APG 14 TUBERCULOSE E MICOBASCTÉRIA

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apg 13 – tuberculose e micobasctéria
1. Compreender a etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, sinais e sintomas, tratamento (mecanismo de ação) e exames da tuberculose;
2. Entender a estrutura e morfologia das micobactérias;
3. Explicar a possível relação entre tuberculose e o ambiente penitenciário.
tuberculose
etiologia
- Micobactérias que são bastonetes ácido-resistentes;
- M. tuberculosis hominis;
- Possui transmissão direta por meio inalatório ou por contato com secreções contaminadas;
- Pode ocorre infecção de orofaringe e intestino devido ao contato com Mycobacterium bovis, no entanto é raro devido ao controle de qualidade do leite;
- Acometimento de 10 – 30% de pacientes com AIDS da Mycobacterium avium que possuem menor virulência;
fisiopatologia
- Desenvolvimento de imunidade mediada por células que confere a hipersensibilidade a antígenos tuberculosos;
- Presença de granulomas caseosos e cavitação;
eventos
1. Entrada nos macrófagos: as micobactérias conseguem entrar no endossomo dessas células;
2. Replicação nos macrófagos (2 semanas): inibe a resposta microbicida e faz proliferação bacilar nos macrófagos alveolares pulmonares e nos espaços aéreos (tuberculose primária sem sintomas graves);
3. Desenvolvimento de imunidade mediada por células (3 semanas): Os macrófagos e células dendríticas chegam aos linfonodos e são apresentados pela presença de IL-12 aos linfócitos T CD4 e são geradas células T CD4+ (TH1) que secretam IFN-γ;
4. Ativação macrofágica mediada por células T e morte de bactérias: O IFN-γ ativa os macrófagos que regulam expressões gênicas, como: 
4.1 Resposta ganulomatosa (TH1) – os monócitos são ativados e se diferenciam em histiócitos epiteliais (estímulo de eliminar as micobactérias);
4.2 Aumento na produção de óxido nítrico (iNOS);
4.3 Síntese de pepitídeos antimicrobianos (defensinas) que são tóxicos para as micobactérias;
5. Inflamação granulomatosa e lesão tecidual: formação de granulomas e de necrose caseosa pela fusão de macrófagos histiócitos e formação de células gigantes (a doença pode parar nesse estágio e impedir a infecção);
- Idade e pessoas imunossuprimidas: a doença progride e são formadas áreas de necrose caseosa;
6. Os macrófagos ativados produzem TNF e recrutam mais monócitos;
- Pessoas com artrite reumatoide tratados com um antagonista para TNF possuem maiores riscos de reativação de tuberculose;
- Hipersensibilidade e destruição tecidual;
tuberculose primária
- Pacientes sem exposição prévia e apenas 5% desenvolve a doença;
- Tuberculose primária progressiva: acomete pacientes imunossuprimidos ou com desnutrição;
- A imunossupressão tem como consequência a falta de capacidade de formar uma resposta mediada por células T CD4 +;
morfologia
- Bacilos próximos da pleura;
- Foco de Ghon: área inflamatória branco-acinzentada com centro em necrose caseosa;
- Complexo de Ghon: parênquima e linfonodos apresentam os focos de Ghon;
(seta na imagem)
- Complexo de Ranke: o complexo de Ghon sofre calcificação;
- Histologicamente: presença de granulomas caseosos e não caseosos, que consistem em histiócitos epitelioides e células gigantes multinucleadas;
A - Lesão tuberculosa característica em menor aumento;
B – Maior aumento em que se pode ver as caseação granular central, envolta por células epitelioides e células gigantes multinucleadas;
C – Granulomas sem presença de caseação;
D – Macrófagos contendo micobactérias em um indivíduo imunodeprimido;
tuberculose secundária (reativação)
- Individuo previamente sensibilizado;
- Normalmente ocorre com ativação da doença adormecida por imunossupressão ou pela idade;
- Menos de 5% dos pacientes que possuem a forma primária da doença desenvolvem a secundária;
- A presenta-se no ápice de um ou de ambos os pulmões;
- Resposta imune imediata, intensa e mais localizada, normalmente sem acometimento dos linfonodos regionais;
- Pronta formação de cavitações;
- Escarro com presença de bacilos;
hiv
- Imunossupressão menos grave: T CD4+ maior que 300 células/ μL doença apical com cavitação (tuberculose secundária usual);
- Imunossupressão mais avançada: (contagens de células T CD4+ abaixo de 200 células/μL) consolidação dos lobos inferior e médio, linfadenopatia hilar e doença não cavitaria (lembra a tuberculose primária progressiva);
- 10 – 15% de pacientes imunossuprimidos possuem comprometimento extrapulmonar;
- 50% pacientes com imunossupressão grave;
morfologia
- Consolidação (branco-acinzentado) de 2 cm em média próximo a pleura apical com presença de coesão central e fibrose periférica;
- Tubérculos coalescentes com caseação central;
- Em estágios fibrocalcificados tardios é impossível achar os bacilos;
- Tuberculose pulmonar progressiva: lesão apical aumenta de tamanho e a área de caseação se expande, erosão brônquica com cavidade irregular revestida por material caseoso;
- Doença pulmonar miliar: Os bacilos saem do pulmão pelos vasos linfáticos e voltam pela circulação pulmonar (aparecimento de focos de consolidação branco-amarelado – milheto);
- Tuberculose endobrônquica, endotraqueal ou laríngea: ocorre quando os bacilos são expectorados ou saem pela circulação linfática, onde há presença de pequenas lesões granulomatosas no tecido acometido;
- Tuberculose miliar sistêmica: os bacilos se instalam por todo o corpo;
* fígado, na medula óssea, no baço, nas glândulas adrenais, nas meninges, nos rins, nas tubas uterinas e no epidídimo
- Tuberculose em órgão isolado: colonização por via hematogênica de qualquer órgão sendo mais comum nas meninges, rins, adrenais, ossos e tubas uterinas;
* Quando atinge as vertebras é denominado doença de Pott;
- Linfadenite: forma mais comum de tuberculose extrapulmonar atingindo frequentemente a região cervical;
- Tuberculose intestinal: era comum pelo consumo de leite não pasteurizado, mas atualmente é uma possível consequência da tuberculose secundária com deglutição de material expectorado;
epidemiologia
- Sexto objetivo dos 8 Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, em que consistiu em até 2015 reduzir em 50% a taxa de incidência e mortalidade se comparados aos valores de 1990;
- O Brasil atingiu a meta, mas segundo progressões não será capaz de chegar ao seu fim até 2035 (meta da OMS);
- O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários pela OMS para o controle da doença no mundo;
sinais e sintomas
- Tuberculose secundária: pode ser assintomática, quando com sintomas, são associadas a liberação de citocinas por macrófagos ativados (TNF e IL -1);
1. Mal-estar, anorexia, perda de peso e febre;
2. A febre é baixa e remitente (aparecendo ao final da tarde e diminuindo em seguida), e ocorre sudorese noturna.
- Formação de escarro inicialmente mucoide e posteriormente purulento;
* Cavitação: escarro com bacilos;
- Hemoptise em cerca de 50% dos casos;
- Dor pleurítica;
- Manifestações extrapulmonares: infertilidade, dor de cabeça e deficiências neurológicas, dores nas costas e paraplegia;
tratamento
isoniazida
- Inibe a síntese de ácidos micólico, componentes de membrana das micobactérias;
- Profármaco ativado por KatG (catalase-peroxidase micobacteriana);
- Forma um complexo covalente com uma acil-proteína transportadora (AcpM) e com a KasA, uma síntese de betacetoacil que bloqueiam a síntese de ácido micólico;
rifampicina
- Impende a formação de cadeia na síntese de RNA se ligando ao RNA polimerase na subunidade beta dependente de DNA (rpoB);
- Altamente eficaz contra micobacterias e de rápida ação;
- Resistencia: ocorre quando há qualquer mutação em rpoB (gene) em que a rifampicina não consegue se ligar a RNA polimerase;
pirazinamida
- Profarmaco ativado em condições ácidas que são comuns em regiões necróticas da tuberculose por acumulo de ácido lático;
- Sua forma ativa é o ácido pirazinoico (POA-) convertido pela pirazinamidase micobacteriana (pncA – gene);
- Mecanismo de morte celular:
• Inibição do ácido graxo sintase tipo I levando à interferência na síntese do ácido micólico;
• Ligação à proteína S1 ribossomal (RpsA) e inibição de trans-translação;• Redução do pH intracelular;
• Interrupção do transporte de membrana por HPOA.
- Fármaco de primeira linha em conjunto com a isoniazida e com a rifampicina nos esquemas de série curta (i.e., 6 meses) – alto poder esterilizante;
etambutol
- Inibe a síntese de arabinosil-transferases (óperon emnCAB – gene) que interfere na reação da polimerização do arabinoglicano, um componente essencial da parede celular;
esquema de tratamento
- Fase intensiva: eliminar de forma rápida a população bacilar;
- Fase de manutenção: eliminar bacilos latentes ou persistentes e reduzir as chances de remição;
- Em crianças menores de 10 anos o etambutol não é utilizado;
exames
diagnóstico diferencial 
- Investigação para tuberculose indicada, quando a clínica é sugestiva 
diagnóstico bacteriológico
1. Baciloscopia direta – bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)
- Técnica de Ziehl-Nielsen;
- Coletada por meio de escarro e permite detecção de 60 – 80% dos casos;
- Epidemiologicamente é importante pois identifica indivíduos em fase transmissível;
- Indicação:
· No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
· Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
· Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.
- Realização: 2 amostras, primeira após o primeiro contato com a pessoa que tosse e a segunda no dia seguinte (independe do primeiro resultado) logo após acordar;
Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento
- O padrão ouro para diagnostico é a cultura e/ou teste molecular;
TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM-TB)
- Diagnósticos de TB em adultos e adolescentes;
- Sensibilidade para TB é de 90% sendo maior que a baciloscopia e para resistência a rifampicina é de 95%;
- Indicado: 
· Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes;
· Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade;
· Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
· Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento;
· Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao tratamento da TB;
- Utilização limitada na infância devido a incapacidade de escarro e quando utilizado deve ser solicitado com cultura;
- Não deve ser utilizado em casos de retratamento, já o teste identifica bacilos mortos ou inviáveis (deve ser feito por BAAR e cultura de micobactérias, seguido de TS para ver resistência de medicamentos);
- Diagnósticos de TB extrapulmonar, nas seguintes amostras: líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos (menor sensibilidade);
- Amostras:
· Escarro;
· Escarro induzido;
· Lavado broncoalveolar;
· Lavado gástrico;
· Líquor;
· Gânglios linfáticos e outros tecidos.
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA E SENSIBILIDADE
- Padrão ouro com elevada especificidade e sensibilidade;
- Pode ser realizada a semeadura em meios sólidos (baixo índice de contaminação com resultado em 14 a 30 dias) e líquido (automatizado e com resultado de 5 a 12 dias);
- Sensibilidade aos antimicrobianos (TS): método das proporções em meio sólido (42 dias) e automatizado líquido (5-13 dias resistentes e sensíveis 13 dias);
· estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida;
- Indicado:
Locais COM acesso ao TRM-TB
· Todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá realizar cultura e TS, independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina (quando apresentar utilizar TS por meio automatizado);
· Todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, com persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e TS;
Locais SEM acesso ao TRM-TB
· Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença será realizado por meio da baciloscopia, ou seja, será necessária a coleta de duas amostras de escarro, conforme já descrito;
· Além disso, a cultura deverá ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia
para todos os casos com suspeita de TB. A cultura é realizada em apenas uma das amostras
coletadas.
· A cultura e o TS poderão ser realizados em meio sólido ou líquido, de acordo com a disponibilidade local.
adenosina deaminase (ada)
- Analise colorimétrica por método Giusti que analisa a enzima intracelular presenta em linfócitos ativados em amostras clínicas (fluídos);
- Espectofotômetro;
- Aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros, como idade (<45 anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa;
prova tuberculínica
- Utilizado para diagnóstico de Infecção latente de TB (ILTB) e auxilia no diagnóstico de TB ativa em crianças;
- Especificidade de 97% e sensibilidade de 77%;
- Indicado: 
· Identificar casos ILTB em adultos e crianças;
· Auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças;
- Em caso de teste positivo (endurado palpável maior ou igual a 5 mm);
- Indica apenas a presença da infecção;
- Tuberculina: PPD-RT 23;
- Aplicação: A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado como casca de laranja;
- Leitura: 
· 48 – 72 após a aplicação (pode ser feita em até 96 horas);
· Medir com régua o maior diâmetro transverso da área endurada palpável em mm;
· Quando não houver enduração anotar ZERO mm; 
- 10 anos após a BCG, apenas 1% das PTs positivas pode ser atribuído à BCG, logo em adolescentes e adultos não revacinados, a PT positiva pode ser considerada como ILTB;
micobactérias
- Mycobacterium tuberculosis – coloração álcool-ácido-resistente (BAAR). Bacilos vermelhos longos de M. tuberculosis são visualizados em um fundo azul.
- Consegue sobreviver em ambiente necrótico;
tuberculose e meio penitenciário
- A saúde das PPL é um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais;
- Estima-se que há 630.000 PPL no Brasil, distribuídas em 1436 unidades prisionais. Também se constata déficit de 250 mil vagas e taxa média de ocupação de 160%, de acordo com
Geopresidios/CNJ (junho/2016) e Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias – Infopen (dezembro de 2014, publicado em 2015);
- Tuberculose nas prisões constitui um sério problema de saúde nos países de alta e média endemicidade, com relativa frequência de formas resistentes e multirresistentes, devido ao alta movimentação de unidades, os ambientes precários com baixa iluminação e ventilação;
- No país, a taxa de incidência da tuberculose na população prisional é cerca de 28 vezes superior à da população geral (BRASIL, 2016);
- Estudo realizado no Rio de Janeiro mostrou que 84% dos doentes adquiriram a TB na prisão;
- A características da população PPL são oriundas dos segmentos da população mais afetados pela TB: homens jovens, com baixa escolaridade, desempregados ou empregados com baixa remuneração, que vivem em comunidades desfavorecidas das grandes cidades e algumas vezes nas ruas, com alta incidência de usuários de drogas e taxa elevada de infecção com HIV;
referência
KUMAR, Vinay. Robbins Patologia Básica. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN 9788595151895. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595151895/. Acesso em: 13 set. 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
LEVINSON, Warren; CHIN-HONG, Peter; JOYCE, Elizabeth; et al. Microbiologia Médica e Imunologia: um manual clínico para doenças infecciosas. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2021. E-book. ISBN 9786558040156. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786558040156/. Acesso em: 14 set. 2022.