Vaginose Bacteriana: Causas e Sintomas

Prévia do material em texto

1 
4º SEMESTRE 2021 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
A inflamação ou infecção de vulva ou vagina corresponde a 
cerca de 50 a 70% das queixas em consultas ginecológicas. 
Estima-se que dez milhões de consultas por ano sejam 
decorrentes de sintomas relacionados às vulvovaginites. 
➔ Ambiente vaginal fisiológico: 
Fisiologicamente tem-se as glândulas sebáceas, sudoríparas, 
de Bartholin e de Skene (parauretrais) que produzem as 
secreções fisiológicas. A mulher no menacme é 
naturalmente lubrificada, diferente da mulher na pós 
menopausa que passa a ter um ressecamento vaginal. 
A fase hormonal influencia o tipo e a quantidade de células. 
➔ Conteúdo vaginal fisiológico: 
Na vagina além do muco cervical tem-se células vaginais e 
cervicais, secreção das glândulas, proteínas, glicoproteínas, 
carboidrato, pequena quantidade de leucócitos e 
microrganismo da flora vaginal. 
 
SECREÇÃO VAGINAL FISIOLÓGICA 
- Consistência flocular. 
- Branca ou transparente. 
- Presente no fundo da vagina, podendo se exteriorizar. 
- Microscopia da secreção: Células epiteliais superficiais, 
poucos leucócitos e poucas células indicadoras 
(gardnerella vaginalis), pH 4,5 (o sêmen é alcalino). 
 
O que se deve perguntar a paciente quando ela chega com 
a queixa de que está com corrimento? 
Coloração, odor e prurido. 
 
Não tendo nenhum desses fatores é algo fisiológico, mas 
mesmo assim a paciente será submetida aos exames 
ginecológicos, avaliando a secreção. 
 
Obs: A gardnerella vaginalis compõe a flora vaginal normal, é 
um anaeróbio, no entanto, quando se tem um desequilíbrio 
dessa flora, tem-se uma proliferação desses organismos, 
causando alteração no pH e sintomas em relação a essa 
população de anaeróbio que estão colonizando a vagina. 
 
Ainda acerca do conteúdo vaginal fisiológico tem-se 
bactérias aeróbias principalmente os lactobacilos, os 
quais permitem que o pH vaginal permaneça ácido sendo 
extremamente importante para manter o equilíbrio da flora 
vaginal na mulher, tem-se outros tipos de bactérias aeróbias 
como p.ex. escherichia coli, tem-se os anaeróbios 
facultativos como gardnerella vaginalis, de modo que seu 
achado no conteúdo vaginal é normal, mas não em grandes 
quantidades e fungos como a cândida spp, de modo que 
faz parte da flora e não causa danos desde que esteja com 
um número reduzido na vagina, em casos de um super 
crescimento de uma população de cândida, tem-se uma 
vulvovaginite por candidíase, mas seu achado ocasional não 
significa que aquela paciente tem uma vulvovaginite que 
precise ser tratada. 
 
Os lactobacillus representa 90% das bactérias presentes 
na flora normal de uma mulher sadia em idade reprodutiva 
e respondem pelo pH ácido que inibe o crescimento de 
bactérias nocivas à mucosa vaginal. 
 
Tem-se outros mecanismos de defesa da região genital 
contra agressões externas, como visto na imagem abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A própria conformação da vulva como o tegumento mais 
resistente, pelos mais abundantes, pequenos lábios atuam 
fazendo a proteção local, assim como o pH vaginal, a 
presença de uma população de lactobacilos, a integridade 
do assoalho pélvico, justaposição das paredes vaginais, 
espessura e pregueamento das paredes vaginais, a mulher 
na pós menopausa quando ela fica com a parede vaginal 
mais fina, estando mais propensa a infecções e quadros mais 
sintomáticos ligado ao crescimento de bactérias e as 
alterações cíclicas hormonais. 
O colo, possui um muco endocervical que tem uma ação 
bactericida, e precisa estar íntegro para evitar a ascensão 
de bactérias para o trato genital superior. 
 
Atenção! 
O tema da aula é vulvovaginites, o que remete a um 
quadro de inflamação, no entanto, foi necessário mudar a 
nomenclatura, pois, quando se tem um super crescimento 
de anaeróbios, muitas vezes não se tem sinais de inflamação 
como o aumento de leucócitos, a paciente não relata 
prurido ou aquelas reações inflamatórias. Assim, a 
nomenclatura foi mudada, logo, quando se tem uma 
infecção por uma população de bactérias anaeróbias 
principalmente a gardnerella, chama-se de vaginose 
bacteriana. 
 
2 
4º SEMESTRE 2021 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
VAGINOSE BACTERIANA 
O quadro é marcado por uma secreção esbranquiçada e o 
odor extremamente fétido sendo semelhante a “peixe 
podre”. 
➔ Patogenia: 
Consiste em um desequilíbrio da flora bacteriana normal, 
visto que a gardnerella faz parte da flora, nesse sentido, 
tem-se uma diminuição de lactobacilos produtores de 
H2O2, consequentemente tem-se um aumento do pH e o 
super crescimento de bactérias anaeróbicas como 
gardnerella vaginalis e outras. 
 
 
 
➔ Microbiologia da gardnerella: 
▪ Também chamada de clue cells, as quais seriam células 
evidentes ou em destaque. 
▪ Bastonetes pleomórficos. 
▪ Anaeróbio facultativo. 
▪ Não capsulado. 
▪ Imóvel. 
 
➔ Características clínicas: 
▪ Odor desagradável. 
▪ Corrimento (pequena intensidade, homogêneo e 
branco acinzentado). 
▪ Não apresenta habitualmente prurido, ardor ou 
queimação. 
▪ Comum recorrência. 
▪ Maior risco de DIP, DIP pós-abortamento, infecções 
pós operatórias da cúpula vaginal após histerectomia, 
citologia cervical anormal. 
 
➔ Diagnóstico: 
Deve-se ter pelo menos 3 desses critérios de Amsel para 
que o diagnóstico seja feito. 
 
 
No teste das aminas de Whiff deve-se colher a 
secreção vaginal, coloca-la em uma lâmina e pingar 
algumas gotas de hidróxido de potássio, a partir 
disso o odor de peixe podre é exalado. 
 
➔ Exame bacterioscópico: 
▪ Usar exame a fresco ou corado pelo gram. 
▪ Presença de clue cells. 
▪ Nº pequeno ou inexistente de leucócitos, devido à 
ausência de reações inflamatórias. 
▪ Não se faz culturas. 
Não se deve esperar o resultado desse exame para iniciar o 
tratamento, principalmente se a queixa da paciente e as 
características do exame físico forem muito condizentes 
com o quadro de vaginose bacteriana. 
➔ Tratamento: 
▪ Metronidazol é o fármaco de escola, 2g VO, dose 
única. 400 mg, VO, de 12/12h por 7 dias. 
▪ Tinidazol 2g, VO, dose única. 
▪ Pacientes imunodeprimidos, VB recorrente ou 
associada a mobiluncus, utiliza-se: 
Clindamicina – 300 mg, VO, 2x/dia por 7d ou creme 
vaginal 1x/noite, por 7d. 
▪ Gestantes: 
Metronidazol → Mesma indicação das mulheres não 
grávidas. 
O parceiro não necessita ser tratado visto que não é DST. 
Geralmente é uma infecção polimicrobiana, onde se tem 
um super crescimento de bactérias, especialmente bactérias 
anaeróbias, enfatizando a gardnerella vaginalis, mas é uma 
alteração da flora vaginal da própria mulher. 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
A candidíase deixa a vulva edemaciada, hiperemiada e com 
uma secreção esbranquiçada grudada na vulva. 
➔ Epidemiologia: 
▪ 75% das mulheres já foram acometidas por uma 
espécie de cândida. 
▪ 40 a 50% tem um 2º episódio. 
▪ 5% apresentam recorrência, ou seja, 4 ou mais 
episódios em 12 meses. 
▪ 80 a 90% Candida albicans. 
▪ 5 a 10% Candida glabrata. 
 
➔ Características: 
▪ É um microorganismo comensal. 
▪ Possui uma capacidade dimórfica de se transformar de 
esporos para hifas. 
▪ O sistema imune do trato genital é quem regula a 
transformação para o estado infeccioso. 
▪ É frequente na menacme. 
▪ São quadros sintomáticos quando se tem uma 
concentração desses organismos superior a 104/ml. 
 
3 
4º SEMESTRE 2021 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
➔ Fatores predisponentes: 
▪ Gestação. 
▪ Diabetes Mellitus. 
▪ Contraceptivos orais.▪ Uso de ATB → Tendem a candidíase recorrente. 
▪ Uso de coricosteróides. 
▪ HIV. 
▪ Hábitos higiênicos inadequados. 
▪ Roupas íntimas justas ou sintéticas → Recomenda-se 
que evite roupas justas e calcinhas de algodão e que se 
evite o uso de calcinhas para dormir. 
 
➔ Quadro clínico: 
▪ Prurido genital. 
▪ Vulva edemaciada e hiperemiada. 
▪ Corrimento branco, aderente à parede vaginal. 
▪ Pode ocorrer disúria e dispareunia → Dispareunia 
principalmente superficial, isso porquê no início da 
penetração a vulva estará completamente hiperemiada, 
causando incômodo no início da penetração e disúria 
porquê o meato uretral está muito próximo, podendo 
referir esse ardor ao urinar. 
▪ Piora no período pré-menstrual → Relaciona-se a 
alterações imunes locais. 
▪ Nota-se no exame ginecológico um eritema, edema 
ou fissura vulvar que é comum devido ao prurido. 
▪ Nota-se no exame especular o conteúdo vaginal 
aumentado e placas aderidas à parede vaginal ou colo 
uterino com aspecto de leito coalhado. 
▪ pH < 4,5 → A cândida albicans compõe a flora normal 
e consegue se desenvolver bem no pH ácido, logo, 
nesses casos NÃO tem alteração de pH da vagina. 
▪ O odor NÃO é uma característica nesses casos. 
 
Ocasionalmente pode ocorrer corrimento amarelado, 
marcando também uma colonização de bactérias. 
 
➔ Diagnóstico: 
O principal diagnóstico da candidíase é clínico, no entanto, 
esses são alguns instrumentos diagnósticos que podem 
auxiliar, logo, pode-se solicitar alguns exames, mas deve-se 
começar a tratar antes do resultado desses. 
▪ Bacterioscopia a fresco pode-se identificar as hifas e 
em casos de cultura pode ser negativo em cerca de 
50% dos casos. 
- Se for negativo deve-se continuar a investigação. 
- Visualiza-se no microscópio hifas ou esporos. 
▪ Bacterioscopia com coloração pelo método de gram 
(melhor definição de hifas e esporos). 
▪ Cultura (sabouraud e nickerson). 
▪ Teste das aminas é negativo, visto que não exala odor 
fétido. 
 
➔ Tratamento: 
▪ Em episódios isolados utiliza-se via vaginal, miconazol 
creme vaginal a 2% ou óvulos vaginais de 100 mg uma 
aplicação ao deitar durante 7 dias. 
Ou também pode-se utilizar nesses casos fluconazol, 
150mg, VO, dose única tem um resultado muito bom. 
▪ Pode-se utilizar também tioconazol, isoconazol, 
terconazol, clotrimazol, nistatina, fenticonazol. 
▪ Os azóis é o tratamento mais frequente e mais efetivo 
que a nistatina. 
▪ Os casos recorrentes incluem um tratamento 
sistêmico, que pode ocorrer de forma conjunta a 
depender do quadro sintomático da paciente, 
associando um comprimido VO com o tratamento 
sistêmico. 
Aspectos observados: 
- Confirmação microbiológica pela cultura. 
- Identificação e tratamento dos fatores 
predisponentes. 
- Avaliar a necessidade de indução e manutenção da 
terapia supressora com azólicos. 
- Apoio psicológico. 
▪ Terapia de supressão serve para controlar a 
recorrência. 
▪ Utiliza-se fluconazol – 150 mg, 1x/sem, por até 6 
meses. 
▪ NÃO é indicado o tratamento do parceiro visto que 
não transmite por via sexual. 
TRICOMONÍASE VAGINAL 
➔ Características: 
▪ É um protozoário trichomonas vaginalis. 
▪ É uma IST curável. 
▪ Se associa de maneira importante com outra IST, 
então, quando feito o diagnóstico de tricomoníase, é 
importante investigar outras ISTs inclusive HIV. 
▪ Taxa de transmissão é alta. 
▪ 70% dos homens contraem a doença após uma única 
exposição. 
▪ É uma célula polimorfa com pseudópodes. 
▪ Possui uma forma trofozoítica flagelada. 
▪ Não sobrevive fora do sistema urogenital. 
 
4 
4º SEMESTRE 2021 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
▪ Sua divisão é binária longitudinal. 
▪ É um anaeróbio facultativo. 
▪ O organismo cresce em pH > 5, logo, há uma alteração 
de pH. 
 
➔ Fatores de virulência: 
▪ Cisteína proteinase (citotóxica e hemolítica). 
▪ Degrada a porção C3 do complemento. 
▪ Degrada IgG, IgM e IgA. 
▪ Adesinas. 
▪ Glicosidases. 
 
➔ Transmissão: 
▪ Via sexual. 
▪ Sobrevive por mais de uma semana no prepúcio do 
homem sadio. 
▪ O homem é o vetor da doença. 
▪ A tricomoníase neonatal é adquirida durante o parto. 
 
➔ Quadro clínico: 
▪ Pode ser assintomática e pode provocar um quadro 
inflamatório agudo. 
▪ Corrimento purulento com odor desagradável. 
▪ Como queixa ela pode referir queimação, prurido, 
disúria, polaciúria e dispareunia. 
▪ Pode ocorrer sangramento pós-coito, visto que há 
comprometimento há nível do colo uterino 
▪ Nota-se no exame físico e especular o eritema da vulva 
e mucosa vaginal, corrimento bolhoso amarelo 
esverdeado com odor desagradável, colpite multifocal, 
pequenos pontos hemorrágicos na vagina e no colo 
conhecido como colo de “framboesa”. 
▪ Nesse caso o paciente deve ser tratado. 
 
 
 
➔ Complicações: 
▪ Problemas relacionados com a gravidez: 
p.ex. ruptura prematura de membranas, parto prematuro, 
baixo peso ao nascer, endometrite pós parto, natimorto e 
morte neonatal. 
▪ Problemas relacionados com a fertilidade: 
- Risco 2x maior. 
- Resposta inflamatória pode destruir a estrutura 
tubária. 
 
➔ Diagnostico: 
A clínica é soberana, no entanto, tem-se os seguintes 
métodos para ajudar. 
▪ Microscopia, a qual é capaz de identificar o protozoário 
no exame a fresco. 
▪ pH > 4,5 – teste da amina positivo. 
▪ Bacterioscopia pelo gram – identificação do 
protozoário. 
▪ Colpocitologia. 
▪ Cultura em meio Diamond (apresenta elevada 
sensibilidade e especificidade). 
 
➔ Tratamento: 
▪ Metronidazol: 2g, VO, dose única (scnidazol e 
tinidazol). 
▪ A dose única tem uma maior aderência e nesse caso a 
via oral é mais resolutiva que a vaginal. 
▪ Recidivas ocorrem por falta de tratamento do parceiro 
ou falta de tratamento de uma 3ª pessoa envolvida na 
relação, tratamento primário incompleto ou reinfecção. 
 
Gestantes: 
▪ Metronidazol é a droga de escolha (500mg, VO, 2x ao 
dia, durante 5 a 7 dias). 
▪ Tinidazol não é recomendado. 
▪ A partir do 2º trimestre. 
 
▪ Parceiros: 
▪ São assintomáticos e transitórios. 
▪ Resolução espontânea em até 10 dias. 
▪ Tem que ser tratado e suspender as relações durante o 
tratamento. 
CERVICITES 
Nesses casos, as bactérias estão a nível de colo uterino, ou 
seja, ainda não ascenderam para o trato genital superior, 
logo, estão causando inflamação somente à nível do colo, 
sendo chamado de cervicite, inflamação da cérvice. 
▪ Assintomática em 80% dos casos. 
▪ Presença de corrimento endocervical mucopurulento. 
▪ Principais agente etiológicos: Chlamydia 
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. 
▪ Aumentam o risco para doença inflamatória pélvica. 
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis 
Características: 
Diplococo gram negativo, 
não flagelado, sem 
esporos, encapsulado, 
anaeróbio facultativo. 
Características: É um tipo 
de DST, bacilo gram-
negativo, intracelular 
obrigatório que possui 17 
sorotipos. 
Região acometida: 
Acomete principalmente 
mucosas do trato genital 
inferior. 
Região acometida: 
Possui tropismo por 
células epiteliais 
colunares/cilíndricas. 
(células da endocérvice). 
Sorotipos D à K 
relacionados às cervicites. 
Período de incubação: 
2 a 5 dias. 
Período de incubação: 
14 a 30 dias com evolução 
mais arrastada. 
 
5 
4º SEMESTRE 2021 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
Lócus primário: 
Endocérvice. 
 
Sintomas: 
Cervicite, uretrite, 
corrimento vaginal, disúria 
e sangramento 
intermenstrual, dor pélvica 
geralmente associada à 
salpingite. 
Sintomas: 
70% das mulheres são 
assintomáticas. Os 
principais sintomas são 
corrimento vaginal, 
dispareunia ou disúria.Exame físico: 
Exsudato cervical 
purulento ou 
mucopurulento, sem odor. 
Colo uterino doloroso à 
mobilização. 
Exame físico: 
Exsudato mucopurulento, 
sangramento endocervical, 
colo edemaciado e 
hiperemiado, doloroso à 
mobilização. 
Complicações: 
DIP, obstrução tubária e 
infertilidade, gravidez 
ectópica, aborto 
espontâneo, parto 
prematuro, conjuntivite 
gonocócica do neonato. 
Complicações: 
Uretrite, endometrite, 
DIP, esterilidade, gravidez 
ectópica, peri-hepatite, 
aborto, restrição do 
crescimento fetal, 
prematuridade, baixo peso 
ao nascer, conjuntivite e 
pneumonia no RN. 
Diagnóstico: 
Bacterioscopia da secreção 
(gram negativo com 
inúmeros leucócitos), 
cultura em meio Thayer-
Martin (isolamento da 
bactéria), PCR. 
Diagnóstico: 
Bacterioscopia vaginal, 
cultura em meio McCoy, 
imunofluorescência direta 
e PCR. 
Pode-se solicitar IgM e 
IgG. 
Tratamento: 
Azitromicina, 1g, dose 
única. 
(É preferível tratar os 
parceiros assim, a mulher é 
melhor que seja tratada no 
esquema clássico, por pelo 
menos 7 dias.) 
Ofloxacina, 400 mg, dose 
única. 
 Doxiciclina solúvel, 100 
mg, 12/12h por 7 dias. 
Tianfenicol, 500 mg, 
12/12h por 7 dias. 
Gestantes: 
Eritromicina 500mg, 6/6h, 
por 10 dias. 
Ampicilina 3,5g ou 
amoxicilina 3g, dose única, 
precedido de probenecide, 
1g em dose única. 
Tratamento: 
Azitromicina 1g, dose 
única para os homens. 
Doxiciclina 100 mg, 2x/dia, 
por 7 dias. 
Gestantes: 
Azitromicina 1g, em dose 
única. OU 
Eritromicina 500mg, 6/6h, 
por 7 dias. OU 
Amoxicilina, 500 mg, 8/8h, 
por 7 dias. 
 
A OMS recomenda o 
tratamento conjunto da 
gonorréia na presença de 
infecção por clamídia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
EM SÍNTESE 
➔ Vaginose bacteriana: 
 
 
➔ Candidíase: 
 
 
➔ Tricomoníase: 
 
 Atenção! 
Geralmente quando há suspeita de cervicite há a 
solicitação de cultura de secreção endocervical com 
pesquisa de chlamydia, mycoplasma, ureaplasma e 
neisseria ghonorroeae, são feitas todas as pesquisas 
e tem-se o resultado se é positivo ou não. Nesse caso, 
se a paciente é assintomática, houve apenas uma 
suspeita, pode-se esperar o resultado para só depois 
iniciar o tratamento. 
 
 
6 
4º SEMESTRE 2021 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
FLUXOGRAMA