Derrame Pleural

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Derrame Pleural
À pleura é uma membrana que cobre as
superfícies internas da cavidade torácica,
consiste em uma camada de células
mesoteliais suportadas por uma rede de
tecido conjuntivo fibroelástico.
O suprimento vascular da superfície
pleural parietal vem da circulação
sistêmica e contém os nervos sensoriais e
vasos linfáticos. À pleura visceral é dotada
dos vasos sanguíneos da circulação
pulmonar e não possui nervos sensoriais.
Obs: toda a drenagem linfática vai para à
veia cava inferior
Normalmente, uma pequena quantidade
de líquido no espaço pleural forma uma
camada fina entre as superfícies pleurais
visceral e parietal, e age como lubrificante
para minimizar a fricção entre a parede
torácica e o pulmão enquanto eles se
movem um contra o outro durante a
inspiração e expiração
Existe um movimento contínuo do líquido
para dentro e fora do espaço pleural.
Esse fluxo depende da pressão oncótica e
hidrostática dentro das pleuras, bem como
da pressão dentro do espaço pleural
propriamente dito.
À pressão hidrostática na pleura parietal é
semelhante a circulação sistêmica,
enquanto a da visceral é semelhante à
pulmonar
O excesso de fluídos que podem se
acumular no espaço pleural em resultado
da:
Diminuição de sua remoção → devido à
obstrução dos vasos linfáticos.
Produção aumentada → devido ao
aumento da pressão hidrostática,
diminuição da pressão oncótica,
diminuição da pressão no espaço pleural
ou diminuição da permeabilidade da
membrana pleural.
O derrame pleural é o líquido que fica
entre a pleura parietal e visceral que
comprime o pulmão. Se há essa
compressão, um dos principais sintomas é
a dispneia, pois diminui o espaço da troca
gasosa.
Entre as pleuras há de 5 a 10 ml de
líquido com uma baixa concentração de
proteínas
Alteração nas forças de reabsorção
Mecanismos que provocam o acúmulo
de líquido pleural
● Circulação microvascular
○ Aumento na pressão
hidrostática (insuficiência
cardíaca)
○ Redução na pressão
oncótica (hipoalbuminemia
grave)
○ Aumento na
permeabilidade
(pneumonia)
● Espaço Pleural
○ Pressão reduzida (colapso
do pulmão)
● Linfático
○ Drenagem linfática
comprometida (derrame
maligno)
● Diafragma
○ Movimento do líquido a
partir do espaço peritoneal
(hidrotórax hepático)
Transudatos
Provocado por aumento da pressão
hidrostática ou redução na pressão
oncótica que resulta em líquido pleural
pobre em proteínas.
Ex: insuficiência cardíaca, síndrome
nefrótica, hidrotórax hepático, síndrome
da veia cava inferior, diálise peritoneal,
atelectasia.
Exsudatos
Alterações na permeabilidade da
membrana pleural pode produzir
derrames ricos em proteínas
Ex: empiema, tuberculose, ruptura de
esôfago, fungos, parasitas, malignidade e
etc.
História clínica
➔ Tosse, dispneia, dor
ventilatório-dependente.
➔ Dependendo da patologia, pode
ocorrer emagrecimento, sudorese,
febre e edema de MMII.
➔ Dor unilateral e aguda e piora com
inspiração
Exame físico
Inspeção:
● Dependendo do derrame pleural,
pode ocorrer abaulamento do lado
comprometido.
● Pode ocorrer desvio da traqueia
para o sentido oposto ao lado
comprometido por um grande
derrame.
Palpação
● Diminuição da elasticidade
● Frêmito toracovocal abolido na
área comprometida
Percussão
● Som maciço
● Sinal de signorelli positivo
Ausculta
● Abolição do murmúrio vesicular
(MV)
Utilização de diurético em paciente com
IC e derrame pleural
pleurodese: para derrame recidivantes, à
principal etiologia para derrames
recidivantes é o câncer.
Exame radiológico
É frequentemente o primeiro método de
imagem usado para detectar o derrame
pleural. O volume de líquido no espaço
pleural precisa exceder 250 ml para ser
visualizado na radiografia de tórax.
Quando um derrame pleural está
presente, ocorre um velamento do seio
costofrênico na radiografia torácica
posteroanterior, e o sinal do menisco pode
ser visto posteriormente na radiografia de
tórax em perfil.
sinal do menisco
O derrame subpulmonar ocorre entre a
base do pulmão e a margem superior do
diafragma. Há aparente elevação de uma
ou ambas hemicúpulas diafragmáticas
Incidência em Laurell
Paciente em decúbito lateral
Caso realmente tenha derrame pleural, o
líquido irá escorrer para o lado em que o
paciente está deitado
Diferenciação entre Derrame Pleural e
Atelectasia
Em casos de derrames pleurais
volumosos, que opacifica todo o
hemitórax, deve-se observar a posição da
traqueia para diferenciar DP de
atelectasia.
● Atelectasia → traqueia desviada
para o lado atelectasiado
● Derrame Pleural → traqueia
desvia-se para o lado oposto
Determinação da etiologia do Derrame
Pleural
● Toracocentese
Para determinar a etiologia, pode ser
coletada uma amostra de líquido do
espaço pleural por toracocentese, de
preferência com auxílio de orientação de
US ou por TC para minimizar as
complicações do procedimento.
Uma quantidade relativamente pequena
(30 - 50 mL) é suficiente.
Volumes maiores de líquido podem ser
removidos (1 a 1,5 L na tentativa de aliviar
os sintomas.
Com o líquido, é possível diferenciar entre
transudato e exsudato, para isso:
O fluido pleural precisa ser analisado
quanto à proteína e à desidrogenase
lática (DHL).
Transudatos
Geralmente é provocado por alterações
nas forças osmóticas e hidrostáticas.
É mais comumente decorrente da
insuficiência cardíaca, no qual o derrame
pleural é muitas vezes bilateral ou, se
unilateral, envolve preferencialmente o
hemitórax direito.
Os transudatos também podem ser vistos
na cirrose, síndrome nefrótica, mixedema,
embolia pulmonar, obstrução da veia cava
superior e diálise peritoneal.
Exsudatos
Decorrem de uma alteração da
permeabilidade vascular e/ou da
reabsorção do líquido pleural, podem ser
observados em estados inflamatórios,
infecções ou neoplasias;
Precisa preencher um desses critérios:
● Relação líquido pleural/proteína
sérica acima de 0,5
● Relação líquido pleural/HDL sérica
acima de 0,6
● Concentração de HDL do líquido
pleural acima de dois terços do
valor sérico normal
Derrame Parapneumônico
É o tipo mais comum de derrame pleural
exsudativo, ocorre em até 40% dos
pacientes com pneumonia. Normalmente
ocorre por pneumonia bacteriana.
Pode ser classificado como complicado ou
não complicado:
Não complicado:
pH > 7,3; Glicose > 60 mg/dL; DHL <
1000 IU/L
Os derrames não complicados geralmente
têm fluxo livre, não exigem drenagem e
respondem à mesma terapia com
antibióticos que a própria pneumonia.
Complicado:
pH < 7,2; Glicose < 60 mg/dL
Geralmente não respondem apenas ao
tratamento com antibióticos, mas
precisam de drenagem para impedir a
formação de um empiema, fístulas
cutâneas e broncopleurais.
Empiema
● Está presente quando o pus
evidente é aspirado no espaço
pleural.
● A pneumonia por Streptococcus
pneumoniae ou Staphylococcus
aureus pode provocar empiema.
● Os indivíduos com empiema
queixam-se de dor torácica
pleurítica e têm febre refratária por
vários dias.
●
Malignidade
É a segunda causa mais comum de
formação de exsudatos e podem resultar
da disseminação, para a pleura parietal e
visceral, de células malignas que alteram
a permeabilidade vascular e/ou impedem
a reabsorção.
As células tumorais também podem
amplificar a produção de mediadores que
promovem a saída de líquido para o
espaço pleural.
O câncer de pulmão é a causa mais
frequente de derrame pleural neoplásico,
e outras malignidades que podem
envolver o espaço pleural incluem câncer
de mama, de ovário, gástrico e linfoma.
Quilotórax
● Tem uma aparência leitosa e
branca e é caracterizada por altos
níveis de TGI (>110 mg d/L) e
quilomícrons.
● É causado pelo vazamento da linfa
do ducto torácico para o espaço
pleural.
Hemotórax
Dosagem de hematócrito: superior a
50% do hematócrito do sangue, sugere
hemotórax.
O derrame pleural sanguinolento é
vermelho, mas tem um valor menor de
hematócrito. Causas: malignidade,
trauma, infarto pulmonar, tuberculose,
doença vascular do colágeno e distúrbios
hematológicos