Resumo APG Tuberculose

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Victor Velloso – FASAI 23.2 
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➜ Agente etiológico tuberculose 
⇀ A tuberculose pode ser causada por qualquer 
uma das bactérias do complexo Mycobacterium 
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (acomete 
animais e é mais comum em lugares onde se tem 
muita cultura de tomar leite de vaca e derivados 
naturais), M. africanum (clinicamente 
indistinguível daquela ocasionada por M. 
tuberculosismais, mas comum em alguns países 
da Africa), M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e 
M. caprae. 
Bacilo de Calmette e Guérin 
(tempo de duplicação de 18 a 24 horas) 
10 a 30 min 
São sensíveis a luz e circulação de ar 
As micobactérias são conhecidas como 
Bacilos Álcool-Ácido Resistentes (BAAR) por 
apresentarem parede celular constituída de 
ácidos micólicos (ácido graxo) e grande 
quantidade de lipídios (60 a 70%), o que torna 
difícil a penetração dos corantes e de outros 
produtos químicos em solução aquosa devido 
ao caráter hidrofóbico. 
 
A principal característica fenotípica que define o 
gênero Mycobacterium é a propriedade de “álcool-
acidorresistência”, a capacidade de resistir à 
descoloração com uma mistura de ácido-álcool 
após a coloração com corantes, tais como carbol-
fucsina. 
Inibição da apoptose 
 
Fluorocromo auramina 
 
 
Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial 
relevância como agente etiológico da TB em A 
ocorrência é mais comum em pessoas que residem 
em áreas rurais e em profissionais do campo 
(veterinários, ordenhadores, funcionários de 
matadouros, entre outros). 
 
 
➜ Epidemiologia 
⇀ Historicamente a tuberculose tinha diminuído 
muito sua incidência nos países desenvolvidos por 
volta de 1950. Em função do surgimento do vírus 
HIV, causador da AIDS, a tuberculose voltou a 
ter sua incidência e prevalência aumentadas. 
⇀ Tem forte relação com pobreza, condições de 
vida (saneamento básico, alimentação etc.) e 
doenças debilitantes (neoplasias malignas, AIDS, 
alcoolismo, desnutrição, alcoolismo, 
imunossupressão etc.) 
A tuberculose floresce em qualquer local onde 
haja pobreza, aglomeração e doença debilitante 
crônica. (prisão, abrigos para moradores de rua, 
instituições de cuidados prolongados) e pessoas 
com AIDS). 
DOENÇA NEGLIGENCIADA – PERPERTUA 
POBREZA 
⇀ Embora o desfecho dos casos na população 
total e PPL se apresentem de forma 
semelhante, se observa que a proporção de 
sucesso na PPL (78,6%) ainda é superior à da 
população total (70,4%). Na população em 
situação de rua notase o inverso do observado 
nas demais populações. 
Os avanços evidenciados antes da pandemia 
estagnaram ou se reverteram e ainda estamos 
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na retomada de algumas ações
 
⇀ Em 2022, 4.840 pessoas foram acometidas 
pela tuberculose na Bahia e 403 delas 
morreram vitimadas pela doença, representando, 
respectivamente, uma taxa de incidência de 31 e 
taxa de mortalidade de 2,7 por 100.000 hab. 
⇀ A maior carga da tuberculose incide sobre a 
população jovem, nas faixas etária mais 
produtivas e o risco aumenta com a idade, ou 
seja, de 20 a 34 anos (32,2/100.000 hab.), 
35-64 anos (39,3/100 mil hab.) e 50 a 64 anos 
(46,1/100 mil hab.) 
Brasil 32/100.000 
 
Tuberculose perinatal: Tem baixa incidência no 
Brasil e no mundo, mas pode ocorrer. 
Normalmente se manifesta rapidamente, após 
24 dias de vida em função do sistema imune 
imaturo do RN. A progressão rápida da doença 
permite uma maior sensibilidade nos exames de 
cultura e pesquisa BAAR na amostra gástrica 
ou com lavagem broncoalveolar, devido a 
dificuldade de se conseguir amostras de escarro 
nessa população. 
Um fator restritivo ao diagnóstico definitivo de 
TB congênita é a realização de biópsia hepática, 
pois se trata de um procedimento invasivo. 
Em exames de imagem, as alterações pulmonares 
mais frequentes são: infiltrado reticulonodular 
bilateral (padrão compatível com TB miliar) e 
múltiplos nódulos bilaterais. 
 
Fisiopatologia 
⇀ A infecção por micobacteria tuberculosis não 
deve ser confundida com o desenvolvimento da 
doença tuberculose. Muitos indivíduos adquirem a 
doença sem manifestar nada, ficando em um 
período latente da doença. Durante a infecção 
primária pode-se observar pequenas cicatrizes 
no parênquima denominados focos de Ghon. 
A persistência de microrganismos em áreas que 
são relativamente bem oxigenadas pode explicar 
os locais mais frequentes de reativação, como os 
ápices dos pulmões (maior tensão de oxigênio e 
menor fluxo sanguíneo), o córtex renal e os corpos 
vertebrais. 
As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) 
rapidamente se tornam secas e transformam-se 
em partículas menores (núcleos de Wells), 
contendo um a dois bacilos, podem manter-se em 
suspensão no ar por muitas horas e são capazes 
de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar 
e provocar a chamada primo-infecção. 
Um único bacilo em um pequeno núcleo goticular é 
mais perigoso do que vários bacilos em grandes 
partículas aéreas, que quando inaladas 
depositam-se nas vias aéreas mais do que nos 
alvéolos e que então são rapidamente removidas 
pelo transporte mucociliar ou eliminadas. 
 
Laringite tuberculosa 
 
 
Em indivíduos imunoincompetentes a tuberculose 
não é contida nesses focos e começa a se 
espalhar, ocasionando a tuberculose primária 
progressiva (comum em crianças, idosos, 
deficiências no sistema imune) 
 
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O BK possui três componentes na parede, cada 
um com função particular na reação inflamatória: 
(1) lipídeos, responsáveis pela ativação de 
monócitos e macrófagos e sua posterior 
transformação em células epitelioides e células 
gigantes multinucleadas; (2) proteínas 
(tuberculoproteínas), que conferem sensibilização 
ao bacilo e contribuem para a formação de células 
epitelioides e células gigantes; (3) carboidratos, 
responsáveis pela reação neutrofílica. 
 
Macrófagos alveolares e polimorfonucleares 
neutrófilos atraídos pela fração de carboidrato 
da bactéria são a primeira linha de defesa do 
hospedeiro contra os bacilos inalados. Apesar de 
fagocitarem os bacilos, os macrófagos não os 
destroem, pois componentes do BK bloqueiam a 
fusão de fagossomos com lisossomos. 
Os linfócitos Thelper (CD4) liberam interferon-y 
que ativa e recruta mais macrófagos, estimula a 
produção da enzima óxido nítrico sintase 
redutível, que produz radicais livres de oxigênio e 
estimula a autofagia. 
 
Nos alvéolos, os macrófagos se tornam células 
epitelioides (células de Langerhans) e céulas 
gigantes multinucleadas, além de secretar 
espécies reativas de oxigenio. Ocorre a 
destruição dos bacilos no centro e necrose 
caseosa. O núcleo da lesão tem caráter ácido em 
função de se anaeróbio, as células de defesa 
estarem jogando ácido para conter a infecção e 
estar avascular. As células adjacentes sofrem 
apoptose, uma vez que a apoptose evita a 
disseminação da doença. Quanto mais apoptose, 
menos necrose. 
 
 
A manifestação da doença nos 
imunocomprometidos, como os pacientes de AIDS 
pode ser um pouco diferente, uma vez que a 
doença pode avançar mais rápido e acometer 
órgãos e regiões que normalmente não acomete, 
como as bases pulmonares. Em indivíduos com 
contagem de leucócitos TCD4+ maior que 200/ul 
a doença se desenvolve da mesma maneira, 
quando os níveis ficam menores que 100/ul ela se 
desenvolve mais gravemente. 
Tuberculose miliar: Tem início mais insidioso com o 
quadro clínico da tuberculose mais alguns 
sintomas a depender dos locais atingidos. Febre, 
tosse, linfadenopatia, hepatomegalia. 
 
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milhete 
 
Pericardite tuberculosa o paciente apresenta 
febre, sudorese noturna, dor torácica, dispneia e 
pode apresentar sintomas de insuficiência 
cardíaca e tamponamento. Nesses casos a janela 
pericárdica pode ser diagnóstica e terapêutica. e 
peritonite tuberculosa 
 
 
O comprometimentoda laringe torna o paciente 
altamente infeccioso. 
 
 
É importante que a infecção por M. tuberculosis 
seja diferenciada da doença ativa. Pode ser 
sintomática (doença ativa) ou não (infecção 
latente) 
 
⇀ Manifestações clínicas 
A necrose caseosa e a formação de cavidades, 
resultam da reação imune de hipersensibilidade, 
em vez da capacidade destrutiva do bacilo da 
tuberculose. 
⇀ O indivíduo apresenta tosse recorrente 
normalmente produtiva, sudorese noturna, 
anorexia, perda de peso, febre no final da tarde. 
 
Macicez a percussão 
Queijo cottage 
 
 
Complicações: Derrame pleural e empiema 
tuberculoso são comuns à medida que a doença 
avança. 
 
Diagnóstico 
Teste cutâneo tuberculínico: A tuberculina é um 
derivado proteico purificado (PPD) obtido a 
partir de culturas de Mycobacterium tuberculosis 
que é injetado (5 um) em 0,1ml por via 
intradérmica. O teste não é específico, uma vez 
que possui reatividade cruzada com outras 
mycobacterias e bactérias. 
 
⇀ Valor preditivo negativo baixo. 
O teste cutâneo tuberculínico pode se tornar 
negativo com o passar do tempo, e ter um 
reforço (booster) pela aplicação repetida de PPD. 
⇀ Reações falso-positivas podem resultar da 
infecção por micobactérias atípicas ou vacinação 
prévia com BCG (Bacilo Calmette-Guerin). 
⇀ O diagnóstico definitivo da tuberculose 
pulmonar em atividade baseia-se no isolamento 
dos bacilos em culturas, ou na identificação do 
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microrganismo a partir das técnicas de 
amplificação de ácido desoxirribonucleico (DNA) ou 
RNA.20 Exames bacteriológicos (i. e., coloração 
álcool-acidorresistente e culturas) com amostras 
de escarro iniciais, aspirados gástricos ou lavados 
brônquicos obtidos por broncoscopia de fibra 
óptica podem ser realizados. 
PROCEDIMENTO TÉCNICO 
a- Preparar o esfregaço conforme procedimento 
estipulado pelo laboratório; 
b- Colocar as lâminas em suporte apropriado, 
separadamente uma da outra; 
c- Cobrir todo o esfregaço com a solução de 
fucsina fenicada de Ziehl-Neelsen, aquecer a 
lâmina durante 5 minutos, cuidando para que 
o líquido não entre em ebulição ou ainda que 
seque; ácidos micolicos 
d- Retirar a lâmina do suporte e lavar 
rapidamente em água corrente sob baixa 
pressão; 
e- Descorar os esfregaços usando a solução 
descorante, gotejandoa sobre a lâmina 
inclinada até que não remova mais corante; 
f- Lavar a lâmina em água corrente sob baixa 
pressão; 
g- Cobrir todo o esfregaço com azul de metileno 
Loeffler por 1 minuto; 
h- Lavar em água corrente e deixar secar na 
posição vertical ao ar; 
i- Levar ao microscópio e analisar usando a 
objetiva de imersão. 
 
(coloração de Ziehl-Neelsen) 
 
 
IGRA ensaios de liberação de interferona gama: 
E coletado o sangue do paciente, os glóbulos 
brancos são separados do restante do sangue e 
então é inoculada um derivado proteico purificado 
da mycobacteria, mas que não está presente no 
Bacilo de Calmette e Guérin. Então se é medida 
a produção de interferon gama a partir dessa 
exposição utilizando ELISA. 
Reação de cadeia em polimerase Xpert – 5 
regiões de resistência a rifampicina. Teste 
portátil que se realiza sozinho. 
 B 
 
 
 
 
 
 
Nas vértebras, o segmento mais 
freqüentemente envolvido pelo M. tuberculosis é 
a coluna torácica. Com a desintegração da 
vértebra, ocorre o rompimento da cortical óssea 
e o cáseo penetra nos tecidos moles vizinhos, 
dando origem a um abscesso paravertebral; este, 
em vez de exteriorizar-se localmente, na maioria 
das vezes progride entre os tecidos moles 
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paravertebrais, fistulizando à distância 
(abscesso ossifluente). O conjunto dessas 
alterações caracteriza a espondilite tuberculosa, 
também designada “Mal de Pott” 
 
Atrite reumatoide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
⇀ Tratamento 
⇀ O tratamento é feito com quimioterapia de 
longa duração (inicialmente 6 meses, podendo se 
prolongar pra 9 meses a depender da resposta 
terapêutica). O tratamento é dividido em fase 
intensiva e fase de manutenção. A fase intensiva 
busca eliminar os microorganismos de 
metabolismo rápido e normalmente negativa as 
baciloscopias. A terapia padrão de ciclo curto 
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para a TB pulmonar exige uma fase intensiva de 
2 meses com quatro fármacos (isoniazida, 
rifampicina, etambutol e pirazinamida), seguida 
de uma fase de continuação de 4 meses com 
isoniazida e rifampicina 
A bactéria tem alta taxa de mutação e alta 
probabilidade de desenvolver resistência aos 
medicamentos. Antibiogramas são realizados 
para orientar o tratamento das formas da 
doença resistentes aos antibióticos. 
⇀ A isoniazida é o medicamento mais utilizado. E 
necessário que o patógeno utilize a 
catalase/peroxidase (Katg) para metabolizar o 
medicamento e liberar radicais livres de oxigênio, 
o que causará destruição do material genético. 
⇀ A rifampicina inibe a síntese de RNA no bacilo 
ao inibir a enzima RNA polimerase, que realiza a 
transcrição do DNA em RNAm. Sem a produção 
desses RNAm a célula diminui seu metabolismo, 
sua síntese protéica e diminui seus fatores de 
virulência. 
⇀ Supõe-se que a pirazinamida penetre no bacilo 
de forma passiva, seja convertida em ácido 
pirazinoico pela pirazinamidase. As altas 
concentrações desse ácido pirazinoico no interior 
da célula irá diminuir o pH e inativar 
(desnaturar) algumas enzimas essenciais a 
sobrevivência da bactéria. 
⇀ O etambutol interfere na biossíntese de 
arabinogalactano, principal polissacarídeo da 
parede celular da micobactéria. 
 
⇀ Aminoglicosídeos (estreptomicina, amicacina, 
Canamicina) inibem a síntese proteica celular ao se 
ligar a unidade 30s do ribossomo 70s. 
 
tratamento com imunossupressores da classe dos 
corticosteroides predispõe à tuberculose,164 
pode mascarar os sintomas e reduz as 
manifestações radiológicas da tuberculose 
pulmonar,165 além de prevenir a mortalidade em 
alguns pacientes com meningite tuberculosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A TB congênita pode ser transmitida via 
hematogênica transplacentária, pela aspiração 
ou ingestão de líquido amniótico contaminado ou 
pelo contato direto com cérvice ou endométrio 
infectado durante o parto. (1) lesões que ocorrem 
na primeira semana de vida; (2) granulomas 
caseosos ou complexo primário no fígado; (3) 
infecção tuberculosa em placenta ou em genital 
materna; (4) investigação dos contatos 3 
Residência Pediátrica; 2023: Ahead of Print. do 
RN para excluir transmissão pós-natal, inclusive 
profissionais da saúde do hospital. 
A transmissão pós-natal pode acontecer através 
do contato intradomiciliar do RN com pessoas que 
têm TB pulmonar bacilífera ou pela ingestão de 
leite materno no caso da TB mamária. 
A TB perinatal deve ser suspeitada naquele RN 
com manifestações clínicas inespecíficas e pobre 
resposta à antibioticoterapia convencional 
direcionada para sepse neonatal.