Hipotireoidismo: sintomas, causas e complicações

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Hipotireoidismo
O hipotiroidismo é amplamente reconhecido por seus efeitos sobre os diferentes sistemas orgânicos, levando ao hipometabolismo. No entanto, o hipotiroidismo subclínico, sua apresentação mais prevalente, tem sido recentemente relacionado ao risco cardiovascular e também com complicações materno-fetais em gestantes.
Começando a entender melhor/ O que é a glândula tireoide?
A glândula tireoide está localizada no pescoço, logo abaixo de sua laringe (cordas vocais). Ela produz dois hormônios, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), que regulam o seu metabolismo, que é a maneira como o seu corpo usa e armazena energia. A função da tireoide é controlada pela glândula hipófise, localizada em seu cérebro. A hipófise produz o hormônio estimulador da tireoide (TSH), que induz a tiróide a produzir T3 e T4. Hipotireoidismo significa que você tem muito pouco hormônio tireoidiano.
Você sabia que ...?
Se você tem hipotireoidismo, você deve dizer a seus parentes sobre sua condição. Eles também tem risco de ter doenças da tireoide e devem ser examinados.
 
 O que é o hipotireoidismo?
Hipotireoidismo significa que você tem muito pouco hormônio tireoidiano. Outro termo usado é "tireoide hipoativa." O hipotireoidismo é a doença mais comum da tireoide, ocorre mais frequentemente em mulheres e pessoas com mais de 60 anos de idade e tende a se repetir entre os membros da família.
Os sintomas de hipotiroidismo podem incluir:
· cansaço / lentidão
· depressão mental
· sensação de frio
· pequeno ganho de peso (apenas 2 a 4 kg)
· pele e cabelo secos
· constipação
· irregularidades menstruais
Esses sintomas não são exclusivos do hipotireoidismo. Um simples exame de sangue pode mostrar se os sintomas são devidos ao hipotireoidismo ou de alguma outra causa. Pessoas com hipotireoidismo leve podem não ter qualquer sintoma.
O que causa o hipotireoidismo?
Em adultos, a doença de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo. Nessa condição, o sistema imunológico ataca e danifica sua tireoide, que não consegue produzir hormônio da tireoide suficiente.
O hipotireoidismo pode também ser causado  pelo tratamento com iodo radioativo ou por cirurgia da tireoide, que são realizados para tratar outros tipos de distúrbios da tireoide. Problemas com a hipófise são outras causas raras.
O hipotiroidismo pode também estar presente desde o nascimento, caso a tiróide não se desenvolva adequadamente.
O hipotireoidismo é mais comum em mulheres, mas pode acometer qualquer pessoa, independente de gênero ou idade. Até os recém-nascidos podem ser afetados – neste caso, chamamos a doença de “hipotireoidismo congênito”.
18 milhões é o número estimado de brasileiros que sofrem de hipotireoidismo
5 a 8 vezes mais frequente nas mulheres
10% das mulheres acima de 40 anos são afetadas
Como o hipotireoidismo pode afetar sua saúde?
Em adultos, o hipotireoidismo não tratado leva ao desempenho físico e mental pobres. Ele também pode causar aumento nos níveis do colesterol e levar a doenças cardíacas. Uma condição que pode representar risco de vida é o coma mixedematoso, que  pode aparecer se o hipotireoidismo for grave e não tratado.
Hipertensão, Problemas Cardiocasculares,`elevação de colesterol e/ ou triglicerídeos, infertilidade, depressão.
O diagnóstico de hipotiroidismo é especialmente importante durante a gravidez. O hipotireoidismo materno não tratado pode afetar o crescimento e o desenvolvimento do cérebro do bebê.
Todos os bebês devem ser testados para o hipotireoidismo logo após o nascimento. Se não for tratado prontamente, a criança com hipotireoidismo congênito pode ter atraso no desenvolvimento mental e não crescer normalmente.
 Hipotireoidismo associado a outras condições clínicas
Gravidez 
Hipotireoidismo não tratado durante a gravidez pode aumentar a incidência de hipertensão materna, pré-eclampsia, anemia, hemorragia pós-parto, disfunção cardíaca ventricular, aborto espontâneo, morte fetal ou ao nascimento, baixo peso ao nascer e, possivelmente, desenvolvimento cerebral anormal. O hipotireoidismo materno, mesmo leve ou assintomático, quando não tratado durante a gravidez, pode ter efeitos adversos no desenvolvimento neuropsíquico da criança
TSH sérico levemente aumentado, durante a gravidez, pode também aumentar o risco de morte fetal, mas não se sabe se o tratamento previne essa complicação. Portanto, como a administração do hormônio tireoidiano na gravidez é segura, recomenda-se fazer a substituição hormonal mesmo nos casos em que o hipotireoidismo seja leve. Existe a recomendação para dosar o TSH de rotina antes da gravidez ou durante o primeiro trimestre, mas não existem estudos sistemáticos que avaliem o seu custo e benefício.
Quando uma mulher com hipotireoidismo ou com tireoidite crônica engravida, a função tireoidiana pode mudar. De modo geral, a dosagem dos hormônios tireoidianos deve ser aumentada em pacientes com moderado a grave hipotireoidismo. Deve-se medir o TSH sérico desses pacientes a cada 6 semanas durante a gravidez, para verificar a necessidade de mudança da dose de levotiroxina.
Diabetes Mellitus (DM) 
Em aproximadamente 10% dos pacientes com diabetes tipo 1, pode ocorrer a tireoidite crônica. Portanto, pacientes com diabetes devem ser examinados em relação ao aparecimento de bócio. Com regularidade, o TSH sérico deve ser medido em pacientes portadores de DM, especialmente quando aparece o bócio ou quando aparece uma outra doença auto-imune. Além disso, tireoidite pós-parto pode ocorrer em cerca de 25% de mulheres com DM tipo 1.
Infertilidade
Alguns pacientes com infertilidade e irregularidade menstrual têm diagnóstico de hipotireoidismo clínico ou subclínico. Tipicamente, esses pacientes procuram a assistência médica mais devido à infertilidade do que ao hipotireoidismo. Em alguns pacientes com níveis de TSH alto, o tratamento com levotiroxina pode normalizar o ciclo menstrual e restaurar a fertilidade normal.
Definição e Diagnóstico
Podemos definir hipotireoidismo como um estado clínico resultante de quantidade insuficiente de hormônios circulantes da tireóide para suprir uma função orgânica normal. A forma mais prevalente é a doença tireoidiana primária, mas também pode ocorrer hipotireoidismo devido a doença hipotalâmica ou hipofisária (denominado hipotireoidismo central). 
As manifestações clínicas do hipotireoidismo resultam da redução da atividade metabólica e depósito de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico na região intersticial. Devemos lembrar que, nos estágios iniciais da doença, os sintomas podem ser inespecíficos, como: mialgia, artralgia, câimbras, pele seca, dores de cabeça e menorragia. Unhas quebradiças, cabelos mais finos, palidez e sintomas do túnel do carpo também podem aparecer. 
. Quando o hipotireoidismo se torna mais acentuado, pode ser evidenciado edema periférico, constipação, dispnéia e ganho de peso. Outras manifestações incluem edema pericárdico, ascite, audição diminuída, hipertensão diastólica. 
Quando o hipotireoidismo é primário, pode ocorrer, em estágios mais avançados da doença, a galactorreia [a concentração diminuída dos hormônios tireoidianos provoca aumento do hormônio liberador da tireotrofina hipotalâmico (TRH), que estimula o hormônio tireoestimulante (TSH) e a prolactina na hipófise]. 
Sintomas psiquiátricos podem se manifestar: depressão, demência, mudança de personalidade e, raramente, franca psicose. 
A anemia pode ocorrer por deficiência de ferro em razão da menorragia e, em alguns casos, pela concomitante deficiência de vitamina B12. 
Dislipidemia tem sido descrita e pode contribuir para acelerada aterosclerose. Tipicamente, têm sido relatados níveis elevados de LDL e baixos de HDL1. 
As principais etiologias para o hipotireoidismo primário são: doença auto-imune de tireóide, também denominada de tireoidite de Hashimoto (caracterizada pela presença de auto-anticorpos), deficiência de iodo, redução do tecido tireoidianopor iodo radioativo ou por cirurgia usada no tratamento de Doença de Graves ou do câncer de tireóide. Raramente a etiologia é devido a doença infiltrativa ou infecciosa da tireóide.
Os exames de sangue podem medir seus níveis do  hormônio estimulador da tireoide (TSH) e do hormônio da tireoide (T4). Você tem hipotireoidismo quando tem TSH elevado e níveis baixos de T4 em seu sangue. No hipotireoidismo inicial ou na forma leve, o TSH estará alto mas o T4 pode estar normal. Neste caso, o seu médico vai avaliar os níveis de TSH para fazer o diagnóstico. Quando a causa do hipotiroidismo é a doença de Hashimoto, os exames podem detectar os anticorpos que atacam a tireoide.
Recomenda-se o acompanhamento de um médico para identificar e tratar as deficiências na tireóide. Ainda assim, exames laboratoriais que permitem a identificação de alterações hormonais podem ser solicitados por outros médicos, já que que o diagnóstico da doença é feito por exames de sangue – que analisa o TSH, hormônio estimulante da tireóide, e o T4 livre – e, em certos casos, ultrassom da região afetada.
Tratamento e acompanhamento do Hipotireoidismo
Atualmente, 25% das pessoas diagnosticadas com hipotireoidismo não realizam o tratamento da forma adequada ou simplesmente não tratam a doença. Este percentual, segundo o Instituto Minds4Health, é mais elevado em classes sócio economicamente mais baixas, chegando a 45% de pessoas pertencentes a classe C e 50% as classes D/E.
O acompanhamento da doença é de longa duração e consiste na reposição hormonal da tiroxina (T4), feita por meio de comprimidos de reposição sintética do hormônio. Todavia, a eficácia da terapia oral depende, principalmente de dois fatores: o jejum de uma hora após a ingestão do comprimido e o retorno periódico do paciente ao médico para avaliação e, caso necessário, ajuste de dose.
Para 21% dos médicos, o jejum é a principal barreira para que o paciente trate a doença. Os pacientes afirmam que, além do jejum, também existe a dificuldade de lembrar de tomar a medicação diariamente.
O paciente deve ser tratado com levotiroxina, para a qual existem vários nomes comerciais, mas recomenda-se sempre manter o paciente com a mesma droga comercial durante todo o tratamento. Os diferentes genéricos podem apresentar composições diferentes  e essas diferenças podem alterar a maneira como seu corpo absorve a levotiroxina.Para asseguar que você recebe a mesma dose, procure usar um produto de marca se possível. Se a sua receita for para um produto genérico, procure obter a levotiroxina genérica sempre do mesmo fabricante.
A maioria das pessoas precisa de reposição de hormônio da tireoide por toda a vida. Se a marca ou a dosagem precisarem ser mudados, você deve refazer os exames do TSH. A dose será ajustada com base em seu TSH testes. Ao longo do tempo, doses elevadas de hormônios tireoideanos podem levar à perda de massa óssea, à função cardíaca anormal e a arritmias cardíacas. Doses muito baixas podem não aliviar seus sintomas.
Ajustes de dose podem ser necessários ao longo de sua vida, incluindo no período da gravidez. Você pode conversar sobre mudanças de dose durante suas consultas médicas regulares. Em pacientes com hipotireoidismo primário, o nível do TSH deve ser diminuído para o meio do limite de normalidade. A dose média de levotiroxina requerida para adultos é aproximadamente de 1,0 a 1,7µg/kg. 
A etiologia do hipotiroidismo pode influenciar a dose necessária de tiroxina. Pacientes cujo hipotireoidismo é resultante de tireoidectomia total ou tireoidite crônica auto-imune podem necessitar de doses mais altas de levotiroxina. A dose de levotiroxina final requerida está associada à concentração de TSH inicial. A dose inicial de levotiroxina varia desde 12,5 µg até a dose total baseada na idade, peso, função cardíaca do paciente, gravidade e duração do hipotiroidismo. 
O TSH sérico deve ser avaliado após seis semanas para indicar necessidade de ajuste de dose, com incrementos de 25-50 µg. Idosos requerem doses menores. Em pacientes com cardiopatia isquêmica, a dose inicial recomendada é de 25 µg/dia, com incrementos de 25 µg por mês. 
No tratamento do hipotireoidismo central, o objetivo é atingir uma concentração normal de T4 livre. Após atingir a dose ideal, os hormônios tireoidianos devem ser solicitados a cada seis ou 12 meses. A cada retorno do paciente, realizar um apropriado exame físico, além da solicitação da dosagem hormonal. 
A levotiroxina deve ser tomada em jejum e pelo menos com quatro horas de diferença entre a tomada de outras medicações ou vitaminas. 
A absorção da levotiroxina pode ser afetada por doença de má absorção, pela idade do paciente e por algumas drogas, como colestiraminas, sulfato ferroso, cálcio, e alguns antiácidos que contêm hidróxido de alumínio. Drogas como anticonvulsivantes e a rifampicina e sertralina podem acelerar o metabolismo da levotiroxina e, nesse caso, a dose de levotiroxina precisa ser aumentada.
 Estudos têm mostrado que existe um interesse atual na possibilidade de benefício do tratamento do hipotireoidismo com combinações de T4 e T3 e com preparações de extratos de tireóide. O tratamento com a combinação de T4/ T3 não produz melhora no bem-estar, na função cognitiva ou na qualidade de vida, quando comparado ao tratamento só com T4. Em relação ao hipotireoidismo subclínico, há sugestão de que o tratamento reduz fatores de risco cardiovasculares, melhora o perfil lipídico e minimiza anormalidades neurológicas ambientais
A levotiroxina 
A levotiroxina é a forma sintética da tiroxina (T4). O T4 é convertido no seu metabolito ativo, L-tri-iodotironina (T3). Os hormônios da tiróide (T4 e T3), em seguida, se ligam a proteínas do receptor da tiróide no núcleo celular e exercem efeitos metabólicos, por meio da transcrição de DNA e a síntese de proteínas envolvidas no metabolismo, crescimento e desenvolvimento fisiológicos; promovem ainda a gliconeogênese, aumentam a utilização e a mobilização dos estoques de glicogênio. Os efeitos da levotiroxina podem ser diminuídos ou aumentados quando administrada com outros medicamentos ou alimento, sua absorção parece sofrer influência com a idade fisiológica e a biodisponibilidade relatada no estado de jejum é de 79% a 81%. A levotiroxina é recomendada pelas diretrizes para o tratamento de hipotireoidismo. É eficaz para todas as causas de hipotireoidismo, exceto para hipotireoidismo transitório causado por tireoidite subaguda (uma doença inflamatória da tireoide mais provavelmente causada por um vírus). Recomenda-se o uso desse medicamento com o estômago vazio, pelo menos 30 a 60 minutos antes das refeições. Alguns medicamentos parecem interferir no efeito clínico ideal desse hormônio, o que pode causar uma diminuição nos níveis de T4 livre.
 Medicamentos que levam a testes anormais da Função Tireoidiana sem disfunção da TIreoide
TBG sérico alto
Aumentar as concentrações séricas da TBG diminui a concentração livre de tiroxina, diminuindo sua eficácia. Já o baixo nível sérico da TBG ou sua diminuição da ligação aumenta a concentração livre dos hormônios tireoidianos.
Estrógenos, Tamoxifeno, Metadona 5-fluouracila, Ciprofibrato
Medicamentos que causam Hipotireoidismo
Inibição da síntese ou liberação do hormônio tireoidiano
 Metamizol, Lítio, Talidomida, Amiodarona, Agentes radiográficos, Guaifenesina 
Absorção diminuída de T4 
Colestiramina, Hidróxido de Alumínio, Carbonato de Cálcio, Sucralfato, Omeprazol, Sulfato Ferroso, 
Antiácidos Sequestradores de ácidos biliares, Orlistat, Simeticona
Desregulação imunológica 
Interferon alfa, Interleucina 2, Pilimumabe, Nivolumabe, Pembrolizumabe 
Supressão de TSH 
Dopamina
Contraceptivos orais combinados 
Podem diminuir a fração ativa do hormônio na corrente sanguínea	
Indutores da CYP450 
Carbamazepina, rifampicina, fenitoína
Interações da Tireóide
A tireoide é uma glândula muito importante para o funcionamento normal do organismo, ela tem a função de liberar hormônios que apresentam as mais diversas funções em nossocorpo. O T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina) são hormônios com a função de estimular o metabolismo, isto é, o conjunto de reações necessárias para assegurar todos os processos bioquímicos do organismo.
Os principais distúrbios da tireoide são o hipotireoidismo (baixa ou nenhuma produção de hormônios) e o hipertireoidismo (produção excessiva de hormônios), doenças que incidem mais nas mulheres do que nos homens. A tireoide também pode ser afetada por nódulos tireoidianos.
Sintomas hipotireoidismo
Cansaço Depressão Prisão de ventre Diminuição da frequência cardíaca Sonolência Intolerância ao frio
Para entender a fisiologia endócrina da tireoide é preciso estabelecer algumas afirmativas, que se relacionam com a figura abaixo:
	
O TRH aumenta a secreção de TSH, o que estimula a síntese e secreção de T3 e T4 pela glândula tireoide;
T3 e T4 inibem a secreção de TSH, direta e indiretamente, suprimindo a liberação de TRH;
O T4 é convertido em T3 no fígado e em muitos outros tecidos pela ação das monodeiodinases do T4;
Alguns T4 e T3 são conjugados com glucuronideo e sulfato no fígado, excretados na bílis e parcialmente hidrolisados no intestino. Alguns T4 e T3 formados no intestino podem ser reabsorvidos;
Interações medicamentosas podem ocorrer em qualquer um desses locais.
TRH: hormônio hipotalâmico estimulador de tireotrofina TSH: tireotrofina T4: tiroxina T3: triiodotironina
Medicamentos que podem afetar a absorção da LEVOTIROXINA
Antiácidos: hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio, hidróxido de magnésio...
+ LEVOTIROXINA = Diminuição da absorção da levotiroxina, diminuindo a sua concentração plasmática
O uso concomitante desses medicamentos poderá levar a uma diminuição na concentração plasmática da levotiroxina, devido a potencial formação de um complexo hormônioalumínio.
Indicar o aprazamento dos medicamentos, com administração em intervalo mínimo 4 horas; Monitorar os exames da tireoide trimestralmente.
Sequestradores de ácidos biliares: colestiramina + LEVOTIROXINA = Diminuição da reabsorção intestinal da levotiroxina
O uso concomitante desses medicamentos poderá levar a uma diminuição na concentração efetiva da levotiroxina, pois a colestiramina poderá se ligar ao hormônio e impedir sua reabsorção a nível intestinal.
Componentes que contém ferro: sulfato ferroso, glicinato férrico, ferripolimaltose... 
 + LEVOTIROXINA = Formação de quelato entre o componente férrico e o hormônio
Considerar a interação e o horário da administração dos medicamentos. O ferro pode formar quelatos com a levotiroxina, diminuindo a sua concentração plasmática e efetividade.
Indicar o aprazamento dos medicamentos, com administração em intervalo mínimo 4 horas; Lembre-se que algumas pessoas podem precisar de suplementação de ferro por meses ou anos. É fundamental considerar a existência desse tipo de interação para melhor os resultados terapêuticos do paciente!
Orlistate + LEVOTIROXINA = Diminuição da concentração plasmática de levotiroxina
Orlistate é um medicamento usado para auxiliar no emagrecimento, cujo mecanismo se baseia na inibição da atividade de lipases intestinais, o que impede a quebra das gorduras em moléculas menores e, consequente, impede a sua absorção; Deve-se recomendar o uso dos medicamentos separadamente e acompanhar os pacientes clinicamente através de sinais e sintomas de hipotireoidismo.
Contraceptivos Orais Combinados (COCs) + LEVOTIROXINA = Diminuição fração livre efetiva de tiroxina (T4)
O componente estrogênico dos contraceptivos orais pode diminuir a eficácia terapêutica da tiroxina, isso porque esses medicamentos parecem aumentar as concentrações séricas da globulina ligadora de tiroxina (TBG), diminuindo a concentração livre de tiroxina.
Na farmacologia, só tem efeito aquilo que não está ligado a proteínas. Ou seja, o que está livre. Ao induzir um aumento na expressão de TBG, os contraceptivos hormonais combinados podem afetar a eficácia dos hormônios tireoidianos. Os progestágenos não possuem esse efeito de aumento da expressão de TBG. Acompanhe o paciente e monitore sinais e sintomas de hipotireoidismo!
Indutores da CYP450: carbamazepina, fenitoína, rifampicina, fenobarbital, ritonavir
+ LEVOTIROXINA= Diminuição das concentrações plasmáticas de tiroxina. O uso concomitante de fármacos que induzem a CYP450 com levotiroxina pode levar a uma diminuição na eficácia do último, visto que esses fármacos aumentam a metabolização do hormônio. Monitore sinais e sintomas de hipotireoidismo e os valores de T4 livre durante o tratamento com indutores da CYP450 e encaminhe o usuário, se necessário, para ajuste de dose.
Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 12 de janeiro de 2005, Nogueira CR
Dominando Interações Medicamentosas, Wallace Bottacin
Hipotireoidismo em Foco, Sua Saúde, Sanofi Aventis
Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotiroidismo
Gabriela Brenta1, Mario Vaisman2, José Augusto Sgarbi3, Liliana Maria Bergoglio4, Nathalia Carvalho de Andrada5, Pedro Pineda Bravo6, Ana Maria Orlandi7, Hans Graf8, em nome da Força Tarefa em Hipotiroidismo da Sociedade Latino-Americana de Tiroide (LATS) abril2013