2 1 HAS - Fisiopatologia

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PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 1 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
SISTÊMICA 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
•  SÍNDROME MULTICAUSAL E MULTIFATORIAL 
CARACTERIZADA POR NÍVEIS TENSIONAIS 
ELEVADOS 
PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 2 
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CONCEITO 
•  É uma condição clínica de natureza multifatorial 
caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão 
arterial. Associa-se frequentemente a alterações funcionais 
e/ou estruturais dos chamados órgãos-alvo (coração, 
encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações 
metabólicas, com consequente aumento do risco de 
eventos cardiovasculares fatais e não-fatais . (Sociedade Brasileira 
de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. 
VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2016; 107(1Supl.3):1-83 ) 
PROF.	
  Nívea	
  M.	
  S.	
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PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 4 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de 
Nefrologia. VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2016; 107(1Supl.3):1-83 
PAS (mmHg) PAD(mmHg) Classificação 
 ≤120 e ≤ 80 Normal 
 121-139 80-89 Pré-hipertensão 
140 - 159 90-99 Hipertensão estágio 1 
 
160-179 
 
100-109 
 
Hipertensão estágio 2 
 
≥180 
 
≥110 
 
Hipertensão estágio 3 
 
≥140 
 
<90 
 
Hipertensão sistólica isolada 
 
 
CLASSIFICAÇÃO	
  DA	
  PRESSÃO	
  ARTERIAL	
  DE	
  ACORDO	
  COM	
  A	
  MEDIDA	
  CASUAL	
  NO	
  
CONSULTÓRIO	
  (>	
  18	
  ANOS)	
  
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DIAGNÓSTICO 
•  PA sistólica ≥ 140 mmHg e⁄ou de PA 
diastólica ≥ 90 mmHg em medidas de 
consultório, validado por medidas repetidas, 
em condições ideais, em, pelo menos, 3 
ocasiões. 
PROF.	
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CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À HAS 
•  Doença cerebrovascular (AVE, AVEI,AVEH, 
alteração da função cognitiva. 
•  Doença cardíaca (infarto, angina, insuficiência 
cardíaca). 
•  Doença renal: nefropatia diabética; déficit 
importante da função 
•  Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, 
papiledema. 
•  Doença arterial periférica 
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IMPACTO	
  MÉDICO	
  E	
  SOCIAL	
  DA	
  HAS	
  
•  Dados	
  norte	
  americanos	
  (2015):	
  
– Presente	
  em	
  69%	
  no	
  primeiro	
  IAM	
  
– 77%	
  AVE	
  
– 75%	
  IC	
  
– 60%	
  DAP	
  
RESPONSÁVEL	
  POR	
  45%	
  DAS	
  MORTES	
  CARDÍACAS	
  E	
  51%	
  DAS	
  MORTES	
  POR	
  	
  AVE	
  	
  	
  	
  
HAS	
  E	
  DOENÇA	
  CARDIOVASCULAR	
  NO	
  BRASIL	
  
•  APnge	
  32,5%	
  dos	
  adultos.	
  
•  APnge	
  mais	
  de	
  60%	
  dos	
  idosos.	
  
•  Contribui	
  direta	
  ou	
  indiretamente	
  por	
  50%	
  das	
  
mortes	
  por	
  DCV.	
  
•  Elevado	
  impacto	
  na	
  perda	
  da	
  produPvidade	
  
do	
  trabalho	
  e	
  da	
  renda	
  familiar.	
  
•  Alta	
  frequência	
  de	
  internações.	
  
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TAXAS DE MORTALIDADE POR DCV E SUAS 
DIFERENTES CAUSAS NO BRASIL EM 2007(SBC,2010) 
31,4% 30% 
12,8% 
25,1% 
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EPIDEMIOLOGIA 
•  Elevado custo médico-social: Complicações 
•  BRASIL 
–  DCNT: 72% das causas de morte 
–  DCV: 30% 
 
•  Responsável por 40% de aposentadoria precoce e 
absentísmo ao trabalho. 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
•  PREVALÊNCIA 
–  MUNDIAL: 
 
•  Homens:37,8% 
•  Mulheres:32,1% 
–  NO BRASIL: 
•  30%da população adulta (entre 22,3% à 43,9%) 
 
PROF.	
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FATORES PREDISPONENTES PARA O 
DESENVOLVIMENTO DA HAS 
•  Idade 
•  População não-branca 
•  Baixo nível de escolaridade 
•  Excesso de peso ou obesidade 
•  Sedentários 
•  Ingestão abusiva de álcool ou cloreto de 
sódio 
•  Genética 
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30% a 60% 
20% 
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PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 15 
FISIOPATOLOGIA 
•  Maioria: sem causa definida: hipertensão 
arterial primária 
 
•  Multifatorial 
 
•  Fatores genéticos e ambientais 
PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 16 
FISIOPATOLOGIA 
•  FATORES ASSOCIADOS 
–  Obesidade 
–  Aumento da atividade simpática 
–  Sraa 
–  Resistência à insulina 
–  Alto consumo de sal (40% sal-sensíveis) 
–  Nível de atividade física 
–  Tabagismo 
–  Estresse psico-social 
–  Gênero 
–  Grupo étnico 
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PAPEL	
  DO	
  SNAS	
  NA	
  GÊNESE	
  DA	
  HAS	
  
PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 18 
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 
•  Gênese e manutenção da HAS 
•  ↑SNAS (hiperatividade simpática) 
– ↑ FC 
– Vasoconstrição periférica 
– ↑ catecolaminas 
↑ PA 
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PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 19 
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 
•  ↑SNAS 
– Estímulo simpático renal vasoconstrição renal 
Redução da TFG maior reabsorção de sódio e 
liberação de renina 
SRAA E HAS 
PROF.	
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SRAA E HAS 
•  Influências genéticas levam à hiperatividade: 
–  Vasoconstrição 
–  Aumento do volume sanguíneo 
–  Aumento da neurotransmissão adrenérgica 
–  Aumento na secreção hipofisária de ADH 
–  Aumento da secreção de aldosterona 
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SRAA X HAS 
– Angiotensina II: 
•  hipertrofia/remodelamento cardíaco 
•  Disfunção endotelial 
•  Arritmias cardíacas 
•  Remodelamento vascular 
•  Aterosclerose 
•  Formação de trombos 
•  Nefropatia 
•  Ações sobre as células musculares lisas dos vasos: 
migração, proliferação, hipertrofia 
•  Aumento da matriz extracelular e síntese de colágeno 
•  Hipertrofia dos cardiomiócitos 
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SRAA X HAS 
•  Aldosterona 
–  Induz processo inflamatório e fibrose no coração, 
células musculares lisas vasculares e cérebro. 
– Concentração plasmática tem correlação positiva 
com mortalidade cardiovascular. 
– Reduz o relaxamento vascular dependente do 
endotélio. 
–  Induz disfunção endotelial 
– Causa fibrose cardíaca 
– Causa remodelamento vascular 
– Causa nefroesclerose 
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ENDOTÉLIO VASCULAR 
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ADVENTÍCIA 
ÍNTIMA 
MÉDIA 
CÉLULAS 
ENDOTELIAIS 
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ENDOTÉLIO	
  VASCULAR	
  
LÂMINA	
  FINA	
  DE	
  CÉLULAS	
  PLANAS	
  QUE	
  REVESTEM	
  A	
  FACE	
  INTERNA	
  DE	
  TODO	
  O	
  
SISTEMA	
  CIRCULATÓRIO.	
  
PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 26 
ENDOTÉLIO 
•  	
  	
  Controle	
  do	
  tônus	
  vascular	
  
•  	
  	
  Inibição	
  da	
  agregação	
  plaquetária	
  
•  	
  	
  Inibição	
  dos	
  fatores	
  do	
  crescimento	
  
•  Controle	
  da	
  proliferação	
  das	
  células	
  musculares	
  lisas	
  
•  	
  APvidade	
  anPtrombogênica	
  
•  	
  	
  Hemostasia	
  	
  
•  	
  	
  AngI	
  	
  →	
  AngII	
  
•  	
  	
  Resposta	
  Imune	
  
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ENDOTÉLIO 
•  SINTETIZA E LIBERA (estímulos físicos, neurais e 
humorais) SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS 
•  FATORES RELAXANTES DERIVADOS DO 
ENDOTÉLIO 
–  ÓXIDO NÍTRICO 
–  PROSTACICLINA 
–  MONÓXIDO DE CARBONO 
•  FATORES CONSTRITORES DERIVADOS DO 
ENDOTÉLIO 
–  ENDOTELINA-1 
–  ANGIOTENSINA II 
–  TROMBOXANO 
PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 27 
ÓXIDO NÍTRICO 
•  RADICAL LIVRE GASOSO, INORGÂNICO, 
INCOLOR, SINTETIZADO À PARTIR DO 
AMINOÁCIDO L-ARGININA. 
•  L-ARGININA ÓXIDO NÍTRICO 
•  AÇÃO: ↓ CA+2 intracelular 
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eNOS 
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ON	
  
Vasodilatação 
AnP	
  
inflamatória	
  
Perfusão	
  	
  
Tecidual	
  
Inibição	
  
Plaquetária	
  
Ações do Óxido Nítrico 
Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP 
Endotélio &Doenças Cardiovasculares 2004PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 30 
Endotelinas / Noradrenalina / Angiotensina II / 
Vasopressina 
DILATAÇÃO 
Disfunção 
Endotelial 
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL 
CONSTRIÇÃO 
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DISFUNÇÃO	
  ENDOTELIAL	
  
•  Vasoespasmo 
•  Vasoconstrição 
•  Trombogênese 
•  Proliferação vascular anormal 
•  Menor disponibilidade de óxido nítrico 
•  Liberação aumentada dos fatores 
constritores derivados do endotélio 
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ENDOTÉLIO ÍNTEGRO X ENDOTÉLIO LESADO 
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PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 33 
AUMENTO DA RVPT, HIPERTROFIA E 
REMODELAÇÃO VENTRICULAR 
•  ↑ RVPT: Principal alteração hemodinâmica observada 
nos hipertensos 
•  Substâncias vasodilatadoras endógenas 
–  Óxido nítrico 
–  Prostaciclina 
–  bradicinina 
•  Substâncias tróficas (musculo liso vascular) 
–  AII 
–  ENDOTELINA 
–  NOR-ADRENALINA 
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HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA HAS 
•  Aumento da massa do VE: marcador de falência 
do coração. 
•  Associação da HAS com HVE: fator de risco para 
morbimortalidade cardiovasculares. Risco 
aumentado de 3 a 4 vezes. 
•  Prognóstico adverso. 
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FISIOPATOLOGIA DA HVE 
•  Adaptação cardíaca: tentativa de vencer a sobrecarga 
leva ao aumento da força contrátil (maior síntese 
proteica sem aumento da massa cardíaca). 
•  Persistência da sobrecarga: Aumento do estresse 
sistólico de parede (gatilho bioquímico para aumento 
de miofibrilas em paralelo): Hipertrofia concêntrica 
 Permite a manutenção de desempenho sistólico 
adequado. 
•  Parte dos hipertensos mantém estado contrátil 
adequado sem HVE. 
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FISIOPATOLOGIA DA HVE 
•  Consequências da HVE: 
– Maior estresse de parede 
– Maior consumo de oxigênio 
– Menor reserva funcional 
– Aumento das câmaras 
– Quando há sobrecarga de volume (obesidade, 
ingestão de sal):aumento de pressão e estresse 
na diástole Aumento de sarcômeros em 
série (alongamento das fibras e aumento da 
câmara) Hipertrofia excêntrica 
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HIPERTROFIA CARDÍACA CONCÊNTRICA DO VE 
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TIPOS	
  DE	
  HIPERTROFIA	
  CARDÍACA	
  
TIPOS	
  DE	
  HIPERTROFIA	
  CARDÍACA	
  
SOBRECARGA	
  DE	
  
PRESSÃO:	
  HIPERTROFIA	
  
CONCÊNTRICA	
  
SOBRECARGA	
  DE	
  
VOLUME:	
  HIPERTROFIA	
  
EXCÊNTRICA	
  
AUMENTO	
  DE	
  SARCÔMEROS	
  EM	
  
PARALELO	
  
AUMENTO	
  DE	
  SARCÔMEROS	
  EM	
  SÉRIE	
  
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TIPOS DE HIPERTROFIA CARDÍACA 
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FISIOPATOLOGIA DA HVE 
•  Consequências: 
– Lentificação dos mecanismos de contração-
relaxamento 
•  Síntese de isoenzimas mais lentas da miosina: 
menor contratilidade. 
•  Diminuição da hidrólise do ATP na miosina 
•  Diminuição na taxa de mitocôndrias por miofibrila 
•  Diminuição na atividade do acoplamento do cálcio 
•  Perda de miócitos 
•  Sarcômeros rígidos 
•  Alteração do colágeno, proliferação de fibroblastos 
•  Fibrose peri-vascular 
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RINS E HAS 
•  HAS: Uma das principais causas de insuficiência 
renal crônica. 
•  Inabilidade da excreção de sal 
•  Hipóteses: 
– Redução genética do número de néfrons (?): 
hipertensos, mesmo com função renal normal 
tenham, congenitamente, redução da superfície 
de filtração glomerular 
– Adquirida (?) 
PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 44 
•  Duração	
  e	
  gravidade	
  da	
  HAS	
  
•  Predisposição	
  genéYca	
  e	
  étnica	
  
•  Idade	
  
•  Gênero	
  masculino	
  
•  Baixo	
  nível	
  socioeconômico	
  
Fatores	
  de	
  risco	
  
para	
  
desenvolvimento	
  
de	
  lesão	
  renal	
  na	
  
HAS	
  
Aumento	
  da	
  morbidade	
  e	
  mortalidade	
  renal	
  e	
  cardiovascular	
  
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PROF. Nívea M. S. L. Alvarenga 45 
HIPÓTESE PARA O DESENVOLVIMENTO DA HAS 
•  HIPERATIVIDADE DO SNAS (Fatores genéticos, familiares, 
ambientais[tabagismo, obesidade, medicamentos, álcool) 
 
 
AUMENTO DA AII 
 
 
LESÃO RENAL