Radiologia Fígado, Vesícula Biliar e Pâncreas

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Aula 42 – Radiologia (Curvo)
Radiologia Fígado, Vias Biliares e Pâncreas
- Revisar a anatomia destes órgãos sob a luz dos diferentes métodos de imagem;
- Apresentar as alterações difusas e focais da ecogenicidade e densidade do fígado, em especial esteatose, cistos simples e hemangiomas;
- Apresentar a segmentação hepática sob a luz dos métodos de imagem, em especial a segmentação de Couinaud;
- Apresentar os achados de imagem no pâncreas divisum e pâncreas anular;
- Apresentar os achados de imagem básicos nas pancreatites aguda e crônica;
Fígado
A veia porta é originada, principalmente, pela veia mesentérica superior e veia esplênica. 
Ao contrário da maioria de outros órgãos, o fígado recebe sangue a partir de duas fontes: a artéria hepática (sangue rico em oxigênio do coração) e, da veia porta (nutrientes a partir do intestino).
O fígado tem a forma de uma pirâmide e está dividido em lobos. A face diafragmática apresenta um lobo direito e um lobo esquerdo. A divisão dos lobos é estabelecida pelo ligamento falciforme. Na extremidade desse ligamento encontramos um cordão fibroso resultante da obliteração da veia umbilical, conhecido como ligamento redondo do fígado. A face visceral é subdividida em 4 lobos: direito, esquerdo, quadrado e caudado.
O lobo caudado possui um ramo da artéria hepática exclusivo, ou seja, não recebe sangue dor ramos das artérias hepáticas comuns aos outros lobos, também recebe drenagem venosa exclusiva por veias hepáticas independentes. É um sistema independente de irrigação.
Circulação sanguínea aferente: 
· Sistema porta: 60 a 70%; 
· Artéria hepática: 30 a 40%.
*Obs.: caudado – suprimento sanguíneo especial: ramo a. hepática.
· Drenagem em maior parte pelas três veias hepáticas -> veia cava inferior. 
· Lobo caudado drenado por veias hepáticas independentes.
A Ressonância Magnética é o exame de “padrão ouro” para avaliação hepática. Entretanto, a Ultrassonografia deverá ser o primeiro método para estudo hepático e das vias biliares, pois é barato, não invasivo, não usa radiação e é amplamente encontrado. 
US – Eco:
· Estruturas mais densas → hiperecoico (muito eco) – branco; 
· Estruturas parcialmente densas → hipoecoico (pouco eco) – cinza; 
· Estruturas pouco densas → anecoico (sem eco) – preto.
A energia do US é finita, então quanto mais vai refletindo, vai acabando a energia à medida que vai adentrando no organismo. 
Quando há algo anecoico, como um cisto, na US, não gasta energia, por isso, ela é gasta toda na parte logo abaixo, fazendo um reforço acústico posterior. No caso de um cálculo, ocorre o contrário, gerando uma sombra acústica. 
· Estruturas pouco densas: reforço acústico;
· Estruturas muito densas: sombra acústica. 
As alterações ecogênicas podem ser difusas ou focais. O diafragma é hiperecogênico (branco), mas em casos de esteatose hepática, a gordura também se mostra hiperecogênica e quase não chega eco no diafragma, sendo essa uma alteração difusa. Já ao se falar de alterações focais, essas podem acontecer, por exemplo, por um cisto (bola cheia de líquido) ou por um hemangioma (emaranhado de vasos sanguíneos), já que ambas as situações farão aumento focal da ecogenicidade hepática. 
Para ser um cisto, deverá ser anecóico (preto; que não produz eco, que não reflete os ultrassons e não origina ecos e que, por isso, não pode ser visualizado por meio de técnicas de ecografia ou ultrassonografia), ter contornos regulares (uma característica de benignidade) e ter reforço acústico posterior (não houve gasto de energia). 
Já no Hemangioma (tumores vasculares benignos) não existirá reforço acústico, uma vez que o seu conteúdo não é preenchido por líquido. Isso é o que diferencia as duas imagens à USG, já que no hemangioma, também existirá aumento focal da ecogenicidade hepática.
Alterações da ecogenicidade:
· Hiperecogênico: mais branco; 
· Isoecogênico: comparação igual a outra estrutura; 
· Hipoecogênico: menos branco;
· Podem ser difusas ou focais (determinada parte do órgão). 
Aumento difuso da ecogenicidade hepática: 
· A gordura hepática é hiperecogênica – então quanto mais gordura o fígado tem, mais ecogênico será;
· Esteatose hepática: doença hepática gordurosa não alcoólica (pode estar associada ou não) – acúmulo de gordura no fígado; 
- Fígado normal. 
 - Fígado hiperecogênico: refletiu mais o som que perde a energia antes de chegar ao diafragma -> atenuação do feixe acústico, ou seja, aumento da ecogenicidade -> aumento de gordura. 
ALTERAÕES FOCAIS DA ECOGENICIDADE HEPÁTICA
Cisto simples:
· Anecoico; 
· Contornos regulares; 
· Reforço acústico posterior;
· Balão cheio de líquido que não gasta energia. 
Aumento focal da ecogenicidade hepática -> hiperecoico: hemangioma padrão.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) 
A atenuação hepática possui valores de atenuação semelhantes ao baço. Assim, da mesma forma que a USG, podem existir alterações difusas ou focais. 
Por ser o fígado um órgão considerado como partes moles, a atenuação desse órgão à imagem é bem considerada. Assim, ele permanece esbranquiçado nas imagens de USG e TC. 
· O que pode causar aumento difuso (imagem mais esbranquiçada em relação ao baço) da atenuação hepática seria uma hemocromatose (excesso de ferro), doença de Wilson (excesso de cobre) e amiodarona (excesso de iodo);
· Uma redução difusa (imagem mais acinzentada em relação ao baço) poderia ser causada por esteatose hepática (gordura no fígado). 
Obs.: a esteatose pode ser difusa ou focal, isto é, acometer todo ou quase todo o volume do fígado ou acometer determinadas regiões. 
→ Forma difusa: esta é a forma mais frequente. Neste caso o padrão de imagem ultrassonográfico mais comum é de aumento difuso e uniforme da ecogenicidade parenquimatosa (padrão em que há aumento de tonalidades mais claras da escala de cinzas usadas ao exame ultrassonográfico). 
→ Forma focal: também chamada de forma multifocal ou heterogênea. Algumas vezes pode se manifestar em forma de nódulo tênue, hiperecogênico (claro) podendo ser semelhante na forma a uma lesão tumoral hepática (imagem falsa de nódulo hepático). ATENÇÃO! Para diferenciar uma esteatose focal de um tumor (desloca vasos), faz-se uma RM. 
Uma alteração da atenuação focal pode ocorrer em hemangiomas, que se mostram quando injeta-se contraste e observa-se ele sumir nas partes tardias, indicando um problema arterial.
Aumento difuso da atenuação hepática (+ denso que partes moles: pode ser calcificação ou depósito de metais):
· Ferro – hemocromatose; 
· Iodo – uso cônico de amiodarona;
· Cobre – doença de Wilson (pode dar aumento da atenuação, mas também redução – é sintomático).
Redução difusa da atenuação hepática: 
· Gordura – esteatose difusa. 
Então, na ESTEATOSE HEPÁTICA (gordura):
· USG: HIPERecogênica; 
· TC: HIPOatenuante. 
ALTERAÇÕES NO TAMANHO DO FÍGADO
O fígado tem tamanho variado.
· Tamanho ‘normal’: do quinto espaço intercostal até o rebordo costal, medindo até 12,5cm na linha médio clavicular (medir) e tem seu bordo inferior pontudo.
Hepatomegalia (fígado aumentado de tamanho): mais de 15 cm linha médio clavicular.
· Subjetivo (muito cuidado ao usar): abaixo do rim direito, bordo inferior arredondado (tomo). 
Lobo de Riedel: variante anatômica (normal) – é um prolongamento do lobo direito em geral anterior, que chega até a crista ilíaca direita. É um lobo hepático acessório e anômalo raro, em forma de lingueta, situado no lobo hepático direito. Na palpação, esse lobo pode ser confundido com um hepatomegalia pelo examinador, sendo somente descartado de ser um aumento do fígado através de exames de imagem (a parte inferior do fígado fica bem pontiaguda).
Por outras vezes, pode ocorrer beijo hepato-esplênico, o fígado chega no baço. 
Cirrose: o lobo caudado hipertrofia para compensar e não é acometido porque tem irrigação específica.
SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA: 
É a busca de uma unidade anatômica com irrigação e drenagem biliar independentes. 
Anteriormente, a segmentação usada era de Goldsmith e Woolburne, que usavam as 3 veias hepáticas como planos de divisão, sendo assim, tinhaum lobo direito (anterior e posterior), um esquerdo (medial e lateral) e o lobo caudado. Após isso, Claude Couinaud fez outra segmentação, mais utilizada, que possui 2 lobos (direito e esquerdo a partir de uma linha imaginária que liga a vesícula biliar à VCI, onde passa a veia hepática média) e 8 segmentos, sendo o lobo caudado o segmento I. Para localizar uma lesão, usa-se o segmento a partir da localização das veias hepáticas.
Segmentação de Goldsmith: usa as três veias hepáticas como planos de divisão – lobo direito (anterior e posterior – lado direito da hepática média), lobo esquerdo (medial e lateral – lado esquerdo da hepática média), lobo caudado (vascularização independente). Divisão em lobos direito e esquerdo: linha imaginária ligando a vesícula biliar à VCI -> corresponde, em geral, a veia hepática média. 
Segmentação hepática mais utilizada (CLAUDE COUINAUD): sistema venoso portal, 2 lobos e 8 segmentos, sendo o lobo caudado o segmento I. Divisão em lobos direito e esquerdo: linha imaginária ligando a vesícula biliar à VCI -> corresponde a veia hepática média. 
Vias Biliares e Vesícula Biliar
Ducto hepático comum + ducto cístico = ducto colédoco.
A drenagem mais comum – cerca de 60, 80% dos indivíduos, o colédoco e o ducto pancreático principal se unem na ampola de Vater e drenam na papila duodenal (papila maior – segunda porção do duodeno). 
No USG e TC, não consegue diferenciar o ducto cístico, ou seja, não consegue identificar qual parte é hepática e qual parte é colédoco, então esse conduto/canal é chamado de hepato-colédoco (diz se está de calibre normal, dilatado, obstruído, com cálculo etc.). na ressonância consegue ver a diferença. 
A USG também é o exame que deverá ser solicitado para avaliação da Vesícula Biliar (VB). 
O exame padrão ouro de VB é a colangiorresonância, que é uma ressonância magnética das vias biliares.
A VB é um saco cheio de líquido e a parede é vista e medida em até 2mm e internamente é anecoico na US. Não é possível diferenciar os ductos.
Em cálculos biliares (ou em outros órgãos), a sombra que se faz, se chamará de sombra acústica, ou seja, é ao contrário do reforço acústico. A imagem perde energia ao passar pelo cálculo, já que esse possui característica de osso (alta atenuação na imagem), e por isso, a imagem dos cálculos sempre será reforçada por uma sombra.
Ducto biliar comum (colédoco):
· < 6mm – paciente não idoso e não colecistectomizado; 
· Diâmetro varia em função de idade e de colecistectomia prévia; 
· > 60 anos diâmetro até 8mm;
· Não dá para diferenciar os ductos cístico e colédoco, então chama-se de hepato-colédoco;
· Na US sem Doppler, os vasos se apresentam como um caninho preto. A veia esplênica está atrás do pâncreas.
Exames:
· Ultrassonografia é o primeiro método para estudo do fígado e das vias biliares. 
· Colangio Ressonância é padrão ouro para avaliar vesícula biliar. 
Cálculo: 
· Ultrassom reflete no cálculo biliar e não sobra energia para depois -> sombra acústica posterior;
· Hiperecogênico.
Exemplos:
-> Redução do coeficiente de atenuação do parênquima hepático. 
-> Hiperecogenicidade aumentada. Diagnóstico = esteatose hepática. 
Pâncreas
É possível ver o corpo vertebral, aorta, mesentérica superior, veia esplênica e acima está o pâncreas (reparo anatômico, uma coordenada para saber onde está o pâncreas).
Para avaliar na USG – reparo anatômico: veia esplênica posterior ao corpo e cauda do pâncreas. 
Pâncreas = todo carne (significado). Tem textura elástica. 
Wirsung (século 17) – descobriu o ducto principal que drenava para a 2ª porção duodenal -> ducto pancreático principal = ducto de Wirsung. 
USG (deve pedir primeiro porque avalia bem o hipocôndrio direito e tem fácil acesso):
· Barato; 
· Amplamente acessível; 
· Avalia bem vias biliares; 
· A ecogenicidade aumenta com a idade; 
· Gás no estômago e no cólon transverso - O pâncreas está atrás do estômago e embaixo tem o cólon transverso, locais que têm gás, logo, não dá para ver o pâncreas, já que a US não “atravessa” ar. Obs.: a menos que o estômago fique com líquido, fazendo uma janela acústica, aí sim dá para ver o pâncreas;
· O pâncreas do recém-nascido é mais preto porque tem menos gordura, depois que cresce ele tem mais gordura e fica mais hiperecogênico.
Medidas consideradas normais: 
· Cabeça: máx. 2,5 cm; 
· Corpo: máx. 2 cm; 
· Cauda: máx. 2 cm (1,5cm seria ideal);
· Ducto pancreático principal: máx. 3mm (bem-visto na RM);
· Uma forma de medir o tamanho do pâncreas é pelo corpo vertebral, no geral é 2/3 do corpo vertebral.
Ressonância Magnética:
· Padrão ouro; 
· Avalia ductos e pequenos tumores (<2cm); 
· Não é amplamente acessível;
· Dá para ver a veia esplênica perto do pâncreas.
Anatomia/embriologia: o broto dorsal drena na papila menor e o ventral na papila maior e, em situações normais, se anastomosam, então o ducto principal (de Wirsung) drena na papila maior e pode haver drenagem ou não de um ducto acessório chamado Santorini na papila menor. 
Pâncreas divisum: brotos não se fundem completamente, não anastomosam – então a papila maior recebe a drenagem de uma pequena parte do pâncreas e, a papila menor recebe a drenagem da maior parte do pâncreas -> não é bom pois pode causar estase em sua drenagem -> pode determinar pancreatite crônica por estenose relativa. É a anomalia congênita mais comum (14% necrópsias). 
· Pode ser causada quando o broto ventral não se junta completamente com o dorsal, portanto não ocorre anastomose dos ductos. É a anomalia pancreática mais comum, que pode causar uma estenose relativa porque há uma drenagem muito grande em um espaço muito pequeno, já que a maior parte do suco pancreático fica sendo drenado pela papila menor. A estenose relativa pode causar pancreatite crônica. Obs.: em criança a estenose relativa pode causar pancreatite AGUDA. 
Pâncreas anular: tecido pancreático ao redor da segunda porção do duodeno – diminui a capacidade de passagem através da segunda porção duodenal. 
· Incomum; 
· Em geral assintomático; 
· Achado acidental; 
· Pode estar associado a obstrução duodenal. 
Cisto: na US aparece anecoico e na RM também fica mais preto porque não tem vascularização. Um cisto congênito é um pseudocisto, pois parece um cisto, mas é constituído por diferentes tipos tecidos.
Cistos congênitos: raros no pâncreas – geralmente secundários a pancreatite (pseudocisto). 
Pancreatite aguda: a causa mais comum de pâncreas aumentado. Pode ser causada por litíase biliar e consumo excessivo de álcool. Em crianças as causas principais são idiopáticas e traumáticas.
-> pâncreas normal. 
-> pâncreas aumentado – pode ser pancreatite aguda.
Pancreatite crônica: uma das causas de redução do pâncreas. Devido à pancreatite crônica, sais de cálcio podem se depositar no órgão, causando calcificação parenquimatosa, o que também diminui o pâncreas.
· Tardiamente redução de volume; 
· Etiologia alcoólica é a mais frequente; 
· Calcificações parenquimatosas raras, porém, típicas.
-> calcificações. 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): o contraste é injetado através de um cateter dentro dos ductos pancreáticos ou biliares, podendo-se observar estenoses. As possíveis alterações após colecistectomia são dilatação do hepatocolédoco e aerobilia (presença de gás nas vias biliares intra-hepáticas).
Pancreatite de repetição: canalização da papila menor – ducto principal deformado (estenose relativa que faz pancreatite crônica). 
Alterações após colecistectomia:
· Dilatação do hepato-colédoco; 
· Aerobilia – ar dentro das vias biliares e intra-hepáticas.