TVP, TEP E SAF

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Lara Mendonça Oliveira FITS P6
1. CONHECER A TVP (DEFINIÇÃO,
FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO,
DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E
FATORES DE RISCO).
A trombose venosa profunda (TVP) e o
tromboembolismo pulmonar (TEP) fazem
parte do espectro da mesma doença, o
tromboembolismo venoso (TEV). Em 1⁄3 dos
pacientes a apresentação inicial é na forma
de TEP e 2⁄3 na forma de TVP.
A trombose venosa profunda (TVP) é uma
doença caracterizada pela formação de
trombos no sistema venoso profundo, sendo
os membros inferiores os mais acometidos .
É mais prevalente entre os doentes
internados sendo que, no Brasil, 27412 casos
de TVP foram diagnosticados no ano de
2007 .
Sua ocorrência está relacionada a
alterações em um ou mais elementos da
tríade Vircho� – estase, lesão endotelial e
elementos da coagulação . Dessa forma,
pacientes restritos ao leito, submetidos a
cirurgias de grande porte, vítimas de trauma
,em uso de cateteres venosos, com
diagnóstico de trombofilias ou câncer são
mais propensos ao desenvolvimento desta
doença.
Anormalidades da veia cava inferior e
compressão venosa por aneurismas
arteriais periféricos também são descritas
como causas menos frequentes de TVP.
Apresenta-se com edema e dor no membro
acometido, mas, apenas os sinais e/ou
sintomas clínicos não permitem o
diagnóstico adequado, que deve ser
confirmado pela ultrassonografia com
Doppler. A localização dos sinais e sintomas
costuma se relacionar com as veias
acometidas. TVP’s que acometem as veias
ilíacas, femorais, comum e profunda,
manifestam-se, frequentemente, por edema
de coxa e perna; as de veias femoral
superficial, poplítea e distais cursam,
habitualmente, com sintomas restritos à
perna.
- Fisiopatologia: Tríade de Virchow: Estase
venosa (estagnação do sangue dentro da
veia), hipercoagulabilidade sanguínea e
dano à parede vascular. Na trombose
venosa, aumento de coagulabilidade do
sangue e estase são mais importantes. A
lesão à parede vascular é menos relevante
do que na trombose arterial, embora possa
ser significativa em pacientes com sepse,
cateteres venosos e em locais onde há dano
venoso por tromboses prévias. A estase
permite que a coagulação do sangue seja
completada no local de início do trombo (p.
ex., atrás de bolsas valvulares das veias da
perna em pacientes imobilizados).
Mecanismos patogênicos- TVP decorre da
desordem dos mecanismos que presidem o
equilíbrio entre fatores estimulantes e
inibidores da coagulação. São estimulantes as
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alterações endoteliais, estase e diluição
hemática. São inibidores da integridade do
endotélio, antitrombina III, heparina e
fibrinólise. A formação do trombo ocorre com
facilidade, no pós-operatório, no nível das
cúspides valvulares, das veias profundas,
principalmente dos membros inferiores.
A trombose venosa profunda nos membros
inferiores, na maioria das vezes, resulta de
● Retorno venoso prejudicado (p.
ex., em pacientes imobilizados)
● Lesão ou disfunção endotelial
(p. ex., após fratura nas
pernas)
● Hipercoagulabilidade
A trombose venosa profunda nos membros
superiores na maioria das vezes resulta de
● Lesão endotelial decorrente de
cateteres venosos centrais,
marca-passos ou uso de
drogas injetáveis
A trombose venosa profunda de membro
superior ocasionalmente ocorre como parte
da síndrome da veia cava superior (SVC)
(compressão ou invasão da veia cava
superior por um tumor, causando sintomas
como edema facial, veias do pescoço
dilatadas e rubor facial) ou resulta de um
estado hipercoagulável ou compressão da
veia subclávia no desfiladeiro torácico. A
compressão pode ser decorrente de
primeira arco costal normal, acessória ou
feixe fibroso (síndrome do desfiladeiro
torácico) ou acontecer durante atividade
vigorosa de um braço (trombose de esforço
ou síndrome de Paget Schroetter, que
responde por 1 a 4% dos casos de trombose
venosa profunda do membro superior).
Geralmente, a trombose venosa profunda
começa nas cúspides das valvas venosas.
Os trombos consistem em trombina, fibrina e
hemácias, com relativamente poucas
plaquetas (trombo vermelho); sem
tratamento, os trombos podem se propagar
no sentido proximal ou migrar para os
pulmões.
Trombose Venosa Profunda (TVP): A TVP
ocorre principalmente em membros
inferiores, e nesse caso pode ser dividida
em duas categorias:
- TVP distal: acometem vasos distais nas
veias poplíteas.
- TVP proximal: acomete veias poplíteas,
femoral ou ilíacas.
A TVP proximal apresenta maior importância
devido ao risco aumentado de TEP quando
comparada à TVP distal.
- Epidemiologia: A idade é o maior fator de
risco para trombose, que é rara em
pacientes jovens (1/100.000 pacientes/ano).
Já a incidência de TVP em adultos com mais
de 45 anos é de aproximadamente
1,92/1.000 pacientes/ano.
- Quadro clínico: O diagnóstico deve ser
suspeitado em qualquer paciente com dor
ou edema em membros inferiores,
principalmente se unilateral e assimétrico. O
edema é geralmente depressível na TVP.
Quando a diferença de diâmetro entre as
duas panturrilhas é maior do que 3 cm, a
probabilidade de TVP aumenta
significativamente (a mensuração deve ser
realizada 10 cm abaixo da protuberância
distal). A presença de fatores precipitantes
potenciais deve ser questionada; em
mulheres, por exemplo, o uso de
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/s%C3%ADndromes-de-compress%C3%A3o-da-sa%C3%ADda-tor%C3%A1cica-sct
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/s%C3%ADndromes-de-compress%C3%A3o-da-sa%C3%ADda-tor%C3%A1cica-sct
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anticoncepcionais orais, terapia de
reposição hormonal e antecedentes
obstétricos (devido à possibilidade de
síndrome de anticorpos antifosfolípides). A
dor à palpação da musculatura da
panturrilha é sugestiva, mas não
patognomônica. Eventualmente a dor pode
se estender para a região da coxa ou se
localizar ao longo da distribuição do
sistema venoso profundo. Achados como
eritema, calor local e sinal de Homans (dor à
dorsiflexão do pé) têm pouco valor
diagnóstico. A dilatação de veias
superficiais não varicosas também pode
ocorrer em pacientes com TVP.
O tratamento é feito com a anticoagulação
sistêmica dos pacientes acometidos, a qual
pode ser feita tanto com heparina
não-fracionada (HNF) por via endovenosa
ou subcutânea, como com heparina de
baixo peso molecular (HBPM) por via
subcutânea seguido do uso de medicações
anti-vitamina K (Varfarina). O tratamento
visa a prevenção de complicações, das
quais a embolia pulmonar (EP) é a mais
temida, ocorrendo em cerca de 10% dos
casos.
Todos os pacientes devem realizar uma
estimativa de probabilidade de TVP na
avaliação inicial.
- Probabilidade baixa ou moderada:
Realizar D-dímero de alta sensibilidade. Se
negativo, encerrar investigação. Se positivo,
realizar ultrassonografia com Doppler. Em
pacientes portadores de condições prévias
que elevem D-dímero procede-se com a
ultrassonografia sem dosar D-dímero.
- Probabilidade alta: Realizar
ultrassonografia com Doppler.
- D-dímero: Apresenta alta sensibilidade e
baixa especificidade. Os D-dímeros são
produzidos quando a enzima plasmina
inicia o processo de degradação de um
coágulo de fibrina. Causas de elevação do
d-dímero: Hematomas subcutâneos,
Neoplasias, Feridas cirúrgicas, Isquemia
coronariana, Necrose cutânea, Insuficiência
renal, Queimaduras, Insuficiência hepática,
Efusões pleurais, Eclâmpsia, Ascite e
Cirurgia.
- USG doppler: O principal critério
ultrassonográfico para diagnóstico de TVP é
o teste de compressão. Nesse caso, com o
transdutor vascular se localizam as veias
femorais comum, superficial e poplítea e
realiza-se leve compressão venosa. Se
houver compressão completa se exclui TVP,
caso não haja compressão o exame é
considerado positivo para presença de
trombo.
- Flegmasia: É uma complicação da
trombose venosa profunda caracterizada
por obstrução venosa, edema acentuado,
cianose e dor,acompanhado por espasmo
arterial acentuado que pode evoluir para
quadro de gangrena úmida.
http://files.bvs.br/upload/S/0101-5907/2010/
v24n2/a2109.pdf
http://files.bvs.br/upload/S/0101-5907/2010/v24n2/a2109.pdf
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Os principais fatores de risco para TVP são:
idade (aumento exponencial >50 anos),
imobilização, história prévia de TEP,
anestesia (risco maior na anestesia geral do
que regional), gravidez (aumento de risco no
período pós-parto), neoplasias (TVP ou TEP
podem ser manifestações de neoplasia
presente ou preceder o seu aparecimento
por anos), estados de hipercoagulabilidade
(deficiência de antitrombina III, deficiência
de proteína C ou S) anticorpo antifosfolípide,
excesso de inibidor do ativador do
plasminogênio tecidual, policitemias,
cirurgias, trauma tecidual (ativação da
coagulação e trauma direto sobre os vasos),
obesidade, varizes dos membros inferiores
e anticoncepcionais.
2. CONHECER A TEP (DEFINIÇÃO,
FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO,
DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E
FATORES DE RISCO).
A embolia pulmonar é definida como a
obstrução da artéria pulmonar ou seus
ramos pela impactação de um ou mais
êmbolos. Os principais sítios de origem do
TEP são as veias pélvicas, poplíteas,
femorais comum e femorais superficial. Com
maior carga de coágulos e consequente
obstrução, a pressão arterial pulmonar e a
resistência vascular pulmonar aumentam,
levando a dilatação ventricular direita,
redução da pré-carga para o ventrículo
esquerdo e lesão miocárdica, causando a
liberação de troponina e peptídeo
natriurético tipo B.
- Epidemiologia: TEP é a terceira maior
causa de doença cardiovascular no mundo,
com 75 a 269 casos para cada 100.000
habitantes. É mais comum em homens com
mais de 70 anos de idade, em quem a
incidência pode chegar a 700 casos a cada
100.000 habitantes/ano. Cerca de 90% dos
casos de TEP se originam de TVP de MMII.
- Quadro clínico:
A tríade clássica do TEP (dispneia, dor
torácica pleurítica e hemoptise) ocorre na
minoria dos casos. A dispneia é o sintoma
mais frequentemente descrito, relatado em
80% dos casos, mas com dispneia em
repouso ocorrendo em apenas 50% dos
pacientes. O segundo sintoma mais comum
é a dor
torácica, embora até metade dos pacientes
diagnosticados com TEP não apresentem
essa queixa, que usualmente tem caráter
pleurítico (quando o trombo é periférico,
próximo a pleura, por inflamação dessa
região) ou subesternal, simulando uma
síndrome coronariana aguda (por
sobrecarga aguda e/ou isquemia do
ventrículo direito). O infarto pulmonar nos
segmentos basais do pulmão pode se
manifestar como dor referida no ombro ou
dor que pode ser similar a cólica ureteral.
Além dos sintomas comuns de dor torácica e
de dispneia, cerca de 1 a 2% dos pacientes
apresentam sintomas neurológicos, como
convulsões ou confusão mental, e outros 17%
podem apresentar síncope.
No exame físico, achados de trombose
venosa profunda como edema assimétrico
de membros inferiores devem ser
pesquisados.
Achados sugestivos de hipertensão
pulmonar como B2 hiperfonética e sopro em
foco tricúspide também podem estar
presentes. Sinais vitais anormais, como
taquicardia, taquipneia, pulso fino, baixa
saturação de oxigênio na oximetria e, às
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vezes, febre baixa sugerem estresse
cardiorrespiratório agudo.
Diagnóstico
Angiotomografia de tórax: A
angiotomografia computadorizada é a
modalidade de imagem mais comum para o
diagnóstico de TEP, capaz de identificar um
coágulo como um defeito de enchimento das
artérias pulmonares com contraste.
Substituiu a cintilografia pulmonar de
ventilação-perfusão para o diagnóstico de
EP.
- Cintilografia pulmonar de
ventilação-perfusão: Este teste consiste na
fase da ventilação e na fase da perfusão. A
fase da ventilação envolve a inalação de um
aerossol composto por isótopos radioativos
de xênon ou de tecnécio de modo a avaliar a
distribuição de ar nas diferentes partes do
pulmão.
Por outro lado, a fase da perfusão envolve a
injeção intravenosa de macroagregados de
albumina rotulados com tecnécio,
permitindo a avaliação do fluxo sanguíneo
dentro dos pulmões, uma vez que os
agregados se alojam na microcirculação
pulmonar.
As imagens das duas partes do teste são
adquiridas usando um contador gama. As
áreas do pulmão afetadas pela EP não ficam
iluminadas na cintilografia da perfusão,
porque os macroagregados de albumina
não chegam aos locais em que as artérias
pulmonares estão ocluídas
Comparativamente, as áreas com perfusão
anormal devido à EP têm ventilação normal,
produzindo desequilíbrio entre a ventilação
e a perfusão.
Outros exames:
- RMN: Indicada para pacientes nos quais
os testes padrão são contraindicados.
- ECG: Os achados mais comuns do ECG são
taquicardia e inversão de onda T em V1
(cada um presente em 38% dos casos) e
alterações de segmento ST em V1 a V4.
- RX de tórax: Pacientes com TEP podem ter
radiografia de tórax com uma ou mais
anormalidades, incluindo cardiomegalia,
atelectasia basal e infiltrado ou derrame
pleural. Todos os achados são inespecíficos
para EP. Em < 5% dos pacientes existe uma
área em forma de cunha de oligoemia
pulmonar (sinal de Westermark, geralmente
significa obstrução completa da artéria
lobar) ou opacificação periférica em formato
de cúpula (corcova de Hampton indica
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infarto pulmonar). Os pacientes podem
apresentar ainda o chamado sinal de
Fleichner, que consiste na artéria pulmonar
central distendida.
- Ecocardiograma: O ecocardiograma não
consegue excluir o diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar (apresenta
valor preditivo negativo de 40-50%). Sua
maior utilidade é na estratificação do TEP.
- Arteriografia pulmonar: O exame era
considerado o padrão-ouro para o
diagnóstico de TEP; no entanto, vem
perdendo espaço para a angiotomografia
de artérias pulmonares.
Tratamento
Fase inicial (primeiros 10 dias):
1° opção: Heparina de Baixo Peso Molecular
(HBPM) associada a varfarina. Iniciar o uso
das duas medicações em conjunto,
utilizando a HBPM por no mínimo 5 dias.
Descontinuar HBPM após INR entre 2 e 3,
após 2 dias consecutivos.
2° opção: HBPM associada a dabigatrana:
uso por 5 a 10 dias de HBPM.
3ª opção: Monoterapia com rivaroxabana ou
apixabana: opção validada pela literatura.
Vantagem de não utilizar medicações
parenterais.
Medicações parenterais:
- Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM):
Atua como inibidor do fator Xa. Exemplos:
Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina e
Tinzaparina.
- Heparina Não Fracionada (HNF): Precisa
ser monitorada pelo TTPA. Deve-se verificar
o número de plaquetas no 3° e no 5° dia
devido ao risco de plaquetopenia
autoimune pela heparina. O TTPA deve ser
verificado inicialmente a cada 6 horas e
depois diariamente. A heparina não
fracionada é a 1° escolha para o paciente
em diálise ou com doença renal crônica
avançada (ClCr < 15 mL/min).
- Pacientes alérgicos a heparina -> Opção:
Fondaparinaux (inibidor direto do fator Xa),
via subcutânea e sem necessidade de
monitorização. Pouco disponível no Brasil.
Segunda fase (10 dias a 3 ou mais meses):
- O tratamento em longo prazo preferido de
TEV para a maioria dos pacientes é a
varfarina ou outro derivado cumarínico.
- Para pacientes com episódio recorrente de
TEV, é recomendada anticoagulação por
período estendido em casos de risco baixo e
moderado de sangramento e 3 meses em
caso de alto risco.
- Para pacientes com TVP causada por
cirurgia ou fator de risco transitório, o tempo
recomendado de tratamento é de 3 meses.
- Para pacientes sem fator precipitante de
TVP, o tempo mínimo de tratamento é de 3
meses. As diretrizes recomendam 3 meses
para pacientes com alto risco de
sangramento e períodos maiores para
pacientes com risco pequeno ou moderado
de sangramento.
Recomenda-se uso de aspirina após a
interrupção da anticoagulação.
- Em pacientes com TVP distal e poucos
sintomas, pode-se seriar imagens por 2
semanas e, caso não ocorra extensão da
TVP, não iniciar anticoagulação. Em caso de
sintomas graves oufatores de risco para
extensão, deve-se iniciar a anticoagulação.
- Para pacientes com neoplasia maligna
ativa, o período recomendado de tratamento
é de pelo menos 6 meses, podendo ser
estendida em pacientes com neoplasia
maligna ativa, independentemente do risco
de sangramento.
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3. ENTENDER SAF (DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO,
DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E
FATORES DE RISCO).
A síndrome do anticorpo antifosfolípide
(SAF), é uma doença autoimune, adquirida,
caracterizada laboratorialmente pela
presença de níveis elevados de anticorpos
antifosfolípides (anticoagulante lúpico (AL),
anticardiolipina ou a anti-β2 glicoproteína I
(anti-β2GPI) ).
- Epidemiologia: A incidência de SAF é
estimada em cerca de 5 casos a cada 100
mil indivíduos ao ano. Anticorpos anti-FL
ocorrem em 1 a 5% da população geral. Sua
prevalência aumenta com a idade;
entretanto, é questionável o fato de esses
anticorpos serem capazes de induzir
eventos trombóticos em idosos. Além disso,
um terço dos pacientes com Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) e outras
doenças autoimunes têm esses anticorpos
e, desse total, apenas 5 a 10% desenvolvem
SAF.
- Classificação:
- SAF primária: Quando não há associação
com outra doença.
- SAF secundária: Quando há a associação
com alguma doença previamente existente,
sendo comum a associação com LES (50%
dos casos). Por causa da forte associação
com lúpus, a SAF secundária é mais
frequente no sexo feminino, enquanto a
primária tem igual distribuição entre os
sexos.
- SAF catastrófica: Ocorre num pequeno
percentual de pacientes, quando a doença
se apresenta de forma aguda e com
múltiplas tromboses arteriais e venosas e
em vasos de pequeno e grande calibre em
diversos órgãos (pelo menos três órgãos,
para definir a síndrome). Os eventos
trombóticos podem ocorrer
simultaneamente ou com intervalos de dias.
Nesses pacientes a mortalidade é alta e gira
ao redor de 50%, mesmo com o tratamento.
- Fisiopatologia: A membrana plasmática de
todas as células é composta por uma
bicamada de fosfolipídios. A Fosfatidilserina
(FS) é um fosfolipídio geralmente presente
apenas na camada interna, voltada para o
citoplasma celular.
Entretanto, plaquetas e células endoteliais,
quando entram em apoptose, expressam a
FS na camada externa de suas membranas,
e as células trofoblásticas – constituintes da
placenta – expressam a FS na camada
externa de maneira constitutiva (isto é,
permanente)... Quando a FS se apresenta
voltada para o lado externo da célula, uma
glicoproteína plasmática, a
beta-2-glicoproteína-1, se liga a ela
imediatamente. Na presença de algum dos
anticorpos antifosfolipídios (aPL), ocorre
fixação do aPL ao complexo FS/beta-2-GP-1.
Este processo é acompanhado de ativação
do complemento, que por sua vez promove
ativação de células endoteliais e plaquetas,
além de induzir a liberação de fator tecidual.
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Logo, a ligação antígeno-anticorpo e
posterior ativação do complemento promove
um estado pró-trombótico que pode resultar
no desenlace da cascata de coagulação.
- Quadro clínico: A manifestação clínica
mais comum na SAF é a trombose venosa
profunda (TVP) em membros inferiores,
acompanhada por tromboembolismo
pulmonar (TEP). A principal manifestação
arterial é a isquemia cerebral, em
consequência da trombose ou da embolia
arterial no sistema nervoso central (SNC). Os
episódios de isquemia cerebral podem ser
permanentes ou transitórios e afetam
homens e mulheres igualmente, com idade
inferior a 50 anos. Em jovens a SAF é a
principal causadora de AVE. Livedo reticular
e ulcerações cutâneas constituem as
manifestações dermatológicas de maior
frequência.
Livedo reticular: Este achado é decorrente
do espasmo de algumas arteríolas
ascendentes da derme (áreas de palidez)
intercalado com vasodilatação de arteríolas
adjacentes (áreas de eritema ou cianose),
dando um aspecto mosqueado ou
marmóreo à pele.
A trombocitopenia é comum, mas
geralmente é de grau leve a moderado
(plaquetas > 50.000 e normofuncionantes),
não determinando eventos hemorrágicos. O
mecanismo é idêntico ao da PTI (Púrpura
Trombocitopênica Imune Idiopática), ou
seja, a presença de autoanticorpos na
superfície das plaquetas induz sua
fagocitose pelos macrófagos esplênicos.
O abortamento espontâneo recorrente é
uma das manifestações mais importantes e
se deve à oclusão de vasos
uteroplacentários. O sofrimento fetal (com
retardo no crescimento intrauterino), as
perdas fetais, os partos prematuros, a
pré-eclâmpsia e a síndrome HELLP podem
ser observados. A morte fetal inexplicada
com mais de 10 semanas em feto
morfologicamente normal é o critério
obstétrico mais específico para SAF,
enquanto o critério mais sensível é a
história de abortamentos recorrentes.
- Diagnóstico
Critérios clínicos:
1. Trombose vascular: Um ou mais episódios
de trombose arterial, venosa profunda ou de
pequenos vasos em qualquer órgão ou
tecido confirmada por Doppler ou exame
histopatológico. A histopatologia deve
excluir a vasculite.
2. Morbidade gestacional:
(a) Uma ou mais mortes inexplicadas de feto
morfologicamente normal com mais de 10
semanas de idade gestacional.
(b) Um ou mais nascimentos prematuros de
feto morfologicamente normal com 34
semanas ou menos em virtude de
pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência
placentária.
(c) Três ou mais abortamentos espontâneos
antes de 10 semanas de idade gestacional
com causas cromossomiais ou maternas
excluídas.
Critérios imunológicos:
1- Anticoagulante lúpico presente no plasma
detectado de acordo com as
recomendações da Sociedade Internacional
de Trombose e Hemostasia*.
2- Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM em
títulos moderados a altos (> 40 unidades). O
teste deve ser ELISA padronizado.*
3- Anticorpo anti-β2 Glicoproteína 1 IgG ou
IgM em altos títulos.*
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A síndrome é definida na presença de pelo
menos um critério clínico somado a pelo
menos um laboratorial.
- Tratamento:
- Medidas gerais: É recomendável a
interrupção do tabagismo, do uso de
estrógenos como contraceptivos orais ou
terapia de reposição hormonal, além, é
claro, do controle de outros fatores de risco
cardiovascular como diabetes, obesidade,
hiperlipidemia e hipertensão arterial.
- Tratamento agudo: Na vigência de
tromboembolismo agudo, a sequência
terapêutica deve ser a mesma adotada em
qualquer trombose aguda.
- Tratamento crônico: A anticoagulação por
tempo indeterminado (a princípio por toda a
vida) é o tratamento a ser instituído nos
pacientes com história de evento
tromboembólico.
- Paciente assintomático que possui o
anticorpo antifosfolipídeo persistente no
sangue: Não se recomenda a profilaxia com
medicação.
- Paciente assintomático, com LES e que
possui o anticorpo antifosfolipídeo
persistente no sangue: AAS em baixas
doses (reduz a ocorrência de primeiro
evento trombótico), podendo ser associado
a hidroxicloroquina (cardioprotetora).
- Os pacientes com SAF e antecedente de
trombose venosa devem permanecer
anticoagulados por tempo indeterminado,
tendo como meta o INR entre 2,0 e 3,0.
- O tratamento de pacientes com
antecedente de trombose arterial e
anticorpo antifosfolipídeo deve ser realizado
em longo prazo, com varfarina (INR 2,0–3,0
ou INR >3,0), associado ou não a
antiagregantes.
- Pacientes primíparas com presença de
anticorpos antifosfolipídeo e sem
antecedentes de eventos trombóticos não
devem receber tratamento farmacológico
durante a gestação.
- Gestante com ≥ 1 perda fetal ou ≥ 3 perdas
embriônicas: Heparina “profilática” + AAS
em baixas doses.
- Gestante com história de trombose:
Heparina “terapêutica” + AS em baixas
doses.
4. COMPREENDER O MECANISMO DE
AÇÃO E EFEITOS ADVERSOS DOS
ANTICOAGULANTES,ANTIAGREGANT
ES E TROMBOLÍTICOS
Antiagregantes:
- Ácido acetilsalicílico (AAS): A estimulação
das plaquetas por trombina, colágeno e ADP
resulta na ativação das fosfolipases de
membrana das plaquetas que liberam ácido
araquidônico dos fosfolipídeos da
membrana. O ácido araquidônico é
convertido inicialmente em prostaglandina
H2 pela COX-1.A prostaglandina H2 é
metabolizada pelo tromboxano A2, que é
liberado no plasma. O tromboxano A2
promove o processo de aglutinação, que é
essencial para a rápida formação do
tampão hemostático. O ácido acetilsalicílico
(AAS) inibe a síntese do tromboxano A2 por
acetilação do resíduo serina no centro ativo
da COX-1, inativando irreversivelmente a
enzima. Administrado por VO, metabolizado
no fígado e excretado na urina.
Efeitos adversos: Aumento do tempo de
sangramento, podendo causar
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complicações como AVC hemorrágico e
sangramento GI.
Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e
ticagrelor: Esses fármacos inibem a ligação
do ADP aos seus receptores nas plaquetas
e, assim, inibem a ativação dos receptores
de GP IIb/IIIa necessários para que as
plaquetas se liguem ao fibrinogênio e umas
às outras. Após a ingestão oral, os fármacos
são extensamente ligados às proteínas
plasmáticas.
Eles sofrem biotransformação hepática pelo
sistema CYP450 a metabólitos ativos. A
eliminação dos fármacos e seus metabólitos
ocorrem por via renal e fecal. Estes fármacos
podem prolongar o tempo de sangramento,
para o que não existe antídoto.
Anticoagulantes
Utilizadas para impedir a formação de
coágulos, as heparinas agem através da
ativação da antitrombina III, que atua
inibindo os fatores de coagulação. Existem
dois tipos de heparinas, a HNF (Heparina
Não Fracionada) e a HBPM (Heparina de
Baixo Peso Molecular).
O que difere uma da outra são seus
mecanismos de ação, o que reflete
diretamente na sua especificidade e
segurança. A HNF ativa a antitrombina III
que inibe a trombina IIa e Xa, inibindo a
função plaquetária mediada por trombina e
colágeno.
Já as HBPM são frações da heparina, e
inibem apenas a trombina Xa, tendo menor
efeito sobre a função plaquetária.
Diferentemente da HNF, a HBPM não exige
monitoramento e não necessita de dose
individualizada, porém é contraindicado em
casos de insuficiência renal. Possui maior
biodisponibilidade que a HNF, cerca de 90%.
Para inativação dos efeitos das heparinas,
utiliza-se sulfato de protamina, que forma
um complexo irreversível com a heparina,
inativando-a.
- Heparina: Potencializa a ação da
antitrombina III, inibindo a trombina e o
fator Xa. A heparina e as HBPMs são
anticoagulantes de escolha para gestantes,
pois não atravessam a placenta. A heparina
é administrada via IV ou subcutânea e a
HBPM via subcutânea. É excretada pela
urina. Efeitos adversos: sangramento
(principal), plaquetopenia, calafrios, febre,
urticária e choque anafilático (as
preparações de heparina são obtidas de
suínos e podem ser antigênicas).
- Dabigatrana: Inibidor direto da trombina.
Administrado por VO e eliminado pelos rins.
Efeitos adversos: Hemorragia (principal),
dispepsia, dor abdominal, esofagite e
sangramento GI. A dabigatrana deve ser
usada com cautela na insuficiência renal ou
em pacientes com mais de 75 anos, pois o
risco de hemorragia é maior nesses grupos.
- Rivaroxabana e apixabana: Inibidores do
fator Xa. Administrados por VO, o alimento
pode aumentar a absorção de rivaroxabana.
1⁄3 do fármaco é excretado inalterado pela
urina, os metabólitos inativos são
excretados na urina e nas fezes.
Metabolização renal. Principal efeito
adverso: sangramento.
- Varfarina: Anticoagulante cumarínico, atua
inibindo a vitamina k, e, consequentemente,
os fatores dependentes dela (II, VII, IX e X).
Administrava VO, extensamente ligada à
albumina plasmática, o que evita sua
difusão para o líquido cerebrospinal, para a
urina e para o leite materno. Atravessa a
barreira placentária (teratogênica).
Metabolizada no fígado e excretada na
urina. A hemorragia é o principal efeito
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adverso. Lesões de pele e necrose são
complicações raras do tratamento com
varfarina. Síndrome do dedo roxo, uma
coloração violácea de dedo, dolorosa e rara,
causada por êmbolos de colesterol a partir
de placas, também foi observada no
tratamento com varfarina.
- Fondaparinux: Liga-se seletivamente a
antitrombina III e inibe seletivamente o fator
Xa. Administrado via subcutânea e
eliminado pela urina. Hemorragia é o
principal efeito adverso.
Antifibrinolíticos:
- Ácido aminocaproico e ácido tranexâmico:
Os estados fibrinolíticos podem ser
controlados pela administração de ácido
aminocaproico ou ácido tranexâmico.
Ambos são fármacos sintéticos, ativos por
via oral, excretados na urina, e que inibem a
ativação do plasminogênio. O ácido
tranexâmico é dez vezes mais potente do
que o ácido aminocaproico. O efeito
adverso potencial é trombose intravascular.
Trombolíticos:
São fármacos utilizados para dissolver
trombos sanguíneos. Atuam como ativador
do plaminogênio convertendo-o na
proenzima plasmina que catalisa a
degradação da fibrina. Atualmente, existem
vários agentes fibrinolíticos disponíveis
para uso clínico: estreptoquinase(SK),
anisteplase (APSAC), uroquinase de dupla
cadeia (tcu-PA), uroquinase de cadeia única
(scu-PA), alteplase(t-PA), e seus derivados:
reteplase (r-PA) e tenecteplase (TNKtPA). A
estreptoquinase e a anisteplase induzem a
geração de grande quantidade de plasmina
sistêmica. Como resultado, a plasmina, que
tem uma ampla gama de substratos,
degrada várias proteínas plasmáticas, como
o fibrinogênio, os fatores de coagulação V,
VIII, XII e o fator de von Willebrand. Por isto
estes agentes não são fibrinolíticos
específicos. Outros agentes, como a
uroquinase, a alteplase e seus derivados:
reteplase e tenecteplase,são
fibrino-específicos, uma vez que ativam
preferencialmente o plasminogênio
existente na superfície da fibrina,ao
existente na circulação. A plasmina, aderida
à superfície da fibrina, pode assim, de
maneira eficiente, degradar a fibrina do
trombo, levando a dissolução deste. Os
fibrinolíticos são um grande avanço no
tratamento das doenças tromboembólicas
incluindo IAM e o AVC isquêmico, porém
possuem contraindicações que devem ser
consideradas para se alcançar eficácia e
segurança no tratamento.
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