Farmacologia clínica das tireoidopatias

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Hilário Oliveira T29 @hilarioof – S4 
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HIPOTIREOIDISMO 
LEVOTIROXINA (T4) 
A tiroxina tem meia-vida de 7 dias e é mais bem 
absorvida no duodeno e no íleo. 
Deve-se atentar antes da administração, pois o 
fármaco é modificado por fatores intraluminais, 
como: 
• Alimentos 
• Fármacos 
• Acidez gástrica 
• Microbiota intestinal 
O ideal é que o paciente faça o uso em jejum e 
que seja respeitado um horário mínimo de meia 
hora até a ingestão de algum alimento, 
suplementos ou até outros medicamentos, tais 
como antiácidos. 
Apresentação 
Comprimidos: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 
200 (mcg). 
Mecanismo de ação 
Substituição do hormônio que não está sendo 
produzido → mantém a conversão periférica de T4 
em T3. 
Posologia 
• O cálculo em adultos jovens se dá por 1,2 a 
1,7 mcg/Kg/dia. 
• O cálculo em idosos se dá por 1 a 1,5 
mcg/Kg/dia. 
• A reposição plena média é de 112 ± 19 
µg/dia. 
A decisão do cálculo inicial de dose (entre 1,2 a 
1,7) será feito de acordo com fatores como taxa 
hormonal, idade, fármacos em uso, doenças pré-
existentes. Ex. em um paciente com cardiopatia, o 
mais correto seria iniciar o cálculo de dose inicial 
pela dosagem mais baixa (1 mcg). – Uma dose 
mais alta iria por o paciente em risco, visto que os 
hormônios tireoidianos ativam o SN parassimpático, 
que estimula o aumento das atividades 
cardiovasculares. 
Outra recomendação de iniciar com doses mais 
baixas e segurar a dose por mais tempo são idosos, 
visto que a taxa metabólica é mais baixa. 
INTERAÇÕES 
CaCO3, Fe e Antiácidos 
• Atrapalham na absorção. 
A ingestão de minerais, ferro e antiácidos alteram o 
Ph e competem por vias de absorção. Ex. paciente 
gestante que faz uso de levotiroxina e ferro → a 
conduta seria espaçar a tomada dos dois 
medicamentos, com a ingestão da levotiroxina ao 
acordar, 30 minutos antes de comer e a ingestão 
do ferro após o almoço. 
Metabolismo: 
• Hepático (CYP3A4). 
• Indutores enzimáticos da CYP3A4 
aumentam a depuração de T4 → 
rifampicina, carbamazepina, fenitoína, 
sertralina. 
Indutores enzimáticos aumentam a depuração do 
fármaco. 
Amiodarona: 
• Reduz a conversão de T4 em T3 
• Interfere na ligação o T3 com seu receptor 
Tem iodo na sua estrutura e tem uma meia vida 
muito longa. Alguns pacientes cardiopatas podem 
desenvolver o hipotireoidismo por conta do uso da 
amiodarona. 
LIOTIRONINA (T3) 
Seu uso clínico é mais baixo pois tem meia-vida 
mais curta e causa mais efeitos adversos. 
3-4x mais potente que a levotiroxina. 
• Tem uma meia-vida de 24h, sendo 
necessário o uso de múltiplas doses diárias 
→ causando dificuldade de monitorar a 
adequação do paciente. 
Evitada em pacientes com doença cardíaca. 
• Tem maior risco de cardiotoxicidade 
Associação em dose fixa de tiroxina e liotironina 
(liotrix). 
• Não apresenta vantagem em relação a T4 
isolada 
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Seu uso se dá principalmente em paciente com 
quadro hormonal crítico. 
A terapia do hipotireoidismo tende a se resumir a 
levotiroxina, sendo uma boa opção, com poucos 
efeitos adversos (exacerbação de efeitos 
simpatomiméticos - caso pré-existentes). Levar 
sempre em consideração pacientes cardiopatas. 
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 
Níveis elevados de TSH e níveis normais de 
hormônio tireoidiano. 
• TSH <10 mUI/L 
• TSH >10 mUI/L → já pensar na reposição. 
Outros fatores a serem avaliados são: 
• Sintomatologia do paciente (Ex. astenia, 
intolerância ao frio, ganho de peso 
associado a diminuição do apetite, 
mixedema, constipação...) 
Porque tratar? 
• Evitar a progressão do hipotireoidismo. 
• Melhorar o perfil lipídico. 
• Reverter os efeitos do hipotireoidismo. 
• Retomar o TSH aos níveis normais. 
• Deve-se fazer o controle laboratorial a 
cada 6 semanas. 
• Iniciar o tratamentos em doses mais baixas 
e aumentar progressivamente em cerca de 
15 dias. 
Fator de risco: 
• Tomada de decisão. 
Substâncias que podem diminuir a secreção de 
hormônio tireoidiano: 
• Amiodarona (meia-vida longa – 20-100 
dias). 
LEVOTIROXINA (T4) NO HIPOTIREOIDISMO 
PRIMÁRIO 
Retorno das concentrações de TSH ao normal, 
devendo ser feito o controle laboratorial a cada 6 
semanas. 
Iniciar com baixas doses → 25-50 mcg/dia 
(aumentando a cada 15-20 dias). Reduzir dose e 
aumentar espaço em idosos. 
 
 
HIPOTIREOIDISMO DURANTE A GESTAÇÃO 
O hipotireoidismo durante a gestação pode levar 
ao aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, parto 
prematuro e natimorto. 
Recomenda-se o aumento da levotiroxina em 25 a 
30%: 
• Aumento inicial de 25 mcg/dia. 
TSH: 
• No 1º trimestre → 0,1-2,5 mUI/l. 
• No 2º trimestre → 0,2-3 mUI/l. 
• No 3º trimestre → 0,3-3 mUI/l. 
Ex. paciente 30 anos, 60Kg, gestante e 
diagnosticada com hipotireoidismo, faz uso de 
levotiroxina 100 mcg/dia → a conduta a ser 
tomada é aumentar a dose para 125 mcg/ dia e 
monitorar os níveis de TSH. 
Obs. Em pacientes que descobriram o quadro de 
hipotireoidismo durante a gestação, a dose de 
cálculo será de 2,0-2,4 µg/Kg/dia. 
HIPOTIREOIDISMO NO IDOSO 
Idoso sem doença cardíaca → pode ser iniciada a 
dose de 50 mcg/dia. 
Idoso com doença cardíaca → iniciar com 12,5 a 
25 mcg/dia durante 2 semanas e aumentar de 12,5 
a 25 mcg/dia a cada 2 semanas até o 
eutireoidismo. 
Mixedema → em pacientes com grande 
deficiência hormonal (ex. pacientes que não 
sabem que tem a doença). 
COMA MIXEDEMATOSO 
Estado terminal do hipotireoidismo não tratado. 
Deve ser tratado na UTI: 
• Grandes reservas de sítios de ligação de T3 
e T4 não ocupados, que devem ser 
ocupados para que haja tiroxina livre. 
• Dose de ataque de: 
o Levotiroxina – 300 a 400 mcg IV 
o Seguidos de: 50 a 100 mcg/dia 
• Uso de T3 IV: 
o Risco cardiotóxico e mais difícil de 
monitorar (evitar). 
 
 
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HIPERTIREOIDISMO 
O tratamento para o hipertireoidismo vai se dar 
através do uso de drogas antitireoidianas, iodo 
radioativo (I131) e ressecção cirúrgica. Nenhuma 
delas é considerada ideal, visto que não atuam 
diretamente na etiologia/patogênese da 
disfunção. 
TIONAMIDAS 
Metimazol → Tempo de meia-vida: 6h 
Propiltiouracil 100mg →Tempo de meia-vida: 1,5h 
Mecanismo de ação 
Impedir a síntese de hormônio 
• Inibem a oxidação e ligação do iodeto 
intratireoideano. 
Ademais, o Propiltiouracil também: 
• Inibe a transformação periférica de T4 em 
T3. 
• Resposta mais rápida em relação ao 
Metimazol por também agir no hormônio já 
formado. 
PROPILTIOURACIL: Composto por comprimidos 
de 100mg. 
Uso clínico: 
• Hipertireoidismo recorrente da doença de 
graves. 
• Preparação para tireoidectomia. 
Via, dose e posologia: 
• 1 Cp/ 8-8h (3x/dia - 300mg/dia) 
o Manutenção → 1-2 Cp/dia 
• Hipertireoidismo grave e grandes bócios 
o 2 Cp/ 8-8h (600mg/dia) – dose 
máxima. 
A terapia dura algumas semanas até a 
estabilização e então seguem para 1 a 2 
comprimidos ao dia de manutenção. 
METIMAZOL: Comprimidos de 5 e 10g 
Uso clínico: 
• Hipertireoidismo recorrente da doença de 
graves. 
• Preparação para tireoidectomia. 
• Quando a tireoidectomia é contraindicada 
ou desaconselhada. 
• Pré-terapia com iodo radioativo. 
Via, dose e posologia: 
• 15 mg/dia → leve 
• 30 – 40 mg/dia → moderadamente grave 
• 60 mg/dia → grave 
A manutenção é de 5 a 15 mg/dia. 
Conforto posológico comrelação ao 
Propiltiouracil: Uma vantagem sua é que até 30 mg 
pode ser usada a dose única, sendo preferível 
para alguns pacientes (hipertireoidismo leve a 
moderado). 
Geralmente 2x/dia (60 mg é a dose máxima). 
TIONAMIDAS NO GERAL: 
• Apresentam melhor resposta em bócios 
menos volumosos 
o Redução do tamanho da tireoide 
durante o tratamento 
• Em 2 semanas é observado a redução do 
nervosismo, palpitações e há ganho de 
peso 
• Habitualmente a melhora laboratorial é 
observada em 6 semanas 
o Afetam mais a síntese do que a 
liberação dos hormônios tireoidianos 
• Deve ser feito o acompanhamento mensal 
de T3, T4, TSG, TGO, TGP, Hemograma. 
• O tratamento dura em média 2 anos e 
deve ser feito o desmame na retirada. 
• Podem ocorrer recidivas após a retirada do 
fármaco. 
HIPERTIREOIDISMO EM GESTANTES 
Os fármacos atravessam a barreira placentária, 
causando risco de hipotireoidismo fetal, o que 
levaria a fatores como bócio e cretinismo. 
Ambos os fármacos são da categoria D de risco 
para a gestante. 
Metimazol: 
• Aplasia cútis 
O Propiltiouracil se liga mais fortemente em 
proteínas plasmáticas, logo, menores quantidades 
do fármaco estarão presentes na circulação, 
fazendo assim com que menores quantidades 
atravessem a barreira placentária. 
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No Metimazol, além de menor ligação a proteínas 
plasmáticas, causando maior quantidade 
chegando à barreira placentária, podem causar 
aplasia cútis (má formação de pele). 
• Deve-se trabalhar com a mínima dose 
possível. 
Propiltiouracil → 200mg/dia com ajuste de dose no 
decorrer da gestação (a demanda da gestante 
vai aumentar no decorrer da gestação) – logo, o 
ajuste será o de diminuir a dose. 
• Avaliar a função tireoidiana do recém-
nascido. 
• Doses mínimas detectadas no leite. 
No 1º trimestre é preferível o uso de Propiltiouracil. 
REAÇÕES ADVERSAS DAS TIONAMIDAS 
• Rash cutâneo e urticária em 4-10% dos 
casos 
• Náuseas e desconforto gastrointestinal 
• Artralgias, linfadenopatia, 
hipoprotrombinemia 
• Hepatotoxicidade → hepatite grave por 
Propiltiouracil 
Hematológicos: Os casos são raros. 
• Linfopenia e neutropenia (se abaixo de 2500 
células suspender) 
• Agranulocitose: menos de 1% dos pacientes 
no início do tratamento ou em uso irregular 
(dor de garganta e febre) 
o Acompanhamento dos pacientes 
deverá ser feito com hemograma 
seriado. 
IODOTERAPIA NO HIPERTIREOIDISMO 
Indicações: 
• Reações adversas graves as tionamidas 
• Tratamento de bócios nodulares tóxicos 
• Tratamento de bócios difusos tóxicos 
Mecanismo de ação: 
• Diminuem tanto o tamanho quanto a 
vascularidade da glândula hiperplásica, 
podendo ser usada como preparação 
para ressecções cirúrgicas. 
• Inibem a liberação de hormônio, causando 
rápida melhora dos sintomas tireotóxicos → 
média de 2 a 7 dias. 
A saturação de iodo impede os processos de 
transporte e síntese de hormônios → inibição por 
feedback negativo. 
A administração em excesso pode causar um 
efeito rebot no paciente, levando ao 
hipertireoidismo novamente. 
IODO RADIOATIVO (I131): 
A administração é VO. 
Emite radiação beta de baixa intensidade 
(afetando somente as células foliculares 
tireoidianas) 
Uso: hipertireoidismo (1ª linha ou recidiva) ou 
cirurgia 
Terapia: 
• 5 mCi para bócios menores que 30g 
• 10 mCi para bócios entre 30-60g 
• 15 mCi para bócios maiores que 60g 
Efeito adverso: hipotireoidismo. 
Oftalmopatia pode ser agravada 
O tratamento ocorre por 6-8 semanas para surtir 
efeito. 
Dependendo da gravidade dos sintomas, 
administra-se Metimazol ou propranolol para alívio 
dos sintomas. 
Contraindicado para: Crianças e adolescentes. 
Evolução para hipotireoidismo – dose dependente. 
OUTROS FÁRMACOS UTILIZADOS 
BETA BLOQUEADORES: propranolol, atenolol, 
metoprolol. 
• Antagonizam algumas manifestações da 
tireotoxicose. 
• Pode ser utilizado quando se espera efeito 
das drogas antitireoidianas ou I131 
AMIODARONA: 
• Possui estrutura análoga aos hormônios da 
tireoide, eliminação lenta, cada drágea 
possui 75 mg de iodo. 
• Pode causar hipotireoidismo por inibir a 
síntese e liberação hormonal. 
• Pode causar hipertireoidismo por ser fonte 
de iodeto.