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1 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3 2 DESENVOLVIMENTO REPRODUTIVO E FUNÇÃO DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO ........................................................................................ 4 2.1 Principais estruturas do aparelho reprodutor feminino ......................... 5 2.2 Funções fisiológicas dos principais componentes do sistema reprodutor feminino 13 2.3 Regulação endócrina da função ovariana .......................................... 21 3 DISTÚRBIOS NO APARELHO REPRODUTOR FEMININO .................... 23 4 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS NO PERÍODO GESTACIONAL ....................................................... 25 4.1 Alterações fisiológicas ........................................................................ 26 5 SINAIS E SINTOMAS COMUNS NA GESTAÇÃO DECORRENTES DAS MUDANÇAS FISIOLÓGICAS .................................................................................... 33 6 PROCESSOS FISIOLÓGICOS DA LACTAÇÃO ...................................... 39 6.1 Estágios da Lactação ......................................................................... 40 6.2 Hormônios da lactação ....................................................................... 41 6.3 Componentes do leite materno .......................................................... 42 7 FORMAS DE PREVENÇÃO E MANEJO DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO ..................................................................... 44 7.1 Benefícios do aleitamento materno para a mãe ................................. 49 8 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 51 3 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 4 2 DESENVOLVIMENTO REPRODUTIVO E FUNÇÃO DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO Fonte: pixabay.com O aparelho reprodutor feminino é composto por ovários, tubas uterinas, útero, vagina e glândulas mamárias. Nos ovários ocorre a maturação de oócitos e folículos, que resultam na formação do zigoto. As tubas influenciam na passagem dos espermatozoides para a fecundação e participam também do transporte do zigoto para o útero. O útero é o local onde ocorre a implantação do feto no endométrio; ele faz parte do desenvolvimento do feto e também participa do parto. A vagina é o local onde os espermatozoides são depositados, participando do fluxo menstrual e também do parto. As glândulas mamárias permitem a amamentação após o parto (TORTORA; DERRICKSON, 2016; RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Todas essas 5 estruturas são moduladas por ciclos hormonais que apresentam uma regulação bastante estreita, realizada pelo eixo hipotálamo–hipófise–ovários. 2.1 Principais estruturas do aparelho reprodutor feminino O aparelho reprodutor feminino é constituído por ovários, tubas uterinas — também chamadas de trompas de falópio —, útero e glândulas mamárias (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Vejamos em mais detalhes cada uma dessas estruturas. Ovários: Os ovários são os órgãos mais importantes para a reprodução, uma vez que armazenam e liberam os oócitos e produzem os principais hormônios esteroides femininos: o estrogênio e a progesterona. Anatomicamente, os ovários são revestidos por uma camada cortical externa que contém folículos em diferentes fases e restos resultantes da apoptose (morte celular), envolvidos pelo tecido conectivo. Ele apresenta também uma camada medular mais interna, contendo o tecido conectivo vascular (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). A produção de óvulos nos ovários, chamada de oogênese, ocorre simultaneamente ao desenvolvimento dos folículos; ambos iniciam na vida intrauterina (RAFF; LEVITZKY, 2012; HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019) e seu processo de produção e desenvolvimento ocorre em etapas, como vemos a seguir. 1ª etapa: inicialmente, células germinativas primordiais presentes no saco vitelino migram para a superfície externa do ovário (epitélio germinativo), local onde fazem sucessivas divisões mitóticas até o quinto mês de desenvolvimento fetal e formam as ovogônias, ou oócitos primordiais (HALL, 2017; ARAÚJO et al., 2007 apud TONIAZZO, 2019). 6 2ª etapa: as ovogônias passam a ser revestidas por uma camada de células do estroma ovariano (células da granulosa), formando o folículo primordial. As células da granulosa fornecem a nutrição para o óvulo e secretam o fator inibidor da maturação do oócito, mantendo o oócito primário estacionado no estágio de prófase da meiose I na subfase de diplóteno (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). 3ª etapa: no nascimento, os oócitos primários estão revestidos pelos folículos primários. No nascimento, cerca de 1 a 2 milhões de oócitos primários permanecem nos ovários (HALL, 2017; TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). 4ª etapa: inicia-se na puberdade (9–15 anos de idade). Dos oócitos primários, apenas aproximadamente 40.000 permanecem na puberdade e apenas 400 continuam a amadurecer para formar gametas. Nessa fase, o oócito primário diploide (contendo 46 cromossomos) faz sua primeira divisão de meiose, formando duas células haploides (contendo 23 cromossomos cada): um óvulo grande (oócito secundário) e o primeiro corpo polar. O corpo polar é encaminhado para a degradação e o oócito secundário inicia a segunda divisão meiótica, mas, na anáfase II, após a separação das cromátides-irmãs, ocorre uma pausa. Esses processos acontecem no folículo maduro (folículo de Graaf), assim ele se rompe e libera o ovócito secundário, processo chamado de ovulação. Se o oócito secundário for fecundado, ocorre o restante da meiose II e as cromátides-irmãs migram para células separadas. Metade das cromátides-irmãs fica em um segundo corpo polar, que é degradado, e a outra metade fica no oócito fecundado (óvulo). Os núcleos dos espermatozoides se unem com os do óvulo, formando o zigoto diploide (HALL, 2017; TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). Maturação dos folículos ovarianos: No período intrauterino, as ovogônias são revestidas por uma camada de células da granulosa (folículo primordial). As 7 ovogônias se desenvolvem e, no nascimento, formam milhões de oócitos primários envoltos pelo folículo primário. Os oócitos primários permanecem na fase da prófase I da meiose até a puberdade; nesse período eles novamente começam a se dividir (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Durante a puberdade, no início de cada ciclo menstrual, aumentam as concentrações de hormônio folículo-estimulante (FSH) e de hormônio luteinizante (LH) secretados pela hipófise. O FSH induz a maturação de10 a 12 folículos primários por mês; o acúmulo de mais camadas de células nos folículos forma a teca (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Na porção interna da teca, as células secretam os hormônios esteroides estrogênio e progesterona; na porção externa da teca, forma-se uma cápsula altamente vascularizada (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Essa camada mais interna está ancorada na zona pelúcida, composta por material eosinófilo glicoproteico, que envolve o óvulo (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). A secreção de líquido folicular rico em estrogênio pelas células granulosas acumula e forma o antro (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Após uma semana de maturação, um folículo cresce mais do que os outros, enquanto os outros folículos e sofrem atresia (ou seja, involuem). A atresia é importante porque permite que apenas um folículo se desenvolva e, portanto, apenas uma criança se desenvolva em cada gravidez. O folículo maior (maduro) se direciona à ovulação (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Ovulação: Na ovulação, o folículo está maduro, então, sua parede externa incha até romper e liberar o óvulo, que está cercado de células da granulosa, o que chamamos de coroa radiada (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). O ciclo menstrual geralmente dura 28 dias, ou seja, a cada 28 dias, o FSH e o LH induzem o crescimento dos folículos no ovário. No 14º dia, geralmente, um desses folículos amadurece e 8 acontece a ovulação. O FSH influencia na maturação dos folículos, mas o LH é necessário para o crescimento final dos folículos. Pouco antes da ovulação, o LH produzido pela hipófise anterior estimula as células da teca a produzirem progesterona; simultaneamente, os níveis de estrogênio começam a baixar. A produção de progesterona desencadeia a liberação de enzimas proteolíticas pelas células da teca externa, causando a dissolução das membranas no folículo, ao mesmo tempo, são secretadas prostaglandinas, que causam vasodilatação dos folículos. Posteriormente, o folículo se rompe e libera o óvulo (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Corpo lúteo: Após a liberação do óvulo, as células que o envolviam se enchem de lipídeos e formam o corpo lúteo. O LH estimula as células da granulosa a liberar elevadas concentrações de progesterona e estrogênio e as células tecais formam a androstenediona e testosterona, que podem ser convertidos por aromatases em hormônios sexuais femininos. A produção de progesterona nessa fase prepara o endométrio uterino, fazendo com que suas células fiquem inchadas e tenham acúmulos de glicogênio, proteínas, lipídios e minerais para a nutrição de um embrião (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). O estrogênio liberado faz retroalimentação negativa e diminui os níveis de FSH e LH secretados na hipófise. Adicionalmente, a inibina secretada pelas células luteínicas também diminui a secreção de FSH e LH. Se não ocorrer a fecundação, cerca de 12 dias após a ovulação, o corpo lúteo para de secretar hormônios e se transforma no corpo albicans, que, posteriormente, é absorvido (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Ao parar de secretar estrogênio, progesterona e inibina, o corpo lúteo permite que a hipófise secrete novamente FSH e LH, iniciando o novo ciclo (primeiro dia de menstruação). Cerca de 14 dias após a ovulação ocorre a menstruação, e parte do endométrio se descama e é eliminado. Se 9 ocorrer a fecundação, o ovo fertilizado libera a gonadotrofina coriônica; esse hormônio evita que o corpo lúteo seja degradado, fazendo ele produzir ainda mais progesterona e estrogênio, que impedem a menstruação. Então, as células do endométrio uterino se transformam em células deciduais inchadas e nutritivas para receber o feto (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Tubas uterinas: As tubas uterinas, também chamadas de trompas de falópio, estendem-se da lateral do útero até os ovários. As mulheres têm duas tubas, cada uma com uma cavidade aberta chamada de infundíbulo, que possui em suas terminações franjas (fímbrias) que se situam próximas aos ovários. A partir do infundíbulo, as tubas se estendem para a cavidade pélvica e se ligam a cavidades superiores externas do útero (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). Pouco antes de ocorrer a ovulação, as fímbrias fazem movimentos que captam o folículo maduro e levam o ovócito secundário para a tuba uterina. Na tuba, o ovócito é movimentado por cílios e por movimentos peristálticos (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). Para ocorrer a fecundação nas trompas, deve acontecer a ejaculação de sêmen na vagina. Após a ejaculação, os espermatozoides são transportados pelas trompas por meio de contrações uterinas e das tubas, que são estimuladas por prostaglandinas do líquido seminal e pela ocitocina liberada pela hipófise posterior em resposta ao orgasmo (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Os espermatozoides são transportados até as ampolas nas tubas uterinas (próximas aos ovários), região onde acontece a fertilização. Para o espermatozoide entrar no óvulo, ele precisa atravessar as várias camadas de células da granulosa que formam a coroa radiada; depois, precisam se fixar na zona pelúcida que envolve o óvulo, iniciando a reação acrossômica (HALL, 10 2017; RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). A reação acrossômica corresponde à fusão do espermatozoide com a zona pelúcida do folículo (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). A fusão do espermatozoide com o oócito secundário inicia a segunda divisão meiótica, formando o óvulo maduro, que tem um pronúcleo feminino com 23 cromossomos e um segundo corpo polar, que será degradado. Após fertilizar o óvulo, o espermatozoide forma o pronúcleo masculino com 23 cromossomos no óvulo, que se junta ao pronúcleo feminino para formar o zigoto com 46 cromossomos (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Ocorrida a fertilização, demora de três a cinco dias para o ovo fertilizado ser transportado pelas tubas e chegar ao útero. Durante esse transporte pelas tubas, o ovo fertilizado sofre diversas divisões mitóticas, produzindo a mórula e o blastocisto, que contém 100 células, para então entrar e começar a se implantar (HALL, 2017; RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). O blastocisto é recoberto por células trofoblásticas, que secretam enzimas proteolíticas. Essas enzimas digerem o endométrio uterino, liberando nutrientes para o feto e permitindo a implantação. As células do endométrio, blastocísticas e trofoblásticas, proliferam-se, formando a placenta. Se não acontece a fertilização, os espermatozoides e o oócito se degeneram (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Útero: Faz parte do trajeto dos espermatozoides para chegar à ampola da tuba uterina, da fixação do óvulo fertilizado, do desenvolvimento do feto durante a gestação e também do trabalho de parto. Além disso, quando não ocorre a fecundação, o útero é a fonte do fluxo menstrual (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). 11 Anatomicamente, o útero possui uma estrutura acima das tubas uterinas chamada de fundo do útero; possui ainda uma região central afunilada chamada de corpo do útero, e a porção mais estreita que se direciona para a vagina é o colo do útero. A parte interna do corpo do útero é a cavidade uterina (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). O útero é formado por três tipos de tecido (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019): Perimétrio ou túnica serosa: camada de tecido mais externa, constituída de epitélio escamoso e tecido conectivo areolar. (TONIAZZO, 2019) Miométrio: camada de tecido intermediária, composta por músculo liso. Forma a parede uterina, que é bastante importante para expelir o feto durante o parto. (TONIAZZO, 2019) Endométrio ou túnica mucosa: camada uterina mais interna, responsável por nutrir o feto duranteo desenvolvimento ou, se a fertilização não ocorrer, fazer o fluxo menstrual. (TONIAZZO, 2019) O endométrio possui três fases que acompanham o ciclo ovariano durante o ciclo menstrual, como descrito a seguir Fase proliferativa: consiste na fase pré-ovulatória, em que as células do endométrio, em resposta a estrogênios, proliferam-se e se preparam para receber o feto. É a primeira fase da maturação do endométrio. (TONIAZZO, 2019) Fase secretória: corresponde à fase ovariana do corpo lúteo. Nessa fase, a progesterona liberada pelo corpo lúteo estimula a diferenciação das células do endométrio em células secretoras (menos responsivas ao estrogênio), que passam a ser mais receptivas ao feto. (TONIAZZO, 2019) 12 Fase menstrual: na qual ocorre a descamação do endométrio, próximo ao último dia do ciclo; ocorre a lise do endotélio vascular, levando ao sangramento (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Durante a fase secretória, o corpo lúteo libera progesterona, que faz as células do endométrio incharem e acumularem nutrientes, passando a ser chamadas de células decíduas. No início da implantação, essa é a única forma de obter nutrientes pelo feto (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Vagina: Canal tubular que se estende do óstio ao colo do útero. A vagina é o local onde acontece a relação sexual e a saída do fluxo menstrual, além de ser o local de passagem no parto. Externamente, a vagina é composta pela vulva. A porção mais elevada, recoberta por tecido adiposo e pelos pubianos, é o monte do púbis, responsável por proteger a sínfise púbica. O monte do púbis estende-se para os grandes lábios, que contém glândulas sebáceas e sudoríparas e protegem as estruturas genitais internas. Próximo aos lábios maiores, são encontrados os lábios menores, que produzem substâncias antimicrobianas e lubrificação durante a relação sexual. Na união dos pequenos lábios está o clitóris, que aumenta de tamanho com a estimulação sexual (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). Glândulas mamárias: Localizam-se sobre o músculo peitoral maior e serrátil anterior, onde são fixadas pelo tecido conectivo. As mamas possuem as papilas mamárias, que são protuberâncias com uma abertura de onde emerge o leite. As papilas estão no centro das aréolas das mamas. Cada glândula mamária tem 15 a 20 lobos, separados por tecido adiposo, além de lóbulos menores, onde estão glândulas produtoras de leite (alvéolos). O leite produzido passa dos alvéolos por vários ductos até chegar às papilas mamárias. A função das mamas é produzir, secretar e ejetar o 13 leite durante a lactação, após o parto. A síntese do leite é estimulada, principalmente, pela prolactina e, em menor proporção, pela progesterona e pelo estrogênio. A ejeção do leite depende do estímulo da ocitocina (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). 2.2 Funções fisiológicas dos principais componentes do sistema reprodutor feminino Como vimos, os ovários são os órgãos responsáveis pelo armazenamento e liberação dos oócitos e pela secreção de hormônios como estrogênio e progesterona (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Desde o período intrauterino se inicia a oogênese nos ovários com a formação das ovogônias (RAFF; LEVITZKY, 2012; TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). No nascimento, as ovogônias formam os oócitos primários, que ficam armazenados e somente continuarão a se dividir na puberdade. A partir da puberdade, a cada mês, esses ovócitos primários com 46 cromossomos se dividem formando o primeiro corpo polar e o ovócito secundário, ambos com 23 cromossomos; o ovócito secundário permanece na metáfase II até a ovulação. Na ovulação, o folículo expele o ovócito secundário, que só completará sua divisão se for fecundado por um espermatozoide, formando o segundo corpo polar e o óvulo, ambos com 23 cromossomos. A fecundação do ovócito secundário forma o zigoto com 46 cromossomos. Se não for fecundado, formará o corpo lúteo, que será degradado (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Além de abrigar a maturação dos folículos, os ovários produzem estrogênios (estradiol) e progestinas (progesterona), hormônios que influenciam na proliferação e no crescimento de células que participam do desenvolvimento das características sexuais femininas. Na mulher, sem estar grávida, os estrogênios são secretados 14 principalmente pelos ovários e, em pequena quantidade, pelo córtex das suprarrenais. Já na gravidez, grande quantidade de estrogênio é produzido pela placenta. No plasma feminino são encontrados três estrogênios: β-estradiol, estrona e estriol. A estrona e o β-estradiol se convertem em estriol no fígado (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Todos os hormônios secretados pelos ovários são sintetizados a partir do colesterol. Primeiramente, é sintetizada a progesterona e os androgênios (testosterona e androstenediona). Na fase folicular do ciclo ovariano, os androgênios e parte da progesterona são convertidos em estrogênios pelas enzimas aromatases nas células da granulosa do folículo. Mesmo os androgênios produzidos pelas células da teca migram para ser convertidos em estrogênio nas células da granulosa (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). A secreção de estrogênio pelos folículos nos ovários acontece quando as células da teca (que produz androstenediona e testosterona) agem com as células da granulosa, que convertem estrogênios em estradiol e estrona. O LH estimula a esteroidogênese ao formar androstenediona pelas células da teca. Na teca os androgênios são sintetizados a partir do colesterol, que é clivado pela enzima P450scc. Os androgênios migram para as células da granulosa, onde a enzima 17β- hidroxiesteroide desidrogenase os transforma em testosterona no folículo primário. Nos folículos maduros, o FSH estimula as aromatase, que transformam a testosterona em 17β-estradiol (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Ao serem liberados, o estrogênio e a progesterona são transportados ligados a proteínas no sangue, principalmente à albumina e às globulinas de ligação específica a estrogênio e progesterona. Ambos, estrogênio e progesterona, são metabolizados pelo fígado, onde o estrogênio é conjugado a glicuronídeos e sulfatos excretados pela bile ou pela urina ou então o estradiol e estrona (bastante potentes) são convertidos 15 em estriol (pouco potente). A progesterona é metabolizada em pregnanediol e excretada pela urina (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Os níveis de estrogênios são aumentados principalmente durante a fase pré- ovulatória e baixos na fase pré-menstrual; o estradiol aumenta durante a gravidez e diminui bastante durante a menopausa (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). A ação dos estrogênios nos órgãos-alvo ocorre por sua ligação a receptores, que podem ser receptores α ou β. Os receptores α predominam no endométrio, nas células mamárias cancerosas e no estroma do ovário (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Dessa forma, os estrogênios causam proliferação celular e crescimento de tecidos dos órgãos sexuais e tecidos reprodutivos. Durante a puberdade, os estrogênios são secretados em grandes quantidades, transformando os órgãos sexuais infantis em adultos e provocando transformações necessárias para a reprodução (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Os estrogênios liberados pelos ovários influenciam nas tubas uterinas, aumentando as células epiteliais ciliadas que revestem as tubas, auxiliando no transporte do óvulo fertilizado para o útero. No útero, os estrogênios estimulam a proliferação do endométrio ao aumentar a divisão celular e a formação da vascularização, tornando o endométrio mais sensível à ação da ocitocina (ou seja, aumenta os receptores de ocitocina) para que o útero contraia no parto. No ovário o estrogênio faz açãoautócrina ao induzir a diferenciação folicular pelo FSH (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Adicionalmente, os estrogênios iniciam o desenvolvimento do tecido estromal das mamas, dos ductos e da deposição de gordura nelas, sendo que o desenvolvimento dos alvéolos e lóbulos depende da progesterona e da prolactina. Os estrogênios também são importantes para estimular o crescimento ósseo. Por isso, após a menopausa, quando concentrações menores de estrogênio são secretadas, acontece maior atividade osteoclástica nos ossos, diminuição da matriz óssea e 16 menor depósito de cálcio e fosfato nos ossos, fatores que levam à osteoporose. Estrogênios aumentam levemente a deposição de proteínas corporais, aumentam o metabolismo corporal e a deposição de gordura, por isso, mulheres têm maior massa gorda do que os homens (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). A secreção da progesterona pelas células da teca e da granulosa predomina durante a fase lútea e é controlada pelo LH. Os alvos da progesterona são o aparelho reprodutor e o eixo hipotálamo–hipófise–ovários. A ação da progesterona acontece por meio de receptores específicos, ligados a elementos responsivos no DNA. A expressão desses receptores aumenta pela ação dos estrogênios e diminui pela ação da progesterona. Em outras palavras, na primeira metade do ciclo menstrual a expressão desses receptores está aumentada e, na segunda metade, está diminuída (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). A progesterona prepara o sistema reprodutor para o início e a manutenção da gestação. No início da gestação, esse hormônio induz a proliferação e a diferenciação das células uterinas e prepara essas células para os fatores de crescimento do embrião. A progesterona facilita a implantação do óvulo fertilizado ao aumentar a lise das células da zona pelúcida. Além disso, ela diminui a contração uterina ao bloquear a expressão de receptores α-adrenérgicos induzidos pelo estradiol e ao aumentar os níveis de relaxina. No final da gestação, a diminuição dos níveis de progesterona causa aumento da síntese da prostaglandina F2α, aumentando a contração uterina (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). A progesterona estimula o desenvolvimento dos lóbulos alveolares nas mamas, para a secreção de leite. Da metade para o final da gestação, a progesterona antagoniza a prolactina, impedindo a síntese de leite; no entanto, no final da gestação, a queda nos níveis de prolactina induz a secreção de prolactina e a produção de leite. Esse hormônio também diminui a expressão de receptores de estrogênios (diminui a 17 concentração de estrogênio ativo) no útero (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Outro hormônio produzido pelos folículos maduros dos ovários, a inibina é estimulada por FSH, LH, fatores de crescimento e hormônios. Os folículos na fase pré- antral secretam inibina B e, na fase antral, secretam inibina A. A inibina B é um marcador da resposta das células da granulosa ao FSH e a inibina A é um marcador da resposta do corpo lúteo ao LH; ambas contribuem para a regulação da liberação de FSH e LH pela hipófise (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). As tubas uterinas são os locais de passagem dos espermatozoides, são onde acontece a fecundação e onde é transportado o zigoto para o útero. Após a liberação do oócito secundário pelos ovários, as fímbrias das tubas uterinas envolvem o folículo maduro e o transporta através dos movimentos ciliares e por movimentos peristálticos da musculatura lisa das tubas (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). A fecundação ocorre, geralmente, até 24h após a ovulação na porção da ampola das tubas uterinas. Por um processo de quimiotaxia, o oócito secundário estimula a fertilização pelo espermatozoide; ao penetrar no oócito, o espermatozoide deve se aderir à zona pelúcida (que circunda o oócito), iniciando a reação acrossomal, na qual as enzimas do acrossomo do espermatozoide são liberadas. A fusão do espermatozoide com óvulo forma o zigoto, que passa a ser movimentado em direção ao útero (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). No trajeto do zigoto das tubas para o útero ocorrem vários estágios de divisão celular, e o zigoto chega ao útero na fase de blastocisto. Durante esse trajeto as tubas produzem secreções importantes para nutrir o blastocisto (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Fisiologicamente, o útero abriga o desenvolvimento do feto. Ao chegar no útero, o blastocisto demora de um a três dias para começar a se fixar, período em que sua 18 nutrição é mantida pelo endométrio uterino por meio de secreções chamadas “leite uterino”. A implantação do blastocisto no útero acontece por intermédio de células trofoblásticas, que revestem o blastocisto. Essas células produzem enzimas proteolíticas que liquefazem as células do endométrio (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Ocorrida a implantação, as células do trofoblasto, do blastocisto e do endométrio proliferam, formando a placenta (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). O trofoblasto possui dois tipos de células as do citotrofoblasto, mais internas, e as do sinciciotrofoblasto, mais externas, que compõem a estrutura da placenta (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). A principal função da placenta é difundir nutrientes e oxigênio da mãe para o feto e a excreção do feto para a mãe (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). A placenta secreta grandes quantidades de gonadotrofina coriônica, estrogênios, progesterona e somatomamotropina coriônica. Quando não acontece a fertilização, cerca de 14 dias após a ovulação, a mulher inicia um novo ciclo menstrual, com a descamação do endométrio. Por outro lado, quando acontece a fecundação, a descamação do endométrio é evitada pela secreção de gonadotrofina coriônica pelas células trofoblásticas. A gonadotrofina coriônica impede a involução do corpo lúteo, fazendo com que ele produza ainda mais progesterona e estrogênios, que impedem a menstruação e fazem com que o endométrio continue a se desenvolver. Além disso, a gonadotrofina coriônica estimula a produção de testosterona pelas células intersticiais dos testículos do feto, permitindo que órgãos sexuais masculinos se desenvolvam no feto (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). A placenta secreta estrogênios e progesterona pelos trofoblastos. Os estrogênios placentários são sintetizados a partir de esteroides androgênios produzidos pelas células das suprarrenais da mãe e do feto. Esses androgênios são 19 transportados das suprarrenais para a placenta, local em que são convertidos em estradiol e estriol. Na gravidez, os estrogênios aumentam o útero e as mamas maternas e causam modificações na pelve para aceitar o crescimento do feto (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). A progesterona é secretada pelo corpo lúteo no início da gravidez e também pela placenta. Esse hormônio estimula o desenvolvimento das células deciduais do endométrio uterino (nutrição fetal inicial), diminui a contração uterina e auxilia na preparação das mamas para a amamentação. A somatomamotropina coriônica, ou hormônio lactogênio placentário, começa a ser secretado pela placenta na quinta semana de gestação; esse hormônio influencia na nutrição da mãe e do feto (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Outra função fisiológica bastante importante do útero é o parto. A gestação se encerra com o início do trabalho de parto, que causa aumento da maciez do útero e o afrouxamento dos ossos pélvicos induzidos pelo estrogênio ou pela relaxina secretada pelo útero e pela placenta. No parto, os receptores de ocitocina aumentam no útero e contribuem para as contrações uterinas, que empurram o feto (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). O recém-nascido perde a nutrição fornecida pela placenta e passa a depender da nutrição provinda da amamentação.O desenvolvimento das mamas se inicia durante a puberdade por influência do estrogênio. Durante a gestação as mamas se desenvolvem por influência do estrogênio, do hormônio do crescimento, do cortisol e da progesterona (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Entretanto, o estrogênio e a progesterona inibem a produção de leite, que é estimulada pela prolactina produzida pela hipófise anterior. A prolactina é produzida pela hipófise e controlada pelo hormônio inibidor da prolactina (PIH), secretado pelo hipotálamo. No final da gestação o PIH diminui, os níveis de prolactina aumentam e as mamas 20 passam a secretar o colostro. Após o parto, os níveis de estrogênio e progesterona diminuem, aumentando a produção de leite. Para a ejeção do leite é necessária a liberação de ocitocina, liberada pela hipófise posterior (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). É importante destacar que existem mecanismos para evitar a gravidez. Os métodos contraceptivos incluem esterilização cirúrgica, métodos hormonais, dispositivos intrauterinos, espermicidas, métodos de barreira e abstinência sexual (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). Os métodos contraceptivos de barreira impedem a união do espermatozoide com o oócito. As barreiras podem ser físicas ou químicas. A barreira física mais comum é o diafragma, que contém creme espermicida e é inserido no topo da vagina. A eficácia do diafragma é de 97–99%. A barreira física do homem é o preservativo, que combina efeitos contraceptivos com efeitos de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Outros métodos contraceptivos não impedem a fertilização, mas sim a implantação do oócito fertilizado no útero, incluindo o dispositivo intrauterino (DIU) e outros métodos que modificam o endométrio (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Os DIUs são dispositivos de plástico ou cobre inseridos no útero que fazem tanto uma barreira física quanto hormonal. Os tratamentos hormonais ou pílulas são feitos pela combinação de progesterona e estrogênio, que inibem a secreção de FSH e LH pela hipófise, inibindo assim a ovulação. Além disso, a progesterona torna o muco cervical espesso, dificultando a entrada do espermatozoide (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). 21 2.3 Regulação endócrina da função ovariana O funcionamento, crescimento e desenvolvimento do aparelho reprodutor feminino é regulado por hormônios. Os hormônios do aparelho reprodutor feminino incluem o hormônio liberador de gonadotropina (GnRH), produzido pelo hipotálamo, o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), produzidos pela hipófise anterior, e o estrógeno e a progesterona, produzidos pelos ovários (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). A função ovaria é regulada pela liberação pulsátil do GnRH pelo hipotálamo. Ao ser liberado, o GnRH estimula a liberação do LH e do FSH pela hipófise. O FSH e o LH se ligam a receptores transmembrana ligados a uma proteína G nos ovários e estimulam a produção de estradiol e progesterona (RAFF; LEVITZKY, 2012 apud TONIAZZO, 2019). O estrogênio faz um grande efeito de retroalimentação negativa, inibindo a produção de FSH e LH pela hipófise; quando associado à progesterona, esse efeito se potencializa. Em menor proporção, esse processo de retroalimentação negativa também acontece no hipotálamo com a inibição do GnRH. A inibina, produzida pelas células da granulosa do corpo lúteo ovariano, também inibe a secreção de FSH e LH pela hipófise anterior (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Entretanto os hormônios femininos variam mensalmente de forma rítmica, e essa regulação pode se modificar dependendo da fase em que se encontra o ciclo menstrual (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). As fases do ciclo menstrual são as descritas a seguir. Fase folicular: inicia no primeiro dia de menstruação (dia 1 do ciclo). Antes de cada ciclo, a produção de FSH e LH pela hipófise aumenta e o FSH estimula o crescimento de folículos. Conforme esses folículos se desenvolvem, as células da granulosa (influenciadas pelo FSH) e as da teca (influenciadas pelo LH) produzem 22 hormônios esteroides (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). As células da granulosa também secretam o hormônio anti-mülleriano (AMH), diminuindo a sensibilidade do folículo ao FSH, o que impede a mobilização de mais folículos. Atualmente, o AMH é utilizado como marcador para se verificar quantos folículos estão em desenvolvimento e também para diagnosticar a síndrome dos ovários micropolicísticos (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Assim como as células da granulosa, as células da teca produzem androgênios, que são convertidos em estrogênios pelas aromatases, nas células da granulosa. O aumento dos níveis de estrogênios faz retroalimentação negativa, inibindo o FSH e o LH e impedindo a formação de novos folículos no mesmo ciclo. Mesmo com os níveis de FSH e LH baixos, os ovários continuam produzindo mais estrogênio: por um processo de retroalimentação positiva, estimulam as células granulosas a produzirem ainda mais estrogênio. Essa produção aumentada de estrogênio influencia no espessamento do endométrio (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). No final da fase folicular os níveis de estrogênio atingem um pico e apenas um folículo continua se desenvolvendo. As células da granulosa desse folículo, além de produzirem estrogênio, começam a produzir progesterona e inibina. Nessa fase, os altos níveis de estrogênio associados à progesterona estimulam a produção de GnRH pelo hipotálamo e aumentam a sensibilidade da hipófise a esse hormônio, resultando em um pico de LH. Com isso, o oócito primário retoma o processo de meiose e forma o oócito secundário e o primeiro corpúsculo polar. Simultaneamente, o folículo atinge sua maturidade e está pronto para liberar o oócito secundário, acontecendo a ovulação (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). 23 Ovulação: após o pico de LH ocorre a ovulação. O folículo produz prostaglandinas que dissolvem suas paredes e o oócito secundário é liberado para as tubas uterinas para ser fertilizado ou degradado (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Fase lútea: após a ovulação as células da granulosa e da teca acumulam lipídeos e formam o corpo lúteo, o qual secreta progesterona, estrogênio e inibina. Combinados, esses hormônios fazem retroalimentação negativa no hipotálamo e hipófise, causando a diminuição da secreção de FSH e LH (HALL, 2017 apud TONIAZZO, 2019). A progesterona continua estimulando a preparação do endométrio (fase secretora) (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). Após 12 dias, se não ocorrer a fecundação, o corpo lúteo sofre degradação, diminuindo sua produção de progesterona e estrogênio e formando o corpo albicans. Essa queda desses hormônios faz com que, 14 dias após a ovulação, o endométrio comece a descamar, além de eliminar a retroalimentação negativa, permitindo a secreção de FSH e LH, iniciando o novo ciclo (SILVERTHORN, 2017 apud TONIAZZO, 2019). 3 DISTÚRBIOS NO APARELHO REPRODUTOR FEMININO Alguns dos distúrbios mais comuns do aparelho reprodutor feminino estão listados a seguir (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). Tensão pré-menstrual (TPM): distúrbio que envolve estresse físico e emocional, inicia após a ovulação e termina logo no início da menstruação. Esse distúrbio envolve inchaço, ganho de peso, dores, sensibilidade nas mamas, fadiga, sono, depressão e ansiedade entre outros sintomas (TONIAZZO, 2019). 24 Endometriose: causada pelo crescimento do tecido endometrial fora do útero, essas células podem ser encontradas nos ovários, parte externa do útero, colo do útero, bexiga, entre outros. Esses tecidos continuam respondendo aos estímulos hormonais mesmo fora doútero e causam inflamações, dores intensas e infertilidade (TONIAZZO, 2019). Câncer de mama: causado por mutações em genes, formam nódulos não dolorosos que, se detectados precocemente, podem aumentar as chances de cura. Esses tumores são detectados por mamografia (TONIAZZO, 2019). Câncer de ovário: segunda maior causa de morte entre mulheres, sendo superado apenas pelo de mama. Apresenta evolução sem sintomas e geralmente é descoberto apenas tardiamente. Os grupos mais propensos são mulheres acima dos 50 anos, com histórico familiar, alimentação rica em gordura e exposição excessiva ao tabaco (TONIAZZO, 2019). Câncer de útero: apresenta desenvolvimento lento, causado por alterações no número e no crescimento das células do colo do útero. A maioria desses tumores é causada pelo papilomavírus humano (HPV). O HPV é transmitido por sexo oral, anal e vaginal sem proteção (TONIAZZO, 2019). Candidíase: provoca prurido intenso e secreção amarelada, é causada pela proliferação do fungo cândida albicans (TONIAZZO, 2019). Outros distúrbios do aparelho reprodutor feminino podem ser causados por doenças sexualmente transmissíveis, como clamídia, tricomoníase, gonorreia, sífilis, herpes e verrugas genitais. Algumas dessas patologias podem causar graves lesões, que podem evoluir para a infertilidade ou até danos em recém- -nascidos (TORTORA; DERRICKSON, 2016 apud TONIAZZO, 2019). 25 4 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS NO PERÍODO GESTACIONAL Fonte: pixabay.com Segundo ORSHAN (2011) o primeiro trimestre gestacional é caracterizado por grandes modificações biológicas, devido à intensa divisão celular que ocorre nessa fase. A saúde do embrião dependerá da condição nutricional pré-gestacional da mãe não somente quanto às suas reservas energéticas, mas também quanto às de vitaminas, minerais e oligoelementos. A natureza biológica seria muito contraditória se assim não fosse, pois, nesse período, a mulher, em virtude de sua nova fase hormonal, sofre manifestações de enjoos e vômitos que a submetem à privação alimentar. No entanto, mesmo que essa mãe passe o dia se alimentando apenas de biscoito e água e que perca peso (dentro dos limites considerados adequados), isso não acarreta prejuízos para o feto. 26 O segundo e terceiro trimestres integram outra etapa para a gestante, na qual as condições ambientais exercerão influência direta no estado nutricional do feto. O ganho de peso adequado, a ingestão de nutrientes, o fator emocional e o estilo de vida serão determinantes para o crescimento e o desenvolvimento normais do feto. Essa etapa abrange 28 semanas, aproximadamente, um período relativamente curto em decorrência da importância que se assume quanto às condições de morbimortalidade materna e fetal. Por esse motivo, a disciplina da gestante, relacionada com os seus hábitos de vida e a qualidade da assistência pré-natal, será responsável pelas consequências imediatas e futuras, tanto para a mãe quanto para a criança (VITOLO, 2008 apud ORSHAN, 2011). 4.1 Alterações fisiológicas Composição corporal e ganho de peso: Com base em vários estudos realizados com mulheres grávidas, foi estabelecido que o peso médio a ser ganho durante uma gestação a termo de 40 semanas é de 13 a 14 kg. Em média, esse nível de ganho de peso está associado a um ótimo resultado da gestação, sendo utilizado como base para se estimar componentes de mudanças de peso em mulheres grávidas saudáveis, afirma apud ORSHAN, (2011). O indicador mais utilizado atualmente para se determinar o ganho de peso na gestação é o índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, porém os pontos de corte recomendados para classificar desnutrição, eutrofia e excesso de peso em mulheres no período pré-gestacional são diferentes daqueles referidos para a avaliação do perfil nutricional de mulheres adultas de uma determinada população. Observa-se que o ponto de corte mínimo para classificar eutrofia, quando se avalia o estado pré-gestacional de gestantes, é de 19,8 kg/m2, ou seja, abaixo desse valor, a 27 mulher é considerada desnutrida. Entretanto, ressalta-se que a avaliação do estado nutricional para mulheres da população geral utiliza o ponto de corte de IMC inferior a 18,5 kg/m2 para considerá-la desnutrida. O maior ponte de corte para se identificar desnutrição de mulheres antes da gravidez tem como objetivo captar o maior número possível de mulheres com baixa reserva energética e, assim, direcioná-las para atendimento diferenciado, visando a diminuir os riscos de desnutrição intrauterina e as complicações materno-fetais decorrentes desse processo (VITOLO, 2008 apud ORSHAN, 2011). Portanto, o aumento do peso materno depende do estado nutricional pré- gestacional. As mulheres que apresentavam desnutrição antes de engravidar devem ganhar mais peso, ao passo que as mulheres que apresentavam sobrepeso ou obesidade antes de engravidar devem ganhar menos peso, afirma ORSHAN, (2011). Conforme ORSHAN, (2011) o feto é responsável pelo maior ganho de peso total, seguido do líquido amniótico e da placenta. O restante é devido ao aumento dos tecidos maternos, incluindo o útero e as glândulas mamárias, o tecido adiposo (gordura), o sangue materno volume e o líquido extracelular. Aproximadamente 5% do ganho de peso total ocorre nas primeiras 10 a 13 semanas de gravidez; o restante ocorre relativamente de modo uniforme durante o resto da gravidez, a uma taxa média de aproximadamente 400 a 450 g por semana. O ganho de peso excessivo durante a gravidez está associado a uma série de complicações, similares àquelas associadas ao excesso de peso e à obesidade (p. ex., pressão arterial elevada e diabete gestacional). Além disso, o ganho de peso extremo durante a gravidez provavelmente levará ao excesso de peso e à obesidade da mãe pós-parto. Em contrapartida, o baixo ganho de peso gestacional em mulheres que, antes de engravidarem, apresentavam baixo peso ou peso normal está 28 associado ao risco de ter um bebê pequeno para a idade gestacional (PIG), afirma ORSHAN, (2011). Composição e volume sanguíneos: O volume plasmático começa a aumentar já nas primeiras 6 a 8 semanas de gravidez e aumenta em aproximadamente 1.500 ml até a 34ª semana. O aumento do volume está relacionado com o tamanho fetal, mas não com o tamanho da mãe ou do seu volume plasmático pré-gestacional, conforme ORSHAN, (2011). Segundo ORSHAN, (2011) a massa de eritrócitos normalmente aumenta em cerca de 200 a 250 ml durante a gravidez, e esse aumento é maior quando o ferro é suplementado de forma correta. O transporte de oxigênio é elevado pelo aumento da massa de eritrócitos, que serve para atender a uma maior demanda de oxigênio à medida que o feto cresce e os órgãos aumentam. Conforme ORSHAN, (2011) concentrações plasmáticas de lipídeos, vitaminas lipossolúveis e certas proteínas transportadoras também aumentam durante a gravidez, porém há uma queda nas concentrações de albumina, da maioria dos aminoácidos e de muitos minerais e vitaminas hidrossolúveis. Essa queda pode ocorrer, em parte, devido ao aumento da filtração glomerular, que resulta em aumento da excreção urinária desses nutrientes. Entretanto, menores concentrações circulantes de nutrientes não são geralmente indicativas de estado nutricional alterado. Durante a gestação, é muito comum ocorrer anemia, também chamada de anemia dilucional ou causada pela hemodiluição, que resulta do aumento do volume de plasma em relação aos eritrócitos. A anemia é detectada entre o final do segundo e terceiro trimestres, com pico em 30 a 34 semanas. O nível médio de hemoglobina é de cerca de 12,5 g/dl. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia ocorre quando o nível de hemoglobina é inferior a 11 g/dl, sendo classificada29 como grave quando esse nível é inferior a 7 g/dl e classificada como muito grave quando é inferior a 4g/dl, necessitando de tratamento urgente, para evitar o desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva (AKINLAJA, 2016 apud ORSHAN, 2011). O uso frequente de suplementação com ferro na gravidez tem sido associado a uma redução na anemia materna, pois apenas cerca de 6% das mulheres grávidas apresentaram um nível de hemoglobina inferior a 11 g/dl, afirma ORSHAN, (2011). Sistema circulatório: As mudanças no sistema circulatório durante a gravidez são profundas e começam no início da gravidez, de forma que, após oito semanas de gestação, o débito cardíaco aumenta em 20%. O evento primário é provavelmente a vasodilatação periférica, mediada por fatores dependentes do endotélio, incluindo a síntese de óxido nítrico, regulada pelo estradiol, e, possivelmente, pelas prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2). A vasodilatação periférica leva a uma queda de 25 a 30% na resistência vascular sistêmica, e, para compensar isso, o débito cardíaco aumenta em cerca de 40% durante a gravidez. Isso é conseguido predominantemente por meio de um aumento no volume sistólico, mas também, em menor grau, por um aumento na frequência cardíaca. O débito cardíaco máximo é encontrado em cerca de 20 a 28 semanas de gestação, ocorrendo uma queda mínima no período de gestação (SOMA-PILLAY et al., 2016 apud ORSHAN, 2011). Há um efeito profundo da posição corporal materna sobre o perfil hemodinâmico tanto da mãe como do feto. Na posição supina, a pressão do útero gravídico sobre a veia cava inferior causa uma redução no retorno venoso ao coração e, consequentemente, uma queda no volume sistólico e no débito cardíaco. Virar da posição lateral para a posição supina pode resultar em uma redução de 25% no débito cardíaco. Portanto, as mulheres grávidas devem ter cuidado e se deitar em posição 30 lateral sempre que possível. Se a mulher tiver que ser mantida de costas, a pelve deve ser girada de modo que o útero caia para o lado da veia cava inferior e o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo uteroplacentário sejam otimizados. A redução do débito cardíaco está associada à redução do fluxo sanguíneo uterino e, portanto, à perfusão placentária, o que pode comprometer o feto (VITOLO, 2008 apud ORSHAN, 2011). Trato gastrintestinal: As mudanças fisiológicas e anatômicas que ocorrem durante a gestação têm o potencial de criar condições únicas, potenciando o desconforto gastrintestinal. Em virtude disso, as queixas relacionadas com o trato gastrintestinal são extremamente comuns na gravidez, com a maioria das mulheres experimentando pelo menos um sintoma, como azia ou constipação. Embora esses sintomas possam ser parte de uma gravidez saudável e raramente causem efeitos nocivos a longo prazo para a mãe ou para o bebê, eles podem causar desconforto e angústia significativos, afirma ORSHAN, (2011). As mudanças anatômicas ocorrem à medida que o útero aumentado e o feto em crescimento comprimem os órgãos intra-abdominais, passando de um órgão pélvico para um órgão abdominal, o que resulta em compressão e deslocamento dos órgãos abdominais (intestinos e estômago). O esfíncter esofágico inferior, que normalmente ajuda a evitar que o conteúdo ácido e estomacal viaje para cima, diminui o seu tônus, permitindo que o conteúdo gástrico se mova até o esôfago. As pressões gástricas aumentam progressivamente em direção ao final da gravidez, aumentando o potencial de refluxo gastresofágico. O aumento da presença de ácido no esôfago pode levar à erosão do tecido mucoso, contribuindo ainda mais para o desconforto gastresofágico (JOHNSON; SAFFREY; TAYLOR, 2019 apud ORSHAN, 2011). A pressão sobre o cólon sigmoide, a partir do útero em expansão, cria uma barreira, contribuindo para a frequente incidência de constipação. Os efeitos 31 hormonais são acrescentados aos efeitos dessas mudanças anatômicas na gravidez, com potencial para influenciar significativamente o trato gastrintestinal. O estrogênio e os níveis de progesterona são aumentados durante a gestação, e a progesterona, em particular, está implicada em um suave relaxamento muscular. No entanto, embora esse relaxamento muscular tenha um papel vital na manutenção de uma gravidez saudável, ele acaba por afetar indiscriminadamente outros sistemas corporais, incluindo o trato gastrintestinal, pois o peristaltismo é diminuído, contribuindo para o refluxo e a constipação, afirma ORSHAN, (2011). Além disso, os fatores hormonais podem desempenhar um papel no risco de hemorroidas, pois, na presença de aumento de estrogênio, os vasos sanguíneos se alargam, de modo que os tecidos conectivos se tornam mais macios. Durante a gravidez, há um aumento na absorção de água e sódio dos intestinos, o que contribui para a constipação e, subsequentemente, o risco de hemorroidas (JOHNSON; SAFFREY; TAYLOR, 2019 apud ORSHAN, 2011). Respiratório: A gestação afeta o sistema respiratório mais notadamente nos estágios finais. Em consequência das crescentes demandas de oxigênio dos tecidos fetais e maternos, a quantidade de oxigênio que a mulher usa aumenta em quase 20% no final da gestação (Luppi, 2001 apud ORSHAN, 2011). Uma quantidade correspondente de dióxido de carbono também se forma. Os efeitos dessas mudanças, que se acredita serem causadas pela progesterona, são o aumento do esforço respiratório, a dispneia ocasional e a diminuição de PaCO2 ligeiramente abaixo do normal (Cunningham et al., 2005; Luppi, 2001 apud ORSHAN, 2011). O feto em crescimento pressiona e desloca o diafragma para cima, esse acúmulo causa uma sensação distinta de falta de ar, especialmente durante os estágios finais. Uma vez ocorrida a insinuação (movimento da cabeça fetal na pelve), 32 a mulher apresenta alívio da dispneia e pode respirar novamente com facilidade, afirma ORSHAN, (2011). Sistema urinário: Durante o primeiro trimestre, a gestante pode apresentar maior frequência urinária até que o útero se eleve para fora da pelve e alivie a pressão sobre a bexiga. Essa frequência retorna nos estágios finais da gestação ao ocorrer a insinuação e a cabeça fetal pressionar a bexiga, afirma ORSHAN, (2011). A água total do corpo aumenta em cerca de 6,5 litros no final da gestação (Cunningham et al., 2005 apud ORSHAN, 2011). Durante a gravidez, os rins da mulher devem filtrar não apenas os resíduos maternos, mas também os fetais. Os rins também devem ser capazes de lidar com o aumento do fluxo de sangue renal. O tamanho do rim aumenta quase 1,5 cm (Luppi, 2001 apud ORSHAN, 2011). O índice de filtração glomerular e o fluxo de plasma renal começam a aumentar no início da gestação, para preencher a maior necessidade do sistema circulatório. No início do segundo trimestre, o índice de filtração glomerular aumenta em torno de 50% e permanece nesse nível durante o tempo de gestação restante (Cunningham et al., 2005; Luppi, 2001 apud ORSHAN, 2011). Por sua vez, o fluxo de plasma renal aumenta de 30 a 60% ao mesmo tempo, mas diminui do final da gestação até o termo, quando está cerca de 50% acima do da mulher não grávida (Cunningham et al., 2005; Luppi, 2001 apud ORSHAN, 2011). Como consequência dessas elevações, diminuem os níveis de nitrogênio da ureia sanguínea (BUN) e de creatinina. Já os aminoácidos e as vitaminas hidrossolúveis são perdidos em maiores volumes na urina. 33 5 SINAIS E SINTOMAS COMUNS NA GESTAÇÃO DECORRENTES DAS MUDANÇAS FISIOLÓGICAS Segundo VENTURI, (2020), a seguir, serão apresentados os principais sinais e sintomas que ocorrem durante a gestão decorrentes das mudanças fisiológicas. Náuseas e vômitos: Sintomas de enjoo, náuseas e vômitos (particularmente nas primeiras 20 semanas gestacionais) são relatados por cercade 50 a 80% das mulheres grávidas. As causas desses sintomas geralmente estão relacionadas com os próprios hormônios e ocorrem por uma variedade de gatilhos, incluindo cheiros de alimentos, perfume e fumaça de cigarro VENTURI, (2020). O fator mais implicado nessas condições é a produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG). A ligação entre hCG e náuseas é baseada, em grande, parte na relação temporal entre o pico da condição e o pico da produção de hCG, ambos ocorrendo entre 12 e 14 semanas de gestação. Além disso, náuseas e vômitos são frequentemente piores em mulheres grávidas com condições associadas a níveis elevados de hCG, tais como gestações gemelares e fetos com síndrome de Down. Esses sintomas também têm sido associados ao histórico da gestante, devido, possivelmente, a um mecanismo vestibular comum e ao histórico de enxaquecas. As mulheres que têm histórico de náuseas ao tomar contraceptivos orais contendo estrogênio parecem estar correndo um risco maior para esses problemas VENTURI, (2020). A localização do corpo lúteo também pode servir como fator de risco para náuseas e vômitos. Estudos ultrassonográficos têm mostrado que mulheres grávidas experimentam mais náuseas e vômitos quando o corpo lúteo está presente no ovário direito. Isso pode ser devido a diferenças na drenagem venosa entre os ovários 34 esquerdo e direito e uma maior concentração de esteroides sexuais quando o corpo lúteo está no lado direito (LEE; SAHA, 2011 apud VENTURI, 2020). Uma maior ingestão diária de gordura total antes da gravidez, principalmente gordura saturada, aumenta o risco de hospitalização para náuseas e vômitos. Já o uso de vitaminas antes e/ou no início da gravidez estão associados a uma diminuição do risco desses problemas. Embora a maioria das mulheres com náuseas e vômitos de gravidez tenha sintomas limitados ao primeiro trimestre, uma pequena porcentagem delas tem um curso prolongado, com sintomas que se estendem até o parto. Mulheres com náuseas e vômitos graves durante a gravidez podem ter hiperêmese gravídica, uma condição distinta que, se não for tratada, pode levar a uma morbidade maternal e fetal significativa, VENTURI, (2020). O consumo de refeições mais secas, como biscoitos ou pães, e com alto teor de carboidratos em curtos intervalos (p. ex., a cada 2–3 horas) frequentemente proporciona alívio desses sintomas. Outras orientações para gestantes com náuseas e vômitos são (VITOLO, 2008 apud VENTURI, 2020): Reduzir o volume e aumentar o fracionamento das refeições (8 vezes ao dia); Consumir alimentos energéticos e de fácil digestão; Evitar alimentos gordurosos; Evitar líquidos nas refeições; Consumir gengibre ou alimentos que o contenham; Realizar suplementação com vitamina B6. Alterações no paladar e no apetite: Mudanças no paladar e no apetite também são comuns na gestação. Algumas mulheres experimentam aumento no apetite, o que pode ser causado por alterações hormonais ou devido à utilização de 35 substratos energéticos maternos pelo feto. A hiperfagia durante a gravidez pode aumentar a ingestão de alimentos em 20% afirma VENTURI, (2020). O desenvolvimento de desejos também é relatado com frequência, sendo a maioria deles por produtos lácteos e alimentos doces ou densos em energia. As aversões comuns incluem chá e café, álcool, alimentos fritos, carnes com molho e ovos. Na prática, as mulheres geralmente aprendem muito rápido quais alimentos evitar VENTURI, (2020). Picamalácia: Picamalácia é uma condição em que substâncias não alimentares são consumidas. As práticas de picamalácia mais comuns na gestação são pagofagia (i.e., ingestão excessiva de gelo), geofagia (i.e., ingestão de terra/barro), amilofagia (i.e., ingestão de goma, principalmente de lavanderia), consumo de miscelâneas (combinações atípicas) e de frutas não maduras (AYETA et al., 2015 apud VENTURI, 2020). As razões para o desenvolvimento dessa condição são desconhecidas, mas há indícios de que possa ser um comportamento adaptativo que representa uma necessidade fisiológica ou “desejo” por uma substância não nutritiva. Alguns autores também acreditam que haja uma deficiência de nutrientes, como cálcio e ferro. Em geral, a prevalência de pica ocorre em populações negras ou latinas com baixas condições socioeconômicas, que mantêm uma cultura muito forte dessa condição, passando de geração para geração. Evidências mostram que, embora ocorra com bastante frequência, a picamalácia é subnotificada, devido ao constrangimento da mulher em falar sobre isso ou à falta de atenção do obstetra ou outro profissional da saúde em perguntar sobre o fato, afirma VENTURI, (2020). A principal implicação nutricional é a substituição de alimentos por essas substâncias não alimentares, o que pode levar à ingestão inadequada de nutrientes 36 essenciais. Além disso, essas substâncias podem conter compostos tóxicos ou interferir na absorção de alguns nutrientes. A associação entre pica e anemia materna e fetal, pré-eclâmpsia, mau funcionamento do cólon, infestações helmínticas e mortes infantis é particularmente preocupante (CORBETT; RYAN; WEINRICH, 2003 apud VENTURI, 2020). Constipação intestinal: Com frequência, as gestantes sofrem de constipação intestinal, a segunda queixa principal na gravidez, somente atrás das náuseas. Estima-se que até 40% das mulheres sofrerão sintomas de constipação em algum estágio de sua gravidez. As causas são complexas, mas ocorrem provavelmente devido aos efeitos fisiológicos sobre o trato gastrintestinal causados pela progesterona, que diminuem a contração muscular e, consequentemente, o peristaltismo intestinal. Também há declínio na atividade física e mudanças na dieta, afirma VENTURI, (2020). Ao final da gestação, a constipação também pode ser influenciada por efeitos motores, pois os movimentos combinados do trato gastrintestinal e do útero podem impedir o movimento das fezes sólidas, a obstrução das defecações e o início da constipação. O crescimento fetal no final da gravidez também pode causar mal-estar intestinal (CULLEN; O’DONOGHUE, 2007 apud VENTURI, (2020). As mulheres grávidas são aconselhadas a aumentar a sua ingestão de fibra (particularmente cereais integrais), beber de 2 a 3 litros de água e outros líquidos por dia e fazer exercícios leves, como caminhadas, a fim de aliviar a condição. Outras considerações incluem a mudança do tipo de suplemento de ferro utilizado, pois estes podem agravar os sintomas da constipação VENTURI, (2020). Além de ser um sintoma incômodo, a constipação também tem o potencial para causar danos permanentes. Há evidências de que o esforço para defecar pode 37 danificar o nervo pudendo e prejudicar a função de suporte da musculatura do assoalho pélvico. Além disso, a constipação é um fator importante no desenvolvimento do prolapso uterovaginal (CULLEN; O’DONOGHUE, 2007 apud VENTURI, (2020). Pirose: A pirose ou azia é definida como uma sensação de “queimadura” na parte superior do trato digestório, incluindo a garganta. Na maioria das mulheres grávidas, a azia também está relacionada com esofagite. Como as complicações associadas à azia durante a gravidez são raras (p. ex., esofagite erosiva), a endoscopia superior e outros testes são raramente necessários. Portanto, o diagnóstico de azia é principalmente clínico VENTURI, (2020). A pirose é um dos sintomas gastrintestinais mais comuns em mulheres grávidas, com uma incidência na gravidez de 17 a 45%. Em alguns estudos, verificou- se que a prevalência de azia aumentou de 22%, no primeiro trimestre, para 39%, no segundo trimestre, e para entre 60 e 72%, no terceiro trimestre (VAZQUEZ, 2015 apud VENTURI, (2020). As causas da pirose durante a gravidez são multifatoriais. O aumento das quantidadesde progesterona ou de seus metabólitos causa relaxamento da musculatura lisa, o que resulta em uma redução do tônus gástrico e da motilidade e em uma pressão esofágica mais baixa. Além disso, foi descoberto que, durante a gravidez, o esfíncter esofágico inferior é deslocado para a cavidade torácica (uma área de pressão negativa), o que permite a passagem de alimentos e ácido gástrico do estômago para o esôfago, levando à inflamação do esôfago e a uma sensação de queimadura. À medida que a gravidez progride, a pressão do útero crescente sobre o conteúdo gástrico pode agravar a azia, embora alguns autores acreditem que fatores mecânicos tenham um papel menor. A azia também pode ser causada por esvaziamento gástrico anormal, atraso no trânsito do intestino delgado e por alguns 38 medicamentos tomados durante a gravidez, tais como os antieméticos (VAZQUEZ, 2015 apud VENTURI, 2020). A maioria dos casos de azia melhora com modificações no estilo de vida. As gestantes que fumam ou bebem álcool devem ser aconselhadas fortemente a se abster desses hábitos. Mudanças na dieta podem ser benéficas para algumas mulheres. No entanto, apesar dessas medidas, a gravidade da azia pode aumentar ao longo da gravidez (VITOLO, 2008 apud VENTURI, 2020). Outras orientações alimentares para gestantes com azia são: Evitar o consumo de café, álcool, chás pretos, refrigerantes, fritura, gordura e chocolate; Mastigar adequadamente os alimentos; Realizar as refeições em um ambiente tranquilo e sem pressa; Consumir pequenas porções de alimentos; Não comer antes de se deitar; Evitar alimentos que sejam conhecidos por causar azia. 39 6 PROCESSOS FISIOLÓGICOS DA LACTAÇÃO Fonte: pixabay.com De acordo com MUTTONI, (2013) em termos fisiológicos, a lactação depende da ação de hormônios, que têm sua produção influenciada por estímulos externos e pelas emoções maternas. O início e a manutenção da lactação englobam os nervos sensoriais do mamilo, a pele próxima à mama, a parede torácica, a medula dorsal, o hipotálamo e a glândula hipófise e envolvem, principalmente, os hormônios prolactina, ACTH, glicocorticoides, hormônio do crescimento e a ocitocina. A mamogênese, ou desenvolvimento da glândula mamária, possui dois momentos distintos, são eles: o primeiro, que ocorre durante a puberdade, e o segundo, que acontece durante a gravidez. Logo no início do período gestacional, através da ação de hormônios específicos (do corpo lúteo e da placenta), ocorre multiplicação dos ductos, ramificações e formação lobular. Em torno do terceiro mês de gestação, por ação da 40 prolactina, inicia-se a formação de um tipo de secreção láctea, que se assemelha ao colostro. A partir do segundo trimestre de gestação, por ação dos hormônios estrogênio e progesterona, ocorre o maior desenvolvimento da estrutura mamária e, neste mesmo período, o hormônio lactogênio placentário humano será o responsável pela produção do colostro. Uma curiosidade sobre o assunto é que o peso médio da mama de uma mulher adulta é cerca de 200 gramas. No final da gestação a mama atinge peso de 400 a 600 gramas e, durante a lactação, pode atingir peso entre 600 e 800 gramas. 6.1 Estágios da Lactação Estágio 1: saiba que a lactogênese tem início no terceiro trimestre da gestação, porém, efetivamente começa no período do pós-parto quando a progesterona diminui e os níveis de prolactina se mantém elevados. Esse processo não depende da sucção da mama pelo bebê até o terceiro ou quarto dia após o parto. Entretanto, a produção irá diminuir caso o leite não seja extraído da mama após este período. O leite produzido neste período caracteriza-se por aumento de lactose, proteínas totais e imunoglobulinas, afirma MUTTONI, (2013). Estágio 2: neste estágio você vai ver que ocorre aumento do fluxo sanguíneo e maior captação de glicose e oxigênio, assim como aumenta a concentração de citrato (considerado um importante marcador nesse estágio). Entenda este estágio é caracterizado pelo momento da “apojadura” ou “descida do leite”, que acontece de dois a três dias após o parto. Saiba também que as mudanças na composição do leite ocorrerão por dez dias ainda, quando acontecerá a produção do leite maduro (estágio 3), afirma MUTTONI, (2013). 41 Estágio 3: também chamado de galactopoiese, trata-se do período no qual a lactação é mantida. Veja bem, este estágio depende muito da sucção da mama pelo bebê, que irá estimular os receptores sensitivos localizados na região da aréola e do mamilo, fazendo com que o hipotálamo envie impulsos à hipófise, o que faz que ela produza prolactina e ocitocina, considerados hormônios fundamentais à produção de leite, afirma MUTTONI, (2013). 6.2 Hormônios da lactação Prolactina: Atua nas células alveolares, fazendo com que produzam o leite, a sucção é um importante estímulo à produção de prolactina. Portanto, técnicas corretas, que oportunizem que o bebê sugue de maneira adequada a mama, são fundamentais para o sucesso da amamentação. Saiba que a progesterona (principalmente) e o estrogênio são considerados hormônios antagonistas da prolactina e inibem a secreção de leite e, por isso, seus níveis são baixos durante a lactação, afirma MUTTONI, (2013). Ocitocina: esse é o hormônio responsável pela contração das células alveolares, fazendo com que o leite seja ejetado do seu interior e vá para dentro dos ductos lactíferos. Esse sistema é chamado de reflexo de ejeção do leite, outro fator importante, é que esse hormônio também atua na musculatura uterina, contraindo-a. O estado emocional (angústia, ansiedade, dor, estresse, medo, insegurança) da mãe pode afetar a ação da ocitocina e, como consequência, menor será a quantidade de leite liberada, afirma MUTTONI, (2013). 42 6.3 Componentes do leite materno Fonte: pixabay.com Segundo MUTTONI, (2013), apesar de a alimentação variar enormemente, o leite materno, surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres que amamentam. Apenas as nutrizes com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e quantidade. A seguir, as diferentes composições do leite materno conforme a fase de produção: Colostro: esse é o leite produzido nos primeiros dias após o parto e até cerca de uma semana. Ele é caracterizado por ser um líquido amarelado e espesso, com alta concentração proteica, menos lactose e menos gordura quando comparado ao leite maduro. Sabia que a grande quantidade de proteínas está relacionada aos aspectos imunológicos? O que faz com que o colostro possua altíssimas 43 concentrações de imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG). Além disso, ele também tem a menor quantidade energética, que é de 67 kcal/dL, que varia em volume de 2 a 20 mL por mamada nos primeiros três dias. Igualmente, apresenta grande quantidade de vitamina A, vitamina E, e carotenoides (responsáveis pela coloração amarelada do colostro) e média concentração de sódio, potássio e cloro. Um fato interessante é que o colostro possui o fator bífido, responsável pelo crescimento da microbiota intestinal do bebê que é caracterizada pela presença especifica de Lactobacillus bifidus e, ainda, auxilia na eliminação do mecônio (primeiras fezes do bebê). Quanto às imunoglobulinas, saiba que ocorre uma queda acentuada do primeiro ao terceiro dia da lactação (principalmente de IgA). Por esse motivo é fundamental que o bebê receba colostro nas primeiras 48 horas após o nascimento, ao menos em pequenas quantidades (o colostro é considerado como a primeira imunização pós-parto que o bebê recebe), afirma MUTTONI, (2013). Leite de transição: produzido entre o sétimo e o décimo dia após o parto. Ele apresenta maior volume por mamada quando comparado ao colostro, tendodiminuição na quantidade de proteína e aumento de carboidratos e lipídeos. O seu aspecto é “aguado”, o que, por vezes, constitui fator de preocupação para muitas mulheres menos informadas, levando-as a pensar que o seu leite não é suficientemente bom para a criança e, por isso, manifestam vontade de desistir de amamentar. No leite de transição, que se vai modificando de forma gradual, de acordo com a evolução do recém-nascido, adaptando-se às necessidades nutricionais e digestivas deste, a concentração de imunoglobulinas e o teor de vitaminas lipossolúveis tornam-se progressivamente menores, enquanto aumenta o conteúdo de vitaminas hidrossolúveis, lipídeos e lactose, com consequente aumento do aporte calórico, conforme MUTTONI, (2013). 44 Leite maduro: é o leite propriamente dito, produzido a partir do décimo quinto dia de pós-parto (leite definitivo). Apresenta coloração mais branca e aspecto mais consistente do que o leite de transição. É uma mistura homogênea com três partes: emulsão (gotículas de gordura), suspensão (partículas coloidais de caseína) e solução (componentes hidrossolúveis). Saiba que ele contém todos os nutrientes necessários para garantir crescimento e desenvolvimento ideais ao bebê, com a quantidade adequada de nutrientes facilmente digeríveis como as proteínas do soro, os lipídeos e a lactose, segundo MUTTONI, (2013). 7 FORMAS DE PREVENÇÃO E MANEJO DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO Fonte: pixabay.com 45 Segundo MUTTONI, (2013) vale destacar as vantagens do aleitamento para o processo de crescimento e desenvolvimento infantil, a proteção contra doenças, o crescimento orofacial, entre outras. Também há vantagens para a nutriz. São elas: fatores de proteção contra o câncer de mama e de ovário, diminuição do risco de hemorragia no pós-parto, retorno mais rápido ao peso pré-gestacional, além de promover maior vínculo afetivo. Entretanto, a amamentação não se limita apenas a fatores biológicos, ela envolve também aspectos culturais, sociais e históricos e, embora a amamentação seja considerada um ato natural e instintivo por muitas mães, diversas situações aparecem como desafios a serem enfrentados para o sucesso dessa prática, confira: Bebê com sucção fraca ou que não suga a mama: saiba que pode acontecer de o bebê resistir às tentativas de ser amamentado com maior frequência, ou que não consiga pegar a aréola de maneira adequada, ocasionando menor produção de leite. Caso isso aconteça, oriente a mãe a estimular sua mama regularmente (mínimo cinco vezes ao dia), por meio de ordenha manual ou por bomba de sucção. Desta forma, a produção de leite não será prejudicada. Também deve ser revista a posição do bebê durante a mamada, pois ele pode estar mal posicionado. Outro fator importante é que o uso de chupetas e/ou mamadeiras pode tornar o bebê “resistente” a sugar a mama MUTTONI, (2013). Demora na “descida do leite”: a apojadura ou “descida do leite” pode ser mais demorada em algumas mulheres, acontecendo somente alguns dias após o parto. Nestes casos, oriente a mãe a estimular a mama frequentemente, colocando o bebê para sugar ou através da ordenha. É importante que você tranquilize a mãe sobre esta situação relativamente comum, para que tenha confiança e insista com a amamentação MUTTONI, (2013). 46 Mamilos planos ou invertidos: esta situação anatômica pode dificultar o processo de amamentação, mas não representa, necessariamente, um impedimento. O bebê consegue fazer o “bico do peito” com a aréola, conseguindo ser amamentado. Oriente a mãe com mamilos planos ou invertidos, que ela tenha paciência e perseverança, pois a situação poderá ser superada; que ela ajude o bebê a fazer a “pega” corretamente (abocanhar toda a aréola, ou a maior parte dela); que ela varie as posições para amamentar e ver em qual delas o bebê mais se adapta; que ela estimule o mamilo a aumentar de tamanho antes das mamadas (com um simples toque, ou compressas frias, ou com sucção de bomba manual ou seringa). Além disso, oriente a mãe a ordenhar o seu leite enquanto o bebê não conseguir sugar de maneira efetiva (o leite ordenhado deve ser oferecido ao bebê, preferencialmente em um copinho) MUTTONI, (2013). Dor nos mamilos ou mamilos machucados: saiba que é comum, nos primeiros dias de pós-parto, a mulher sentir dor nos mamilos no início das mamadas. Caso essa dor para amamentar não diminua com o passar dos dias, ou aumente, provavelmente a “pega” do bebê está incorreta ou o seu posicionamento inadequado e essas situações podem ocasionar lesões nos mamilos, dificultando a amamentação. Trauma mamilar é uma importante causa para o insucesso da amamentação. Veja os cuidados que você deve passar a essas mulheres: ter técnicas adequadas em relação à pega e ao posicionamento do bebê; cuidar para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar e trocas seguidas de “forros” usados quando há vazamento de leite; não usar cremes, sabões, álcool ou qualquer outro produto que retire a proteção natural do mamilo; não usar protetores (intermediários) de mamilo, porque não são eficazes e podem ocasionar traumas mamilares; proceder a ordenha manual, caso a aréola esteja endurecida por excesso/acúmulo de leite, tornando-a mais macia e flexível, facilitando a pega; amamentar em livre demanda 47 (quanto o bebê é colocado ao seio logo nos primeiros sinais de fome, menor será a chance de sugar com força excessiva) MUTTONI, (2013). Bloqueio de ductos lactíferos: entenda que esta situação acontece quando o leite produzido em uma determinada área da mama não é drenado de forma adequada. Saiba como isso acontece: quando a mama não é esgotada corretamente (poucas mamadas ao dia), ou pelo uso de um sutiã muito apertado, ou em consequência do uso de cremes nos mamilos (pode provocar obstrução dos poros de saída do leite). É característico, em caso de bloqueio de ductos, a mulher apresentar nódulos sensíveis e dolorosos, que podem ser acompanhados por vermelhidão e calor local. O que fazer? O manejo para esta situação deverá favorecer o esvaziamento completo da mama, consistindo em mamadas frequentes; variar as posições para amamentar; oferecer primeiro a mama afetada, facilitando a retirada do leite; fazer calor local (usando compressas mornas) e massagens suaves na região atingida, em direção ao mamilo, antes e durante as mamadas; proceder a ordenha manual da mama, ou com bomba de extração de leite, caso o bebê não esteja conseguindo mamar MUTTONI, (2013). Mastite: trata-se de um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Veja o que favorece para a diminuição ou parada do leite materno: redução súbita no número de mamadas, bebês que dormem a noite toda e não mamam, uso de chupetas e/ou mamadeiras (diminuem o “interesse” do bebê pela mama), bebê com sucção fraca, esvaziamento incompleto das mamas, produção excessiva de leite, separação abrupta entre a mãe e o seu bebê. O tratamento da mastite deve ser iniciado o mais rápido possível, pois poderá evoluir para abscesso mamário (complicação considerada grave). O manejo/tratamento da mastite consiste em identificar a causa que provocou a estagnação (parada) do leite; esvaziamento adequado da mama, que é considerado 48 o fator mais importante do tratamento (a mama deverá ser esvaziada, preferencialmente, pelo bebê. Ou seja, a amamentação não deve ser descontinuada); você deve dar apoio emocional à mãe, pois essa é uma condição muito dolorosa e há um abatimento da sua condição geral de saúde; antibioticoterapia, conforme avaliação e prescrição médica; repouso da mãe; oferta aumentada de líquidos; iniciar a amamentação na mama não afetada; usar sutiã
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