CASO 11- VULVOVAGINITES

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CAMILLY EÇA DE BRITO/ 5° SEMESTRE/ TUTORIA 18 
CASO 11- VULVOVAGINITE 
ID: LNRL, 44 anos, casada, natural e procedente de Salvador, ensino superior completo, advogada, católica. QP: “Mau 
cheiro” vaginal há cerca de 8 dias. HMA: Paciente refere que há cerca de 8 dias começou a apresentar odor 
desagradável em vagina. Refere aumento do corrimento vaginal, esbranquiçado, sem grumos. Nega coceira e 
ardência. IS: Nega dor pélvica, dispareunia, sinusiorragia febre ou outras queixas. Nega sintomas urinários. Antecedentes: 
Menstruais: Menarca aos 12 anos, ciclos regulares mensais, fluxo menstrual, durava 4 dias, mas há cerca de 2 anos passou 
a sangrar 8 a 10 dias, com fluxo intenso nos primeiros 5 dias, com necessidade de uso de absorvente noturno durante o 
dia. Nega sintomas de síndrome pré-menstrual, cefaléia ou dismenorréia. Sexuais: Coitarca aos 19 anos, 8 parceiros ao 
longo da vida. Atualmente vida sexual ativa, parceiro fixo, relacionamento exclusivo há 20 anos. Nega uso de camisinha 
nas relações. Refere passado de sífilis tratada durante a primeira gestação. Nega outras ISTs. Nega alterações de 
preventivo no passado. Nega uso de métodos contraceptivos. Último preventivo há 4 anos. Obstétricos: G3P2A1, 1 
aborto espontâneo com realização de curetagem há 10 anos. 2 partos vaginais, com diagnostico de sífilis tratada na 
primeira gestação, sem outras intercorrências durante gestações. 2 filhos vivos, com 14 e 18 anos. Pessoais: Hipertensa, 
em uso de Losartana e Hidroclorotiazida, acompanhada com cardiologista com bom controle pressórico. Nega outras 
comorbidades. Nega história de internamentos. Nega alergias, transfusões, hemodiálise. Refere cirurgia de hérnia 
umbilical na infância e colecistectomia aos 28 anos. Última consulta 
ginecológica há 4 anos. Familiares: Pai e mãe hipertensos. Pai teve 
IAM aos 72 anos. Nega outras comorbidades na família. Tia materna 
com história de CA de mama diagnosticado aos 58 anos. Nega 
outros casos de câncer na família. Hábitos de vida: Tabagista, 1 
carteira por dia desde os 18 anos. Etilista aos fins de semana (6 latas 
de cerveja ou 1 garrafa de vinho). Nega uso de drogas ilícitas. 
Sedentária.História psicossocial: Advogada, renda familiar de 
aproximadamente R$30 mil por mês. Casada há 18 anos, 
relacionamento afetuoso. Habita casa de 4 quartos com marido e 2 
filhas. Pais vivos, boa relação com ambos, porém refere estar muito 
preocupada com saúde do pai, que teve um IAM há cerca de 2 
anos. Calendário vacinal: Atualizado. Hábitos alimentares: 
alimentação rica em carboidratos, pobre em fibras e vegetais. Ao exame físico: BEG, LOTE, eupneica, normocorada, 
anictérica, afebril. Peso: 88kg. Alt: 1,69m, IMC = 30,8 Pele: Corada, turgor e elasticidade normais, mucosas normocoradas, 
não palpo linfonodos em cadeias cervicais, submandibulares, axilares, infraclavicular, sem alterações dos pelos. 
Cabeça: forma normal, sem lesões aparentes. Olhos, ouvidos, nariz e boca sem anormalidades, dentes em perfeito 
estado de conservação. Orofaringe com hiperemia em úvula e palato, sem presença de petéquias, sem hipertrofia de 
amígdalas. Pescoço: nuca livre, traqueia na linha média, istmo da tireoide pouco palpável, lobos palpáveis, sem 
nódulos, consistência elástica. Ap. Respiratório: Tórax e pulmões: simétrico, com esforço respiratório (tiragens e uso de 
musculatura acessória). Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente. Som 
claro atimpânico à percussão. Murmúrio vesicular bem distribuídos, sem ruídos adventícios. Ap. Cardiovascular: 
Precórdio normodinâmico. Ictus de VE invisível, palpável em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não 
propulsivo. Ausência de atritos. RCR 2T c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de turgência de jugular 
patológica (TJP). Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude. Mamas: simétricas, pendulares, 
mamilos extrusos, sem retrações ou abaulamentos. Linfonodos claviculares e axilares não palpáveis. Ausência de nódulos 
em mamas. Descarga papilar ausente. Abdome: Globoso por panículo adiposo, flácido, indolor, RHA+. Não se palpam 
massas ou visceromegalias. Genitália externa: tipicamente feminina, vulva trófica, tricotomizada, conformações labiais 
simétricas, hímen roto. Não há lesões visíveis. À manobra de Valsalva não observadas distopias ou perda urinária. Períneo 
íntegro. Genitália interna: Vagina de coloração rósea, rugosidades preservadas, sem lesões visíveis. Fluxo genital com 
odor fétido, com características conforme imagem a seguir. Colo aparentemente epitelizado, de tamanho médio, OE 
em fenda, secreção transparente exteriorizando-se pelo OE. Teste de schiller negativo (iodo positivo). 
Toque vaginal: Períneo suficiente, vagina elástica, ampla. Colo de superfície lisa, consistência habitual, indolor à 
mobilização. Útero em AVF, superfície regular, móvel, fundo palpável à altura da sínfise púbica. Fundos de saco livres, 
indolores. Anexos não palpáveis. 
 
 
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Objetivos: 
PRINCIPAL: VAGINOSE BACTERIANA E CAUSAS DE 
CORRIMENTOS VAGINAIS 
SECUNDÁRIO: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA 
CORRIMENTOS VAGINAIS: TRICOMONIASE, CANDIDÍASE, 
CLAMÍDIA, GONOCOCO 
CONTEÚDO VAGINAL FISIOLÓGICO E MICROBIOTA 
VAGINAL NORMAL. 
Conteúdo vaginal fisiológico: Na vagina além do muco 
cervical tem-se células vaginais e cervicais, secreção 
das glândulas, proteínas, glicoproteínas, carboidrato, 
pequena quantidade de leucócitos e microrganismo 
da flora vaginal. 
Muco cervical, células vaginais e cervicais, secreção 
nas glândulas, proteínas, glicoproteínas, carboidrato, 
pequena quantidade de leucócitos e microrganismos 
da flora vaginal. Aeróbios (lactobacilos acidófilos, 
Staphylococcus epidemidis, Streptococcus spp., 
Escherichia coli), anaeróbios facultativos (Gardnerella 
Vaginalis), anaeróbios estritos (Prevotella spp., 
Bacteroides spp) e fungos com destaque para cândida 
spp. Lactobacillus sp. Representam 90% das bactérias 
presentes na flora normal de uma mulher sadia em 
idade reprodutiva, e respondem pelo pH ácido que 
inibe o crescimento de bactérias nocivas à mucosa 
vaginal. 
O corrimento vaginal fisiológico é estimulado pelo 
estrogênio e, portanto, pode ter seu volume 
aumentado em períodos onde há maior estimulação 
hormonal, como na gravidez, uso de anticoncepcionais 
à base de doses altas de estrogênios, no meio do ciclo 
menstrual, perto da ovulação. Com isso, a maior 
diferença entre o conteúdo normal fisiológico e o 
corrimento patológico está na alteração do volume, da 
cor e do odor, além dos sintomas que o causam. 
Portanto, quando o corrimento vaginal não é uma 
secreção transparente e tem cor branca, amarela ou 
verde, pode indicar diferentes problemas como 
infecções vaginais, por exemplo, sendo importante 
consultar o ginecologista para tratar o problema. No 
caso do corrimento infeccioso, ele costuma ter a ação 
de um fungo, bactéria, ou protozoário. 
DEFINIÇÃO (CONCEITOS) DE: VULVOVAGINITES, 
COLPITES E VAGINOSES. 
Vulvovaginite: Inflamação da vagina que pode resultar 
em corrimento, coceira e dor. A vaginite geralmente é 
causada por uma alteração no equilíbrio normal de 
bactérias vaginais, uma infecção ou níveis reduzidos de 
estrogênio após a menopausa. 
Colpite: A colpite corresponde à inflamação da vagina 
e do colo do útero provocada por bactérias, fungos ou 
protozoários e que leva ao surgimento de corrimento 
vaginal branco e leitoso. Essa inflamação é mais 
frequente em mulheres que possuem contato íntimo 
frequente e que não usam preservativo durante a 
relação sexual, principalmente. 
Vaginose: A vaginose bacteriana é uma infeção 
vaginal da mulher que consiste na substituição da flora 
normal da vagina por várias bactérias anaeróbias. 
Neste tipo de infeção genital há um aumento 
exagerado e variado das bactérias potencialmente 
patogénicas(que provocam doença) e uma 
diminuição dos Lactobacillus (bactérias que promovem 
a proteção da vagina), podendo estar associado a 
sintomas da área genital. 
VAGINOSE BACTERIANA 
Patogenia: Consiste em um desequilíbrio da flora 
bacteriana normal, visto que a gardnerella faz parte da 
flora, nesse sentido, tem-se uma diminuição de 
lactobacilos produtores de H2O2, consequentemente 
tem-se um aumento do pH e o super crescimento de 
bactérias anaeróbicas como gardnerella vaginalis e 
outras. 
A) AGENTES ETIOLÓGICOS 
A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais 
frequente do trato genital inferior em mulheres de idade 
reprodutiva e a causa mais comum de odor fétido no 
corrimento, responsável por 45% a 50% dos casos de 
corrimento vaginal patológico. Sua patogênese está 
relacionada ao desequilíbrio na flora vaginal, com 
perda de lactobacilos e aumento de bactérias com a 
Gardenerella vaginalis, patógeno frequentemente 
associado à VB. Outras bactérias podem também estar 
em supercrescimento, como a Mycoplasma hominis, 
Ureaplasma urealyticum e Mobiluncus spp. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Características clínicas: 
• Odor desagradável- AS VEZES A PACIENTE SE 
ACOSTUMA COM ODOR. 
• Corrimento (pequena intensidade, homogêneo e 
branco acinzentado). 
• Não apresenta habitualmente prurido, ardor ou 
queimação. 
• Comum recorrência. 
• Maior risco de DIP, DIP pós-abortamento, infecções 
pós operatórias da cúpula vaginal após 
histerectomia, citologia cervical anormal. 
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Ocorre prevalentemente em mulheres que fazem uso 
de creme vaginal de recorrência, pois o uso constante 
de creme desregula a microbiota vaginal, afetando as 
células que estavam normais e permitindo a produção 
dos anaeróbios. 
O quadro clínico caracteriza-se por corrimento de 
intensidade variável, acompanhado de odor vaginal 
fétido (caracterizado frequentemente como “odor de 
peixe” ou amoniacal). Por vezes, a paciente refere 
apenas o odor, estando o corrimento ausente. O odor 
fétido piora com o intercurso sexual desprotegido e 
durante a menstruação, devido à volatização de 
aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, 
dimetilamina) resultantes do metabolismo das bactérias 
anaeróbias pela alcalinidade do sêmen ou do sangue 
menstrual. 
Ao exame ginecológico, o conteúdo vaginal 
apresenta-se homogêneo, em quantidade variável 
(geralmente escassa, mas pode ser moderada ou 
abundante) e com coloração geralmente 
esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada. A 
VB isolada não é causa de disúria ou dispareunia, pois 
não é acompanhada de processo inflamatório. 
Entretanto, quando se apresenta associada a outras 
afecções vaginais como candidíase, os sintomas 
podem ser mais variados, por exemplo, queixa de 
prurido. 
QUAIS CORRIMENTOS VAGINAIS SÃO CONSIDERADOS DST? 
Não é uma infecção de transmissão sexual, mas pode 
ser desencadeada pela relação sexual em mulheres 
predispostas (o contato com o esperma, que apresenta 
pH elevado, contribui para o desequilíbrio da 
microbiota vaginal). O uso de preservativo pode ter 
algum benefício nos casos recidivantes. A vaginose 
bacteriana aumenta o risco de aquisição das IST 
(incluindo o HIV), e pode trazer complicações às 
cirurgias ginecológicas e à gravidez (associada com 
ruptura prematura de membranas, corioamnionite, 
prematuridade e endometrite pós-cesárea). Quando 
presente nos procedimentos invasivos, como 
curetagem uterina, biópsia de endométrio e inserção 
de dispositivo intrauterino (DIU), aumenta o risco de DIP. 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
Vaginose bacteriana é uma afecção extremamente 
prevalente. Estimativas mundiais de prevalência variam 
de 10% a 30% (Koumans e Kendrick, 2001). Estudo 
realizado nos Estados Unidos, no período de 2001 a 2004, 
com amostra nacional representativa de 3.739 mulheres 
mostrou prevalência de 29,2% (IC 95% 27,2-31,3) em 
mulheres americanas na faixa etária de 14 a 49 anos 
(Allsworth e Peipert, 2007). No Brasil, dependendo da 
população estudada, a afecção é responsável por até 
40% dos casos de queixas vaginais (Marconi et al., 2015). 
Os fatores de risco para VB são variados, incluindo raça 
negra, uso de duchas vaginais, tabagismo, 
menstruação, estresse crônico e comportamentos 
sexuais, como elevado número de parceiros masculinos, 
sexo vaginal desprotegido, sexo anal receptivo antes 
do sexo vaginal e sexo com parceiro não circuncisado. 
Mulheres que fazem sexo com mulheres têm alta 
prevalência de VB (25% a 52%), de acordo com 
diferentes estudos (Marrazzo et al., 2010). 
DIAGNÓSTICO 
- EXAMES COMPLEMENTARES E SUA INTERPRETAÇÃO. 
Para o diagnóstico, foram propostos alguns critérios, 
incluindo achados clínicos e laboratoriais ou apenas 
dados microbiológicos. Os critérios mais conhecidos e 
divulgados são os de Amsel (Amsel et al., 1983) e os de 
Nugent (Nugent et al., 1991). 
Os critérios propostos por Amsel requerem três dos 
quatro itens a seguir: 
• corrimento vaginal branco-acinzentado 
homogêneo aderente às paredes vaginais; 
• medida do pH vaginal maior do que 4,5; 
• teste das aminas (whiff test) positivo, ou seja, 
desprendimento de odor fétido após a adição 
de KOH 10% a uma gota de conteúdo vaginal; 
• presença de “células-chave” (“clue cells”), 
que são células epiteliais recobertas por 
cocobacilos Gram variáveis na bacterioscopia 
(Amsel et al., 1983). 
O escore de Nugent baseia-se em elementos avaliados 
na bacterioscopia com coloração pelo método de 
Gram, particularmente os morfotipos de Lactobacillus, 
de Gardnerella vaginalis e de Mobiluncus sp. O 
resultado da avaliação é traduzido em escores, assim 
considerados: 
• escore de 0 a 3 – padrão normal; 
• escore de 4 a 6 – flora vaginal intermediária; 
• escore de 7 a 10 – vaginose bacteriana (Nugent 
et al., 1991). 
Outros testes incluem o AFFIRM VP III, que é um teste de 
hibridização para altas concentrações de Gardnerella 
vaginalis, e o OSOM BV Blue test , que detecta a enzima 
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sialidase ativada presente no fluido vaginal de mulheres 
com VB; ambos são úteis e têm boa efetividade quando 
comparados ao Gram. PCR tem sido utilizada para 
detecção de microrganismos associados à VB apenas 
para pesquisas. Cultura para Gardnerella vaginalis não 
é recomendada para o diagnóstico. Cumpre 
acrescentar que o estudo do microbioma vaginal por 
métodos independentes de cultura tem sido utilizado 
até o momento apenas para pesquisas. 
 TRATAMENTO 
Metronidazol fármaco de escolha, 2g VO, dose única 
400mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias 
 Tinidazol 2g, dose única 
 Parceiros: não é necessário tratamento, não é DST 
 Pacientes imunodeprimidos, vaginose bacteriana 
recorrentes e/ou associado a Mobiluncus → 
Clindamicina 300mg (VO), 2x ao dia por 7 dias ou creme 
vaginal (2%), uma vez à noite por 7 dias. 
 Gestantes: Metronidazol- mesma indicação das 
mulheres não grávidas. 
 
QUAL A ASSOCIAÇÃO DO TABAGISMO COM O 
CORRIMENTO VAGINAL APRESENTADO PELA 
PACIENTE DO CASO?