Bloqueio de neuroeixo

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Vict�ria K. L. Card�so
Bl�queio de neur�eixo
Introdução
Conceito:
● Bloqueio de neuroeixo = bloqueio da
medula espinhal.
○ Realização de raquianestesia e
de peridural → nesses locais, a
anestesia é SEMPRE local, com a
função de bloquear a condução
nervosa.
○ A anestesia local faz um bloqueio
simpático dos canais de sódio!
■ Nesse momento, o
sistema parassimpático
sobressai → com isso
surgem as complicações.
● Raquianestesia: a anestesia ocorre
dentro do canal medular (na
subaracnóide), ou seja, entre a
aracnóide e a pia-máter → não atinge a
medula.
○ Esse tipo de anestesia é
realizado para coleta de LCR,
pois nesse local há saída de
líquor.
○ Local: entre a L2 e L3 → transfixa
a medula, entra no canal
medular, mas não encosta na
medula.
■ Dose máx: 4 ml.
○ Margem de segurança: de L1
para baixo → abaixo da L1 se
inicia a cauda equina.
■ Em RN: abaixo de L3
● Peridural: a anestesia ocorre em um
espaço próximo à dura-máter (peri =
próximo; dural = dura-máter), entre o
ligamento amarelo e a dura-máter, não
entra no canal medular, ou seja, a
agulha não atinge o líquor.
○ Localização em um espaço
virtual (entre o ligamento
amarelo e a dura-máter) → local
em que há pressão negativa.
○ Aqui NÃO sai líquor.
○ Margem de segurança para a
punção: pode-se realizar em
qualquer nível, apenas tomando
cuidado para não haver
perfuração.
■ Dose máx: 40 ml.
■ A toxicidade é muito
maior que na raqui.
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○ Técnica 1 para verificar se está
no local correto - Técnica de
Dogliotti → quando se consegue
injetar ar dentro do espaço, por
conta da pressão negativa
(enquanto não chega nesse
espaço virtual, a pressão impede
que o ar saia da seringa).
○ Técnica 2 - Técnica da gota
pendente: antes de iniciar o
procedimento, coloca-se um
pouco de soro na seringa, então,
por conta da pressão negativa,
ao chegar no espaço virtual, a
ausência de pressão suga a
bolha da seringa.
○ Obs: no caso de inserir a seringa
mais do que se deve, pode haver
a saída de LCR, indicando que
houve a transfixação da medula.
● Camadas atingidas: pele → tecido
subcutâneo → vértebras → processo
transverso → canal medular → medula.
● Inserção do anestésico na medula
espinhal, entre o processo L2 e L3 da
coluna vertebral.
○ Entretanto, a anestesia pode ser
feita em qualquer nível da
coluna.
● Mecanismo de ação: bloqueio de
transdução elétrica no impulso nervoso.
● Ordem dos bloqueios:
1. Temperatura.
2. Sensibilidade tátil.
3. Sensibilidade motora.
Divisões da coluna vertebral:
● 7 vértebras cervicais.
● 12 vértebras torácicas.
● 5 vértebras lombares.
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○ A anestesia ocorre nessa divisão.
● 4 porções coccígeas (sacro).
Obs: 75% da vascularização de toda coluna e
da medula é feita através da artéria de
Adamkiewicz, que é um ramo da artéria aorta
→ Cuidado: raquianestesias e peridurais
podem causar um hematoma subdural, com
sérias complicações aqui → sangramento
dentro do canal medular ou do espaço
peridural.
Complicações da raquianestesia e da
peridural:
● Antes de mais nada:
○ A raqui e a peridural são
anestesias de efeito local, que
agem (bloqueiam) o sistema
simpático.
○ Assim, com essas anestesias, o
sistema simpático sobressai e aí
surgem as complicações.
○ Resumindo: as grandes
complicações e os efeitos da
raqui e da peridural são
consequências do sistema
parassimpático, que começam a
agir sem o efeito antagônico do
sistema simpático.
● Efeito cardiovasculares:
○ Pacientes com maior risco:
idosos e obesos.
○ Especificamente na
raquianestesia: cuidados a se
ter…
■ Atenção à extensão e a
altura da agulha.
■ Complicações mais
comuns: hipotensão e
bradicardia.
○ Consequências gerais: do local
da anestesia para baixo, os
vasos estarão dilatados
(VASODILATADOS) = diminuição
do retorno venoso = hipotensão =
bradicardia → obs: a
vasodilatação que causa os
sintomas de membros
“esquentando” e “formigando”
durante a anestesia.
■ Quanto maior a área
bloqueada pelo sistema
nervoso simpático,
maiores serão as
consequências de
reverberação do sistema
parassimpático,
principalmente quanto a
diminuição do retorno
venoso.
■ Obs: NUNCA se faz
raquianestesia em
cardiopata!!!
○ Se houver o bloqueio das fibras
de T1 a T4, que são fibras
cardioaceleradoras
(responsáveis pela inervação do
coração), pode haver parada
cardíaca.
■ Por isso que há o local
mínimo de aplicação para
margem de segurança,
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visto que geralmente a
anestesia “sobe” apenas
1-2 níveis.
○ Tratamento da hipotensão: uso
de cristalóides (ringer lactato)
OU uso de vasoconstrictor
(metaraminol ou efedrina).
● Efeitos respiratórios:
○ Há preservação do volume
corrente = o paciente se mantém
respirando normal.
○ Diminuição da capacidade vital
→ caso a anestesia alcance a
musculatura acessória da
respiração, o paciente não
conseguirá fazer uma respiração
profunda, apenas superficial.
○ As complicações ocorrem mais
em idosos e em portadores de
DPOC.
○ Apneia, levando a isquemia
bulbar → ocorre quando o
anestésico se direciona a nível
central e atua no bulbo →
extremamente raro.
● Efeitos gastrointestinais:
○ Náuseas e vômitos (20%) → são
os primeiros sinais da
raquianestesia e indicam
diminuição do retorno venoso e
hipotensão.
○ Os efeitos da raqui costumam
ser mais rápidos e agudos do
que os da peridural.
○ Causa o aumento de secreções e
da motilidade intestinal e
relaxamento dos esfíncteres →
maior efeito do sistema
parassimpático.
○ Causa bloqueio da resposta
metabólica ao trauma →
glucagon, insulina…
● Efeitos renais:
○ Diminuição do fluxo sanguíneo
renal (por conta da hipotensão)
→ pode haver oligúria.
■ Em caso de não resolução
pode ocorrer anúria e IRA.
○ Retenção urinária → após 8/12h
de anestesia, o paciente precisa
urinar.
■ Em caso de retenção
urinária, pode haver
bexigoma, então deve-se
passar uma sonda vesical.
■ Nesse caso, a retenção
passa após 12/24h,
quando o sistema
parassimpático para de
atuar nos esfíncteres.
Meninges e dermátomos
Características gerais:
● Início: SNC.
● Fim: região sacral.
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● Da camada mais externa para a mais
interna: dura-máter, aracnóide,
pia-máter, medula espinhal.
● Dura-máter:
○ É a mais externa, espessa e
acelular.
○ Se inicia no forame magno e
termina na região sacral (S2).
○ Sua superfície interna está em
contato com a aracnóide.
○ Composição: fibras de elastina +
colágeno.
● Aracnóide:
○ É uma membrana vascular com
tecido conjuntivo.
○ Forma as granulações
aracnóides.
○ Local de absorção do líquor.
○ Realiza a proteção das raízes
nervosas.
● Pia-máter:
○ É aderida a medula espinhal e
possui aspecto de rede
(fenestrada), justamente para
dar mobilidade à medula.
○ Filum terminale: aspecto de rede
e altamente vascularizada.
Produção, absorção e pressão do líquor:
● Produção: plexo coróide.
● Absorção: vilosidades aracnóides, no
SNC.
● Pressão liquórica normal: 15-20 mmHg
→ cuidado com a hipertensão
intracraniana.
Volume máx de LCR disponível: 130-150 ml (é
o que cabe dentro de todo encéfalo + canal
medular).
● Entretanto, o valor diário produzido
varia entre 450-500 ml (3x o valor
disponível) e o valor excedente é
absorvido.
Obs: no caso de realização de punção lombar
com hipertensão intracraniana, pode haver o
processo de herniação na saída do líquor, ou
seja, na saída do líquor, o bulbo é “empurrado”
(por conta da pressão) para dentro do forame
magno, causando morte imediata por
compressão do tronco do bulbo.
Dermátomos:
● Trata-se de uma área da pele em que
todos os nervos sensoriais vêm de uma
única raiz nervosa.
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○ Esses nervos sensoriais
transportam informações de
tato, dor, temperatura e vibração
desde a pele até a medula
espinhal.
● Quando se realiza uma anestesia na
saída de raízes nervosas, englobando
por exemplo um plexo, todo aquele
dermátomo fica anestesiado.
Raquianestesia
Tipos de agulhas: existem as agulhas
cortantes e não cortantes.
● Agulha cortante: agulha de Quincke→
pelo fato de cortar as fibras, pode
causar cefaléia.
● Agulha não cortante: agulha de
Sprotte→ como não corta as fibras, o
efeito colateral de cefaléia é menor.
○ Essa é melhor.
Formas de se realizar a punção:
● Mediana = reta
● Paramediana = deslocando para o lado
Posicionamento:
1. Decúbito lateral, em posição fetal, com
os joelhos tentando tocar no rosto.
OU
2. Sentado, com braços e coluna
relaxados.
● Para se realizar a punção, deve-se
encontrar a linha de Turriê, traçada
entre as cristas ilíacas, que coincide
entre os níveis de L2 e L3.
○ Então, a anestesia deve ser
realizada desse níve para baixo.
Altura do bloqueio - depende da baricidade
(peso molecular do anestésico em comparação
com o líquor):
● Hiperbáricas com glicose: mais
pesada que o líquor → desce no LCR
(vai descendo um pouquinho, efeito
menor, dura 2h30/3h).
○ Vantagens: anestesia níveis
maiores.
○ Cuidado a posição de
Trendelemburg: pois, apesar de
ser necessária em algumas
cirurgias, esse posicionamento
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facilita que o anestésico local
suba alguns níveis, podendo
causar mais complicações, como
hipotensões mais severas e
bradicardia.
● Isobáricas: mesmo peso que o líquor,
não alteram sua posição, onde forem
injetadas vão ficar..
○ Vantagem: é mais localizada,
tem menos efeitos colaterais,
dificilmente sobe e dura mais
(4/5h), porque fica mais tempo
em uma mesma região.
● Hipobáricas: mais leve que o líquor →
sobe no LCR, por isso não se usa mais.
● Fixação bloqueio-equilíbrio.
Anestésicos locais atualmente usados:
● Anestésicos utilizados: lidocaína,
ropivacaína e bupivacaína.
○ O mais tóxico: ropivacaína.
● Na raquianestesia: bupivacaína (maior
duração).
○ Não se usa mais a lidocaína pois
ela tem efeito mais rápido e é
neurotóxica.
● Na peridural: ropivacaína.
Aditivos: (utilizados com os anestésicos locais)
● Opções de uso: vasoconstritores,
alfa-2-agonistas, neostigmina e
opióides.
● Comumente usada = morfina → TODA
raquianestesia ou peridural utiliza
também um opióide e na maioria das
vezes é a morfina, com finalidade
analgésica.
Peridural
Tipos de agulhas:
● Primeiro ponto: essas agulhas são bem
mais calibrosas e bem maiores do que
as de raquianestesia.
○ O local da punção é
determinante → menos efeitos
colaterais.
Formas de dispersão do anestésico:
● A dispersão ocorre no sentido
caudal-cranial.
● Pontos importantes para o efeito da
anestesia:
○ Local da punção.
○ Dose e volume da droga
→diferente da raqui, que já está
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dentro do SNC, a peri bloqueia
apenas as raízes nervosas, então
é necessário um volume maior,
para bloquear mais raízes
nervosas.
● Concentração e posição não são
importantes.
Peridural caudal:
● É utilizada apenas em crianças, até 8
anos de idade, pois a membrana
sacrococcígea não é fibrosa.
● Indicações: cirurgias genitourinárias,
hérnias inguinais e umbilicais.
Complicações:
● Dor lombar: é comum, ocorre em 25%
dos casos.
● Lesões mecânicas: lesões medulares e
radiculopatias.
○ Ocorre quando a agulha toca na
cauda equina (causa um
choque).
● Síndrome da cauda equina: lesão de
ramos dorsais e ventrais abaixo de L1,
com analgesia perineal, parestesias e
dores de membros inferiores.
○ Ocorre no pós-operatório
imediato.
● Sintomas neurológicos transitórios:
dor, disestesia nas nádegas ou pernas,
dor lombar persistente, lidocaína 5%,
cirurgias de joelho, quadris, litotomia.
● Fístula liquórica: perfuração da
meninge, com saída de líquor que fica
retido no espaço peridural durante
algum tempo.
○ Sintomas associados: cefaleia,
tontura…
○ Ocorre após punção e passagem
de cateter.
○ Tratamento: blood patch →
processo para “tampar” a saída
do líquor, utilizando o próprio
sangue do paciente para colocar
no espaço peridural; assim o
sangue vai subir para onde tem
a saída do líquor e vai coagular
ali, tampando a saída do líquor.
■ Problema: meningite
(principalmente por
Staphylococcus aureus e
Pseudomonas
aeruginosa).
● Cefaleia pós-raqui:
○ Ocorre 24-48h após o
procedimento.
○ Método confirmatório: pedir
para o paciente ficar sentado e
em pé → há piora importante da
dor → dor holocraniana.
○ Sintomas associados: os
sintomas podem persistir por até
7 dias.
■ Tontura.
■ Náuseas e vômitos.
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■ Rigidez de nuca.
■ Náuseas e vômitos.
■ Sintomas auditivos e
visuais.
■ Hipotensão liquórica.
○ População mais acometida:
■ Mulheres (especialmente
jovens).
■ Gravidez.
■ Múltiplas punções.
■ Uso de agulhas calibrosas
e cortantes.
○ Tratamento:
■ Repouso + hidratação +
analgésicos + cafeína (um
dos principais pontos do
tratamento).
■ Injeção de SF 0,9%.
■ Injeção Dextran 40.
■ Último caso → realizar
blood patch (tampão
sanguíneo).
● Raquianestesia total:
○ Ocorre quando a anestesia sobe
até o SNC, através da perfuração
da dura-máter.
○ Sinais: hipotensão severa,
bradicardia e parada
cardiorespiratória.
○ Tratamento: intubação +
reanimação.
● Hematoma:
○ Sinais: fraqueza ou falta de
sensibilidade nos membros
inferiores.
○ A pesquisa para confirmação é
IMEDIATA.
○ O tempo para diagnosticar com
RNM, drenar cirurgicamente e
reverter o quadro é de 8 HORAS.
■ Após 8h as lesões são
irreversíveis.
○ Contraindicação para
raquianestesia: uso de
anticoagulantes (AAS e AINH)! →
pois, caso haja um sangramento,
o normal é a formação de um
trombo, mas nesses pacientes, o
uso de anticoagulantes impede a
formação de um trombo, o que
causa uma compressão medular,
por conta da intensidade do
sangramento.
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