Resumo Saúde Coletiva

Prévia do material em texto

Resumo Saúde Coletiva
· Epidemiologia: história e conceitos
· Vídeo-aula/slide
O conceito de saúde e doença pode parecer bobo, mas é muito complexo de se definir o que é um estado saudável e doente. A definição desse conceito sempre foi importante porque os humanos querem entender o motivo de ficarem doentes e morrerem para evitar a morte. Uma definição famosa foi “a saúde é a simples ausência de doença” de Christopher Boorse em 1977, mas o que seria a doença? Outra definição bem conhecida é que a saúde seria o “estado físico e mental em que é possível alcançar as metas vitais, dadas as circunstâncias” de Lennart Nordenfelt em 2001, mas saúde então seria só conseguir respirar, andar ou realizar atividades? Já a OMS tem um conceito de saúde bem abrangente “estado completo de bem-estar físico, mental e social”, mas essa definição individualiza o bem-estar, pois cada um tem o seu.
Muitas teorias foram traçadas para tentar entender o motivo do ser humano ficar doente, por exemplo teorias místicas que existem até hoje, que dizem que a cura vem de uma entidade sobrenatural e que seria impossível prever quando ficaríamos doentes porque depende da questão espiritual. 
Uma teoria importante foi a teoria dos humores (hipocrática), ou seja, de Hipócrates, filósofo e médico grego muito importante na Grécia antiga, que já era um pouco mais estruturada. Os humores são fluidos corporais, Hipócrates fez uma correlação entre o equilíbrio ou desequilíbrio dos fluidos corporais com a temperatura ambiental e estações do ano, sendo que hoje em dia se sabe que existem doenças que são sazonais, como a alergia na primavera e resfriados e gripes no inverno. Então, existe uma correlação que vem da observação que ele fez, ele não sabia explicar o motivo, mas foi uma observação factual e sistemática, um avanço para a época. Essa teoria perdurou até a idade média. Se houvesse desequilíbrio nos humores, o que se fazia era tentar drenar esses fluidos, por isso em muitos filmes que retratam a idade média existem cenas onde médicos fazem sangrias, seja com instrumentos ou sanguessugas, para tirar o excesso de sangue da pessoa doente (geralmente tinha sintoma de agitação e raiva).
Outra teoria interessante da idade média avançada é a teoria dos miasmas, que falava que as doenças vinham de ares maléficos porque eles observaram que em lugares de decomposição de matéria orgânica (pântano, lixo, esgoto) tinha um odor fétido, apontando que esse ar que continha as doenças. Ela surgiu nessa época porque foram surgindo cidades mais complexas e populosas, o que acabou gerando uma grande quantidade de lixos, dejetos e excreções que corriam a céu aberto e se misturavam com a área de convivência das pessoas. Eles não sabiam explicar bem, mas eles estavam certos, essa teoria foi um grande avanço, levando a novos costumes, como enterrar os mortos afastados da cidade, desvio de esgoto e não deixar lixo na rua onde as pessoas viviam, ou seja, primeiras medidas de sanitarismo/saúde pública na idade média, mas tudo ainda muito básico.
No século XIX, com os diversos experimentos da época, como o de Pasteur, o mundo saiu um pouco dessas teorias místicas. O experimento de Pasteur mostrou a presença de m-os eram os responsáveis pela putrefação, decomposição, pela doença e morte. Foi aí que veio a teoria da unicausalidade, que dizia que existiria então apenas 1 fator que causaria as doenças e as mortes, que seriam os m-os (fungos, bactérias, vírus), ou seja, teve origem na biologia experimental. Isso permaneceu durante muito tempo até o pensamento evoluir para a teoria da multicausalidade, que é como até hoje entendemos o motivo da doença, por mais que ela tenha nascido na mesma época que a teoria da unicausalidade tinha força/nasceu.
A teoria da multicausalidade diz que existem vários fatores que propiciam o desenvolvimento de uma doença ou agravo de saúde num indivíduo numa sociedade (teve origem na observação social, primórdios da medicina social). A multicausalidade está baseada entre a relação entre o indivíduo suscetível à doença, o agente infeccioso e o ambiente em que eles habitam. Daí que nasce a epidemiologia, da parte pré-patogênica da doença, antes da pessoa apresentar os sinais da doença, enquanto ela ainda está tendo os estímulos para sair do estado de bem-estar, aí que o Estado tem que agir, na prevenção da doença na população. Essa fase pré-patogênica é onde existem vários fatores que influenciam na ocorrência da doença, desde fatores socioeconômicos, sociopolíticos, socioculturais, ambientais até psicossociais, ou seja, está relacionada com pré-condições e com o meio ambiente, além de ser uma fase assintomática.
Já a fase patogênica da doença se desenvolve todo no organismo humano, desenvolvimento da patologia e trata-se de uma fase sintomática. A história natural das doenças (HND) está relacionada com a fase pré-patogênica e a fase patogênica.
É importante destacar que a epidemiologia surgiu para entender a ocorrência das doenças na população e não em apenas um indivíduo, o que interessa para ela é enxergar o risco de ocorrência de doenças em populações. Com esses estudos, a epidemiologia consegue indicar medidas e ações de saúde pública/coletiva para o Estado, entender para prevenir. A vertente patológica pouco importa para epidemiologia, apesar de que ela seja influenciada por certas coisas da vertente patológica, como por exemplo o diagnóstico. O diagnóstico eficiente precoce ou não vai gerar consequências que são enxergadas na vertente epidemiológica.
Na fase pré-patogênica, tem-se a ação da prevenção primária, que são promoções de saúde (alimentação, saneamento básico, ações educativas etc) e proteção específica (vacinas, fluoretação das águas etc). Na fase patogênica, tem-se 2 níveis de prevenção: prevenção secundária (diagnóstico precoce e tratamento imediato) e prevenção terciária (limitação de dano e reabilitação).
O desenvolvimento da epidemiologia demorou bastante comparada com a história da medicina porque demorou muito tempo para se ter a noção de que uma doença é causada por um amplo espectro de fatores, foi necessário a evolução de várias outras ciências para que isso chegasse nesse ponto. O Hipócrates já tinha pensado razoavelmente nisso com sua teoria dos humores que relacionava doença com ambiente, mas não deu para evoluir.
O Asclépio é um deus grego da medicina, que dentre os vários filhos que teve, duas filhas se destacam: a Higéia e a Panacéia. A Higéia é a deusa da manutenção da saúde coletiva, relacionada com a fase pré-patogênica, cuida da prevenção das doenças, deu origem a palavra higiene. A Panacéia é a deusa da cura de todos os males, está ligada ao tratamento individual para curar os males de qualquer indivíduo.
	O Galeno (médico de corte do Império Romano) junto com o Marco Aurélio, no império romano, fez eles tomarem as primeiras medidas de vigilância epidemiológica da história. O Galeno era de uma linha Panaceia já que trabalhava na corte, muitos remédios para poucas pessoas. O Marco Aurélio instituiu o registro de nascidos vivos em todo império compulsório, registro de causa de morte compulsório e o censo periódico romano para ele ter controle das províncias romanas (número de pessoas), ou seja, uma medida voltada para o “cuidado da saúde pública”.
	Avicena também foi um médico mulçumano muito importante no oriente médio, ele reintroduziu as ideias de Hipócrates e Galeno, em que se precisa conhecer a saúde da população e não só do indivíduo. Averróes foi um discípulo de Avicena, ou seja, era um médico mulçumano, mas era também um mouro (muçulmanos que dominaram a península ibérica), então, ele retomou os trabalhos de Avicena em Córdoba e tentou começar a ideia do higienismo, mas isso morreu com eles e não foi muito adiante. Então as teorias dos humores e dos miasmas prevaleceram até a idade média tardia.
	A grande revolução que marcou o início da ciência chamada epidemiologia, que culminou também com a criação da primeira sociedade de epidemiologia (britânica), foi um estudo geoepidemiológico, em 1850,feito sobre as causas da cólera, onde conseguiu-se desvendar o que causava a cólera sem conhecer o agente etiológico da doença (vibrião colérico). O médico britânico John Snow conseguiu desvendar através de um mapeamento dos casos da cólera na cidade de Londres, correlacionando com as bombas de água que abasteciam a cidade e as 2 empresas que tinham os reservatórios que forneciam a água. A empresa Southwark apresentou um número elevado de mortes de cólera de quem consumia sua água.
	Inicialmente, a epidemiologia estava muito ligada às doenças infecciosas agudas (por exemplo a peste negra) porque matavam mais, mas essa ciência é aplicada a qualquer doença ou agravo à saúde hoje em dia. O termo “epidemiologia”, na verdade, já tinha aparecido no século XVI em um texto sobre a peste, mas não foi levado a frente como ciência na época. A epidemiologia só foi considerada ciência na metade do século XX em livros, conceitos, métodos etc. O conceito de epidemiologia hoje pode-se dizer como “o estudo da distribuição e dos determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, e sua aplicação na prevenção e controle dos problemas de saúde”.
	Essa ciência pode ser dividida de diversas maneiras, como, por exemplo, em áreas temáticas, como: doenças infecciosas e enfermidades carenciais (evolução aguda, evolução crônica e deficiência nutricional) ou doenças crônico-degenerativas e outros agravos não transmissíveis (câncer, doenças cardiovasculares, acidentes, violência). Mas também pode ser dividida em: provável causa (ambiental, ocupacional etc), grupo de risco (criança, adolescente, idoso etc), localização (comunitária, hospitalar etc), outros (social, clínica, nutricional, farmacológica, molecular, comportamental etc).
	A epidemiologia tem 3 eixos fundamentais, que se sustentam tanto nas ciências biológicas, matemáticas e sociais. Na matemática em forma de estatística (quantificação e interpretação das ocorrências), nas ciências sociais na medicina social (determinação de fatores socioambientais das doenças e das ações de promoção de saúde) e nas ciências biológicas na forma de clínica médica (descrição e classificação de doenças).
	O farmacêutico pode atuar na promoção da saúde coletiva pode atuar na prevenção primária, secundária e terciária, mas o mais importante é a prevenção primária. Na prevenção primária, o farmacêutico pode atuar no planejamento de medicamentos por região, controle de armazenamento de medicamentos, controle toxicológico, programa de saúde da comunidade, estudo da utilização de medicamento e desenvolvimento de vacinas. Na prevenção secundária, ele pode atuar na manipulação de fórmulas farmacêuticas, acompanhamento de doenças infecciosas, treinamento de pessoal de saúde e levantamento epidemiológico de resultados de exames laboratoriais. Na prevenção terciária, ele pode atuar no controle de medicamentos, administração da farmácia hospitalar, descontaminação de objetos e ambientes, vigilância farmacológica, assessoramento no emprego de rádio-fármacos e pesquisa em saúde.
	*Positivismo foi o movimento filosófico e científico que impulsionou a busca da compreensão da natureza através da experimentação. O risco é calculado pela epidemiologia analítica.
· Epidemiologia: risco e seus indicadores epidemiológicos
· Vídeo-aula/slide
O principal objetivo de estudo da epidemiologia é estudar o risco de ocorrência de eventos de agravo à saúde da população numa população qualquer (seja ela total, parcial ou específica). Esse risco não representa apenas coisas ruins, é o risco de qualquer coisa acontecer, por exemplo, o risco de melhoria no tratamento de uma doença dentro de um hospital numa cidade. Portanto, pode-se dizer que, na verdade, o risco é uma probabilidade, logo, ele pode ser apresentado em forma gráfica ou de correlações numéricas (frações, porcentagens etc). 
O risco é apresentado, para a população e pessoas que trabalham com epidemiologia, na forma de indicadores epidemiológicos, que são indicadores que indicam o risco/probabilidade de alguma coisa ocorrer.
A lógica dos indicadores pode ser resumida por uma imagem de conjuntos e subconjuntos, já que a relação numérica é uma relação de conjuntos e subconjuntos. O P é de população da qual você está estudando, que não é necessariamente a população total do país, pode ser, por exemplo, a população total de um hospital, de um asilo, de uma sala de aula. Dentro da população em risco, algumas pessoas são expostas ao agente causador da doença, que é o subconjunto da letra E de expostos. Dentro dos que foram expostos, existem os que foram infectados pelo agente, que é representado pelo subconjunto I. Dos que foram infectados, alguns desenvolvem a doença, ou seja, eles avançaram da fase pré-patogênica para a fase patogênica, que é representado pelo subconjunto D de doentes. Dos doentes, alguns apresentaram quadro grave, subconjunto representado pela letra G. Dos casos graves, alguns foram a óbito, representado pelo subconjunto O. Os indicadores são relações entre esses subconjuntos.
Os diferentes indicadores podem ser classificados em macroindicadores e microindicadores. Os macroindicadores são chamados de taxas e os microindicadores são chamados de coeficientes. O indicador é macro quando no denominador está a população de risco. O indicador é micro quando no denominador se tem qualquer subconjunto da população geral, como, por exemplo, o subconjunto dos doentes ou infectados.
Os principais indicadores epidemiológicos são os de mortalidade, letalidade, morbidade (incidência e prevalência, geralmente se refere à incidência), dados demográficos (idade média, proporção de idosos etc), condições socioeconômicas (IDH) e saúde ambiental.
A taxa de mortalidade é a relação entre o número de óbitos e a população total em risco. Então, por exemplo, quando se fala sobre a mortalidade de malária no Brasil, está se falando sobre o número de mortos por malária no Brasil pela população toda brasileira. Se o indicador for mortalidade de malária nas mulheres, está se falando das mulheres que morreram por malária em relação a toda população de mulheres do Brasil. Esta taxa pode ser subdividida de acordo com seu interesse, ela pode ser geral, infantil (mortalidade com menos de 1 ano de idade), neonatal precoce (antes de 6 dias de vida), neonatal tardia (antes de 27 dias de vida), perinatal (depois das 28 semanas de gestação), materna (mortalidade da mãe por causas gestacionais, era um grande problema em áreas mais pobres antigamente) ou específica (por alguma doença ou outra causa específica).
Outro indicador bastante conhecido é o coeficiente de letalidade, que também é uma relação com o número de óbitos, mas não com a população de risco inteira, e sim apenas com o número de doentes. Por exemplo, o coeficiente de letalidade da leptospirose é o número de óbitos por essa doença dentre os que ficaram doentes, ou seja, esse indicador tem muita relação com o quanto a doença mata, o quanto ela é letal. 
Um ótimo caso pra analisar a letalidade é o surto de gripe suína que houve por volta de 2011. O gráfico abaixo mostra diversos dados, entre eles o coeficiente de letalidade. Mas pera aí, como o número de mortes está aumentando, o número de casos também e a letalidade diminuindo? Isso se dá por conta da diferença do número de mortes/doentes, pois o número de doentes cresce muito mais do que o número de mortes (que também cresce, mas não tanto como o de casos), logo, como o denominador da conta da letalidade aumenta drasticamente, acaba que a letalidade da doença diminui, mas não significa que ela estava “pouco letal” naquela época.
O coeficiente de patogenicidade é o número de doentes sobre o número de infectados.
O coeficiente de virulência é o número de casos graves em relação ao número de doentes. Esse indicador pode indicar se o sistema de diagnóstico piorou (diagnóstico tardio faz a doença avançar e chegar a casos graves), falha no tratamento, um subtipo novo da doença (como aconteceu com a dengue).
A taxa de incidência (ou taxa deataque) seria a relação entre o subconjunto D (número de doentes) pelo população toda em risco, mas só contando os casos novos. Por exemplo, a incidência de dengue em 2016, pega-se todos os casos novos que foram diagnosticados em 2016. Esse indicador tem relação com o quanto o poder público consegue evitar/prevenir aquela doença. 
Já a taxa de prevalência se calcula do mesmo jeito que a incidência, mas ela pega todos os doentes aquele ano pela população total. Esse indicador faz mais sentido com doenças de curso longo, como a AIDS, por exemplo. Se medirem a prevalência de AIDS na cidade do Rio de Janeiro no ano X, conta-se todos os casos existentes/ativos na cidade e não só os que foram diagnosticados aquele ano, ou seja, uma pessoa que tem AIDS desde 1997 vai entrar na conta de prevalência de AIDS no Rio de Janeiro em 2015, se ela ainda tiver AIDS até lá. Então, no caso da AIDS, o número de incidência sempre será menor que o número de prevalência, uma vez que se trata de uma doença com tratamento, porém sem cura. Então, a prevalência tem relação com o quanto é difícil ou fácil “tirar” a doença daquele local, já que ela “insiste” em prevalecer ali.
Existem diversos motivos pelos quais a prevalência pode aumentar ou diminuir. Entre eles, por exemplo, tem-se a maior duração da doença aumentando a prevalência, ou seja, os pacientes doentes passam a contar em mais anos, o que pode ter acontecido por causa de um tratamento novo que aumenta a sobrevivência do paciente (antes a doença matava muito rápido) ou antes uma doença conseguia ser curada rapidamente, mas por uma mudança da agressividade do vírus agora a pessoa fica doente por mais tempo. O exemplo contrário seria a prevalência diminuir por conta de menor duração da doença, que, novamente, pode ser porque a doença está matando mais rapidamente ou porque estão conseguindo curar a doença mais rapidamente. Existem muitos outros fatores que estão na imagem logo abaixo.
Quando se pega uma população muito específica, como pacientes mulheres com tubérculos com idade entre 41 e 63 anos, por mais que seja uma população, os dados serão chamados de coeficientes, por exemplo, coeficiente de prevalência/incidência.
Esses indicadores servem não só para mostrar o passado, como também o presente e, o principal objetivo da epidemiologia, dar fundamentos para a saúde pública calcular o risco futuro. O risco futuro é calculado olhando o passado, vendo as condições presentes e que mudanças o poder público fez para melhorar esses números (ou não). Prevenção, tratamento e medidas de saúde pública dependem desses indicadores, que precisam ser muito precisos e retornados à sociedade para ela aprender a se prevenir em relação à saúde.
· Epidemiologia: pesquisa epidemiológica
· Vídeo aula/slide
Existem 2 maneiras básicas de se levantar dados epidemiológicos sobre saúde pública, sendo uma delas através da vigilância epidemiológica (se vigia a doença e os fatores de risco da doença) e a outra através da pesquisa epidemiológica (ou estudo epidemiológico). A pesquisa é algo ativo, geralmente, com objetivo de se descobrir algo novo, por exemplo, um novo fator de risco para uma doença, sendo este depois implementando na vigilância epidemiológica (que é uma ação passiva). A pesquisa também é muito boa para descobrir tendências para o futuro, ajudando nas ações de saúde coletiva.
As pesquisas têm vários papeis dentro da epidemiologia, como descrever frequências, distribuição, padrão e tendência temporal de eventos ligados à saúde coletiva. Como também explicar a ocorrência de doenças, tentar indicar as causas e seus determinantes de distribuição, tendência e transmissão. Além disso, também pretende predizer a frequência das doenças pro futuro e os padrões de saúde em populações específicas. Por fim, obviamente, a pesquisa epidemiológica tem como objetivo tecer recomendações para o controle da ocorrência de doenças através da prevenção de novos casos, cura de casos existentes e melhorias no tratamento etc.
A pesquisa epidemiológica é empírica (baseada em evidências). Os dados epidemiológicos podem ser coletados através de pesquisas ou através de uma coleta sistemática através de informações de saúde (para isso os países tem diversos sistema de vigilância epidemiológica). Após a coleta de dados, faz-se necessário a mensuração e estimação dos dados através de testes estatísticos.
Essas pesquisas são mais complicadas que pesquisas não epidemiológicas porque as doenças são frutos da multicausalidade, então, se uma doença tem muitas causas, apontar um fator de risco para uma doença ou uma causa, dizer que aquele é um agente causador da doença é muito difícil, já que você está trabalhando com um panorama multicausal, portanto, trabalha-se com um modelo de causalidade probabilístico. Então, você só pode apontar uma descoberta como um fator de causa/risco quando cumpre alguns critérios. Os critérios mais aceitos, hoje em dia, são os critérios de Sir Austin Bradford Hill’s que enumera 9 critérios.
As pesquisas podem ser classificadas de muitas maneiras, inclusive em diversos pares de opostos. Um estudo pode ser descritivo (apenas descrever observações/dados) ou analítico (analisa as observações/dados, correlacionar e tirar conclusões); longitudinal (dados de uma faixa de tempo, ao longo de um tempo) ou transversal (dados de apenas um momento, que pode ser curto ou longo); prospectivo (dados do presente para o futuro) ou retrospectivo (dados do passado para o presente); experimental (amostras randomizadas/aleatórias) ou quase-experimental (amostras não randomizadas/aleatórias); controlado (com grupo controle) ou não-controlado (sem grupo controle); individuado (comparação entre indivíduos, diferentes pessoas) ou agregado (comparação entre grupos, dados de diabetes no RJ, fortaleza, campo grande e comparar).
As pesquisas epidemiológicas têm 2 vertentes/grupos: experimental e observacional, isso diz respeito a posição do pesquisador, o quanto ele intervém. O experimental (ou de intervenção) o pesquisador intervém no grupo, já o observacional só levanta os dados e observa o grupo. Dentro desses 2 grupos, existem diversos tipos de pesquisas, onde alguns se destacam.
Dentro do experimental, o ensaio clínico randomizado se destaca, sendo este uma pesquisa em que se usa 2 grupos de uma população, onde um sofre uma intervenção (alguma droga, vacina, dieta etc) e o outro não sofre intervenção (controle). É uma pesquisa cara, mas os resultados são muito bons. Esse ensaio possui diversas vantagens, como: excelente para investigar causa-efeito, cronologia muito bem determinada (causa sempre antes do efeito), os grupos são homogêneos (já que se trabalha de forma randomizada), intepretação de dados fácil (poucos fatores de confundimento), dados de alta qualidade (coletados em tempo real) e resultado expresso em coeficiente de incidência. Porém, como todo estudo, possui suas desvantagens, como: impraticável para testes crônicos (muito caro para acompanhar pacientes durante 30 anos), limitado por questões éticas, exige uma população estável e cooperativa, participantes podem deixar de receber benefícios ou até serem prejudicados, individualidade impede ajustes (de doses, duração etc), além disso, esse ensaio é caro, de longa duração e exige equipe técnica e administrativa.
Dentro dos observacionais, os mais importantes são os estudos de coortes e estudo caso-controle. No estudo de coorte, parte-se da suposta causa para o efeito, por exemplo, alimentação rica em carboidrato dá câncer de intestino (hipótese), então pegam-se pessoas com dieta rica em carboidrato para um grupo e outro grupo com alimentação normal, daí se acompanha se o grupo com a causa vai sofrer o efeito. Reúne-se os participantes no momento da exposição ao suposto fator de risco. Ele é por natureza um estudo prospectivo e longitudinal, mas também pode ser retrospectivo, mas é raro. As vantagens do estudo coorte são: não tem limitação ética envolvida (já que não há intervenção), seleção do controle é muito simples, dados com boa qualidade(coletados em tempo real), temporalidade bem determinada, vários desfechos/efeitos investigados ao mesmo tempo e resultado expresso na forma de coeficiente de incidência. Já as desvantagens são: como todo estudo prospectivo é caro se for de longa duração (mesmo não sendo de intervenção), pode ocorrer perda de seguimento se for muito longo (uma pessoa pode mudar de país/estado, mudar os hábitos etc), mudança de critério de diagnóstico (é peculiar, mas pode acontecer), difícil análise (possui fatores de confundimento porque não há intervenção, então essas mudanças de hábitos dos participantes vão comprometer a análise dos resultados) e é impossível aplicar para doenças raras (N imenso).
Já o estudo caso-controle parte do caso/efeito para a causa, logo, reúne-se um grupo de doentes (no momento da doença) e um de não doentes, investigando o passado deles, buscando o que causa aquela doença (o que a pessoa comia, se fumava, onde morava etc). Esse estudo sempre será retrospectivo. Como vantagens, tem-se: os resultados são obtidos muito rapidamente, baixo custo, investigação de vários fatores de risco simultaneamente, não requer acompanhamento dos pacientes e é um método muito prático para a etiologia de doenças raras. Entretanto, como desvantagens, tem-se: deve-se privilegiar casos novos de incidência (casos muito antigos geram dificuldades na cronologia), difícil definir grupo controle (pode ser que você escolha uma pessoa que tem todos os fatores determinantes para desenvolver a doença no grupo controle e 1 ano depois ela realmente desenvolva a doença), dados de exposição podem ser precários por estarem no passado (depende da memória do paciente, perda de documentos etc), doentes influenciam dados de exposição (supõem a causa) e exposição muito rara ao fator determinante gera difícil interpretação.
A pesquisa transversal (seccional ou de corte) é uma pesquisa em que se faz um corte transversal no tempo, reunindo dado de apenas um momento só, tanto dando de desfecho como dados causais. Estudo bem rápido e prático, mas serve para mostrar pouca coisa, bem específico do momento, os dados são mostrados como prevalência, e não como incidência que é o caso do coorte e caso-controle. Ele é bom para mostrar os fatores determinantes ocorrendo no mesmo lugar junto com a ocorrência da doença naquele momento. Tem como vantagens: custo muito baixo, rápido e simples, coleta de dados muito objetiva, não precisa acompanhar paciente, amostragem bem fácil e versátil. Porém, possui muitas desvantagens, como: amostra enorme para baixa prevalência, não mostra muita coisa (serve mais para acompanhamento, como se fosse uma vigilância), pacientes recém curados ou mortos pela doença não aparecem na casuística (viés da prevalência), dado atual pode não apresentar exposição anterior, temporalidade prejudicada (pode haver falhas na cronologia causa-efeito) e não determina fator de risco absoluto (precisa da incidência).
O estudo ecológico (ou de agregados ou comunitário) é uma pesquisa onde o indivíduo não é uma pessoa, é uma população, esse estudo é feito com pesquisas prontas, ou seja, dados que já existem, por exemplo, um estudo sobre a diabetes nas zonas rurais de vários países, daí se pegam diferentes dados de diferentes países, reúnem-se os dados e se observa a tendência da ocorrência de diabetes nas zonas rurais de vários com uma comparação estatística para mostrar tendência de risco/histórico de risco. Quem usa muito esse estudo são grandes organizações, como a OMS ou até mesmo o Ministério da Saúde, para tirar conclusões generalizáveis. Tem como vantagens: simples, baixo custo, rápido, conclusões generalizáveis e importante para grandes agências de saúde (OMS, MS etc). Como desvantagens tem-se: ri00sco da falácia ecológica (atribuir ao indivíduo a observação coletiva), não há acessos a dados individuais, diferentes fontes (qualidade variável da informação), estatística difícil (pois a unidade é um grupo) e possibilidades de muitas comparações pode gerar correlações ao acaso.
· Epidemiologia: vigilância epidemiológica 
Hoje em dia, a vigilância epidemiológica é entendida como um serviço de coleta, processamento e análise de informações de saúde coletiva, visando pegar esses dados e transformar em informações de saúde, principalmente para os órgãos de saúde poderem tomar decisões em prol da saúde da população. Também tem como função guiar as investigações epidemiológicas, recomendar, implementar e avaliar ações de controle, e obviamente fazer retroalimentação e divulgação de informações.
Isso já tinha sido visto antes de cristo, com o imperador romano Marco Aurélio, que implementou o registro compulsório de nascimentos e óbitos no império romano. Outros registros similares ao que hoje é a vigilância epidemiológica também foram observados na idade média, com alguns cuidados que os países tomaram em relação à peste negra, como, por exemplo, colocando as pessoas em quarentena enquanto estavam doentes (afastadas do convívio com outras pessoas). Ações similares só foram acontecer depois no século XIX, quando a ciência da epidemiologia já tinha nascido e alguns países da Europa e Estados Unidos começaram a tornar compulsório a notificação de algumas doenças infecciosas, que significavam um perigo muito grande para a sociedade. Então, inicialmente, começou-se vigiando pessoas, para depois passar a ser a vigilância das doenças e agravos da população.
No Brasil, esse processo começou no início do século XX, com a ação de higienistas e médicos experimentadores que foram famosos, como Emílio Ribas, Carlos Chagas e Oswaldo Cruz, que começaram o pensamento higienista e sanitarista no Brasil. A política sanitarista instituída por esses pesquisadores foi muito importante porque moldou a saúde pública e coletiva higienista no Brasil no início do século XX. Eles baseavam essa política em 3 pilares principais: pesquisa, campanhas de vacinação e polícia sanitária (que vigiava os meios de produção e as prestações de serviço). Dentro dessa política, foi que se iniciou o instituto de higiene em SP, no início do século XX, que visava formar essa polícia sanitária. Esse movimento sanitarista no Brasil teve ótimos resultados, como a diminuição da mortalidade infantil e mortalidade por doença infecciosa.
No Brasil, como no resto do mundo, essa política de vigiar a saúde da população expandiu para a coleta sistemática de dados. Muitos dados podem ser coletados, desde dados ambientais, dados socioeconômicos, dados de base de emprego, dados de escolaridade, dados de índice pluviométrico etc. O sistema em si se preocupa em registrar a ocorrência das doenças, a mortalidade por doenças ou agravos diversos, registro de nascidos vivos, número de gestantes, além de dados de internação e dados laboratoriais. Todos esses dados são reunidos para criar um panorama epidemiológico da saúde coletiva no Brasil. Por isso as bases de dados que servem para essa coleta são diversas.
O sistema de coleta de dados usa outros dados, além dos de saúde, para consolidar suas conclusões e análises, e fazer a indicação de decisões de tomada de saúde pública. Dados ambientais, demográficos e socioeconômicos não são da alçada da vigilância epidemiológica, mas são importantes para a saúde: número de habitantes, nascidos e óbitos; renda, escolaridade, ocupação; pluviometria, umidade, temperatura, cobertura vegetal etc. Eles são importantes porque se sabe que dentro desses dados existem vários fatores determinantes para várias doenças, então o sistema de saúde precisa ter acesso a esses dados para conseguir compreender aumentos ou diminuições nos números de morbimortalidade. Já os dados de morbidade e mortalidade são de responsabilização do sistema de saúde.
A fonte desses dados são bem diversas, podendo eles serem de: notificação compulsória de casos (geralmente mais graves ou de perigo pra população), prontuários médicos, atestados de óbitos, registro de anatomia patológica, resultados laboratoriais, registro de bancos de sangue, investigação de casos e epidemias, inquéritos comunitários,distribuição de vetores e reservatórios, uso de produtos biológicos e notícias veiculadas na imprensa.
No centro do sistema de vigilância brasileiro, está a notificação compulsória (obrigatória) de casos de algumas doenças baseadas na lista nacional de doenças e agravos de notificação, todas significam um risco epidemiológico para a população, alguns já são um problema e outros podem vir a se tornar, por isso a vigilância é necessária. Isso é muito importante porque gera um quadro do risco epidemiológico no país, revela falha ou sucesso de medidas de controle prévias e serve de base para investigações epidemiológicas. Porém, o sistema de vigilância de saúde brasileiro engloba vários outros sistemas ou subsistemas além das notificações compulsórias, cada um tem responsabilidade de coletar informações diferentes.
Os sistemas de coleta de informações em saúde (SIS) atuam a nível municipal, estadual e federal. Cada município e estado pode dar a sua prioridade para certas doenças da lista nacional.
SINAN é o sistema de informação de agravos de notificação compulsória, ou seja, é baseado na lista de doenças com notificação compulsória, sendo este alimentado por 2 documentos: pela ficha individual de notificação e ficha individual de investigação. 
A ficha individual de notificação (FIN) é preenchida para cada paciente suspeito de doença ou agravo de notificação compulsória. A notificação negativa é quando o médico informa que alguma doença não ocorreu, diferenciando da falta de notificação por desatenção/falha. Isso é importante porque como na lista nacional tem muita doença rara, que quase nunca ocorre, para o Estado e as autoridades de saúde terem certeza que ela não voltou a ocorrer é interessante que alguém realmente mostre que ela não ocorreu, mostrando que aquele médico/profissional de saúde lembra daquela doença, sabe reconhecer os sintomas, apenas não apareceu mesmo, não foi por negligência. Na FIN, além da notificação positiva ou negativa, também pode-se colocar doenças comuns (que não estão na lista), mas que são muito inusitadas, como algo muito raro na nossa população. Além disso, casos agregados, ausentes na lista, também precisam ser colocados na lista, como doenças que não são um problema de saúde coletiva, mas que apareceu um número alto em uma determinada região para disparar uma investigação e tentar entender a origem do problema.
Quando o caso carece de alguma explicação maior quanto a sua etiologia ou em relação a um surto eu esteja acontecendo, preenche-se a ficha individual de investigação (FII), tentando direcionar o diagnóstico para um investigação para tentar descobrir o paciente que deu início aquele contágio, onde foi feito o contágio, qual o agente etiológico, qual a taxa de propagação da doença etc. Essa ficha coleta informações mais detalhadas do paciente, são formulários específicos (já vem com o nome da doença e são padronizados), importante para investigar a fonte da infecção (onde começou) e quais são os mecanismos de transmissão, não só os mecanismos, mas os caminhos da transmissão, que seria onde ele contraiu, quem estava com ele, quem convive com ele etc, tentar entender o caminho que aquela doença pode estar traçando naquela comunidade.
SIM é o sistema de informações sobre mortalidade, sendo seu documento padrão a declaração de óbito (DO), emitida e distribuída pelo MS. Esse sistema é bastante antigo (de 1975), algumas atualizações digitais. A declaração de óbito tem que ser feita no local do óbito, causas básicas são codificadas. Os dados são processados pelos municípios, depois passados ao estado e por fim para o MS. Às vezes, o SIM pode substituir o SINAN ou algumas outras bases que registram morbidade porque às vezes a pessoa estava com a doença, não sabia e morre, mas depois da morte, com uma investigação, pode-se ficar sabendo o que ocasionou a morte, descobrindo que a pessoa estava ou não com uma certa doença, então, às vezes, o DO é recolhido e consegue aproveitar dali informações sobre a doença que você não tinha antes.
SINASC é o sistema de informação de nascidos vivos implantado em 1990, importante para países que tiveram dificuldade no seu desenvolvimento urbano e socioeconômico, também importante para países que tem/tiveram alto índice de mortalidade infantil ou uma grande dificuldade durante a gestação e no parto. Ele dá dados sobre a gravidez, das condições dos nascidos vivos e do parto, sendo o seu documento a declaração de nascidos vivos (DN). Como isso ocorreu no Brasil de maneira muito recente e ainda ocorre em algumas regiões do país, o SINASC continua sendo uma ferramenta muito importante para avaliar as condições do atendimento de saúde no Brasil.
SIH é o sistema de informação hospitalar, concebido em 1984, sistema extremamente importante para avaliar a saúde do sistema de saúde, onde se é registrado as internações hospitalares, sendo o seu documento a autorização de internação hospitalar (AIH/SUS). Sistema muito importante porque através dele é possível observar 2 coisas: quais são as condições dos leitos hospitalares (quantidade e o quanto eles estão atendendo) e se uma doença está apresentando mais casos graves do que anteriormente porque ela estaria gerando mais internações do que anteriormente, por exemplo, quando chegou um novo subtipo da dengue, que gerava mais casos hemorrágicos, então, naquele ano tiveram mais internações por conta da dengue, podendo ser visto pelo SIH.
Existem diversos outros sistemas, como: Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS), que não apresenta o CID do diagnóstico, mas também revela dados da nossa capacidade de atendimento ambulatorial, níveis de cuidados, acidentes que ocorrem etc; Sistema de Informações de Atenção Básica (SIAB), que informa sobre as áreas de cobertura e ações dos programas de Agentes Comunitários e Saúde da Família; Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI), que mostra a cobertura vacinal, taxa de abandono, as campanhas vacinais etc; Sistema de Informação de Vigilância de Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua); dados do IBGE, IPEA, Ministério do Trabalho etc.
Nem sempre vigiar é suficiente, tem momentos que é necessário disparar uma Investigação Epidemiológica (pesquisa epidemiológica), como, quando está acontecendo alguma coisa que se desconhece a razão, por exemplo, quando se tem surtos, para identificar o agente etiológico, encontrar a fonte da infecção, a taxa de ataque específica e recomendar alguma coisa especifica para impedir a disseminação da doença. 
A investigação será necessária em 5 situações diferentes: doenças prioritária (oferecem mais perigo ou porque ficou muito tempo sem ter pacientes apresentando aquela doença, se apresentar de novo é necessária investigação rápida), número de casos em excesso (casos graves ou casos comuns também), fonte comum de infecção em pacientes na mesma unidade (ou tipo água ou algum alimento), aumento do número de quadro clínicos graves de uma doença (maior letalidade, internações, falta ao trabalho etc) e casos novos de uma doença desconhecida em uma região ou cidade.
Quando se investiga casos, se quer saber se o diagnóstico está correto (confirmar o diagnóstico), de quem foi contraída a infecção (identificar a fonte de contágio), qual a via de disseminação da infecção (identificar via de transmissão), que outras pessoas podem ter sido infectadas (identificar contactantes e demais casos) e quem pode vir a ser infectado (proteger os suscetíveis).
· Transição epidemiológica: doenças infecciosas e parasitárias (DIP) e endemias rurais
· Áudio da aula
A transição epidemiológica é uma mudança no panorama de morbimortalidade de uma população, ou seja, uma mudança nos tipos de doença que mais ocorrem e matam a população.
Doenças como a hanseníase, que tem como agente etiológico uma micobactéria que ataca os nervos periféricos, sua transmissão se dá através do ar (respiração, espirro, tosse, fala) ou contato com ferida aberta do doente. É uma doença muito conhecida e tem tratamento longo bem estabelecido e fornecidopelo SUS, se o diagnóstico for feito cedo, há alta chance de cura sem deixar nenhuma sequela (mancha na pele) da pessoa. Logo, é uma doença infecciosa facilmente tratável, então, por que não se consegue erradica-la? Por causa do preconceito e história que essa doença tem, é uma doença associada com sujeira, com vida fora da sociedade, e existem textos milenares, como na bíblia, que fala dos leprosos, que eles ficavam fora da cidade isolados até morrerem. Então, é uma doença complexa por conta do preconceito, mas possui um paradigma simples de eliminação. O problema é que a pessoa que tem hanseníase não procura tratamento porque ele tem medo de admitir que tem a doença, o simples fato da pessoa sair de casa em busca de tratamento já o deixa exposto ao preconceito.
A tubercusole tem uma situação parecida com a da hanseníase, o agente etiológico também é uma bactéria e a transmissão também é via aérea, e, assim como a hanseníase, tem um esquema de tratamento bem estabelecido, é um tratamento muito longo, a taxa de abandonamento é tão alto, que já existe esquema há décadas para tuberculose recidiva, que é muito famosa porque os sintomas da tuberculose cessam com poucos dias de tratamento, mas ainda tem que continuar indo no posto de saúde porque o medicamento não é fornecido a dosagem para todos os 5 meses de tratamento. O acompanhamento é importante para saber se a pessoa ainda está transmitindo a bactéria e se as pessoas que convivem com aquela pessoa foram infectadas. 
Os grandes surtos de tuberculose no Brasil no início do século XX deixaram uma marca dessa doença e um estigma, que é uma doença relacionada com sujeira e pobreza, então, ir atrás do tratamento te bota numa classe de pessoas rejeitadas pela população. 
A tuberculose, diferentemente da hanseníase, acaba apresentando números em países que estão fora da faixa tropical, tem uma relação com ambientes frios, por isso, no Brasil, uma das regiões com maiores números para tuberculose é a região sul, pois no frio as pessoas ficam em ambientes mais fechados, aumentando a possibilidade de transmissão.
Ainda que tenham tratamentos bem estabelecidos e gratuitos, a tuberculose e a hanseníase continuam matando muito em países da faixa tropical, países subdesenvolvidos, por conta da superpopulação (infecção facilmente transmissível), desigualdade social e o abandono do tratamento. Em alguns lugares do Brasil, é fácil combater, porém em outros, a assistência não chega do jeito que deveria chegar. 
Os países que possuem conflito político têm uma alta taxa de oscilação de incidência de doenças que já possuem tratamento bem estabelecido porque um novo governo que entra pode querer acabar com um programa que estava dando certo apenas porque não é do seu governo.
As endemias são casos especiais das DIPs, denominadas no Brasil como endemias rurais, que são DIPs transmitidas por vetores ou parasitárias, como a doença de Chagas, leishmaniose, malária, esquistossomose, febre amarela etc. Utilizava-se muito esse termo de endemia rural para deixar claro que as zonas rurais apresentavam números altos dessas doenças e as zonas urbanas não, mas não é o que se vê depois da favelização da zona urbana. As favelas são guetos de ruralização da zona urbana, então, esses locais possuem uma similaridade com as condições de vida urbana, como falta de atendimento médico, falta de saneamento básico, presença de animais misturados no convívio do ser humano (porcos, cavalos, ratos etc). Quem vivia na favela, antigamente, eram, principalmente, imigrantes que vinham de regiões mais pobres em busca de melhores condições (êxodo rural). Essas pessoas ainda se visitam, então, a pessoa se contamina lá e traz a contaminação para a favela, ou se contamina aqui e leva a contaminação para o interior.
As endemias são doenças arraigadas numa localização por causa de fatores muito complexos, não se consegue resolver o problema delas tão facilmente quanto à tuberculose e hanseníase. A leptospirose não é exatamente uma endemia de um local, mas possui um fator que dificulta a sua erradicação, que é o fator climático junto com a questão do saneamento urbano, porque para a transmissão acontecer precisa que se tenham ratos na região e chuva para levar o agente infeccioso, o que se tem bastante nas favelas do rio de janeiro nos meses chuvosos. Então, se tem uma dificuldade para erradicar a leptospirose por causa do saneamento urbano (que é uma questão para outras doenças também) e por causa de alagamento derivado de chuvas volumosas, que é específico de algumas regiões.
A leishmaniose é uma clássica endemia rural, sendo o parasita transmitido por mosquito que usa animais silvestres e domésticos como reservatório, animais como equinos e cães doentes, que são típicos de zonas rurais. A única solução, neste caso, seria abater os reservatórios, o problema é que as pessoas escondem os reservatórios (seus cachorros e animais infectados). O jeito certo de fazer a intervenção seria abater os reservatórios e substituir por outros animais.
A malária também é transmitida por mosquito, só que são mosquitos com hábitos de floresta de alta densidade, ambiente muito úmido e temperatura muito alta. O mapa da malária é um dos mais específicos, só aparece realmente na zona equatorial do globo. A malária passa a ser endêmica por uma questão ambiental, pois os mosquitos só existem dentro da floresta.
Essa doenças são todas chamadas de doenças tropicais negligenciadas (a tuberculose não é uma doença tropical negligenciada), que são doenças que não afetam as populações de países de grande desenvolvimento, todas as doenças que afetam países desenvolvidos são muito atacadas por estruturas de desenvolvimento tecnológico e medicina para combater isso. Essas doenças são doenças que estão presas em uma questão climática por causa do vetor e questões ambientais e porque essa região tem um histórico de desenvolvimento atrasado por ter um histórico de colonização e político conturbado, junto com uma falta de interesse da indústria em investir nisso porque não é rentável, são tratamento muito curtos, o que dá retorno econômico são doenças crônicas, pois não tem cura.
· Transição epidemiológica: doenças e agravos não transmissíveis (DANT) e transição demográfica 
· Vídeo-aula/slide
Os DANTs tem muito a ver com os tempos modernos e com a transição epidemiológica. As DANTs são doenças que não são caracterizadas por um agente infeccioso/etiológico, e, no geral, elas são irreversíveis e têm um curso clínico longo, mas isso não é regra, existem exceções como casos de intoxicação, picada por animal peçonhento ou até um acidente de trânsito, que são considerados agravos/patologias não transmissíveis, mas de curso clínico muito curto. 
As DANTs são muito relacionadas com doenças crônicas por conta do longo curso clínico e por serem um grande problema no sistema de saúde pública do Brasil e do mundo, mas isso não significa que não existam DANTs de curso clínico curto. A indústria farmacêutica tem um interesse muito grande pelas DANTs por serem doenças, geralmente, irreversíveis, ou seja, a pessoa vai ter que tomar aquele medicamento para o resto da vida, enquanto doenças infecciosas e tropicais são negligencias, pois o paciente usa o remédio e rapidamente se curaria.
Alguns exemplos de DANTs muito comuns são: diabetes, doenças do aparelho circulatório/cardiovascular, tumores malignos, doenças psicossociais (alcoolismo, toxicomanias etc), doenças respiratórias não infecciosas, doenças carênciais (de carência de nutrientes, vitaminas etc, como pelagra e escorbuto), doenças ocupacionais (todas doenças privadas do exercício de um indivíduo no seu trabalho ou caminho, como saturnismo e silicose), doenças físicas decorrentes de traumas (acidentes) e doenças genéticas e metabólicas. Logo, as DANTs têm a ver com o fator ambiental, comportamento social, fatores genéticos, entre outros.
Antigamente (até o final do século XIX), o que mais matava era DIP (doenças infecciosas e parasitárias), mas, hoje em dia, o que mais mata são as DANTs, mais especificamenteas doenças cardiovasculares, quadro modificado devido à transição epidemiológica que ocorreu durante as décadas. Essa transição epidemiológica é resultado de duas outras transições que aconteceram antes: a transição demográfica e a transição nutricional. Ela também pode ser resumida como resultado de alterações biológicas (pelo aumento de tempo de vida e processos evolutivos da população), alterações ambientais físicas e sociais (saneamento, aumento da poluição, tratamento e prevenção de doenças) e alterações comportamentais (mudança em que como os relacionamentos se dão e no artificialismo de muitas dessas relações).
A transição demográfica está relacionada com a taxa de mortalidade e natalidade. A taxa de mortalidade geral, no Brasil, diminuiu ao longo das últimas décadas, junto com a taxa de natalidade, que também teve uma diminuição, mas não tão brusca, ou seja, agora menos pessoas morrem e menos pessoas nascem. Outra questão sobre a mortalidade é a mortalidade infantil, que caiu drasticamente ao longo das décadas, que é um indicador que reflete no avanço do país no sistema de saúde e na igualdade socioeconômica, então, as populações estão sendo melhor atendidas, garantindo a não mortalidade infantil. Além disso, a expectativa de vida no Brasil também aumentou drasticamente, ou seja, morre-se menos, nasce menos pessoas, morrem menos crianças e se vive mais. 
A consequência disso tudo é uma transição demográfica, que será refletida na mudança da pirâmide populacional, ou seja, a parcela da população idosa aumenta e o número de jovens diminui, a base da pirâmide vai estreitando porque a natalidade caiu muito e se vive mais. A pirâmide vai ficando com formato de pirâmide populacional de Europa. Porém, se você pegar pirâmides de diferentes regiões do país, a desigualdade social ficará escancarada, por exemplo, comparando a pirâmide da região norte e da região sul nos anos 2000.
Resumidamente, a transição demográfica ocorre por conta da diminuição de taxa de mortalidade infantil, diminuição da taxa de fecundidade, diminuição da taxa de mortalidade, aumento da expectativa de vida ao nascer e aumento do número de idosos, ou seja, a população “envelhece”.
A segunda transição que vai ajudar a impulsionar a transição epidemiológica é a transição nutricional. A desnutrição proteico-calórica em crianças menores de 1 ano de idade foi uma questão muito grave no Brasil, mas melhorou drasticamente no final da década de 90 até o início dos anos 2000, desnutrição saindo de 12% no nordeste e chegando a 2,2% em apenas 10 anos. Essa melhoria se deu com a instrução da população (para saberem quais os alimentos importantes na fase da primeira infância), o atendimento pediátrico de risco melhorou e por conta da globalização de conhecimentos e alimentos. 
A baixa estatura em crianças para a idade é um sinal de baixo desenvolvimento infantil, que tem a ver com estrutura mínima, desenvolvimento e igualdade socioeconômica. Então, a melhoria dos números de baixa estatura significa que as crianças estão se desenvolvendo melhor, população mais sadia desde a infância. Entretanto, na região Norte do país, os números de baixa estatura não melhoram tanto, mas aí já não é mais uma questão nutricional, e sim de herança indígena, os índios são muito baixos, têm uma estatura menor do que a do europeu que colonizou o Brasil, então, por conta do fator genético da região, o Norte continua apresentando número de crianças com baixa estatura. Isso é mostrado também com números de baixo peso infantil, ou seja, a desnutrição está acabando, sendo ela analisada pelo baixo peso pela idade e baixa estatura pela idade.
Entretanto, a transição nutricional possui um lado ruim, acontece o aumento do sobrepeso da população muito acelerado e o aumento da obesidade. Logo, a transição nutricional dá fim à desnutrição que mata (ainda mata, mas muito pouco), desenvolvimento nutricional, físico e intelectual das crianças melhoram, porém há um aumento do consumo calórico e a população engorda, ou seja, a população fica mais velha e mais gorda. 
Analisando dados, percebe-se que boa parte da população obesa se concentra nos primeiros 10 anos de vida, o que não faz sentido, pois se alimentação em excesso estivesse relacionada à quem tem melhor condição de vida, ela deveria ser mais tardia. Isso está relacionado com um fenômeno que pode ser chamado de distrofia farinácea, onde começa a se observar pessoas pobres e obesas porque a alimentação passou a ser baseada em farináceos e amiláceos, muito açúcar e amido, então, eles engordam muito, mas continuam tendo uma desnutrição proteico-calórica, ou seja, seu desenvolvimento ainda está ruim, as pessoas ingerem muita caloria, mas sem muito valor nutricional porque fontes proteicas são mais caras que fontes de amido e açúcar. Além disso, também tem a questão de que alimentos super industrializados são muito mais baratos.
Além disso, com o tempo, há um avanço tecnológico, avanço da hiperurbanização, avanço do estresse, aumento da incidência de doenças psicossociais (que por si só são fatores para outras DANTs). Com isso, há um quadro de diminuição da mortalidade das DIPs e aumento das DANTs, que são doenças da velhice, da obesidade, metabólicas, tumores, muita coisa relacionada com consumo de alimentos processados. O avanço tecnológico afastou o risco das DIPs, mas trouxe para perto o perigo das DANTs.
Resumidamente, a transição nutricional se dá com o desaparecimento da forma de desnutrição aguda e grave com alto índice de mortalidade, desaparecimento do marasmo nutricional (pessoa doente não se alimentando direito) associado à doenças infecciosas de duração prolongada, correção de um déficit estatural de peso e altura e aparecimento do binômio sobrepeso/obesidade em escala populacional, ou seja, a população está “engordando”.
Ainda existe um outro eixo da transição epidemiológica, que seria uma espécie de transição psicológica, onde a conclusão seria “a população enlouquece”. Essa transição possui vários fatores, como a mudança muito grande no tipo de relação interpessoal, visão de coletivo, estresse individual, excesso de cobrança e competição, entre outros fatores que não serão abordados nem discutidos por serem complexos demais.
Esse gráfico resume bem a transição epidemiológica no Brasil, mostrando claramente que antigamente quem matava mais era as DIPs e agora quem mata mais são as doenças cardiovasculares. As doenças do aparelho respiratório não infecciosas oscilam bastante no país, sendo uma questão complicada, pois por conta da desigualdade social, as doenças respiratórias possuem altas incidências em grandes metrópoles, mas têm baixa incidência nas cidades pouco desenvolvidas, por isso esse número oscila muito.
Pior agravo de saúde coletiva no mundo é a diabetes. Enquanto se observa os números de AVC e morte por infarto no miocárdio diminuindo nas regiões sul e sudeste por conta de melhores diagnósticos, prevenção e tratamento, observa-se que esses números começam a aumentar na região norte e nordeste, que antes possuíam números muito baixos. No entanto, a diabetes é uma das únicas DANTs que vai aumentando ao longo dos anos em todas as regiões.
A transição epidemiológica das DIPs para DANTs demorou, mas nem tanto porque foi impulsionada pelo avanço tecnológico. Porém, para se livrar das DANTs serão necessários mudanças de comportamento, que demora muitos anos para acontecer.
Vale ressaltar que essa transição epidemiológica é bem observada no Brasil pelos números gerais, mas essa realidade não é a mesma para todos os locais do Brasil, que é um país muito grande e de grandes desigualdades ainda, então, algumas regiões ainda possuem alta mortalidade por DIPs. Ainda existe outra transição epidemiológica que está ocorrendo atualmente, que alguns especialistas preveem que no futuro ocorrerá uma transição epidemiológica para doenças ocupacionais, por exemplo, atualmente já ocorrem muitos acidentes de trabalho no percurso (acidente de carro, atropelamento, violência durante assalto, agente infeccioso etc),tanto indo quanto voltando do trabalho, que pela legislação entra no enquadramento de acidente de trabalho.
Resumidamente, a transição epidemiológica se dá com a diminuição da mortalidade e morbidade por DIP, aumento da mortalidade e morbidade por doença cardiovascular e tumores, morbidade por causas externas e doenças do aparelho respiratório, ou seja, isso tudo resulta nas doenças cardiovasculares como o principal problema de saúde pública.
O Estado pode tomar algumas medidas para controlar a morbimortalidade das DANTs, como realizar monitoramento da morbimortalidade por DANTs, disparar vários estudos epidemiológicos para se entender cada vez mais como a transição epidemiológica se caracteriza/define no Brasil, monitorar os fatores de risco, o ministério da saúde tem que se manter atualizado sobre os trabalhos que mostram novos fatores de riscos e monitorá-los ou passar a monitorar se não eram monitorados antes, a questão da prevenção tem que ser muito bem desenvolvida para esse quadro de morbimortalidade por DANTs melhorar.
Dentro das ações de monitoramento da morbimortalidade, tem-se o Saúde Brasil, que produz séries temporais, análises especiais, estudos de coorte, estudos ecológicos, entre outros para monitorar as DANTs. Além disso, o fortalecimento da capacidade de análise local é imprescindível (capacitações, melhoria dos sistemas de informação, otimização de instrumentos e técnicas de análise).
Dentro das ações de monitoramento de fatores de risco, inquéritos sistemáticos são importantes (prevalências e padrões de aglomeração de fatores de risco e determinantes socioeconômicos e ambientais), além de apoio a inquéritos locais (municipais e estaduais) e inquérito em grupos populacionais selecionados (idosos, infantil, escolares etc).
Além das ações de monitoramento, a indução e apoio a ações promoção de saúde, prevenção e controle são de extrema importância, como disseminação de informações e discussão com a sociedade, estabelecimento de parcerias multi-setoriais (parcerias com empresas privadas para que eles tenham programas que cuidem da saúde do trabalhador), integralidade e sustentabilidade das ações, fazer ações e políticas para que esses números regridam fazendo com que a população tome responsabilidade por isso, então, induzir a população a mudar o comportamento, por exemplo, através de professores, pais, empregadores, ou até mesmo leis/diretrizes.
Também é importante que se avalie as ações, programas e políticas feitas até o momento com a definição de indicadores, análise de processo e resultado/impacto e crítica, retroalimentação e aprimoramento das ações/programas/políticas (instrumentos, indicadores e metas).
Alguns exemplos de leis e diretrizes brasileiras que deram certo (ou não) são: VIGITEL - tem como objetivo monitorar a frequência e a distribuição de a fatores de risco e proteção para DCNT em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, por meio de entrevistas telefônicas realizadas em amostras probabilísticas da população adulta residente em domicílios servidos por linhas fixas de telefone; 
PeNSE – (Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar) a escola se constitui em um espaço privilegiado para implementação de políticas públicas para redução dos fatores de risco e promoção da saúde. O PeNSE tem o objetivo de estruturar o Sistema Nacional de Monitoramento da Saúde dos escolares, como um dos instrumentos da vigilância de doenças e agravos não transmissíveis. Os dados da pesquisa permitirão conhecer a prevalência dos fatores de risco e de proteção comportamentais neste grupo etário, acompanhar as tendências destas prevalências ao longo do tempo, examinar a co-ocorrência de fatores de risco comportamentais e gerar evidências para orientar e avaliar o impacto de intervenções para a redução da prevalência de fatores de risco e a promoção geral da saúde dos escolares. 
VIVA – APRESENTAÇÃO. O VIVA (Vigilância de Violências e Acidentes) possibilita conhecer melhor a dimensão dos acidentes em geral, seja de trânsito, de trabalho, doméstico, quedas, queimaduras, afogamentos, intoxicações, como também possibilita identificar a violência doméstica e sexual, que ainda permanece “oculta” na esfera do privado, principalmente os maus tratos contra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas idosas. 
Lei n. 8.069 (Estatuto da Criança e do Adolescente), de 13 de julho de 1990 – Em seu artigo 13 determina que todo caso suspeito ou confirmado de violência contra crianças e adolescentes é de notificação obrigatória. 
Lei n. 10.741, de 01 de outubro de 2003 (Estatuto do Idoso) – Prevê que os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra idosos são de notificação obrigatória.
Lei n. 10.778, de 24 de novembro de 2003 – Estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou privados.
Portaria n. 777, de 28 de abril de 2004 – Dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede de serviços sentinela específica, no SUS;
Portaria n. 1.876, de 14 de agosto de 2006 – Institui as diretrizes nacionais para a prevenção do suicídio, apontando para a necessidade da notificação dos casos de tentativas de suicídio e da vinculação destes pacientes aos serviços de saúde como forma de prevenção e intervenção em saúde.
É fácil observar que o idoso do início do século XX não é o mesmo idoso do final do século XX e início do século XXI, como já mencionado. Nas décadas de 1930 e 1940 a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias era altíssima e a esperança de vida ao nascer era de aproximadamente 40 anos, ou seja, as pessoas morriam mais cedo e a principal causa disso eram as doenças infecciosas, já havia um déficit de medidas de controle de doenças.
É interessante ressaltar que a maior parte da população idosa é composta por mulheres, que apresentam uma expectativa de vida em média 8 anos maior. Até um tempo atrás acreditava-se que essa diferença de expectativa de vida se dava por conta das mulheres se cuidarem mais, irem mais ao médico, terem um menor consumo de álcool e tabaco. Apesar desses fatores influenciarem no envelhecimento, essa diferença da expectativa de vida também é observada em outras espécies de primata, por isso, atualmente, a hipótese que tem sido discutida é a diferença genética e hormonal entre homens e mulheres.
Com o aumento da população de idosos, é necessária a implementação de políticas que assegurem que as pessoas atinjam a idade avançada com a menor carga de incapacidade, para que tenham uma boa qualidade de vida. Os indicadores da saúde do idoso permitem um acompanhamento das condições de saúde para que haja um planejamento de ações para a população idosa.
Alguns dos indicadores de saúde do idoso são: 
· Número e proporção de habitantes com 60 anos ou mais
O número e proporção de idosos refletem as taxa de natalidade e de mortalidade da sociedade ao longo do tempo. Como essas duas taxas são influenciadas pelas condições socioeconômicas da região, pode-se dizer que o número de pessoas idosas pode refletir o estágio de desenvolvimento de uma região. Podemos observar que a proporção de idosos da região sudeste é maior que o da região norte, sendo isso influenciado pelo desenvolvimento e pela urbanização da região.
· Expectativa de vida aos 60 anos ou mais
A expectativa de vida aos 60 anos de idade é o número médio de anos de vida esperados para o indivíduo que atinge essa idade. Esse indicador é importante para observar as demandas adicionais de saúde, uma vez que o tipo de cuidado com a saúde é adaptado de acordo com a faixa etária. No Brasil, a expectativa de vida aumentou em todas as faixas etárias de 91 até 2000.
· Índice de envelhecimento e Razão de dependência
O índice de envelhecimento é o número de pessoas com 65 anos ou mais de idade para cada 100 pessoas com menos de 15 anos. Esses valores mudam de acordo com a transição demográfica do país. Então com aumento da expectativa de vida, diminuiçãoda mortalidade e da natalidade esses valores tendem a aumentar, como observado na tabela abaixo. É importante para o acompanhamento do ritmo de envelhecimento da população, levando-se em conta áreas geográficas e grupos sociais.
A razão de dependência é a relação entre o segmento etário da população definido como economicamente dependente e o segmento etário potencialmente produtivo. A razão de dependência pode ser calculada para dois grupos diferentes, idosos ou crianças. É importante para acompanhar a evolução do grau de dependência econômica em uma determinada população, sinalizar o processo de rejuvenescimento ou envelhecimento populacional, subsidiar a formulação de políticas nas áreas de saúde e de previdência social.
· Taxa de mortalidade aos 60 anos ou mais
As taxas de mortalidade são maiores nos extremos etários da população. Além disso, a taxa de mortalidade reduziu entre os idosos brasileiros e em todas as faixas etárias em ambos os sexos, apesar das mulheres apresentarem uma maior redução da taxa de mortalidade.
· Hospitalização de idosos na rede SUS
Os idosos apresentam maior taxa de utilização dos serviços de saúde, incluindo hospitalização. Esse indicador, que reflete a maior ocorrência de doenças e condições crônicas nessa fase da vida torna possível avaliar o impacto dos idosos nos serviços hospitalares.
Bom, podemos concluir que o envelhecimento da população brasileira impactou e trouxe mudanças no perfil demográfico e epidemiológico em todo país, produzindo demandas para o Estado. Para orientar as ações no campo do envelhecimento e saúde do idoso foram publicados marcos legais. A Política Nacional do Idoso (1994) garante os direitos sociais à pessoa idosa, definida como a pessoa que tem 60 anos ou mais de idade. Os direitos das pessoas idosas foram reafirmados em 2003, com a publicação do Estatuto do Idoso, onde é concretizada a garantia do cuidado e da atenção integral do idoso pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
· Transição epidemiológica: transição nutricional e saúde do trabalhador
· Vídeo-aula/slide
A história mostra que existem alguns registros escritos da antiguidade relacionando saúde e condições de trabalho, por exemplo, Avicena já relatava a cólica púmblica no século X, que é uma cólica derivada da ingestão de chumbo. Já no século XVI, Agricola (médico italiano) relatou a febre dos marinheiros. Mas todos esses relatos são muito antigos e isolados, não existia uma ciência que tratasse da saúde do trabalhador, essa questão só começou a ser mais discutida no final da época escravagista. 
O conceito de trabalho nessa época era de punição, a punição do escravo era o trabalho. A palavra trabalho deriva do termo tripalium, que é um instrumento de tortura que era utilizado para punir escravos. Isso mudou bastante quando o mundo entra na era industrial, as relações de trabalho foram completamente modificadas, quem falou muito sobre essa relação entre o empregador e o trabalhador foi Karl Marx, inaugurando a ciência política. Karl definia o trabalho como o processo entre o homem e natureza, onde o homem modifica a natureza para torna-la útil. Há uma definição de trabalho mais recente (1996) de Bueno, que diz que o trabalho é “o esforço, fadiga, tarefa ou aplicação de atividade física ou intelectual”, ou seja, é algo que te cansa, a definição de trabalho sempre esteve associada a coisas ruins.
O trabalho industrial significava trabalhar em uma linha de montagem e se especializar cada vez mais, então, muitas vezes o trabalhador era responsável apenas por uma peça e não fazia ideia do que estava produzindo. Com a industrialização, nasce o capitalismo industrial e a necessidade de se produzir em massa muitos produtos para se ter altos lucros, condições de exportação e atender uma população cada vez maior nas capitais, o que exigia uma exploração muito grande do trabalhador da indústria, gerando um trabalho estranhado. Esse trabalho estranhado é quando o trabalhador não se identifica com o produto do trabalho dele, logo, a massa de trabalhadores da indústria (que ganhava pouco) produzia bens que eles não tinham condições de obter, gerando um desgosto pelo trabalho, resultando na perda de criatividade, prazer e alegria no trabalho. Isso não acontecia antes, pois nas manufaturas o que se produzia também se consumia e o trabalhador produzia o produto por inteiro e não apenas uma parte dele. Assim se deu a transição do trabalho escravo/servil para o capitalista.
A partir do trabalho estranhado que o trabalhador começou a se movimentar e declarar inimizade com o trabalho dele, fazendo com que se implantassem regras de trabalho para tentar dominar a massa que tentava se levantar contra aquelas condições. As estratégias da indústria contra a resistência trabalhista envolveu diversas medidas, como: controle do tempo, divisão do processo do trabalho, disciplinamento da força de trabalho, trabalho ritmado pelas máquinas etc. Assim, nasce a questão da saúde do trabalhador.
No Brasil, o boom industrial foi pela década de 60/70, exatamente nos anos de ditadura, época de grande crescimento econômico, com a chegada de muitas multinacionais, muitos conflitos no campo e emigração da população do campo para a cidade por causa do crescimento econômico, gerando um crescimento exacerbado da urbanização e um crescimento desorganizado das áreas urbanas que tinham que abrigar os muitos trabalhadores e indústrias. 
Então, no Brasil, aconteceu um fenômeno interessante chamado novo sindicalismo, um sindicato que lutava pelo bem estar e saúde do trabalhador. O problema é que esse movimento do novo sindicato veio exatamente com a ditadura, então, ao mesmo tempo que o povo lutava por melhores condições de trabalho, também lutavam por questões políticas, sociais e de liberdade. Então, essa luta dentro do sindicato acabou se misturando, assim nascendo sindicatos associados à partidos políticos, do sindicalismo nasceram partidos políticos. Depois da associação dos trabalhadores com intelectuais das universidades, mais partidos políticos nasceram.
A luta sindical resultou em muita coisa boa para o trabalhador, como acabar com o pensamento de “saúde ocupacional”, que era um conceito que trabalhava com um pequeno número de pessoas ou um grupo de risco, passando a tratar a saúde do trabalhador como algo mais coletivo, como realmente um problema de saúde pública. O primeiro resultado importante dessas lutas foi em 1978, onde saiu uma portaria do MS regulamentando as leis do trabalho, principalmente o que dizia a respeito da segurança e saúde do trabalhador. A segunda consequência disso foi em 1991, com uma lei que regulamenta a seguridade social, aí começa uma proteção maior quanto a saúde do trabalhador. Uma outra portaria do MS de 1999 é muito importante porque regulamenta todos os agentes e fatores de risco à saúde do trabalhador, são 27 agentes de risco em categorias que cobrem agentes de risco químico, físico, biológico e ergonômico.
Existem vários indicadores de risco, que podem ser fatores de várias classes, como fatores técnicos, fatores psíquicos, fatores de organização do trabalho, produtividade e desigualdade social. Atualmente, a saúde do trabalhador não diz respeito apenas a ação laboral que ele executa, mas também com a sociedade em que ele vive.
O acidente de trabalho foi bem definido na lei de previdência social, sendo a sua definição “Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.”, ou seja, estão incluídos os acidentes de trajeto, as doenças profissionais (inerente) e as doenças do trabalho (colateral). A doença profissional é inerente à função e a doença do trabalho é colateral à função, sendo o colateral muito discutido.
Uma coisa que Marx não previu e não tinha como prever é que o setor econômico mais importante para um país hoje em dia não émais o segundo setor, e sim o terceiro setor econômico, o setor de serviços e comércio, ele que realmente sustenta a economia do país. Porém, esse tipo de trabalho tem outros riscos diferentes dos riscos de trabalho na indústria, por isso que se fez necessário a portaria de 1999 para regulamentar os diversos riscos e proteger o trabalhador.
Para se estudar um problema de saúde do trabalhador, que implica em um problema de saúde pública grande, tem que se montar uma matriz de Corvalán (FPEEEA), para que em cada nível do problema, tenha-se um nível de ação, são vários níveis envolvidos para se conseguir resolver um problema de saúde pública relacionada à saúde do trabalhador. Essa matriz se lê de baixo para cima, ou seja, do efeito para a força motriz.
O mapa de risco também foi estabelecido por uma portaria do MS, sendo um instrumento obrigatório nas empresas para dizer quais são os riscos para o trabalhador em cada setor daquela empresa.
Outra coisa que derivou da luta sindical foi o CAT (comunicação de acidente de trabalho), que está na lei da seguridade/previdência social, um empregador tem que fazer um CAT quando o seu trabalhador sofre um acidente de trabalho dentro de 24 horas. Vale lembrar que acidente de trabalho inclui o acidente no trajeto para o trabalho ou do trabalho para a casa. Através do CAT que a previdência social é notificada para ressarcir o trabalhador. Se o empregador possui o envio de muitos CATs, ele para de ter a redução de certos impostos, ou seja, ele vai pagar mais imposto porque a empresa dele é menos segura, isso é o poder político forçando as empresas a se tornarem mais seguras para os seus empregados.
Entretanto, há uma pressão do empregador para que o trabalhador não faça o CAT porque ele não quer que você fique sem trabalhar e não quer que se gere uma notificação oficial para previdência social por causa da empresa dele porque isso faz ele perder descontos, gerando várias subnotificações de casos leves e moderados, já que o trabalhador, geralmente, com medo de ser demitido prefere aceitar o acordo com o chefe e não preencher o CAT. Se a empresa tiver a notificação de muitos CATs, ela pode perder certificados de qualidade, certificados ISO. Se um trabalhador recebe um licença de mais de 30 dias uma doença do trabalho ou profissional, ele ganha imediatamente estabilidade por 12 meses, ou seja, não pode ser demitido durante 1 ano e nenhum empregador quer isso. Se um trabalhador receber uma licença de mais de 15 dias, a conta é dividida entre o empregador e a previdência social.
Os números de acidentes de trabalho no nordeste são menores, mas não porque lá o trabalho é mais seguro, mas sim por conta da alta informalidade, se o trabalhador não tem carteira assinada, não há como fazer o CAT.
Atualmente, os acidentes de trabalho mais comuns são na área de comércio e serviço, sendo os principais relacionados ao trajeto, ou seja, acidentes de transporte, que não tem a ver com a empresa, e sim com a situação urbana que leva a acidentes, o deslocamento do indivíduo. A extração mineral até hoje continua sendo “líder” nos acidentes de trabalho, estando em segundo lugar, apenas atrás dos acidentes de transporte.
Por que falar de transição nutricional se o tema era saúde do trabalhador? Os assuntos se correlacionam porque ambos estão relacionados a uma mudança de comportamento. Tanto individual quanto coletivo. E, mais do que isso, a questão da hiperurbanização das grandes cidades e as decorrências dessa transformação. A dificuldade de locomoção, o tempo exíguo, a competitividade, etc. Vários outros conceitos e explicações serão dados adiante, mas ressaltamos esse ponto aqui no início para chamar à atenção a correlação entre esses dois itens intimamente relacionados à transição epidemiológica.
Digamos que um cidadão opta por cozinhar sua comida diariamente e usando prioritariamente alimentos frescos e não processados. Afinal, ele sabe que isso é melhor para ele. OK, tudo muito bem, só que ele leva quase 2 horas para se deslocar do trabalho para casa todos os dias. Aí ele opta por deixar de fazer o próprio molho de tomate em casa e passa a comprar o molho pronto no mercado. O consumo de alimentos ultra processados é um conhecido fator determinante para várias DANT cujos números dominam as preocupações de saúde pública atuais. Então que foi o culpado nisso aí...?
20