bordos dos folhetos estão em ativa investigação.
6.3.3.1 Anuloplastia
A anuloplastia pode ser executada através do seio 
coronariano, que cursa paralelamente com o ânulo mitral, 
implantando um dispositivo que tensiona ou reformata o 
seio, causando contração e deslocamento da parte posterior 
do ânulo mitral em direção ao septo. Vários dispositivos 
mostraram eficácia em experiências pré-clínicas e estão sendo 
testados em estudos clínicos. Alguns dos desafios dessa técnica 
incluem a grande variabilidade da relação do seio coronariano 
com o ânulo mitral, o curso da artéria coronária circunflexa e 
seus ramos sobre ou abaixo do seio coronariano, e o potencial 
de lesão do seio coronariano85. Atualmente existem três 
sistemas, descritos a seguir.
O Edwards Monarc é baseado em âncoras semelhantes 
a um stent (stent-like) proximal e distal conectadas por uma 
ponte de nitinol semelhante a uma mola (spring-like). A 
redução da distância pós-procedimento entre as âncoras 
proximal e distal promove um deslocamento anterior da parte 
posterior do ânulo, reduzindo assim a distância septal-lateral 
do ânulo mitral. Até o momento, a experiência é limitada e 
modificações no dispositivo foram solicitadas após experiência 
inicial em humanos86. O estudo Evolution I já encerrado teve a 
inclusão de 55 pacientes, e o Evolution II está em andamento, 
desenhado como um estudo prospectivo, nãorandomizado 
e multicêntrico. 
O sistema Carillon também utiliza duas âncoras de nitinol 
desenhadas como dupla hélice, conectadas por uma ponte 
curvada, e a diferença entre esse e o Edwards Monarc é 
que pode ser completamente retirado se a tração realizada 
pela ponte causar compressão da artéria coronariana ou se 
as âncoras permanecerem instáveis. Após a conclusão do 
AMADEUS e TITAN, estudos de viabilidade e segurança na 
Europa, os sistemas receberam aprovação comercial87,88.
O Viacor é um dispositivo que inclui um cateter triplo 
lúmen com uma ponta de silicone maleável que é avançada 
até a porção proximal da veia interventricular anterior. A 
rigidez do cateter produz uma pressão significante, que é 
máxima na parte póstero-lateral do