Toxoplasmose e gestação

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Módulo VI - DRAMA
Tutori� 04 - T�xoplasm�s�
Objetiv��:
1. Estudar a cadeia epidemiológica de toxoplasmose
2. Conhecer o ciclo biológico da toxoplasmose
3. Definir a imunopatologia da toxoplasmose
4. Identificar os tipos de toxoplasmose e quais seus sinais e sintomas
5. Conhecer os métodos diagnósticos e tratamento da doença
6. Conhecer os dados epidemiológicos e medidas profiláticas frente à toxoplasmose no BR e
MT
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Módulo VI - DRAMA
Introdução
Toxoplasma gondii é um protozoário de distribuição geográfica mundial, com alta
prevalência sorológica, podendo atingir mais de 30% da população em determinados países.
No entanto, os casos de doença com manifestações clínicas são menos frequentes.
Toxoplasmose é uma zoonose e a infecção é muito frequente em várias espécies de animais:
mamíferos (principalmente carneiro, cabra e porco) e aves. O gato e outros felídeos são
hospedeiros definitivos, enquanto outros animais (incluindo o homem) são
hospedeiros intermediários.
Morfologia e Habitat
T. gondii pode ser encontrado em vários tecidos, células (exceto hemácias) e líquidos
orgânicos
Nos felídeos não imunes recém-infectados podem ser encontrados os estágios do ciclo
sexuado
↳ Nas células do epitélio intestinal
Formas evolutivas do ciclo assexuado:
↳ Em outros locais do hospedeiro
Formas de resistência:
↳ No meio exterior junto com as fezes desses animais, após completar a fase intestinal.
As formas infectantes que o parasito apresenta durante o ciclo biológico são: taquizoítos,
bradizoítos e esporozoítos.
↪ Essas três formas apresentam organelas citoplasmáticas características do filo
Apicomplexa (visíveis apenas em nível de microscopia eletrônica de transmissão) que
constituem o complexo apical: conóide, anel polar (em número de dois), microtúbulos
subpeliculares, micronemas, roptrias e grânulos densos
A invasão dessas formas na célula hospedeira é um processo ativo que requer a motilidade e
a liberação controlada de proteínas e lipídeos das organelas do complexo apical
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- Micronemas: liberam proteínas que participam na adesão
da parte apical na membrana da célula hospedeira
- Roptrias: liberam proteínas, conforme o parasito adentra a
célula, contribuindo para o parasito formar o vacúolo
parasitóforo.
- Vacúolo parasitóforo: Derivado da membrana celular
invaginada do hospedeiro contendo ainda componentes do
parasito, impedindo a fusão com lisossomos e
consequentemente a destruição do parasito - possui uma
membrana permeável a moléculas pequenas.
- Grânulos densos: Após a modificação do VP pelo parasito, essa estrutura secreta
proteínas dentro do espaço vacuolar, tornando o compartimento metabolicamente
ativo para o crescimento do parasito.
Formas infectantes do T. gondii:
- Taquizoíto
⇨ É a forma encontrada durante a fase aguda da infecção, sendo
denominada também de proliferativa, forma livre ou trofozoíto.
⇨ Apresenta-se com a forma aparente de banana ou meia-lua, com uma das
extremidades mais afilada e outra arredondada, com núcleo em posição
mais ou menos central
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⇨ Quando corado pelo método de Giemsa apresenta citoplasma azulado e núcleo
vermelho
⇨ É uma forma móvel (deslizamento), de multiplicação rápida (endodiogenia)
⇨ Encontrada dentro do vacúolo parasitóforo em várias células
como: do SMF, hepáticas, pulmonares, nervosas, submucosas e
musculares, bem como em líquidos orgânicos e excreções.
⇨ São pouco resistentes à ação do suco gástrico, sendo destruídos
em pouco tempo.
- Bradizoíto
⇨ É a forma encontrada em células permanentes de vários tecidos - nervoso, retina,
musculares esqueléticos e cardíacos, geralmente durante a fase crônica da
infecção, sendo denominada também cistozoíto - podem ser encontrados ainda na
infecção aguda
⇨ São encontrados dentro de um VP de uma célula, cujas
membrana forma a cápsula do cisto tecidual
⇨ Multiplicam-se lentamente, dentro do cisto por
endodiogenia ou endopoligenia
⇨ A parede do cisto é resistente e elástica, isolando os bradizoítos da ação dos
mecanismos imunológicos do hospedeiro;
⇨ O tamanho do cisto é variável, dependendo da célula parasitada e do número de
bradizoítos no seu interior;
⇨ São mais resistentes à tripsina e à pepsina do que os taquizoítos e podem
permanecer viáveis durante vários anos
- Oocistos
⇨ É a forma de resistência que possui uma parede dupla bastante resistente às
condições do meio ambiente
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⇨ São produzidos nas células intestinais dos felídeos não imunes e eliminados junto
às fezes
⇨ São esféricos e após a esporulação contêm dois esporocistos, com
quatro esporozoítos cada.
Ciclo Biológico
O T. gondii apresenta um ciclo heteroxeno, no qual os gatos são considerados HD por
possuírem simultaneamente um ciclo sexuado, em células epiteliais do intestino, e um ciclo
assexuado ocorrendo em outros tecidos. O homem e outros mamíferos, juntamente com as
aves, são considerados HI, pois possuem apenas o ciclo assexuado.
O ciclo biológico do T. gondii desenvolve-se em duas fases distintas:
- Fase assexuada: em vários tecidos de diversos hospedeiros - aves, mamíferos
(inclusive gatos e outros felídeos)
- Fase sexuada: nas células do epitélio intestinal de gatos e outros felídeos não
imunes.
Fase Assexuada
↪ Um hospedeiro suscetível adquire o parasito e desenvolve a
fase assexuada após ingerir oocistos maduros (esporulados)
contendo esporozoítos encontrados em alimentos/água
contaminada, cistos contendo bradizoítos encontrados na
carne crua ou, mais raramente, taquizoítos eliminados no
leite.
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↪ Nessa fase inicial da infecção, caracterizada pela fase proliferativa, o
aparecimento da imunidade elimina os taquizoítos do sangue, da linfa e dos
órgãos viscerais, ocorrendo uma diminuição do parasitismo.
↪ Alguns parasitos diferenciam-se em bradizoítos para a
formação de cistos - Essa fase cística, juntamente com a
diminuição da sintomatologia, caracteriza a fase crônica, que
poderá permanecer por longo período.
Fase Sexuada
↪ Ocorre somente nas células epiteliais do intestino delgado de gatos e outros felídeos
não imunes.
↪ Durante o desenvolvimento desse ciclo ocorre uma fase reprodutiva prévia por
merogonia (esquizogonia) seguida por outra sexuada (gametogonia) do
parasito - Deste modo, um gato não imune, infectando-se oralmente com oocistos,
cistos ou taquizoítos, desenvolverá o ciclo sexuado.
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↪ Após a infecção, gatos não imunes podem eliminar oocistos durante 2 semanas,
aproximadamente;
↪ O oocisto, em condições de umidade, temperatura e local sombreado favorável, é
capaz de se manter infectante por cerca de 12 a 18 meses.
↪ O tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento de oocistos nas fezes dos
felídeos (período pré patente) dependerá da forma ingerida.
- 3 dias quando a infecção ocorrer por cistos
- 19 dias ou mais por taquizoítos
- 20 ou mais dias por oocistos
Em geral, gatos que já eliminaram oocistos se tornam imunes e não eliminam novos oocistos,
mesmo que sejam infectados. Entretanto, a imunossupressão induzida por altas doses de
corticosteróides podem induzir nova eliminação de oocistos.
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-
Transmissão
O ser humano adquire a infecção por três vias
principais:
I - ingestão de oocistos presentes em água, verduras
mal lavadas, solo, ou disseminadas mecanicamente
por moscas, baratas;
II - ingestão de cistos encontrados em carne crua ou
mal cozida, especialmente de porcos ovinos e caprinos
- os cistos resistem por semanas ao frio, mas
congelamento a 0°C ou o aquecimento acima de 67°C
os torna inviáveis à infecção.III - passagem transplacentária, sendo que o risco deste tipo de transmissão cresce de 14%
no primeiro trimestre da gestação após a infecção materna primária, até 59% no último
trimestre da gestação
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Imunidade
Resposta celular
A aquisição da imunidade na toxoplasmose depende fundamentalmente da indução de
uma resposta celular específica, onde IFN-gama e IL-12 se comportam como
citocinas chave neste processo
Os hospedeiros desencadeiam, durante a fase aguda da infecção, mecanismos inatos
de defesa, que irão influenciar o desenvolvimento dos mecanismos da resposta adaptativa.
T. gondii é capaz de estimular diversas linhagens celulares, como macrófagos,
neutrófilos e DCs a secretarem IL-12 e TNF-alfa. A partir disso, os níveis de IL-12
secretados são capazes de induzir as células NK a secretarem IFN-gama que, em
sinergismo com o TNF-alfa, potencializa a atividade toxoplasmicida de macrófagos. Assim,
essas duas citocinas agem de forma sinérgica para mediar a morte dos taquizoítos
pelos macrófagos, uma vez que a combinação destas duas citocinas resulta em uma
significativa produção de NO capaz de efetuar a morte dos parasitos.
Níveis de IL-12 produzidos desencadeiam a diferenciação de linfócitos CD4 + com
perfil Th1, que produzem níveis ainda maiores de IFN-gama.
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O papel fundamental das células Th1 produtoras de
IFN-gama na aquisição da imunidade à toxoplasmose está
relacionado com importante função destas células em
controlar a infecção durante as fases aguda e crônica.
↣ IL-12 - importante para inicialização de uma forte e efetiva resposta celular
contra os taquizoítos de T. gondii
↣ IL-10 - desempenha um papel de modulação da síntese de IL-12 e IFN-gama,
evitando uma excessiva resposta imune que poderia causar uma extensiva inflamação
e dano aos tecidos dos hospedeiros.
As populações de células TCD8+ são consideradas as células efetoras responsáveis
por garantir a resposta imune de longa duração, conferindo proteção contra T.
gondii, e atuando em sinergismo com as células CD4+
Resposta Humoral
Há estimulação de IgG, IgM, IgA e IgE, as quais são dirigidas a componentes
secretados e excretados ou da membrana desse parasito.
A interação dos anticorpos específicos com componentes da membrana, na presença
de complemento, é capaz de promover a lise de taquizoítos extracelulares.
As moléculas de imunoglobulinas são inacessíveis à parasitos intracelulares e
bradizoítos, tornando este mecanismo efetor ineficaz para estas formas parasitárias.
A detecção dos níveis e das classes de anticorpos se constitui em estratégias importantes para
a caracterização da fase da infecção.
A síntese destas moléculas não é determinante para estabelecer o fim da infecção.
Sua importância biológica, portanto, consiste em controlar a disseminação do
parasito durante a fase crônica da infecção e a consequente destruição das células
parasitadas.
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Patogenia
T. gondii geralmente parasita seus hospedeiros (definitivo e intermediário), sem produzir
sinais clínicos.
A patogenia na espécie humana parece estar ligada a alguns fatores importantes, tais como:
variabilidade entre as cepas do parasito, idade e resistência do indivíduo e o
modo pelo qual ele se infecta.
Apenas em raras ocasiões o parasito causa manifestações clínicas graves. Taquizoítos de T.
gondii (livres ou intracelulares) podem disseminar a partir do local da infecção para
linfonodos mesentéricos e para outros órgãos mais distantes através da linfa ou do
sangue
Devido a áreas de necrose causadas em diferentes órgãos pelo crescimento
intracelular de taquizoítos, a evolução da doença poderá levar até a morte do
hospedeiro, o que ocorrerá principalmente em fetos ou em indivíduos com
comprometimento imunológico com parasitismo de órgãos vitais - na maioria dos
casos, a proliferação de taquizoítos irá diminuir e cessar em função do aparecimento de
resposta imune específica
↣ A conversão taquizoítos-bradizoítos é responsável pela fase crônica da infecção;
↣ A conversão bradizoítos-taquizoítos provoca o evento da reativação da toxoplasmose
em pacientes imunodeficientes
↣ A forma cística contendo bradizoítos contribui para o sucesso do Toxoplasma como
parasito devido às seguintes características:
➣ O cisto sobrevive à ingestão e à passagem pelo estômago para invadir o intestino
delgado;
➣ O cisto é refratário à resposta imune do hospedeiro e aos medicamentos;
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➣ O estado dormente dos bradizoítos dentro do cisto
previne o Toxoplasma de causar danos significativos ao
hospedeiro, permitindo que o parasito persista de forma
benigna;
➣ Os bradizoítos, em cistos teciduais permanecem
infectantes, sendo a transmissão do parasito realizada
pelo consumo de vísceras do hospedeiro pelo predador.
O quadro clínico resultante da transmissão transplacentária
de T. gondii é frequentemente mais grave, enquanto a
toxoplasmose adquirida após o nascimento pode apresentar
uma evolução variável.
Toxoplasmose transplacentária ou pré natal
Para que se instale uma toxoplasmose transplacentária é necessário que a gestante esteja na
fase aguda da doença ou, mais raramente, tenha havido uma reativação da infecção
durante a gravidez associada a imunossupressão acentuada.
A parasitemia por T. gondii durante a gestação pode causar placentite e alguns taquizoítos
podem atravessar a placenta e disseminar nos tecidos fetais.
As consequências da toxoplasmose materna para o feto dependerão do grau de
exposição do feto ao parasito, da virulência da cepa, da capacidade dos
anticorpos maternos protegerem o feto e do período da gestação.
As gestantes na fase aguda da doença podem abortar, produzir partos precoces, dar origem a
crianças sadias ou apresentar anomalias graves e até mesmo levar à morte.
As alterações ou lesões fetais mais comuns causadas por toxoplasmose na gravidez variam
conforme o período da gestação:
- Primeiro trimestre da gestação: aborto (dados estatísticos indicam que a
frequência de aborto é maior em gestantes com sorologia positiva que nas normais)
- Segundo trimestre da gestação: aborto ou nascimento prematuro, podendo a
criança apresentar-se normal ou já com anomalias graves típicas (descritas por Albert
Sabin)
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- Terceiro trimestre da gestação: a criança pode nascer normal e apresentar
evidências da doença alguns dias, semanas ou meses após o nascimento. Nesta
situação, a toxoplasmose pode ser multiforme, mas em geral ocorrem lesões oculares,
as quais são patognomônicas, um comprometimento ganglionar generalizado,
hepatoesplenomegalia, edema, miocardite, anemia, trombocitopenia.
Taquizoítos atingem a coróide e a retina (uni
ou bilateralmente), provocam inflamação e
degeneração em graus variáveis que, ao exame
oftalmológico, recebe o nome de “foco em
roseta” ou “em roda de carroça”. Este quadro
pode causar microftalmia, cegueira, nistagmo,
estrabismo, catarata e irite. Outras vezes, essa
infecção da retina não provocará alterações no recém-nascido, uma vez que
mecanismos imunes determinam o encistamento das formas. Posteriormente, já na
idade adulta, poderá haver uma eventual reativação das formas latentes, levando a
uma toxoplasmose ocular (de origem intrauterina).
Toxoplasmose Adquirida ou Pós Natal
Depende da virulência da cepa, estado de imunidade da pessoa
A toxoplasmose pós-natal pode apresentar desde casos benignos ou assintomáticos (a grande
maioria) até casos de morte.
Entre dois extremos, há uma variada gama de situações, dependendo da localização do
parasito:
- Ganglionar ou Febril aguda
⟹ É a forma mais frequente, encontrada tanto em crianças quanto em adultos;
⟹ Há um comprometimento ganglionar, generalizadoou não, com febre alta
⟹ Pode ocorrer mialgia, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, mal estar e
exantema;
⟹ Geralmente é de curso crônico e benigno, podendo levar, às vezes, a complicações
de outros órgãos
- Ocular
⟹ A coriorretinite/retinocoroidite é a lesão mais frequente associada à toxoplasmose
(60% dos casos se devem à T. gondii)
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⟹ T. gondii alcança a retina através da corrente sanguínea na forma de
taquizoítos livres ou taquizoítos residindo dentro de macrófagos circulantes,
temporariamente sequestrados para dentro dos capilares da retina - esses taquizoítos
são liberados quando as células infectadas são lisadas e podem invadir a retina
adjacente.
⟹ A toxoplasmose ocular ativa consiste em um foco coagulativo e necrótico bem
definido da retina. Além disso, pode estar presente uma inflamação difusa da retina e
da coróide
⟹ Antígenos de T. gondii são frequentemente detectados em áreas de necrose por
meio de imuno-histoquímica
⟹ As lesões podem evoluir para uma cegueira parcial ou total ou podem se curar por
cicatrização
⟹ Cistos teciduais podem estar presentes na borda da cicatriz;
⟹ Em pacientes crônicos, devido à cistos contendo bradizoítos localizados na retina,
pode haver recidivas de toxoplasmose.
- Encefalite
⟹ Manifestação clínica rara em indivíduos imunocompetentes, porém observada
frequentemente em indivíduos com AIDS (risco de reativação de 15 a 25%) ou em
pacientes utilizando drogas imunossupressoras, em decorrência da queda da
imunidade e reativação de cistos encontrados no SNC em indivíduos com infecções
latentes.
⟹ Ocorre invasão de células nervosas e lesões necróticas focais
múltiplas - principalmente no hemisfério cerebral (frontoparietal) ou
no gânglio basal e cerebelo, podendo ter como consequência cefaléia,
febre, anomalias focais manifestando hemiparesia (paralisia) leve
até a perda da capacidade de coordenação muscular, confusão
mental, convulsões, letargia, que pode progredir para coma, até a
morte do paciente.
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Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial da toxoplasmose tem base na pesquisa de anticorpos contra o
parasito. Segundo as características imunoquímicas desses anticorpos, diferentes
marcadores sorológicos têm sido descritos para distinguir entre infecção latente (comum na
população), e infecção recente ou toxoplasmose doença.
- Pesquisa do parasito ou de seus componentes
➤ Isolamento do Toxoplasma
Inoculação em camundongo: Sangue do paciente, de preferência da camada
leucocitária ou sedimento de LCR, líquido amniótico, lavado broncoalveolar,
suspensões de triturados de biópsia ou de placenta são inoculados por via
intraperitoneal em camundongos.
A positividade é indicada pela soroconversão do animal e confirmada pelo
achado de taquizoítos no líquido peritoneal ou, mais frequentemente, de
microcistos no cérebro e outros órgãos, o que, entretanto, pode exigir
passagens às cegas a novos camundongos, inoculados com triturados de órgãos do
primeiro animal. Alta especificidade, sensibilidade pode não atingir níveis
adequados.
Isolamento em cultura de células: Os materiais suspeitos são semeados em
culturas de células, como fibroblastos humanos, ou outras linhagens celulares.
O desenvolvimento dos toxoplasmas no interior das células pode ser
evidenciado com facilidade por imunofluorescência em prazos curtos, de até 1
semana. Menos sensível que inoculação em camundongos.
➤ Pesquisa de antígenos
Material antigênico do Toxoplasma e complexos imunes formados e antígenos
parasitários podem ser detectados durante a fase aguda da toxoplasmose.
Infelizmente, há transitoriedade e inconstância da antigenemia, caracterizando o
pouco valor diagnóstico dessa pesquisa.
O parasito ou seus antígenos podem ser evidenciados em cortes de tecidos, por
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imuno-histoquímica, utilizando-se anticorpos específicos e coloração
imunofluorescente ou imunoenzimática
➤ Detecção de ácidos nucleicos - Reação em cadeia
da polimerase (PCR)
Ainda que presente em número extremamente
reduzido, ou mesmo quando lisado, o Toxoplasma
pode ser identificado pela detecção de segmentos
característicos de seus ácidos nucleicos, depois de
amplificados pela reação em cadeia da polimerase
(PCR).
No modelo de toxoplasmose congênita, preconiza-se a realização do teste em líquido
amniótico, o qual pode ser, eventualmente, realizado em sangue de cordão fetal, em
sangue colhido da placenta no momento do parto, em sangue de recém-nascidos -
notadamente nos sintomáticos durante a primeira semana de vida -, em líquido
cefalorraquidiano, lavado broncoalveolar, urina, e também em sangue materno.
Um resultado positivo em PCR convencional com detecção de DNA do parasito com
finalidade diagnóstica, entretanto, não permite distinguir entre taquizoítos e formas
císticas, isto é, entre infecção ativa e infecção latente, exigindo, portanto, criteriosa
interpretação, notadamente nos pacientes imunodeficiente
- Testes sorológicos
➤ Testes imunoenzimáticos
Em testes imunoenzimáticos (ELISA) extratos ou frações antigênicas do
Toxoplasma fixados sobre suportes inertes, como cavidades de placas ou
microesferas, são incubados com diluições dos soros a testar e, em seguida, com
conjugado enzimático antiglobulina (G, M, A ou E).
A incubação é realizada com produto capaz de desenvolver cor (ou
fluorescência), quando sofre ação da enzima, e cuja intensidade (lida em
espectrofotômetro ou fluorômetro) é diretamente proporcional à quantidade de
anticorpos antitoxoplasma no soro.m
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⥤ Teste de Avidez de anticorpos IgG
A afinidade e avidez com que os anticorpos IgG se
ligam a seus respectivos antígenos pode ser avaliada
pela maior ou menor facilidade de quebra dessa
ligação.
Em quadros infecciosos com até três a quatro meses
de evolução, a IgG apresenta uma baixa avidez, enquanto que, em infecções com mais
de quatro meses de evolução, os anticorpos IgG apresentam alta avidez.
Esses anticorpos IgM, denominados residuais, podem
ser detectados, geralmente, em valores baixos, até 18 a 24
meses após a infecção. A sua presença, juntamente com
anticorpos IgG, por vezes, dificulta a interpretação do
tempo de infecção. Além disso, os anticorpos IgM podem
ser detectados na reinfecção ou reativação de processos
infecciosos, bem como em reações cruzadas.
⥤ Detecção de anticorpos IgM
A pesquisa de anticorpos IgM pelas técnicas indiretas, com
conjugados fluorescentes ou enzimáticos, está sujeita a
resultados falso-positivos, pela interferência de fatores
reumatóides (FR), frequentemente presentes no soro.
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A remoção prévia das IgG dos soros por precipitação com um soro anti-IgG soluciona
o problema. Esse procedimento evita o aparecimento de resultados falso-negativos
que decorrem da competição dos anticorpos IgG, impedindo os IgM de se fixarem aos
antígenos.
⥤ Teste de captura de anticorpos IgM
Outra possibilidade para eliminar os resultados falsos por interferência de fatores
reumatóides são os testes de captura de anticorpos IgM. Incubam-se os soros
em cavidades de placas recobertas por anticorpos anti-IgM. Segue-se realizando uma
nova incubação com antígeno do Toxoplasma marcado por enzima, que irá se fixar
ali na eventualidade de existir, em meio às IgM, aquelas específicas para o
Toxoplasma.
É o teste ISAGA
A intensidade da aglutinação, observada com diferentes concentrações de
toxoplasmas, permite uma avaliação quantitativa, exprimindo-se os resultados em
índices correspondentes aos graus de aglutinação resultantes.
➤ Testes de hemaglutinação
Excelente método de diagnóstico, devido a sua alta sensibilidade e simplicidade de
execução.Entretanto, é inadequado para o diagnóstico precoce e frequentemente não
detecta toxoplasmose congênita em recém-nascidos. É um método adequado para
triagens e levantamentos epidemiológicos
- Pesquisa de imunidade mediada por células
Embora a proteção contra a toxoplasmose seja mediada, primariamente por defesas
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celulares, em que os linfócitos T são cruciais, a investigação da imunidade celular não
tem sido explorada para fins diagnósticos. Seu uso não se difundiu, em vista do maior
desenvolvimento do diagnóstico sorológico, pela falta de padronização do antígeno e
pelo risco de transmissão de agente infeccioso, ocasionalmente presente no
camundongo.
- Perfis e marcadores sorológicos
O aparecimento de anticorpos dirigidos contra o Toxoplasma, assinalado pela
soroconversão dos testes sorológicos de negativos para positivos, traduz a resposta
humoral à infecção recém-adquirida.
I: Caracteriza-se, desse modo, um perfil sorológico de toxoplasmose recente, no qual
esses diversos anticorpos estão presentes e se constata, inclusive, que os anticorpos
IgG são de baixa afinidade ou avidez.
II: Configura-se um perfil sorológico de transição, com
níveis elevados de anticorpos IgG, de avidez crescente,
mostrando títulos hemaglutinantes, com tendência a se
igualar aos dos testes com anticorpos marcados. Estão
ausentes os anticorpos IgA e IgE, assim como os anticorpos
IgM, estes ocasionalmente presentes em baixos títulos
III: Perfil de infecção latente ou crônica, que, em geral,
mantém-se por toda a vida com anticorpos IgG de baixos
títulos e de alta avidez, ausentes os anticorpos de outros isotipos, ainda que,
ocasionalmente, encontram-se resíduos de anticorpos IgM.
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Diagnóstico de toxoplasmose em gestantes
É necessário ressaltar que, na maior parte dos casos, somente há transmissão fetal
da toxoplasmose quando a primoinfecção ocorre na vigência da gestação.
Em cerca de 80% dos casos, a infecção é oligo ou assintomática, o que não diminui sua
gravidade para o feto, notadamente naqueles que forem infectados no primeiro trimestre da
gestação. Excepcionalmente, pode haver transmissão fetal quando a infecção
materna é adquirida poucas semanas ou até alguns meses antes da concepção.
É recomendado que a mulher não engravide dentro de 6 a 9
meses após toxoplasmose aguda ou após soroconversão,
considerando que por pelo menos 3 meses após positivação dos
testes sorológicos possa existir parasitemia.
É frequente a transmissão vertical da toxoplasmose por
gestantes imunodeficientes apresentando perfil sorológico de
toxoplasmose crônica, como tem ocorrido na síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) ou em outras doenças imunodepressoras.
Pelo grande contingente de gestantes desprovidas de anticorpos para o Toxoplasma, não
raro de 50 a 60% - dependendo de condições socioeconômicas, hábitos alimentares e contato
com animais -, a repetição dos testes a cada 4 ou 5
semanas naquelas que permanecem soronegativas
é mandatória.
São necessários testes sensíveis para essa triagem, porém
de baixo custo e de execução simples, capazes de
detectar anticorpos IgG e IgM e que possam fornecer
resultados a curto prazo.
Diante de um perfil de toxoplasmose recente, a determinação presumível da época da
primoinfecção - se ocorreu na gestação atual ou em época anterior - assume
importância prognóstica para a possibilidade
de infecção fetal. Para esse fim, as pesquisas de
anticorpos IgA e IgE podem trazer
subsídios, por apresentarem-se no soro
geralmente por períodos mais curtos do que os
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anticorpos IgM, que são encontrados durante prazos que variam de poucas semanas a meses
e, eventualmente, até por anos devido à maior sensibilidade dos kits diagnósticos atuais.
Diagnóstico de toxoplasmose no feto
Os toxoplasmas atingem o feto por intermédio da parasitemia materna, que causa infecção
da placenta, o que favorece a passagem transplacentária dos parasitos no terceiro trimestre
da gestação devido à maior permeabilidade da placenta. Ao mesmo tempo, as lesões fetais
são tanto mais graves quanto mais precocemente o feto é
atingido.
Constatada a soroconversão ou diante de um perfil
sorológico de infecção recente, é recomendada a
administração de terapêutica antiparasitária até o fim
da gestação, na expectativa de se impedir a fixação do
Toxoplasma na placenta.
A evidenciação do Toxoplasma no líquido amniótico é realizada a partir da 14ª semana,
alguns centros preferindo aguardar até a 16ª ou até mesmo a 18ª semana, de preferência pela
reação em cadeia da polimerase (PCR) com elevada
sensibilidade, de até 90%, e especificidade
geralmente de 100%.
Também utilizando a PCR após a 20ª ou 22ª
semana de gestação, o Toxoplasma pode ser
demonstrado em sangue fetal obtido por
cordocentese, em que ainda é possível pesquisar
anticorpos dirigidos contra o parasito.
Diagnóstico de toxoplasmose no recém nascido
O recém nascido infectado pelo Toxoplasma em geral apresenta parasitemia, que pode ser
detectada na camada leucocitária de sangue periférico, em geral durante todo o primeiro mês
de vida, mas sobretudo na primeira semana de vida, quando apresenta sensibilidade de até
90%, especialmente pela PCR.
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De alta sensibilidade diagnóstica são as alterações anatomopatológicas observadas
na placentite por Toxoplasma e a identificação do Toxoplasma na placenta, por inoculação
no camundongo ou em cultura de células e, com maior sensibilidade, por PCR.
Ocasionalmente a infecção pode ficar restrita à placenta, não atingindo o feto.
No recém-nascido, a resposta humoral pode auxiliar o diagnóstico, sendo muito importante,
para esse fim, o exame tanto do soro da criança como da mãe. Deve-se avaliar a presença
de anticorpos IgM, além de IgG, além de perfis diferentes de anticorpos IgG
maternos e do recém nascido.
Anticorpos IgM no soro da criança são diagnósticos de infecção congênita,
exceto nos primeiros 10 dias de vida quando, presentes no soro materno, podem ter
contaminado o sangue do recém-nascido - Nesse caso, sua duração é curta, pois a
meia-vida de IgM é de 5 dias.
A pesquisa de anticorpos IgA tem sido recomendada para diagnóstico da
infecção neonatal, como tão ou mais sensível do que a de anticorpos IgM.
Com grande frequência são positivos os testes para IgG antitoxoplasma no líquido
cefalorraquidiano do recém-nascido com toxoplasmose congênita, mesmo assintomático,
não raro também para anticorpos IgM.
Nos não infectados, os títulos de anticorpos IgG caem progressivamente, até a negativação,
em prazos de poucos meses a 1 ano; mas nos infectados esses títulos são permanentes ou
ascendentes. Porém, devido à imaturidade imunológica da criança com toxoplasmose, ela
não produz anticorpos, os títulos caem, por vezes até a negativação por esgotamento dos
anticorpos de transferência passiva, para se elevarem, em seguida, à medida do despertar da
resposta humoral. (MAPA)
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Diagnóstico de toxoplasmose nos pacientes imunodeficientes propriamente
ditos
Nos transplantados, principalmente de coração, fígado, rins e medula óssea, em pacientes
com neoplasias submetidos à quimioterapia, e nos imunodeficientes, especialmente na
AIDS, a toxoplasmose causa quadros graves tanto nas primoinfecções (mais raras), quanto
nas frequentes reativações de infecções latentes.
Por vezes, o parasito pode ser encontrado por simples coloração ou por
imunofluorescência, como no lavado broncoalveolar na toxoplasmose
pulmonar, quadro que se distingue da pneumonia por Pneumocystis jiroveci por
apresentar níveis extremamente elevados de desidrogenase láctica no soro.
São necessárias técnicas mais sensíveis, como a inoculaçãono camundongo, ou o
cultivo em fibroblastos, a pesquisa de antígenos parasitários por imuno-histoquímica em
material de biópsia, ou por reações imunológicas em líquidos orgânicos, como o
cefalorraquidiano e, inclusive, na urina.
A pesquisa de segmentos característicos do DNA, por
hibridização e, sobretudo, por PCR são de maior
sensibilidade.
Diagnóstico de toxoplasmose ocular
Investigações mais recentes realizadas por grupos de pesquisa brasileiros apontam a
participação de receptores toll-like e de polimorfismos em genes que participam da
resposta inflamatória, tais como interferon gama, fator de necrose tumoral alfa,
dentre outros, na suscetibilidade à coriorretinite por toxoplasma, existindo também
componente genético do parasito na gênese de infecções mais graves.
Embora ocasionalmente encontrada em pacientes com perfil
sorológico de fase aguda, em regra a toxoplasmose
ocular ocorre em fase tardia da infecção, com o
paciente apresentando um perfil de fase crônica.
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Caracteristicamente na coriorretinite, a lesão ocular pelo Toxoplasma tem, como uma das
marcas imunológicas, a produção intraocular de anticorpos antitoxoplasma. Em
consequência, a carga de anticorpos IgG no humor aquoso resulta maior do que a
carga respectiva no soro - demonstrado pelo índice de Desmonts Witmer
Para o diagnóstico etiológico, outra possibilidade é a detecção de toxoplasmas intraoculares
pela identificação de DNA parasitário por PCR.
Ao investigarem o valor diagnóstico de algumas das técnicas referidas, em um grupo de 27
pacientes, encontraram sensibilidades de 41 % para o índice de Desmonts-Witmer,
28% para PCR, 22% para a determinação de IgA e de 15% para avidez de IgG.
Tratamento
Toxoplasmose é considerada incurável devido à persistência dos cistos nos tecidos do
hospedeiro. Para que ocorra cura radical, os bradizoítos devem ser eliminados.
Os medicamentos utilizados atuam apenas contra as formas proliferativas (taquizoítos).
Como a maioria das pessoas com sorologia positiva não apresenta sinais clínicos, e pelo fato
de a drogas empregadas serem tóxicas em uso prolongado, recomenda-se o tratamento
apenas de casos agudos sintomáticos, de gestantes em fase aguda, de toxoplasmose ocular
ativa e de indivíduos imunodeficientes com toxoplasmose sintomática.
Os medicamentos usados são:
- Toxoplasmose aguda sintomática:
↬ Associação de pirimetamina com sulfadiazina ou sulfadoxina
(Fansidar).
↬ Como esses medicamentos em dosagens prolongadas tomam-se tóxicos,
recomenda-se adicionar ácido fólico para prevenir a depressão medular causada
pelas drogas antifolato.
- Toxoplasmose aguda em gestantes:
↬ Tem como objetivo diminuir a incidência e a gravidade da toxoplasmose no feto.
↬ O tratamento deve ser administrado em caso de soroconversão ou infecção aguda,
mesmo que a gestante seja assintomática.
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↬ No primeiro trimestre da gestação deve ser usada espiramicina (pouco ativa no feto
por apresentar baixa capacidade em atravessar a placenta), a qual deve ser mantida
até o final da gestação, se o feto não estiver infectado.
↬ No caso de confirmação de infecção fetal (ultrassom fetal alterado ou PCR positiva
em líquido amniótico), intercalar espiramicina e sulfadiazina (ativa sobre taquizoítos
nos tecidos fetais, pois atravessa a placenta) até o final da gestação.
↬ Infecção adquirida pela gestante no terceiro trimestre de gestação deve ser tratada
com o esquema sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico.
*Pirimetamina não deve ser usada no início da gravidez, pois é teratogênica (capaz
de causar anomalia/danos fetais)
- Toxoplasmose ocular ativa:
↬ A terapêutica é baseada, principalmente, na administração oral de
anti-inflamatório (prednisona) e antiparasitários.
↬ As associações mais usadas são:
a. Pirimetamina + sulfadiazina + prednisona (alcança 85% da cura, sendo a
associação mais usada)
b. Cloridrato de clindamicina + sulfadiazina + prednisona (alcança 93% da cura,
porém a clindamicina altera profundamente a flora intestinal, causando colites)
* A injeção intravítrea de clindamicina
apresenta-se como uma alternativa para se evitar
efeitos adversos deste medicamento,
c. Espiramicina + sulfadiazina + meticorten
(alcança 65% da cura) - indicada quando não se
pode usar as outras associações.
d. Azitromicina apresenta um bom resultado sem
causar efeitos colaterais, uma alternativa para
aqueles que não toleram a terapêutica convencional.
- Encefalite em imunodeficientes
↬ Associação de pirimetamina e sulfadiazina;
↬ Associação de pirimetamina e clindamicina - parece ser uma alternativa aceitável
em pacientes que não toleram a primeira associação.
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Profilaxia
Com base na epidemiologia, podem ser inferidos alguns procedimentos:
- Beber água apenas filtrada e/ou fervida
- Controlar a população de gatos
- Os criadores de gatos devem manter os animais dentro de casa e alimentá-los com
carne cozida ou seca, ou com ração de boa qualidade.
- Descartar diariamente a areia da caixa utilizada para gatos defecarem no interior das
casas.
- Incinerar todas as fezes dos gatos.
- Proteger as caixas de areia em escolas infantis
- Não se alimentar de carne crua ou mal cozida de qualquer animal ou leite cru
- Fazer o exame sorológico pré natal trimestral para toxoplasmose em todas as
gestantes, com ou sem histórico de enfartamento ganglionar ou aborto
- Desenvolvimento de vacinas: vacinas com subunidades do parasito, adequadas para
combater a toxoplasmose nos seres humanos têm sido desenvolvidas, porém sem
nenhum resultado preventivo concreto até o momento.
A vacina existente no mercado para ovinos (Toxovax™ ) tem como proposta a
diminuição da transmissão zoonótica e consequentemente tornar a carne mais segura
para consumo humano.
Os animais vacinados adquirem imunidade contra T. gondii, e não teriam seus
tecidos contaminados com cistos. Esta vacina ainda não é liberada para uso no Brasil.
Epidemiologia
A Toxoplasmose gestacional e congênita passaram a ser de Notificação Compulsória,
através da publicação da Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016
Estudos de epidemiologia molecular por PCR-RFLP têm evidenciado a existência de três
linhagens clonais (genótipos) de T. gondii com as seguintes características:
- Tipo I: linhagens de T. gondii altamente virulentas para camundongos
experimentalmente infectados, causando morte rápida em animais inoculados com
menos de dez taquizoítos. Em culturas de células a taxa de crescimento é alta.
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- Tipo II: linhagens mais comumente isoladas na Europa e na América do Norte; não
são virulentas para camundongos, causando infecções crônicas com persistência de
cistos teciduais. São encontradas na maioria dos casos de toxoplasmose congênita em
gestantes francesas.
- Tipo III: linhagens menos frequentes que o tipo II na Europa e na América do
Norte; não são virulentas para camundongo; encontradas mais frequentemente
parasitando animais.
Entre 2015 e 2020 foram registrados 25 surtos com cinco óbitos de
toxoplasmose. Em 2020, não foram notificados surtos ao Ministério da Saúde
1 a cada 3 pessoas no mundo tem toxoplasmose
70% da população brasileira está infectada
2019:
A toxoplasmose foi motivo de preocupação no Brasil em 2019 por causa dos quatro surtos
que ocorreram em São Paulo, mas uma revisão de literatura mostra que o país se destaca
pela quantidade de relatos e o grande número de pessoas afetadas: o Brasil responde por
35,3% de todos os surtos notificados nos últimos 50 anos no mundo. Têm um peso
importante neste montante o surto em Santa Isabel do Ivaí, no Paraná, que atingiu mais de
400 pessoas em 2001, e o maior surto registrado até o momento, em Santa Maria, no Rio
Grande do Sul, que afetou maisde 900 pessoas.
2011:
No dia 20 de setembro foram notificados 20 casos registrados em um grupo de pessoas que
frequentam uma associação religiosa. Destes, sete já estavam confirmados para
toxoplasmose. Desde então já foram identificados, até 27.09.11, 29 casos, sendo 18 com
resultado laboratorial positivo. A maior ocorrência está em homens adultos, mas há um caso
em criança de 18 meses e outros quatro em adolescentes.
2001-2002:
O maior surto mundial de toxoplasmose por contaminação hídrica por oocistos de T. gondii
eliminados por um gato jovem com toxoplasmose ocorreu entre novembro de 2001 a janeiro
de 2002, no Município de Santa Isabel do Ivaí (Paraná). De uma população de cerca de
9.000 habitantes, 462 pessoas apresentaram soropositividade sugestiva para anticorpos
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IgM, significando infecção aguda. O estudo epidemiológico detectou como fonte de infecção
o reservatório d’água que abastece parte da cidade, contaminada por oocistos de T. gondii. O
estudo realizado com 156 pessoas apresentando sintomas da doença demonstrou que os
principais sinais clínicos foram: cefaléia, febre, cansaço, mialgia, adenomegalia (cervical,
axilar, inguinal), perda de apetite. Sete casos de gestantes apresentaram seis filhos
infectados, um com anomalia congênita grave e um com aborto espontâneo. Foram
observadas alterações oftalmológicas em 8% dos casos examinados (FUNASA, 2002). Outros
surtos decorrentes de contaminação da água por oocistos de T. gondii têm sido relatados em
diversos países
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