MARC 5- Métodos contraceptivos e planejamento familiar

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ANA PAULA CASTRO – 6º PERIODO 
CLINICA CIRURGICA I 
 
MARC 5 
 
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 
Eficácia 
 Eficácia de um método contraceptivo é a sua 
capacidade de proteger contra a gravidez não 
desejada e não programada, expressa pela 
sua taxa de falhas própria em determinado 
período (geralmente 1 ano). O índice mais 
utilizado para esse fim é o índice de Pearl. 
 
→ Critérios de elegibilidade para o uso de 
contraceptivos da organização mundial da 
saúde 
 Definidos pelo conjunto de características 
apresentadas pelo(a) candidato(a) ao uso de 
determinado método, indicando se a pessoa 
pode ou não utilizá-lo. A Organização Mundial 
da Saúde (OMS) montou um grupo de trabalho 
que classificou essas condições em quatro 
categorias:10 
Categoria 1: o método pode ser utilizado sem 
qualquer restrição 
Categoria 2: o uso pode apresentar algum 
risco, habitualmente menor do que os 
benefícios dele decorrentes. 
Categoria 3: o uso do método pode estar 
associado a risco, habitualmente considerado 
superior aos benefícios dele decorrentes. O 
método não é o mais apropriado para o 
indivíduo em questão. 
Categoria 4: o uso do método em apreço 
determina risco inaceitável à saúde, estando o 
método contraindicado. Compreende todas as 
situações clínicas antes chamadas 
contraindicações absolutas ou formais. 
 O médico deve privilegiar o método 
anticoncepcional escolhido pela paciente, 
mas isso nem sempre é possível. É primordial 
que o médico desenvolva semiótica 
apropriada para avaliar se existem aspectos 
clínicos que contraindiquem o método 
escolhido e, se houver, cabe a ele informar à 
 
paciente os demais métodos possíveis, 
explicando as características, o uso, os riscos, 
benefícios e a eficácia de cada um. 
 
Contracepção hormonal 
 Trata-se da administração de 
progestógenos isolados ou associados aos 
estrogênios, com o objetivo de impedir a 
gravidez. A anticoncepção hormonal pode ser 
desenvolvida de diversas maneiras: 
•Contraceptivos orais combinados (COCs) 
•Contraceptivos orais apenas com 
progestógenos 
•Injetável – mensal/trimestral 
•Implantes 
•Anel vaginal 
•Dispositivo intrauterino (DIU) com 
progestógeno 
•Adesivo cutâneo (patch). 
 Todos os contraceptivos hormonais 
apresentam quatro mecanismos de ação para 
bloquear a ovulação: Inibição do pico das 
gonadotrofinas do meio do ciclo, impedindo a 
ovulação ao interferir na liberação do 
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH); 
Espessamento do muco cervical, tornando-o 
hostil à espermomigração; Decidualização do 
endométrio, reduzindo a sua receptividade à 
implantação do blastocisto; e, diminuição da 
motilidade das tubas uterinas, causando 
distúrbios no transporte dos 
espermatozoides. 
→Contraceptivos orais combinados 
 A pílula contém um estrogênio e um 
progestógeno em diferentes doses e 
esquemas posológicos, podendo ser 
classificada em: 
•Monofásica: 21, 24 ou 28 comprimidos com a 
mesma composição (etinilestradiol e um 
progestógeno), nas mesmas doses 
•Bifásica: pílulas com a mesma composição 
hormonal, cujos componentes se apresentam 
em dois blocos, com doses diferentes 
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•Trifásica: as pílulas, apesar de terem os 
mesmos constituintes, dividem-se em três 
blocos, cada um com doses diferenciadas dos 
hormônios. 
 Sua eficácia é dada pelo índice de Pearl, que 
corresponde ao número de gestações ao ano, 
a cada 100 mulheres em uso de 
anticoncepcional. O índice de Pearl dos 
anticoncepcionais orais combinados varia 
entre 0,2/100 mulheres/ano, no uso perfeito, e 
9/100 mulheres/ano, no uso típico, 
demonstrando claramente que a eficácia do 
método é individual e associada ao estilo de 
vida, ao status socioeconômico e à idade da 
usuária. 
 As associações hormonais empregadas em 
contracepção exercem variável efeito 
metabólico, em particular sobre as proteínas 
hepáticas, os fatores de coagulação, lipídios e 
carboidratos. O EE é responsável pelo 
aumento das proteínas hepáticas (p. ex., 
albumina e globulina ligadora de hormônio 
sexual [SHBG]), que não se traduz em efeitos 
clínicos significativos, mas aumentam o 
substrato de renina, desencadeando síntese 
de angiotensina e estimulando a produção de 
aldosterona pelo córtex suprarrenal, 
causando vasoconstrição e retenção de sódio 
e água.30 O impacto hepático dos estrogênios 
é dose-dependente, sendo infrequente a 
hipertensão ocasionada pelo uso do 
contraceptivo. No entanto, o efeito deve ser 
considerado em hipertensas. O componente 
estrogênico é ainda responsável pelo aumento 
de fatores de coagulação (fatoresVII e XII). 
Observa-se redução da antitrombina III e 
aumento do inibidor do ativador do 
plasminogênio (PAI-1), traduzido em perfil pró-
trombótico, também sendo considerados 
dose-dependentes. Em relação ao perfil dos 
carboidratos, o EE reduz o colesterol total e a 
lipoproteína de baixa densidade (LDL), 
aumentando a lipoproteína de alta densidade 
(HDL), e age discretamente, causando impacto 
clinicamente insignificante. Quanto ao 
metabolismo dos carboidratos, todos os 
progestógenos aumentam a resistência 
insulínica e reduzem a tolerância à glicose. 
Trata-se de fenômeno bioquímico, nem 
sempre encontrando efeito clínico. 
Dependendo da dose e da natureza do 
progestógeno, pode haver maior ou menor 
influência sobre esse parâmetro metabólico. 
No entanto, deve-se considerar que, 
clinicamente, esse efeito é desprezível, só 
sendo considerado na escolha do 
contraceptivo diante de circunstâncias 
especiais (p. ex., pacientes diabéticas). 
 Pode-se usar a pílula das seguintes 
maneiras: 
•Cartela contendo 21 comprimidos: iniciar a 
tomada da pílula entre o primeiro e o quinto 
dia do ciclo, tomar por 21 dias e fazer um 
intervalo de 7 dias 
•Cartela contendo 24 comprimidos: iniciar a 
tomada da pílula entre o primeiro e o quinto 
dia do ciclo, tomar por 24 dias e fazer um 
intervalo de 4 dias. 
 Atualmente, tem-se questionado os 
benefícios da pausa contraceptiva mensal, 
uma vez que, do ponto de vista biológico, o 
sangramento artificial decorrente da privação 
dos hormônios não parece necessário, 
podendo se associar a sintomas ligados à 
menstruação. Para algumas mulheres, o 
sangramento mensal é indesejável, não só 
pelos sintomas apresentados nesse período, 
mas também por questões pessoais, como 
conveniência e praticidade. Nesse sentido, 
tem-se recorrido a regimes alternativos de uso 
das pílulas, como a contracepção contínua, ou 
regimes com extensão do uso de pílulas ativas, 
visando contornar eventuais problemas 
relacionados à pausa. Os regimes estendidos 
em contracepção oral se referem ao uso por 
mais de 28 dias de comprimidos ativos, sem 
pausa, incluindo a contracepção de uso 
contínuo ou variações, como pílulas com 
intervalos trimestrais. 
 Os principais benefícios não contraceptivos 
dos COCs dizem respeito aos sintomas 
relacionados ao ciclo menstrual: regularidade 
e diminuição do volume e do fluxo; alívio da 
dismenorreia e da tensão pré-menstrual etc. 
Também melhoram a seborreia associada à 
acne e ao hirsutismo. Em longo prazo, seu uso 
está relacionado à redução significativa dos 
cânceres de ovário, endométrio e, 
provavelmente, colorretal. 
 As principais complicações relacionadas à 
sua utilização incluem acidente vascular 
encefálico (AVE), infarto do miocárdio e 
trombose venosa. Todas essas complicações 
tromboembólicas (sejam arteriais ou venosas) 
dependem da suscetibilidade da usuária, da 
dose de estrógeno, do tipo e da dose do 
progestógeno e da via de administração. 
→Contraceptivos orais apenas com 
progestógeno 
 Preparados contendo apenas progestógeno, 
administrados de modo contínuo VO. Nesse 
grupo estão os compostos denominados no 
passado como “minipílulas”, que continham 
noretisterona, linestrenol e LG (não mais 
disponível no Brasil), além do desogestrel 
isolado. As “minipílulas” têm como principal 
mecanismo de ação a alteração do muco 
cervical e, secundariamente,atividade 
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endometrial hostil à implantação. Por outro 
lado, o desogestrel isolado tem com principal 
mecanismo de ação o bloqueio gonadotrófico, 
que confere maior eficácia contraceptiva em 
mulheres fora do período de amamentação. 
Assim, embora as “pílulas de progestógeno” 
representem os diferentes progestógenos 
isolados usados VO, mostram-se distintos os 
mecanismos de ação que em última análise 
revelam a principal característica de um 
anticoncepcional: a eficácia. As principais 
indicações para o uso desses produtos são 
todas as condições em que se deve evitar o 
uso de estrógeno (p. ex., puerpério de mãe que 
amamenta; hipertensão arterial sistêmica; 
tromboembolismo; doenças cardíacas 
valvulares complicadas; lúpus eritematoso 
sistêmico etc. O uso desses contraceptivos 
difere um pouco do dos combinados. A usuária 
deve tomar um comprimido diária e 
ininterruptamente, mesmo se estiver 
menstruada. O início do uso pode ser em 
qualquer momento, em qualquer dia do ciclo 
ou do puerpério, evitando-se apenas os 
primeiros 30 dias de puerpério, porque não há 
risco de gravidez nesse período, podendo 
provocar aumento do sangramento próprio 
dessa fase (loquiação). Seu efeito colateral 
mais comum é a alteração do ciclo menstrual, 
podendo causar desde irregularidade a 
amenorreia. 
→Contraceptivos hormonais injetáveis 
 Não têm primeira passagem pelo fígado e 
apresentam duas formulações básicas: 
injetáveis combinados (mensais) e injetáveis só 
de progestógeno (trimestrais). 
Injetáveis combinados mensais 
 Existem três formulações disponíveis no 
Brasil: 
•Acetato de medroxiprogesterona (MPA) 25 mg 
+ cipionato de estradiol (CIP) 5 mg 
•Enantato de noretisterona (NET) 50 mg + 
valerato de estradiol (VAL) 5 mg 
•Acetofenido de di-hidroxiprogesterona 150 
mg + enantato de estradiol 10 mg. 
 Apresentam o mesmo mecanismo de ação 
contraceptiva que os demais contraceptivos 
hormonais, com formulação semelhante à 
encontrada na pílula anticoncepcional oral 
combinada, contendo estrogênio associado 
ao progestógeno. Aqui, porém, o estrogênio 
usado não é sintético (EE), mas natural, sendo 
a formulação injetável mais fisiológica do que 
as pílulas anticoncepcionais combinadas. O 
tipo e a intensidade dos efeitos colaterais 
também podem ser diferentes. Estudos têm 
demonstrado menor efeito sobre pressão 
arterial, hemostasia e coagulação, 
metabolismo lipídico e função hepática, em 
comparação com a contracepção oral 
combinada. Assim como os demais 
contraceptivos hormonais, o injetável mensal 
não protege contra DSTs/HIV. O retorno da 
fertilidade leva em média 1 mês a mais do que 
na maioria dos outros métodos hormonais 
mensais. Mais de 50% das usuárias 
engravidaram nos 6 primeiros meses após a 
interrupção do uso. Os injetáveis mensais têm 
alta eficácia, com índice de Pearl. A proteção 
anticoncepcional inicia-se no primeiro ciclo de 
uso, podendo ser usado da adolescência até a 
menopausa, não necessitando de período de 
pausa para “descanso”. 
O início ideal do uso de anticoncepcionais 
injetáveis varia conforme a situação da 
usuária: 
•Ciclos menstruais normais ou após método 
não hormonal: 
■Iniciar imediatamente, caso esteja 
começando até 7 dias após o início da 
menstruação; não há necessidade de método 
de apoio (preservativo) 
■Com 7 dias ou mais desde o início da 
menstruação, pode iniciar imediatamente, se 
houver certeza razoável de não estar grávida 
– usar método de apoio nos primeiros 7 dias 
após a injeção 
■Se estiver mudando de DIU, poderá começar 
imediatamente. 
•Após método hormonal: 
■Iniciar imediatamente, se estiver usando o 
método corretamente ou caso haja certeza 
razoável de não estar grávida. Não há 
necessidade de aguardar a próxima 
menstruação nem de método de apoio 
■Se estiver mudando após método injetável, 
poderá iniciar na data em que a injeção de 
repetição seria aplicada. Não há necessidade 
de método de apoio. 
•Com amamentação exclusiva ou quase: 
■Menos de 6 meses após o parto 
 –Adiar a primeira injeção até 6 meses após o 
parto ou quando o leite não for mais o 
alimento principal (o que acontecer primeiro) 
■Mais de 6 meses após o parto 
 –Se a menstruação não tiver retornado, 
pode iniciar a qualquer momento, desde que 
tenha certeza de não estar grávida. Usar 
método de apoio nos primeiros 7 dias após a 
injeção 
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 –Se já tiver menstruado, poderá iniciar o 
injetável tal como aconselhado para mulheres 
com ciclos menstruais. 
•Pós-parto, não amamentando: 
■Menos de 4 semanas após o parto 
 –Iniciar a injeção entre o 21o e o 28o dia 
após o parto. Não há necessidade de método 
de apoio 
■Mais de 4 semanas após o parto 
 –Se a menstruação não tiver retornado, 
pode iniciar a qualquer momento, desde que 
haja certeza de não estar grávida. Usar 
método de apoio nos primeiros 7 dias após a 
injeção 
 –Se já tiver menstruado, poderá iniciar o 
injetável tal como aconselhado para mulheres 
com ciclos menstruais. 
•Ausência de menstruação não relacionada ao 
parto ou à amamentação: 
■Poderá iniciar os injetáveis a qualquer 
momento, se houver certeza razoável de que 
não está grávida. Usar método de apoio nos 
primeiros 7 dias após a injeção. 
•Após aborto espontâneo ou induzido: 
■Imediatamente, se estiver começando até 7 
dias depois de um abortamento. Não há 
necessidade de método de apoio 
■Após 7 dias do abortamento, poderá começar 
a tomar as injeções a qualquer momento, se 
tiver certeza razoável de que não está grávida. 
Usar método de apoio nos primeiros 7 dias 
após a injeção. 
•Após tomar a pílula anticoncepcional de 
emergência: 
■Poderá iniciar as injeções no mesmo dia em 
que tomar as pílulas anticoncepcionais de 
emergência. Não há necessidade de aguardar 
a próxima menstruação. Usar método de 
apoio nos primeiros 7 dias após a injeção. 
 São possíveis efeitos colaterais: •Ganho de 
peso •Cefaleia •Vertigem •Sensibilidade 
mamária. 
Injetável trimestral 
 No Brasil, a única formulação existente 
desse contraceptivo é o acetato de 
medroxiprogesterona de depósito (AMPD), 
substância de depósito porque o hormônio se 
encontra na forma de microcristais em 
suspensão, ficando depositado no músculo 
quando injetado, sendo absorvido lentamente. 
A dose contraceptiva é de 150 mg, por via 
intramuscular (IM) profunda, de 3 em 3 meses, 
com tolerância de mais ou menos 15 dias. 
 Age bloqueando significativamente a 
ovulação, por meio do grande efeito 
antigonadotrófico criado por esse regime de 
uso, atrofiando significativamente o 
endométrio, o que pode causar amenorreia e 
outros efeitos colaterais: sangramentos, 
irregularidades (spottings ou sangramentos 
abundantes) e todas as manifestações que 
podem estar associadas aos progestógenos. 
 O AMPD, derivado da 17α-
hidroxiprogesterona, tem significativo efeito 
glicocorticoide, podendo impactar o perfil 
lipídico e dos carboidratos da usuária. Em 
grande parte das condições clínicas em que 
há contraindicações formais ao uso de 
estrogênios, o uso do progestógeno isolado é 
geralmente cogitado, mas nem todos eles 
podem ser utilizados, devendo prevalecer o 
juízo clínico, com base nos fatores de risco 
individuais diante da escolha do método. 
Mulheres com múltiplos fatores de risco para 
doenças cardiovasculares podem utilizar 
progestógenos isolados, com ressalva para a 
medroxiprogesterona injetável (categoria 3 da 
OMS), podendo ocorrer piora do quadro 
subjacente. 
 Os efeitos do AMPD desaparecem 6 a 8 meses 
após a última injeção, e a depuração é mais 
lenta em mulheres com sobrepeso. 
Aproximadamente metade das mulheres que 
descontinuam o uso do AMPD apresentam 
retorno dos ciclos menstruais normais 6 meses 
após a última injeção, mas até 25% delas 
podem demorar até 1 ano para o 
restabelecimento do padrão normal, o que 
deve ser considerado e discutido com a 
paciente no momento daescolha do método. 
O efeito antiestrogênico do regime é 
significativo, podendo haver redução da 
densidade mineral óssea com a 
medroxiprogesterona de depósito, efeito 
reversível após a suspensão do uso. 
 O AMPD age sobre o sistema nervoso central 
(SNC), fazendo com que pacientes epilépticas 
tenham muito menos crises convulsivas. Esse 
efeito anticonvulsivante, porém, não tem seu 
mecanismo totalmente esclarecido. 
→Anel vaginal 
 Método contraceptivo hormonal combinado 
aprovado em 2002 pela FDA, consiste em anel 
flexível transparente, feito de evatane 
(copolímero de acetato de vinil etileno), 
contendo 2,7 mg de EE e 11,7 mg de 
etonogestrel distribuídos uniformemente. 
Tradicionalmente, tem a praticidade de ser 
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colocado pela própria paciente entre o 
primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, 
tomando-se o cuidado de associar método de 
barreira nos primeiros 7 dias de uso. Deve ser 
usado por um ciclo (21 dias) e apresenta 
liberação diária de 120 µg de etonogestrel e 15 
µg de EE, durante 3 semanas. Após 7 dias de 
pausa, novo anel deverá ser colocado no 
mesmo horário em que foi utilizado o anterior. 
 Como os demais métodos contraceptivos 
hormonais, tem como principal mecanismo de 
ação a inibição da ovulação; também altera o 
muco cervical, tornando-o mais espesso e 
desfavorável à penetração dos 
espermatozoides, e diminui a espessura 
endometrial. 
 A combinação de EE e etonogestrel por via 
vaginal é altamente eficaz no bloqueio da 
ovulação, semelhantemente ao 
anticoncepcional hormonal combinado oral. 
O anel libera controlada e gradualmente os 
hormônios, evitando grandes flutuações 
diárias nos seus níveis. Vários estudos têm 
mostrado baixa incidência de sangramento 
irregular/spotting na vigência da sua 
utilização, e estudos comparativos com o 
anticoncepcional hormonal oral (30 µg de 
EE/LG) mostram melhor controle de 
sangramento entre as usuárias do anel. 
Regulariza o ciclo menstrual, diminuindo o 
fluxo, sua duração e, consequentemente, a 
incidência de anemia; melhora a dismenorreia 
e a sintomatologia perimenstrual. Até o 
momento, poucos eventos adversos foram 
relatados. Os hormônios absorvidos pela 
vagina não têm a primeira passagem pelo 
fígado, indo direto à circulação sistêmica, 
provocando menor impacto metabólico. As 
usuárias podem apresentar fenômenos 
tromboembólicos, mas devem ser lembradas 
de que a incidência dessa complicação é baixa 
(menor do que na gravidez). As usuárias 
podem se queixar de cefaleia (8%), 
vulvovaginite (5,6%) e aumento de secreção 
(4,8%); náuseas, mastalgia, alterações de 
humor, dismenorreia, acne, diminuição de 
libido e dor abdominal são menos referidas. 
 O anel pode ser utilizado por toda mulher 
que deseje contraceptivos reversíveis, 
práticos e de alta eficácia, e não apresente 
contraindicações para o seu uso, e pode ser 
oferecido como opção para pacientes que não 
querem métodos de uso diário. Não deve ser 
indicado em algumas situações específicas: 
estenose vaginal; atrofia grave de vagina; 
prolapso uterino; cistocele ou retocele 
significativas; situações em que os hormônios 
contraceptivos combinados estão 
contraindicados. 
→Adesivos transdérmicos 
Os adesivos transdérmicos (patch) são 
também considerados método contraceptivo 
hormonal combinado – 750 μg de EE + 6 mg de 
norelgestromina (NGMN). Ocorre liberação 
diária de 20 μg de EE e 150 μg de NGMN 
(convertida em LG através do metabolismo 
hepático). Apresentam mecanismo de ação 
igual ao de todos os anticoncepcionais 
hormonais combinados: inibição das 
gonadotrofinas e, consequentemente, da 
ovulação. Devido à ação progestogênica, o 
endométrio se torna atrófico, não receptivo à 
nidação; o muco cervical, espesso e hostil à 
ascensão dos espermatozoides, e o transporte 
tubário do óvulo são prejudicados. Todas 
essas ações aumentam a eficácia 
contraceptiva. Têm eficácia (índice de Pearl 
0,7), contraindicações e perfil de efeitos 
adversos iguais aos dos anticoncepcionais 
orais combinados, mas apresentam potenciais 
vantagens em relação à via oral, entre as quais 
a ausência do metabolismo de primeira 
passagem hepática, níveis plasmáticos mais 
estáveis (sem picos e quedas) e facilidade de 
uso para pacientes com dificuldades de 
deglutição. 
 Usuárias desse método podem apresentar 
efeitos adversos: sintomas mamários (22%); 
cefaleia (21%); reações no local da aplicação 
(17%); náuseas (17%); infecção do trato 
respiratório superior (10%); dismenorreia (10%). 
O padrão de sangramento intermitente 
(requer o uso de mais de um absorvente ou 
tampão por dia) e de escape (spotting) com o 
uso de transdérmicos é similar ao encontrado 
nos trials de anticoncepcionais orais. Por volta 
do sexto mês, a frequência desses 
sangramentos diminui consideravelmente. Em 
relação ao peso corporal, parece não haver 
diferenças após 9 meses de uso do adesivo. 
 Existem três alternativas para início de uso, 
descritas pelo fabricante e comuns a todos os 
contraceptivos hormonais: 
•Início no primeiro dia do ciclo menstrual – dia 
do primeiro adesivo 
•Início no primeiro domingo após a 
menstruação (Sunday start) – nesse caso, é 
necessária contracepção adicional nos 
primeiros 7 dias de uso 
•Início no dia da prescrição (quick start), desde 
que a possibilidade de gestação possa ser 
razoavelmente descartada. 
 Deve ser aplicado sobre pele limpa e seca, no 
primeiro dia do ciclo, no primeiro domingo 
(Sunday start) ou após a prescrição (quick 
start). Usar um adesivo a cada 7 dias, com 
rodízio semanal dos locais de aplicação 
(abdome inferior, parte externa do braço, 
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parte superior das nádegas, dorso superior). 
Usar durante 3 semanas consecutivas, 
retirando o terceiro adesivo ao final dos 21 
dias, e aguardar o sangramento de privação. 
O uso contínuo, sem pausa, também pode ser 
empregado. Atraso na troca inferior a 2 dias 
não determina perda de eficácia. Atraso na 
colocação do adesivo na primeira semana ou 
por mais de 48 h na segunda ou terceira 
semana necessita de uso de preservativos (por 
segurança) por 7 dias. O risco de 
descolamento (total ou parcial) do adesivo é 
de 5%, com a maioria dos descolamentos 
ocorrendo nos primeiros meses de uso. Se 
ocorrer por menos de 24 h, recolocar o mesmo 
adesivo (se permanecer bem aderido) ou colar 
um novo, pois não há perda da eficácia. Se o 
descolamento ocorrer por mais de 24 h, colar 
um novo adesivo, iniciar novo ciclo (com novo 
dia de troca) e usar preservativos por 7 dias. 
Métodos comportamentais 
→Abstenção periódica 
 As relações sexuais são evitadas na época 
do período fértil da mulher. O reconhecimento 
do período fértil deu origem a alguns métodos: 
método de Ogino-Knaus (“método da 
tabelinha”); método do muco cervical ou de 
Billings; método da curva térmica; método 
sintotérmico; coito interrompido. 
Métodos de barreira 
 Consistem no uso de dispositivos que 
funcionam como obstáculos mecânicos, 
impedindo a ascensão do espermatozoide no 
sistema genital feminino. Preservativo 
masculino, preservativo feminino, 
espermicidas, diafragma. 
Contraceptivos reversíveis de longa ação 
 Os LARCs são métodos contraceptivos em 
que o intervalo de administração é igual ou 
superior a 3 anos. Com uma efetividade maior 
que 99%, os LARCs são considerados os 
contraceptivos reversíveis mais efetivos, com 
alta taxa de continuidade.6 São 
representados pelos dispositivos 
intrauterinos e pelos implantes. 
 No Brasil, os LARCs disponíveis são o 
implante liberador de etonogestrel (ENG), o 
dispositivo intrauterino de cobre e o DIU 
liberador de levonorgestrel. Os contraceptivos 
intrauterinos (DIU-Cu e DIU-LNG), conhecidos 
como dispositivos intrauterinos (DIUs), são, 
com a laqueadura tubária, um dos métodos 
mais utilizados no mundo inteiro. Os DIUs 
modernos são pequenos dispositivos em 
forma de T e feitos de plástico, liberando 
cobre ou progestógenopara garantir a ação 
contraceptiva. 
O DIU-Cu é um dispositivo com fios de cobre 
envolvendo a área plástica. O disponível no 
sistema público do Brasil é o T380A com 380 
mm2 de cobre e efeito contraceptivo em bula 
por 10 anos, mas existem estudos mostrando 
até 12 anos de proteção contra gestação. O 
DIU-LNG contém um reservatório de silicone 
que armazena 52 mg de um progestógeno 
chamado levonorgestrel (LNG). Tal 
reservatório possibilita uma liberação de 20 
μg de LNG/dia. Este DIU tem ação 
contraceptiva por 5 anos pela bula, com 
estudos demonstrando proteção contra 
gestação por até 7 anos de uso. O DIU-LNG 
não está disponível no Sistema Único de 
Saúde (SUS); apenas no mercado privado ou 
em universidades como doações. 
 Em nosso país, temos também disponível o 
implante liberador de ENG, um contraceptivo 
com apenas progestógeno. O implante 
consiste em uma haste única de 40 mm por 2 
mm, feita de plástico, que libera o 
progestógeno etonogestrel, o metabólito ativo 
do desogestrel (presente em pílulas contendo 
apenas progestógeno). Ele costuma ser 
inserido no braço não dominante em região 
subdérmica, em face interna, em cima do 
tríceps. Inicialmente, o implante libera 60 a 70 
μg de ENG/dia, diminuindo para 35 a 45 μg de 
ENG/dia no fim do primeiro ano, chegando a 
25 a 30 μg de ENG/dia ao final do terceiro ano. 
Tal método tem duração contraceptiva de, 
pelo menos, 3 anos (de acordo com a bula), 
porém há estudos mostrando eficácia em 5 
anos de uso. No Brasil, ele não é distribuído 
gratuitamente pelo SUS. 
 Os LARCs são considerados os 
contraceptivos reversíveis mais efetivos que 
existem, muitas vezes apresentando taxas de 
falha iguais ou inferiores às da laqueadura 
tubária. O DIU-LNG é mais eficaz em 
comparação com o DIU-Cu. Quanto ao 
implante de ENG, este é o método 
contraceptivo de maior eficácia disponível 
atualmente. As baixas taxas de falha dos 
LARCs ocorrem, principalmente, pelo fato de o 
método não depender da usuária para manter 
sua eficácia. Assim, a taxa de falha desses 
contraceptivos em uso típico (ou seja, aquele 
do uso da vida real), em geral, é igual à do seu 
uso perfeito (o recomendado pelo fabricante 
do método). 
 O progestógeno presente no DIU-LNG 
(levonorgestrel) e no implante de ENG 
(etonogestrel) causa alterações no muco 
cervical (modificando sua quantidade e sua 
viscosidade) e na tuba uterina, o que dificulta 
a migração espermática e inibe a fertilização. 
Os progestógenos também inibem a ovulação, 
conforme a dose. No caso do implante 
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CLINICA CIRURGICA I 
liberador de ENG, o principal mecanismo 
contraceptivo é a inibição da ovulação em 
quase todos os ciclos menstruais. Essa ação 
contraceptiva, local e sistêmica, mantém a 
eficácia do implante, mesmo que a ovulação 
não seja consistentemente inibida, como ao 
final dos 3 anos de uso. Quanto ao 
levonorgestrel presente no DIU-LNG, devido à 
pequena quantidade liberada diariamente, a 
maioria das mulheres mantém sua ovulação 
mesmo estando com amenorreia. O cobre 
presente no DIU-Cu é tóxico para o 
espermatozoide, alterando sua motilidade no 
muco cervical e sua capacidade de penetrar 
no óvulo. Tal fato impede a fecundação. Além 
disso, é tóxico para o óvulo, o que reduz o 
tempo adequado para ser fertilizado. A 
ovulação não é impactada pelo cobre. 
 A maioria das mulheres é candidata ao uso 
de LARCs. Com poucas contraindicações, eles 
podem ser indicados a qualquer mulher que 
queira um método contraceptivo efetivo, de 
longa duração e reversível. São especialmente 
adequados para mulheres com dificuldade de 
lembrar-se das tomadas da pílula ou com 
baixa adesão (como adolescentes); para as 
que apresentam contraindicação para 
métodos combinados (p. ex., hipertensão 
arterial sistêmica e enxaqueca com aura); ou 
que não desejam uso de métodos hormonais 
(no caso, o DIU-Cu é adequado) ou que 
queiram um método discreto invisível no 
momento da relação sexual. O fato de uma 
mulher não ter tido filhos não deve ser uma 
barreira para o uso dos DIUs. O êxito dos 
LARCs em reduzir as taxas de gravidez não 
planejada e aumentar o intervalo 
intergestacional potencializa-se caso esses 
métodos sejam estimulados no pós-parto 
imediato (entende-se antes da alta hospitalar 
no puerpério). 
 Câncer de mama ou gestação são as únicas 
duas situações consideradas categoria 4 
(contraindicação absoluta) pela OMS para o 
uso de implante. Vale lembrar que, nas 
situações categoria 4, não se deve iniciar o 
método. A seguir, são apresentadas algumas 
situações consideradas categoria 4 pela OMS 
para o uso dos DIUs: 
•Gestação em curso 
•Existência de doença inflamatória pélvica 
(DIP) ou cervicite purulenta no momento da 
inserção 
•Sepse puerperal 
•Cavidade uterina sabidamente distorcida 
(por septo, malformação uterina, liomioma 
submucoso, pólipo etc.) 
•Câncer de colo de útero ou de endométrio 
aguardando tratamento 
•Câncer de mama atual (apenas para o DIU-
LNG; o de cobre é liberado para uso) 
•Sangramento uterino anormal que ainda não 
foi investigado. 
 Com relação ao implante, o etonogestrel é 
absorvido, alcançando níveis sistêmicos 
suficientes para inibir a ovulação e, 
consequentemente, trazer alguns efeitos 
adversos. As queixas mais frequentes em 
usuárias quanto à presença do hormônio são: 
cefaleia (16%), ganho de peso (12%), acne (12%), 
mastalgia (10%) e labilidade emocional (6%). 
Quanto ao DIU-LNG, a absorção sistêmica do 
LNG ocorre em concentrações bem inferiores 
às encontradas quando o LNG é ingerido 
como pílula. Por isso, existem efeitos 
sistêmicos pela presença hormonal. Tais 
efeitos podem ser acne, sensibilidade 
mamária, edema, cefaleia, alteração na libido 
e alteração de humor, entre outros. Destes, o 
mais comum é a acne. No entanto, deve-se 
ficar atento, pois, como o DIU-LNG não inibe a 
ovulação, existem sintomas descritos que 
podem pertencer à TPM ou não ter relação 
nenhuma com o LNG, mas são erroneamente 
associados ao uso do DIU-LNG. Isso porque, 
mesmo com o DIU-Cu, o qual não tem nenhum 
potencial de causar efeitos hormonais, há 
mulheres que reclamam de efeitos hormonais. 
Em um estudo da OMS, entre 971 usuárias de 
DIU-Cu, 33,6% queixaram-se de cefaleia e 13,1%, 
de acne, pelo menos uma vez em 3 anos 
adotando este contraceptivo.26 Deve ficar 
claro que o DIU-Cu não provoca nenhum 
destes efeitos. 
 Não há um período correto para inserção 
dos LARCs. Assim, eles podem ser inseridos a 
qualquer momento do ciclo menstrual. Não é 
necessário estar menstruada para a inserção, 
desde que o profissional de saúde tenha uma 
certeza razoável de que a mulher não está 
grávida. 
PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 O planejamento familiar (PF), é considerado 
direito inalienável do casal e deve ser 
acompanhado de atividades educativas e do 
fornecimento de meios necessários, para que 
possa determinar o número de filhos e o 
intervalo interpartal conscientemente. As 
discussões a respeito do PF no Brasil se 
oficializaram em 1996, com a regulamentação 
da Lei no 92.632, desvinculando-o de ações 
voltadas ao controle demográfico, para 
integrá-lo às ações de atenção à mulher, ao 
homem ou ao casal, dentro de uma visão de 
atendimento global e integral à saúde. 
ANA PAULA CASTRO – 6º PERIODO 
CLINICA CIRURGICA I 
 O PF faz parte das ações de prevenção e 
promoção à saúde e apresenta também como 
objetivos reduzir a morbimortalidade 
materno-infantil resultante de abortamento 
provocado ou de gestação de alto risco. 
Encontra-se atrelado ainda a outros temas, 
como a prevenção de doenças sexualmente 
transmissíveis (DSTs) e AIDS, reforçando o seu 
caráter preventivo e promotor da saúde. 
 Em 2007, através da Política Nacional de 
Planejamento Familiar, o governo brasileiro 
passou a ofertar oito métodos contraceptivos 
gratuitos e vender anticoncepcionais a preços 
reduzidos (Farmácia Popular), ampliando o 
acesso aos métodos contraceptivos na rede 
pública e nas drogarias conveniadas do 
programa“Aqui Tem Farmácia Popular”, 
reduzindo em 20% a incidência de gravidez na 
adolescência (de 10 a 19 anos de idade) entre 
os anos de 2003 e 2009. Os adolescentes 
iniciam sua vida sexual cada vez mais cedo, e 
parcela significativa dessa população pratica 
atividade sexual regularmente. 
 A gestação em jovens não parece 
consequência da falta de informação sobre a 
necessidade de métodos contraceptivos nas 
relações sexuais. Ocorre que a informação 
não se traduz em comportamento efetivo, e as 
adolescentes têm dificuldade em avaliar a 
extensão e o impacto das consequências do 
próprio comportamento. Contudo, pacientes 
mais jovens são mais receptivas aos métodos 
mais modernos, em particular aqueles que não 
necessitam de uso diário, ainda que precisem 
ser orientadas adequadamente, sem 
preconceitos, explicando-se as vantagens e os 
inconvenientes de cada método, a fim de 
aumentar a adesão ao método escolhido. 
 O conceito de dupla proteção, porém, não 
pode ser esquecido, em virtude da grande 
incidência de DSTs e da AIDS. A adolescente 
deve ser orientada em relação ao fato de que 
o uso de um método de alta eficácia não 
dispensa o uso de preservativo (masculino ou 
feminino, conforme opção do jovem casal). 
 Todo esforço precisa ser feito para que o 
custo dos serviços de prevenção e dos 
métodos não seja fator limitador das opções, 
respeitando os critérios de elegibilidade 
médica. 
O grande desafio na prática médica para 
quem atende adolescentes é fazê-los adequar 
o método escolhido ao seu estilo de vida antes 
que ocorra evento adverso (p. ex., gravidez 
indesejada ou aborto). 
 O uso adequado de um método 
anticoncepcional proporciona um 
planejamento sobre o melhor momento de ter 
filhos e a prevenção de uma gravidez 
indesejada. A mulher deve receber 
informações apropriadas para que possa, de 
modo voluntário e esclarecido, escolher um 
método anticoncepcional para seu uso. 
 Ressalta-se a importância sobre o 
conhecimento do planejamento da vida 
reprodutiva da mulher, se deseja ou não ter 
filhos, e quando idealiza tê-los. Deve-se 
comentar sobre os cuidados pré-
concepcionais (uso de ácido fólico e 
realização de exames) e sobre o intervalo 
interpartal adequado. Algumas diretrizes 
orientam para questionar todas as mulheres 
durante a visita ginecológica se elas desejam 
engravidar naquele ou no próximo ano. Elas 
devem ser incentivadas a refletir sobre o 
assunto. 
 A opção por um método contraceptivo pode 
ser influenciada por vários fatores, como 
eficácia, forma de uso, acesso, prevenção de 
infecções sexualmente transmissíveis, efeitos 
colaterais, conveniência e, mais recentemente, 
benefícios não contraceptivos. Os métodos 
devem ser abordados em detalhes 
separadamente. Há necessidade de se falar 
sobre eficácia, forma de uso, vantagens, 
desvantagens, benefícios e riscos para a 
saúde, bem como retorno de fertilidade após 
sua interrupção. As mulheres precisam saber 
dos prováveis efeitos colaterais e sua 
incidência. Dessa maneira, aceitarão e 
utilizarão melhor o método anticoncepcional. 
Também há necessidade de esclarecer as 
dúvidas, os medos e as fantasias relacionados 
com os métodos. Isso auxilia na sua escolha e 
melhora sua aceitação. Após este 
conhecimento, a tomada de decisão sobre a 
opção geralmente ocorre após um balanço 
entre as vantagens e desvantagens de 
diferentes métodos. Estes pensamentos 
variam de acordo com as circunstâncias 
individuais, percepções e interpretações. 
 Os “critérios de elegibilidade médica para o 
uso de métodos anticoncepcionais” levam em 
consideração, principalmente, a idade, o 
período de vida em que a mulher está 
(adolescente, climatério ou puerpério) e a 
existência de doenças clínicas ou cirúrgicas. 
No entanto, no momento da escolha, outros 
critérios também devem ser avaliados, como 
os sociais, os comportamentais e outros não 
médicos – sobretudo a preferência da 
paciente. A escolha é um direito da mulher, 
mas em algumas situações tal decisão é 
restringida ou limitada por fatores sociais, 
econômicos e culturais – diretos ou indiretos. 
O aconselhamento contraceptivo oferece 
informação sobre todos os métodos 
anticoncepcionais. Consequentemente, 
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CLINICA CIRURGICA I 
proporciona educação, facilitando a escolha 
de modo adequado e consciente. Assim, tem 
grandes chances de ser bem-sucedida. A 
escolha do método deve ser feita pela mulher 
ou pelo casal e cabe ao médico informar se o 
método pode ou não ser utilizado. A 
abordagem adequada sobre os métodos 
auxilia na escolha e estimula a continuidade 
de seu uso. As escolhas não são permanentes. 
Elas são complexas, multifatoriais e sujeitas a 
mudanças. As recomendações com base em 
evidências, em estudos científicos, não 
indicam qual é o “melhor” método a ser usado 
em um contexto médico particular. Os critérios 
com base em uma revisão das recomendações 
consideram várias opções de métodos que 
podem ser usados com segurança por 
pessoas com condições de saúde alterada, 
como hipertensão, diabetes ou características 
relevantes (p. ex., idade). 
 Os métodos atualmente abordados pelos 
critérios contemplam todos os contraceptivos 
hormonais, os dispositivos intrauterinos, os de 
barreira, os com base no conhecimento da 
fertilidade, o coito interrompido, o de 
amenorreia da lactação, as esterilizações 
masculina e feminina e a contracepção de 
emergência. 
 Não existe um método ideal para todas as 
mulheres. O melhor é aquele que mais a 
agrade naquele momento de vida. Dessa 
maneira, a mesma mulher pode utilizar 
diferentes tipos de métodos em épocas 
diferentes de sua vida. Alguns 
questionamentos necessitam ser realizados 
no sentido de esclarecer e ajudar as mulheres. 
Fatores individuais podem ser abordados, 
como necessidade de privacidade, tolerância 
aos efeitos colaterais, alteração no 
sangramento, frequência de relações sexuais 
e número de parceiros, entre outros. 
Comentar sobre o uso diário ou a praticidade 
de métodos com uso mensal ou semanal é 
fundamental. Em algumas situações, há 
necessidade de conhecer as opiniões do 
parceiro ou de familiares (mãe, irmã). Requer 
investigar ainda o uso anterior de algum 
método, percebendo se existem dificuldades 
quanto ao entendimento do emprego correto 
da técnica anticoncepcional. Tranquiliza-se a 
mulher oferecendo a possibilidade de 
cuidados médicos e retornos periódicos, 
sempre que necessário. Algumas situações 
necessitam ser investigadas, pois predispõem 
a aumento de risco de saúde quando ocorre 
gravidez não planejada, como: 
•Câncer de mama 
•Doença cardíaca valvular complicada 
•Diabetes insulinodependente; ou com 
nefropatia/retinopatia/neuropatia ou outra 
doença valvular; ou com mais de 20 anos de 
duração 
•Câncer de endométrio ou ovário 
•Epilepsia 
•Hipertensão arterial (sistólica > 160 mmHg ou 
diastólica > 100 mmHg) 
•HIV 
•Doença cardíaca isquêmica 
•Doença trofoblástica da gestação 
•Tumor de fígado 
•Esquistossomose com fibrose hepática grave, 
cirrose 
•Anemia falciforme 
•Doença sexualmente transmissível 
•Acidente vascular cerebral 
•Lúpus eritematoso sistêmico 
•Mutação trombogênica 
•Tuberculose. 
 O planejamento familiar tem inegável 
influência na promoção de saúde da 
população, tanto para as mulheres quanto 
para as crianças. Isso resulta em melhor 
qualidade de vida das pessoas em geral, da 
família e da sociedade. 
 
Nas mulheres que apresentam doenças, pelo 
risco de intercorrências clínicas e pela maior 
incidência de morbimortalidade, a gravidez, 
quando desejada, deve ser postergada até 
momento oportuno. Tal procedimento diminui 
as consequências nefastas para o ciclo 
gravídico puerperal e a saúde da gestante e 
do concepto. A indicação, o seguimento e o 
controle dos métodos anticoncepcionais 
devem ser cuidadosos e criteriosos. Deve-se 
avaliar cada caso em particular. 
Independentemente do método contraceptivo 
a ser adotado (inclusive as esterilizações 
cirúrgicas) eda faixa etária do casal, deve ser 
sempre enfatizada a importância da 
associação de proteção contra gravidez e 
contra doenças sexualmente transmissíveis. 
Existem muitas opções contraceptivas, e sua 
escolha deve ser norteada basicamente por 
indicação, contraindicação, vantagens, 
benefícios, riscos, efeitos colaterais e outras 
características específicas de cada método, 
como eficácia, custo, duração e praticidade de 
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CLINICA CIRURGICA I 
uso. A preferência da mulher necessita ser 
valorizada sempre. Conforme salientamos ao 
longo do texto, não existe método ideal. 
Portanto, a opção deve ser por um método que 
ofereça o maior número de benefícios com o 
mínimo de risco, diferenciando-se cada caso 
em particular. É uma decisão conjunta da 
usuária ou do casal, sob orientação dos 
profissionais de saúde