caso clínico

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· Nome: Jõao. A.P.
· Idade: 73 anos
· Data de nascimento: 12/03/1948
· Sexo: Masculino
· Nacionalidade: Brasileiro
· Ocupação: Do lar
· Estado Civil: Solteiro
Paciente queixa de Dificuldade para andar de bicicleta e subir escada.
- Paciente, sexo masculino, em entrada na UPA de vespasiano por tontura e fadiga extrema relata cansaço há 3 dias acompanhado de dispneia, que piora com esforço, melhora ao repouso.
Além disso, relata dispneia paroxística noturna. Nega dor precordial, nega febre, nega tontura, nega tabagismo e nega etilismo. 
Paciente possui: Diabetes Mellitus do tipo 2, hipertensão e já teve um episódio de Acidente Vascular Encefálico.
Foi tabagista e etilista por muito tempo.
Faz uso de: Hidralazina, Furosemida, AAS infantil, Sinvastatina e Insulina.
Solteiro, reside com seu filho em uma casa no fundo do lote da filha, sobrevive da aposentadoria e da ajuda dos filhos.
Encontra-se em bom estado geral, lúcido, orientado, afebril, acianótico, anictérico, hidratado.
ACV: BRNF, 2T sem sopro.
AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, com presença de creptos discretos na base.
Saturação O2: 97%
FC: 63 bpm
MMII: Edema de membros inferiores (2+/4+), Pulso pedioso filiforme, Dermatite ocre presente.
O diagnostico de enfermagem sugere-se insuficiência cardiorrespiratória relacionado à fadiga ao esforço físico. 
A prescrição de enfermagem rege-se por: 
realizar ausculta pulmonar e cardíaca, elevar decúbito a 45º, realizar punção arterial, verificar sinais de descompensação cardíaca, administrar oxigenoterapia, auxiliar paciente no autocuidado, aferir sinais vitais de 6h em 6h, orientar a buscar responsável pelo setor em caso de descompensação repentina.