Anotações de enfermagem

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*ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM*
A anotação de enfermagem deve ser céfalo - caudal, ou seja, deve começar na cabeça e
terminar nos pés pontuando como o paciente estava quando a pessoa chegou para assumir o
plantão, todos os dispositivos utilizados, procedimentos realizados, medicações administradas
e a sua evolução durante o plantão.
👉 Estado vígil: acordado/sonolento/torporoso/calmo/agitado
⭕ Pele: Hidratado ou desidratado
✔ Mucosas: hipocorado/corado
🔶 Nível de consciência: lúcido/desorientado/orientado/confuso
📖 Ventilação: ar ambiente/Eupnéico/dispnéico/ taquipneico/ MNBZ/
NBZ/TQT/BIPAP/CPAP/VM
⚠ Dieta: oral/ SNE/ GTT 👉 Tipo: gavagem/em bomba infusora/ gravitacional/nutrição
parenteral (NP)
♥ Mobilidade: acamado/deambula com ou sem auxílio
💣 MMSS: íntegros/edemaciados/equimoses
ℹ Lesão por pressão: sim/não Local e estágio
♈ Dorso: íntegro/lesão por pressão 👉 local e estágio
🈁 Abdome: globoso/flácido/distendido
✳ Eliminações vesicais: presente/ausente/em fralda/em CVD 👉 Características:
🔭 Eliminações intestinais: presente/ausente/diarréia/Pastosa 👉 Quantos episódios?
🔰 Genitália: íntegra/corrimento/ lesões 👉 características:
⏩ MMII: íntegros/ edemaciados _______/ equimoses 👉 lesão por pressão: local e estágio
*PROCEDIMENTOS*
💚 Banho - aspersão/leito
💛 Administração de medicações - via oral/GTT/SNE/AVC/AVP
💓 Verificação de sinais vitais: pressão arterial/freqüência cardíaca/freqüência
respiratória/temperatura/HGT
♥ Realização de curativos: Local/tipo de curativo (lesão por pressão/incisão cirúrgica)/ material
utilizado
💓 Troca de fralda
- Limpeza de óstio da GTT e TQT - característica e conduta
- Hidratação da pele
- Mudança de decúbito 👉 lado
*Enfermagem in Rio*