Resumo Historia da MBE

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Resumo História da MBE
Divisão da MBE ao longo da História
- MBE da era antiga.
O período inicial chamamos de MBE da era antiga. A era antiga EBM consiste em antigos relatos históricos ou
anedóticos do que pode ser vagamente denominado MBE. O ensino durante esse período era principalmente
autoritário e transmitido com histórias.
Um MBE da era antiga vem de 1061 e da Dinastia Song. Ben Cao Tu Jing foi citado como tendo dito:
“Para avaliar a eficácia do ginseng, encontre duas pessoas e deixe uma comer ginseng e correr, a outra correr
sem ginseng. Aquele que não comeu ginseng desenvolverá falta de ar mais cedo''
- MBE da era Renascentista
Isto foi seguido pelo desenvolvimento da era renascentista da EBM, que começou aproximadamente durante
o século XVII. Durante essa época, diários pessoais foram mantidos e os livros didáticos começaram a se tornar
mais proeminentes.
A era renascentista começou durante o século XVII.
Encontramos dois temas principais que mostram exemplos de EBM e seu desenvolvimento. A sangria
como modalidade de tratamento e o escorbuto são dois temas que repercutem ao longo da história desse
período.
A sangria remonta a 1000 anos aC para os egípcios. Eventualmente, esse tratamento tradicional se espalhou
para os gregos e romanos. Essa antiga prática não foi questionada até o século XVII.
Um dos primeiros relatos de contestação da eficácia do tratamento do sangramento foi de van Helmont.
O eventual desaparecimento da sangria evidencia a evolução da MBE e sua eventual prática.
Apesar de alguns desafios e dados contra a prática de sangria, panfletos recomendando sangria ainda
estavam sendo escritos por oficiais em serviço em 1813.
Os médicos franceses também estavam avaliando a sangria em uma abordagem mais científica versus uma
abordagem dogmática.
O mais proeminente entre eles foi Pierre Charles-Alexandre Louis (1787-1872), conhecido por sua aplicação
de [o método numérico] para avaliar os efeitos da análise de sangue. Suas descobertas foram relatadas com
mais detalhes em sua monografia de 1835 [Pesquisa sobre os efeitos da sangria], que foi publicada em Boston
no ano seguinte.
Não muito tempo depois, um jovem contemporâneo de Louis, Jules Gavarret, deu um passo em direção aos
conceitos atuais do uso adequado de métodos estatísticos para avaliar os resultados do tratamento. Foi
pioneiro nos estudos de química do sangue . Gavarret publicou suas descobertas em 1840 em seu [Princípios
Gerais de Estatística Médica], no qual ele também chamou a atenção para os problemas que podem surgir das
tentativas de comparar tratamentos específicos em dois grupos de pacientes que podem diferir em
relação a fatores como circunstâncias econômicas e sociais, critérios diagnósticos, e outras características do
tratamento.
A descoberta, prevenção e tratamento do escorbuto contribuem com outra história no desenvolvimento da
MBE da era renascentista.
Não foi até quase dois séculos depois, em 1600, para que John Woodall descrevesse sua experiência com
escorbuto.
Em meados de 1700, Sir James Lind lançou mais luz sobre o assunto do escorbuto. Em 1753 publicou Um
tratado do escorbuto. Em resumo, a história do escorbuto na marinha britânica durante a segunda metade do
século XVIII mostra como os ensaios comparativos em condições controladas de tempo e ambiente foram bem
descritos por Lind.
- Era da Transição da MBE
Isso foi seguido pelos anos 1900 em uma era que chamamos de era de transição da EBM (1900-1970). O
conhecimento durante essa era poderia ser compartilhado mais facilmente em livros didáticos e,
eventualmente, em periódicos revisados por pares.
Pode colocar antes do Sir Austin Pq ele faz parte da transição
essa transição so acaba 1967 - 1972 com Cochrane e Sackett
A era de transição começou no final do século XIX e durou até aproximadamente a década de 1970. Uma
figura chave durante esta época foi Ernest Amory Codman (1869-1940). Na literatura, ele foi chamado tanto
de "Pioneiro da medicina baseada em evidências" quanto de "Bostoniano impróprio". Codman desenvolveu
um conceito revolucionário, mas simples, que ele chamou de “a ideia do resultado final”.
Outro conceito que surgiu durante esta Era de Transição da MBE foi a utilização de ensaios clínicos
randomizados (ECRs). É certo que havia relatos disso em épocas anteriores, mas foi nessa era da MBE que o
uso de ECRs realmente se desenvolveu. O uso de randomização no ensaio clínico de estreptomicina na
tuberculose pulmonar do Medical Research Council durante a década de 1940 provavelmente atraiu mais
notoriedade. Este estudo, publicado em 1931, também descreveu os pacientes e médicos sendo cegados.
- Era da Moderna da MBE
Assim, a era de transição da EBM anuncia o uso de ECRs e nos leva aos dias de hoje e à era moderna da EBM.
De fato, um dos fundadores da EBM Archie Cochranea, também foi autor de um artigo utilizando
randomização em intitulado ''... meu primeiro, pior e mais bem sucedido ensaio clínico [29]. Neste artigo, ele
descreveu a cura de uma doença de prisioneiros de guerra randomizando metade deles para receber levedura
para o tratamento de beri-beri.
Finalmente, durante a década de 1970, entramos na era moderna da EBM. Durante essa época, tivemos uma
explosão da informática com periódicos online e grandes bancos de dados. À medida que a história nos
aproxima dos dias atuais, um tema emerge. A presença de evidências não se traduzem imediatamente na
prática da MBE. No entanto, parecemos diminuir o tempo de atraso entre a descoberta e a aplicação.
A era moderna EBM começa durante o final do século XX. Duas figuras principais receberam crédito por
estabelecer o que hoje conhecemos como EBM. Eles são, como mencionado anteriormente, Archie Cochrane
do Reino Unido e David Sackett do Canadá.
Archie Cochrane publicou seu texto clássico em 1972: ''Eficácia e eficiência: reflexões aleatórias sobre serviços
de saúde''. Este texto teve uma profunda influência na prática da medicina e na avaliação das intervenções
médicas. Ele foi o primeiro a definir claramente a importância vital dos ECRs para avaliar a eficácia dos
tratamentos.
David Sackett é creditado com a definição do termo EBM. Em 1967 mudou-se para a Universidade McMaster
no Canadá para ajudar a iniciar uma nova escola de medicina e uma nova forma de treinar médicos.
O termo “medicina baseada em evidências” é relativamente novo. Até onde sabemos, pesquisadores da
Universidade McMaster-s começaram a usar o termo durante a década de 1990 [1-3]. A MBE foi definida
como ''uma abordagem sistêmica para analisar pesquisas publicadas como base da tomada de decisão
clínica''. Então, em 1996, o termo foi definido mais formalmente por Sacket et al. uso criterioso das melhores
evidências atuais da pesquisa de cuidados clínicos no manejo de pacientes individuais''
1834 Alexander Louis
1948 Sir Austin Bradford Hill
1967 David Sackett - ok
1976 Hendrik Wulff - ok
1978 criação da rede internacional de Epidemiologia clínica (INCLEN) - ok
1980 David Eddy - ok
1984 Archibald Cochrane - ok
1991-1992 grupo de MBE - ok
1997 - Manual da MBE - ok
José Nunes de Alencar Neto e William Osler - ok
1967 - David Sackett
Foi o primeiro diretor do Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística da escola médica na
Universidade MCMaster, Ontário. Ele defendeu que os médicos deveriam receber treinamento em
epidemiologia e bioestatística para que adquirirem as habilidades necessárias para fazer perguntas
epidemiológicas relevantes para a solução de problemas da prática clínica. Essas ideias de David Sackett foram
influenciadas pela leitura do livro de Alvan Feinstein, no qual questionava a autoridade do conhecimento
médico e o julgamento individual decorrente da experiência clínica. Feinstein propôs um método para aplicar
critérios científicos aos julgamentos clínicos, antecipando as propostas da Medicina Baseada em Evidências
(EBM) que seria lançada posteriormente por Sackett.
1976 - Hendrik Wulff
Na Escandinávia, Hendrik Wulffesmiuçava os aspectos lógicos e probabilísticos envolvidos na aplicação dos
resultados dos ensaios randomizados controlados (RCT) na prática clínica. Ele chamou atenção da diferença
entre a eficácia terapêutica, medida pela probabilidade estatística obtida dos RCT e a efetividade clínica,
medida pela probabilidade subjetiva da crença do médico na cura de um paciente particular. Mesmo pacientes
portadores de uma mesma doença, eles diferem em um número importante de aspectos, de tal modo que não
é sempre racionalmente certo que o médico baseie sua crença (probabilidade subjetiva estatística). O mesmo
deve avaliar em que medida é adequado aplicar a experiência grupal para o individual.
1978 - criação da rede internacional de epidemiologia clínica (INCLEN)
Na década de 1980, a epidemiología clínica difundió-se internacionalmente nos currículos de formação
médica. o estímulo inicial para essa difusão partiu da fundação Rockefeller que em 1978 financiou a criação da
(INCLEN) para treinar médicos professores em métodos da epidemiologia clínica para promover mudanças
curriculares e nas políticas de saúde nos países do 'terceiro mundo’
1980 - David Eddy
Segundo David Eddy havia duas abordagens baseadas em evidência, uma voltada para elaboração de
guidelines e outra voltada para a formação individual dos médicos. Alguns anos depois D. Eddy escreveu os
primeiros guidelines para American Cancer Society, estabelecendo os princípios dos evidence based
guidelines.
1984 - Archibald Cochrane
O professor Archibald Cochrane foi pioneiro nessa área. Seu apelo apaixonado para exigir a coleta e análise de
revisões sistemáticas levou à criação da The Cochrane Collaboration 5 anos após sua morte. Decidiu iniciar
seus estudos de medicina em 1931. Concluídos somente depois de frequentar as escolas de medicina em
Viena, Leiden e Londres, teve que interromper seus estudos duas vezes e só se formou em 1938.
CONTRIBUIÇÃO À MEDICINA -Logo após a qualificação, Cochrane trabalhou como oficial da casa (residente) no
West London Hospital e depois como assistente de pesquisa na UCH até o início da Segunda Guerra Mundial.
Participou de uma ação militar em Creta, Grécia (em 1941), onde foi capturado pelos alemães. Ele passou o
resto dos anos de guerra (1941-1945) como prisioneiro de guerra, com a especialidade de oficial médico em
Salônica (Grécia) e (Alemanha). Graças à sua fluência em alemão, ele foi nomeado para o cargo de
médico-chefe nos campos de concentração durante seu cativeiro.
Realizou seu primeiro ensaio, 1984, com o título bastante cínico:'Doença em Salônica: meu primeiro, pior e
mais bem-sucedido ensaio clínico' .Estudo da alta incidência de edema de tornozelo de origem desconhecida
entre os presos, muitos desenvolveram edema até acima do joelho.
Ele levantou a hipótese de que a causa subjacente era a deficiência de vitaminas resultando em 'beribéri
úmido', já que os prisioneiros recebiam uma nutrição escassa de 400 a 500 calorias por dia. Ele expressou
suas preocupações aos alemães que se recusaram firmemente a ajudar de qualquer forma. Para testar sua
hipótese, ele comprou suplementos de levedura e vitamina C no mercado negro do campo e selecionou
aleatoriamente uma amostra de 20 prisioneiros, que dividiu em dois grupos de 10. Os sujeitos do primeiro
grupo receberam porções diárias de levedura, enquanto os do outro receberam suplementos de vitamina C.
Os prisioneiros de ambos os grupos limitaram a ingestão de água e mediram a frequência da micção. Após 4
dias, Cochrane observou com confiança que os prisioneiros do grupo que consumia levedura haviam
melhorado; o edema do tornozelo diminuiu e os indivíduos se sentiram melhor. Não houve mudança
considerável na saúde dos presos do outro grupo. Ele anotou cuidadosamente os resultados desse ensaio
clínico primitivo e os apresentou aos alemães, que então concordaram em fornecer fermento aos
prisioneiros do campo, um gesto 'generoso', pois o fermento era escasso naquela época. De fato, a
incidência de edema depressível entre os prisioneiros caiu drasticamente. Este foi seu primeiro ensaio clínico
e pode ser considerado randomizado e controlado, pelo menos até certo ponto. Notavelmente, de acordo com
Cochrane, os ensaios clínicos randomizados (ECRs) eram quase desconhecidos para a comunidade médica na
época
Desde seus dias de estudante, Cochrane se preocupava com a falta de evidências científicas que
fundamentassem as intervenções médicas. Ele acreditava firmemente que nenhuma intervenção médica
deveria ser realizada a menos que houvesse evidências que validassem sua eficácia e acreditava que uma
abordagem mais ponderada
A Cochrane Collaboration é uma organização internacional sem fins lucrativos de mais de 28.000 cientistas de
cem países ao redor do mundo e até agora eles publicaram 5.000 revisões sistemáticas no Cochrane Database
of Systematic Reviews
Costumo dizer que William Osler, o pai da Medicina Interna moderna, já praticava MBE antes mesmo da
existência dela. Para se convencer disso, basta transcrever uma de suas célebres frases: ´a Medicina é uma
ciência da incerteza, e a arte da probabilidade´.” José Nunes de Alencar Neto
William Osler
José Nunes de Alencar Neto
O Brasil está preparado para praticar MBE? (TWITTER)
Somos ensinados a entregar aos pacientes a melhor terapia disponível. A MBE só acrescenta que: ``Faça isso
de acordo com os estudos clínicos, porque a simples observação muitas vezes não será suficiente para
comprovar o benefício de uma droga´´
1991-1992 grupo de MBE
O Grupo de Medicina Baseado em Evidências da Universidade de MCMaster, formado por David Sackett e seus
ex-alunos Brian Haynes, Gordon Guyatt e Peter Tugwell. apresentou ao público internacional em 1991 um
editorial do Amerium Collefe of Ohysicians Journal Cluub, e em 1992 um artigo no Jornal of the American
Medical Association (JAMA). No qual a MBE foi apresentada como um novo paradigma para prática médica,
que quer dar aos médicos novas habilidades para buscar e avaliar evidências. E por outro lado rejeitava o
raciocínio médico baseado na intuito,
1997 - Manual da MBE
Muir Gray publicou o primeiro manual voltado para a educação em políticas de saúde. No qual inclui o
aumento dos custos da saúde e o atraso na implementação dos resultados das pesquisas na prática. Muir Gray
alega que as soluções destacadas focavam em aspectos como controle de custos, compra dos serviços de
saúde e o gerenciamento da prática clínica.