Pneumonia HospitalarNosocomial - RESUMO COMPLETO

Prévia do material em texto

Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
PNEUMONIA NOSOCOMIAL 
 
• Pneumonia Nosocomial - pneumonia que se instala 48h+ após internação hospitalar 
• Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - se instala 48-72h após a IOT 
o Perfil microbiológico, dx, tto e px não são idênticos 
• Diferença principal é a dependência do escarro expectorado para firmar o dx microbiológico na PAV 
• Complicação comum em pctes que necessitam de VM → UTI 10% dos pctes têm PAV 
• A mortalidade geral de pacientes com PN ou PAVM varia entre 20-50% 
• Frequência depende da duração da VM - risco maior 5 dias - estabiliza após ~ 2sem. 
o Índice cumulativo entre pctes que continuam no respirador até 30d chega a 70%; 
ETIOLOGIA 
• Principais patógenos de ambas são os BGN e Cocos Gram-Positivos (CGP) de padrão nosocomial 
germes selecionados e resistente pelo uso corriqueiro de antimicrobianos 
• Infecções polimicrobianas tendem a ser frequentes - fungos e virus em pctes imunossup 
❖ Bacilos Gram Negativos 
• Bacilos aeróbios fermentadores de glicose → E. coli, Klebsiella pnm., Enterobacter spp. 
• Não fermentadores de glicose → Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burkholderia 
cepacea, Stenotrophomonas maltophilia). 
• Pseudomonas sobrevive longos períodos na água acumulada nos circuitos do ventilador mecânico (deve 
ser removida sempre, e jamais escorrer para dentro do tubo orotraqueal 
❖ Cocos Gram Positivos 
• Staphylococcus aureus → Sensível à Meticilina (MSSA) ou Resistente à Meticilina (MRSA). 
• A frequência pode variar expressivamente entre hospitais e até entre as diferentes UTIs 
• Grupo dos não MDR é praticamente igual ao dos microrganismos associados à PAC grave → predominam 
quando o pcte desenvolve PAV nos primeiros 5-7d depois da internação 
 
 Multi Droga Resistencia MDR → resistencia a 2, 3, 4 ou 8 antimicrobianos habitualmente empregadas 
 Resistencia Extensa XDR → BGN sensivel apenas a colistina, tigeciclina ou aminoglicosideo 
 Pan Resistencia PAN-R → sensibilidade reduzida a todos os ATB de tto de PN/PAV 
FISIOPATOLOGIA 
• 3 fatores fundamentais à patogênese 
o Colonização da orofaringe por microrganismos patogênicos, Aspiração desses patógenos da 
orofaringe para as VRI, Comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro 
• Quanto + grave for o pcte, mais rapido ocorrerá a colonização de sua orofaringe por germes do ambiente 
hospitalar → estado crítico acompanha alterações na composição salivar 
o Aumento na concentração de enzimas proteolíticas > modificam receptores na superfície das céls 
epiteliais → facilita adesão de bactérias 
• Mãos do profissional de saúde - uma das principais fontes de contaminação cruzada horizontal 
 
❖ O tubo endotraqueal neutraliza os fatores mecânicos que impedem a aspiração → microaspiração é 
agravada pelas secreções subglóticas acumuladas acima do balonete 
• A manipulação do pcte e do circuito abre brechas entre o cuff e parede da traqueia → permite que as 
secreções “escorram” e atinjam o TRI (por mais q se recomenda aspiração diaria) 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
• Bactérias patogênicas podem formar biofilme de glicocálice no lúmen do tubo → protege dos ATB e 
mecanismos de defesa - cateteres naso/orogastricos tbm 
 
❖ Posição supina FR de PAVM, particularmente se estiver recebendo nutrição enteral → maior acúmulo de 
secreções subglóticas - deve ficar entre 30° a 45° 
• pH estomacal torna a parte proximal do esofago estéril → em hospitalizados, pH pode elevar 
o Uso de antiácidos e antissecretores na profilaxia das úlceras de estresse 
o Dieta enteral com tempo de infusão longo; Hipo/acloridria prévia, comum em idosos 
o A própria doença grave de base, que pode reduzir a secreção ácida... 
 
 Raramente a via de aquisição é a inalação de aerossóis contaminados ou via hematogênica 
• Em muitos pctes criticos, flora normal da orofaringe é substituída por patogenos 
• FR mais importantes → pressões seletivas dos antibióticos, infecção cruzada, desnutrição; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Em geral, as mesmas das outras pneumonias: 
o Febre, leucocitose, aumento das secreções respiratórias; 
o Condensação pulmonar no exame físico; 
o Alterações ou aparecimento de novos infiltrados na radiografia de tórax; 
• A frequência das radiografias torácicas anormais antes da pneumonia nos pacientes intubados e as 
limitações da radiografia no leito tornam a interpretação + difícil 
• Outras manifestações → taquipneia, taquicardia, deterioração da oxigenação e aumento da ventilação 
por minuto, disfunção orgânica de outros órgãos 
DIAGNÓSTICO 
• DX clínico estabelecido se → infiltrado radiográfico novo ou progressão de infiltrado antigo, com 
evdencias de que o infiltrado possui origem infecciosa 
o E/OU 2+ → febre ≥ 38°C, escarro purulento e leucocitose/leucopenia. 
• Achados clinicorradiográficos inespecíficos - muitos ddx em hospitalizados → TEP, infarto pulmonar, 
SDRA, pneumonia aspirativa, hemorragia alveolar etc. 
• Pctes com dx clínico → coletar culturas antes do tto, para determinar a sensibilidade do(s) patógeno(s) 
envolvido(s) - recomenda-se coletar escarro e 2 amostras de hemocultura 
• Escarro deve ser obtido por expectoração espontânea ou escarro induzido por nebulização 
• Deve conter amostra com < 10 céls epiteliais escamosas / campo de pequeno aumento (10x), indicando 
não haver contaminação pela cavidade oral. 
o O achado de um tipo predominante (ex.: CGP) corrobora o diagnóstico 
• Cultura deve ser semiquantitativa, em escala de 1+ a 4+ → crescimento bacteriano raro, discreto, 
moderado ou abundante → positiva quando ≥ 3 
• Coleta invasiva (broncofibroscopia, lavado broncoalv) não indicada de rotina por risco de piora - 
considerada quando suspeita de infecção por patógenos oportunistas 
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica 
• No paciente intubado há > 48-72h, PAVM deve ser cogitada sempre que surgirem súbita ou 
gradualmente → febre, secreção traqueobrônquica purulenta, leucocitose 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
o Piora dos parâmetros ventilatórios / troca gasosa → aumento da FR/esforço, diminui volume 
corrente, aumento volume-minuto e piora da oxigenação (PaO2 /FiO2) 
• Exame Físico → roncos assimétricos - acúmulo focal de secreções que o pcte não consegue mobilizar + 
estertores, mv-, sibilos e hemoptise 
• Na suspeita, obter um exame de imagem → RX tórax em AP à beira do leito 
• Obtenção de culturas semiquanti, com coleta não invasisa (aspirado endotraqueal) e 2 hemoculturas 
o Ponto de corte p considerar cultura + reduz probabilidade de germe isolado representar 
contaminação → AET > 1.000.000 UFC/ml; LBA > 10.000; EBP > 1.000 
• DDX → edema pulmonar atípico, contusão pulmonar, hemorragia alveolar, pneumonite de 
hipersensibilidade, SARA e TEP - em pctes em VM + febre / leucocitose pode haver outra causa 
TRATAMENTO 
• Tto antimicrobiano da PN e PAVM deve ser inicialmente empírico, contemplando os germes mais 
provavelmente envolvidos e seu provável perfil de sensibilidade → demora = mortalidade 
• Após, esquema pode ser mantido, ampliado ou descalonado 
o Cada unidade de internação deve ter suas estatísticas relativas aos principais patógenos 
causadores e seu perfil de resistência - elaboradas pela CCIH 
• PN e PAV → cobertura p S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e Bacilos Gram Negativos 
 
❖ PADRÃO na ausência de Fatores de Risco* para MRSA/MDR no geral → piperacilina/tazobactam OU 
cefepima OU levofloxacina OU imi/meropenem 
 SE alto risco de mortalidade ou FR p MRSA → add Vancomicina ou Linezolida 
 Uso prévio de ATB EV → combinar 2 opções padrão (com opção de gentamicina/azeostram) + vanco 
 FR para germes MDR em geral, Pseudomonas ouBGN → associar 2 drogas de classes distintas entre as 
supracitadas (+ colistina, polimixina, amicacina) + vanco/linezolida 
o Quando MRSA não for encontrado, pode suspender a cobertura empírica contra ele. 
 
• Duração do tratamento - 7 dias, independente do agente 
o Pode prolongar se resposta lenta, complicações supurativas, infecções associadas 
• Pode-se dosar procalcitonina para avaliar resposta terapêutica → tto antimicrobiano pode ser suspenso 
quando PCT cair >= 80% de seu valor inicial. 
*Fatores de Risco 
❖ PARA MORTALIDADE 
o Necessidade de suporte ventilatório após início do quadro de PN 
o Choque séptico 
❖ PARA GERMES MDR EM GERAL (PAV) → uso de ATV IV nos ultimos 90 dias 
o Internação > 5 dias antes do inicio da PAVM 
❖ PARA PSEUDOMONAS E OUTROS BGN MDR 
o Doença estrutural pulmonar, gram com predominio BGN 
o PAV → tto em CTI com prevalencia desconhecida ou > 10% dos BGN são resistentes 
❖ PARA MRSA 
o Local onde > 20% (PAV 10) dos S. Aureus sao MR ou prevalencia desconhecida 
 
*****RESUMO FEITO COM BASE NOS MATERIAIS DO MED/CEL E MED/CURSO*****