Tuberculose: Causas, Transmissão e Epidemiologia

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BRENDA RODRIGUES MICROBIOLOGIA – PATOLOGIA 3° SEMESTRE 
 
• É uma doença crônica transmissível, na qual os pulmões constituem o alvo primário, embora qualquer órgão 
possa ser infectado (tuberculose extrapulmonar) 
 
• É causada principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), um bacilo delgado que se 
organiza em forma de contas 
 
o Há outras 6 espécies causadoras da tuberculose; M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi 
e M. caprae 
 
o A transmissão também pode ocorrer por desbridamentos de lesões e troca de curativos 
 
• O grupo de alto risco inclui crianças 
de até 4 anos, idosos enfermos, receptores 
de transplantes de órgãos, indivíduos 
privados de liberdade, pessoas 
desnutridas, pacientes quimioterápicos e 
imunocomprometidos, principalmente os 
infectados pelo HIV ou portadores de AIDS, 
e imigrantes de regiões do mundo onde a 
doença é endêmica 
 
o Africanos, índios norte-americanos e esquimós são especialmente suscetíveis 
 
Epidemiologia 
• É uma das doenças bacterianas mais importantes 
em seres humanos, sendo umas das 10 principais 
causas de morte no mundo, matando cerca de 3mi 
de pessoas/ano; o Brasil ainda permanece entre os 
20 países que mais apresentam casos da doença e, 
nos EUA, a incidência anual é de 12:100.000 
 
• Em 2015, estima-se que 10,4 milhões de pessoas 
desenvolveram a Tuberculose, e 1,4 milhões mortos 
pela doença; porém, nesse mesmo ano, só foram 
notificados 6,1 milhões de casos – subnotificação 
 
• No Brasil, a incidência, prevalência e mortalidade se 
dá de forma heterogênea, demonstrando que 
existem fatores de vulnerabilidade e que os 
determinantes sociais influenciam fortemente os 
agravos da TB, apresentando uma relação direta 
com a pobreza e a exclusão social 
o O estado com maior incidência é o Amazonas, e 
o de maior mortalidade é o Rio de Janeiro, sendo 
a população negra a mais afetada (57,5%), 
havendo um destaque para os presidiários 
(1.000:100.000) 
 
o De acordo com a nova classificação da OMS 
2016 – 2020, o Brasil ocupa a 20° posição na lista 
dos trinta países prioritários e a 19° na lista dos 
trinta países prioritários para TB-HIV; é responsável 
por 35% dos casos na região das Américas, com 
maior incidência e prevalência no sexo masculino 
e em menores de 15 anos 
 
• O Brasil está dentre os 30 países de alta carga para 
a TB e TB-HIV, sendo definido como um dos 
principais países com prioridade pra o tratamento 
o A cada ano ocorrem cerca de 73 mil novos casos, 
10% deles com TB-HIV e, em média, 4 mil óbitos 
 
Transmissão 
• A transmissão ocorre entre os seres humanos por 
gotículas em aerossóis (transmissão aerógena) 
produzidas pela tosse/fala/espirro de um doente 
com TB ativa pulmonar ou laríngea que, geralmente, 
é positivo para o exame do escarro, sendo estes os 
maiores transmissores 
 
o As gotículas leves exaladas no meio externo 
(Gotículas de Flugge), rapidamente tornam-se 
secas e transformam-se partículas menores, que são 
os núcleos de Wells contendo de 1 – 2 bacilos, que 
podem se manter em suspensão no ar por horas, 
capazes de alcançar os alvéolos, onde irão se 
multiplicar e formar a primo-infecção 
 
o As partículas médias e pesadas ficam retidas no 
trato respiratório superior e são removidas por meio 
do fluxo mucociliar, sendo digeridas pelo suco 
gástrico e, consequentemente, inativadas 
 
▪ Bacilos que se depositam em roupas, lençóis e 
copos dificilmente se dispersarão em aerossóis 
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Micobactérias 
• As micobactérias são bactérias aeróbicas 
facultativas em forma de bastonete que não formam 
esporos e se diferenciam das demais por reterem 
fucsina básica em sua parede celular, mesmo na 
presença de álcool e ácido – daí a denominação de 
bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) 
 
• O seu crescimento ocorre de forma lenta (18 – 24h), 
levando semanas para formar colônias visíveis em 
meio sintético, demonstrando ser fracas como gram-
positivas e não possuem cápsula 
 
• A principal fonte de detecção é através do escarro 
 
• Apesar de não serem facilmente coradas, resistem à 
descoloração por ácido ou álcool e, por isso, são 
denominados bacilos álcool-ácido resistentes 
(BAAR), devido ao seu alto teor lipídico da parede 
celular composta pelo ácido micólico 
o A técnica de aquecimento Ziehl-Neelsen de 
coloração (fucsina > primeira lavação de 
esfregaço com a água > álcool-ácido > azul de 
metileno > segunda lavação do esfregaço com 
água) é empregada na identificação dessas 
bactérias 
 
o A parede celular rica em lipídios torna a 
micobactéria pouco permeável a maioria dos 
antibióticos, facilitando a sobrevida 
 
o Pode formar ‘’cordas’’ ou aglutinar em cultura 
líquida 
 
• Os ácidos micólicos consistem em um fator 
importante na patogenicidade das micobactérias, 
pois estimulam fortemente uma resposta 
inflamatória no hospedeiro 
o Mycobacterium tuberculosis: provoca a 
tuberculose 
 
o Mycobacterium leprae: causa a hanseníase 
 
Fisiopatologia 
• A doença se dá, principalmente, pela resposta do hospedeiro à infecção, e se caracteriza por inflamação e 
destruição tissular pela resposta imunológica do hospedeiro 
 
i. A M. tuberculosis é um patógeno intracelular, capaz de estabelecer infecções que duram a vida toda; no 
momento da exposição, a micobactéria entra pelas vias aéreas respiratórias e partículas infecciosas 
penetram nos alvéolos, onde serão fagocitadas pelos macrófagos alveolares na tentativa de uma 
inativação 
 
ii. A M. tuberculosis evita a fusão do fagossoma com o lisossoma, impedindo a sua eliminação e bloqueando a 
sua destruição, continuando a se multiplicar no interior dos lisossomos dos macrófagos 
 
iii. Na tentativa de eliminar a bactéria, um macrófago secreta principalmente as citocinas IL-12 e TNF-alfa 
(também há liberação de IL-6, IL-8 e quimiocinas), que irão aumentar a inflamação local por meio do 
recrutamento de células imunológicas, principalmente Th1(age contra patógenos intracelulares) 
 
iv. Produção de IFN-gama pelas Th1, ativando células NK e TCD8, induzindo a apoptose de células infectadas 
 
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v. Intensa proliferação 
bacilar com início de um 
processo de necrose – sem 
sucesso na inativação, 
inicia-se um processo de 
proliferação livre no interior 
dos macrófagos 
 
vi. Após um acúmulo, há 
a lise da célula, liberando 
cerca de 100mil bacilos 
livres para a invasão de 
outros macrófagos; cada 
vez mais células 
imunológicas vão se 
aglomerando ao redor da 
bactéria e as citocinas 
liberadas não vão apenas 
para atrair novas células, 
mas também para afetar o 
tecido pulmonar ao liberar 
TNF-alfa, desenvolvendo 
um pequeno foco 
pneumônico, 
imperceptível na 
radiografia, devido a uma 
resposta imunológica 
exacerbada, na tentativa 
de eliminar a bactéria 
 
vii. Sendo assim, as micobactérias intracelulares são circundadas por uma parede TCD4, CD8, NK e 
macrófagos, originando o granuloma, formada por camadas de células, sendo a última composta por 
fibroblastos, gerando fibrose das células e, por último, calcificação 
 
viii. Os bacilos serão drenados para os linfonodos hilares e mediastinais, onde irão atingir a corrente sanguínea e 
se disseminar por vários órgãos [disseminação linfo-hematogênica] 
 
Surgimento da imunidade 
• Após 2 – 10 semanas a imunidade celular específica se desenvolve por meio da proliferação de linfócitos T 
Helper CD4+ específicos contra os bacilos, que tem como a principal função a ativação de macrófagos pela 
liberação de interleucinas decorrentes do aumento do citoplasma e da capacidade bactericida, que 
permite o acúmulo dessas células ao redor do foco primário e nos focos de disseminação e hematogênicos 
 
• Além das TCD4, os principais mecanismos de escape do M. tuberculosis envolvema produção de moléculas 
como o ESAT-6 capaz de inibir a produção de IL-12 e IFN-y 
o O acúmulo de IFN-y por linfócitos Th1 no pulmão, consequentemente gera uma parada do crescimento 
bacteriano dentro de 20 dias 
 
o Pacientes com mutação recessiva de genes para receptores ligantes de IFN-y, a subunidade IL12p40 e a 
cadeia beta-1 do receptor de IL-12, e os portadores de SIDA adoecem gravemente quando infectados pelo 
Mtb, pois são incapazes de sintetizar IFN-gama e outras citocinas Th1, o que impede a formação do 
granuloma para conter o parasito, com a formação de lesão difusa e necrótica, não se restringindo o 
crescimento do Mtb ao sítio da infecção 
 
Processo de cronificação da tuberculose 
• A infecção crônica caracteriza-se pela formação dos granulomas, caracterizado como uma reação 
inflamatória de hipersensibilidade tipo 4 
 
• É mais comum em idosos 
 
• Ocorre quando há presença dos neutrófilos, em vez apenas dos macrófagos 
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i. Mais células do sistema imune, como as células 
dendríticas e as NK, agem contra as micobactérias 
ou contra células infectadas 
 
ii. As micobactérias ficarão ‘’presas’’ dentro de 
granulomas 
 
iii. Ao redor dos granulomas começa a formação de 
um agrupamento de macrófagos e de outras 
células, formando células ‘’gigantes’’ – caracteriza 
a cronicidade 
 
iv. Os granulomas alteram seu processo metabólico 
para anaeróbico, a partir do uso de reservas 
lipídicas ou nitrogenadas 
 
v. Os granulomas se rompem e liberam bacilos, 
revertendo a infecção latente para ativa 
 
vi. Pacientes com menor produção de IFN-gama têm 
um maior comprometimento pulmonar 
 
o O granuloma pode conter, em seu interior, células gigantes de Langerhans resultantes da fusão de 
macrófagos ativados 
 
o Na TB, existe um tipo específico de granuloma em que há uma necrose sólida caseosa no centro da reação, 
o granuloma caseoso [a ‘’aparência’’ caseosa é decorrente da lise de lipídios da parede celular do bacilo] 
 
▪ Quando a carga de bacilos é grande, o granuloma caseoso tende a ser maior, porém não é essa 
característica que este irá conter o processo infeccioso, podendo ocorrer do granuloma ficar na tentativa 
de eliminar o bacilo, sem sucesso, formando os focos progressivos 
 
▪ No granuloma caseoso os bacilos se proliferam com dificuldade pela escassez de O2; quando o cáseo é 
mantido, há chances de liquefação da necrose caseosa – os produtos da degradação aumentam a 
osmolaridade da região, permitindo a infiltração da água e, consequentemente, estabelecendo um meio 
de cultura para os bacilos 
o Se esta liquefação atinge um brônquio, pode permitir a comunicação granuloma caseoso – ar, rico em 
O2, formando uma caverna tuberculosa que despeja o material liquefeito rico em bacilo para os 
brônquios favorecendo a contaminação 
 
Fatores determinantes na infecção 
• Os fatores endógenos como a lesão, carga bacilar, 
virulência, hipersensibilidade, o tempo decorrido 
desde a infecção e a imunidade contribuem para o 
risco de adoecimento, que representa a progressão 
da infecção ativa, representando a nidação de um 
foco com microrganismos que podem ou não causar 
dano tecidual 
 
o Condições ambientais: as partículas dispersas no ar 
podem ser diluídas se estiverem em ambientes ao 
ar livre, onde costumam ser inativadas pela luz 
ultravioleta – o risco e transmissão é maior em 
ambientes fechados e pouco luminosos 
 
o Intensidade e frequência do contato: quanto maior 
o inócuo de bacilos e menor a resposta 
imunológica, maior a infecção (não a doença); 
contatos esporádicos raramente são infectantes, 
sendo os cotidianos e os domiciliares responsáveis 
pela transmissão 
▪ Maior inócuo inalado pelo contactante: 
quantidade de bacilos expelidos pela fonte, 
tempo e proximidade do contato, condições 
ambientais 
 
▪ Menor resistência natural do contactante: 
aspectos genéticos, doenças debilitantes ou 
imunodepressoras 
 
o Concentração de bacilos expelidos pela fonte: 
apenas os indivíduos com a doença desenvolvida 
podem eliminar os bacilos e transmiti-los; os 
paucibacilíferos (formas não cavitarias) possuem 
baciloscopia de escarro negativa, mas cultura 
positiva 
▪ As crianças com tuberculose pulmonar não são 
baculíferas, então não participam da cadeia de 
transmissão; é mais indicado procurar o adulto 
fonte 
 
• Imunidade: a infecção depende do estado 
imunológico do paciente, podendo ocorrer em 3 
situações 
a. Eliminação do agente pela resposta imune do 
hospedeiro – indivíduo não infectado 
 
b. Apresentação típica da tuberculose quando o 
sistema imune do hospedeiro não consegue 
controlar a replicação do bacilo; a doença se 
desenvolve após a infecção, apresentando sinais e 
sintomas – tuberculose ativo 
 
c. Há infecção pela bactéria, mas não há expressão 
de sintomatologia pois há contenção do bacilo em 
granuloma, de forma latente, pelo sistema imune 
do hospedeiro – tuberculose latente 
▪ Os bacilos podem sair dos granulomas para 
voltarem às replicações – tuberculose ativa 
 
• Fatores exógenos: duração do contato com a 
fonte, tipo de ambiente compartilhado, grau de 
infectividade do caso fonte 
 
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Patologia 
• São 3 os tipos de lesão parenquimatosa na tuberculose, a proliferativa, a exsudativa e a mista 
o Proliferativa: formação de granulomas caseosos bem delimitados por uma cápsula fibrosa, contendo a 
infecção ao local dos focos 
 
o Exsudativa: caracteriza uma pneumonia tuberculosa; a resposta exsudativa costuma ocorrer nos focos de 
disseminação broncogênica, em alvéolos preenchidos por macrófagos e neutrófilos em meio a necrose 
caseosa – quanto maior o inócuo, maiores as chances de bacilos residuais nos granulomas 
 
o Mista: os dois tipos de lesão em diferentes áreas do pulmão 
 
Tipos de tuberculose 
Síndrome da tuberculose 
• A doença se desenvolve em apenas 10% dos indivíduos infectados, sendo que em 5% dos casos a primo-
infecção evolui para a tuberculose primária ocorrendo em até 3 anos após a infecção – forma clássica em 
crianças, e os outros 5% se desenvolvem depois de 3 anos da primo-infecção, evoluindo para a tuberculose 
pós-primária, podendo ser resultante de uma reativação do foco latente ou de uma reinfecção – forma 
clássica em > 15 anos de idade 
 
 Tuberculose pulmonar 
• Representa 90% dos casos 
 
• A via de transmissão é prioritariamente por via aérea 
 
• O período de incubação dura entre 4 – 12 semanas 
 
• A patogênese é caracterizada por tosse produtiva, com ou sem hemoptise há mais de 3 semanas 
(inicialmente pode ser seca), dor torácica, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com 
sudorese, emagrecimento, aumento dos linfonodos 
 
Complexo primário Pulmonar – Complexo de Ranke 
• Ocorre após a inalação de partículas infectantes do BAAR (bacilo álcool-
ácido resistente), denominado complexo primário pulmonar, caracterizado por 
uma pequena área de consolidação inflamatória formada após a replicação 
da micobactérias nos alvéolos, constituída por um granuloma parenquimatoso 
periférico, frequentemente nos lobos inferiores e no lobo médio do pulmão 
direito, circunscrito, comumente com 1 – 2cm de diâmetro, e que contém 
necrose central, chamado de nódulo de Ghon. Há uma disseminação linfática 
regional, seguida de distribuição hematogênica 
 
o A resolução do foco de Ghon (lesão primária) resulta em uma lesão 
calcificada 
 
o Se essa lesão estiver associada a linfadenopatia mediastinal, é denominada complexo de Ghon 
 
Tuberculose primária 
• Costuma ocorrer pouco tempo após a formação do complexo primário, dentro de 2 – 3 anos após a primo-
infecção 
 
• Geralmente ocorre em crianças < 5 anos, adolescentes ou adultos jovens, uma vez que a resposta 
imunológica dos linfonodos hilares e mediastinais é exacerbada, podendo evoluirpara a compressão 
brônquica, cursando com atelectasias 
 
• A febre é um achado frequente durando, em média, 14 – 21 dias podendo atingir 2 – 3 meses, acompanhado 
de tosse produtiva, geralmente seca (muitas vezes confundida com uma gripe fraca, embora não apresente 
coriza, cefaleia), perda ponderal e dor pleurítica sugestiva para pleurite tuberculosa 
 
• No decorrer da infecção primária o individuo desenvolve hipersensibilidade, que se torna evidente pelo 
aparecimento da reação positiva à tuberculina; o PPD é alcançado por fracionamento químico da 
tuberculina envelhecida, concentrado de caldo em que os bacilos da tuberculose se desenvolvem no 
período de 6 semanas para medir a resposta imune e celular a estes antígenos 
 
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o Em mais de 90% dos adultos normais, a infecção tuberculosa é autolimitada, pois o hospedeiro, 
imunologicamente, conterá a infecção através das: 
a. Células T: quando sensibilizadas, secretam interferon-gama, que irá ativar os macrófagos para destruir as 
micobactérias 
 
b. Células T destruidoras: quando sensibilizadas, destroem os macrófagos infectados 
 
o Se alguns macrófagos infectados persistem, são circundados por tecido fibroso e contidos 
 
o Quando o n° de microrganismos é alto, uma reação de hipersensibilidade produz necrose tissular com 
consistência caseosa característica 
 
• Achados radiológicos: na fase de primo-infecção, pode-se observar opacidade parenquimatosa (nódulo de 
Ghon ou consolidações), adenopatia hilar ipsilateral ao foco primário unilateral 
o Esses achados podem desaparecer em 6 meses – 1 ano, deixando uma cicatriz (tuberculoma) visto no raio-x 
 
• Possíveis complicações incluem atelectasias por compressão hilar, principalmente no lobo direito, pneumonia 
tuberculosa devido a ruptura para o brônquio e evolução para a forma linfo-hematogênica (miliar) mais 
comum em menos de 2 anos, podendo evoluir para a TB progressiva 
 
Tuberculose primária progressiva 
• Em hospedeiros imunologicamente incompetentes, os granulomas são mal formados e a infecção progride 
para linfonodos regionais, ou se disseminam para múltiplos locais, evoluindo para uma grande inflamação 
granulomatosa e exsudativa, causando pneumonia tuberculosa 
o Também ocorre em pacientes com grande inócuo 
 
Tuberculose secundária – Cavitária (Reativação) 
• Decorre da proliferação de M. tuberculosis em um indivíduo previamente infectado há anos ou décadas [PPD 
– purified protein derivative – positivo], na maioria das vezes de forma assintomática; representa a reativação 
ou a reinfecção, e ocorre geralmente em jovens entre 15 anos e adultos 
 
• Caracteriza-se por múltiplos granulomas e extensa necrose tecidual, mais comum nos lobos superiores, mas 
que podem afetar qualquer parte do pulmão 
o Cerca de 50% dos casos de reativação estão restritos somente aos pulmões, acometendo principalmente o 
segmento posterior dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores; maior tensão de oxigênio 
e menor drenagem linfática 
▪ Quando se inicia a disseminação broncogênica, os bacilos podem atingir qualquer lobo ou segmento 
pulmonar, causando novos infiltrados 
 
o Essas lesões podem sofrer cura e calcificação, ou podem sofrer erosão até um brônquio adjacente, 
provocando uma cavidade tuberculosa, composta de nódulos necróticos macios, envolvidos por uma 
membrana interna delgada acinzentada, uma zona média de tecido de granulação e uma borda 
colagenosa mais externa 
 
o O material caseoso contém macrófagos repletos de bacilos acidorresistentes 
 
o Se a cavidade estabelecer comunicação com os brônquios, o material infeccioso dissemina-se para as vias 
respiratórias e o interior do pulmão 
 
• O quadro clínico é considerado oligossintomático, sendo a principal queixa a tosse crônica, seca, mucoide, 
com expectoração purulenta e hemoptoica, associada a perda de peso, febre vespertina e sudorese 
noturna 
o Os exames laboratoriais podem revelar leve anemia normocítica e normocrômica e um aumento na 
velocidade de hemossedimentação, sugestivo para um processo inflamatório na corrente sanguínea 
 
o A resposta que se segue acarreta na produção de cavidades tuberculosas contendo material caseoso e 
repleto de micobactérias, que podem permanecer confinadas no pulmão ou se disseminar para outros 
órgãos 
 
• Como o paciente é multibacilífero e dificilmente procura um médico por esses sintomas, quando busca já se 
encontra em fases avançadas e, provavelmente, já contaminou outros indivíduos; quando não tratada, pode 
ser uma doença debilitante e, por vezes, fatal; as complicações incluem: 
o Tuberculose miliar: múltiplos granulomas minúsculos em muitos órgãos 
 
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o Hemoptise: causada pela erosão de pequenas artérias pulmonares 
 
o Fístula broncopleural: ocorre quando uma cavidade subpleural rompe-se no espaço pleural 
 
o Laringite tuberculosa 
 
o Tuberculose intestinal: pode suceder a deglutição de material infeccioso 
 
o Aspergiloma: massa fúngica causada por superinfecção por Aspergillus 
 
• Em geral, a fonte das bactérias são microrganismos liberados de granulomas antigos e, entre as principais 
causas do ressurgismo, estão a migração para áreas endêmicas, habitações superlotadas e mal ventiladas, 
falhas nos programas de controle e tratamento e epidemia de AIDS 
 
Tuberculose extrapulmonar - Miliar 
• Mais comum em crianças < 2 anos não vacinadas ou imunocomprometidos moderado-grave [ocorre mais 
comumente a disseminação para qualquer outro local por má formação ou não formação do granuloma], e 
em idosos nos quais as manifestações clínicas são menus exuberantes, a não ser pela presença de febre e 
adinamia (grande fraqueza muscular) 
 
• Na fase de primo-infecção, a disseminação linfo-hematogênica não é contida, o que continua a lançar 
bacilos no sangue, sendo as meninges e o interstício pulmonar mais afetados, além do fígado, baço, 
linfonodos 
 
• A resistência e a hipersensibilidade do hospedeiro influenciam fortemente o desenvolvimento da doença e o 
tipo de lesões observadas 
 
• Não é contagiosa 
 
• A patogênese é caracterizada de acordo com o órgão afetado e, não necessariamente, apresenta sintomas 
pulmonares, como na tuberculose gastrointestinal, caracterizada por um quadro de dor abdominal e diarreia, 
ou a tuberculose renal, caracterizada por disúria, hematúria e piuria 
o É obrigatoriamente aeróbica, sendo assim, se dissemina para órgãos altamente irrigados 
 
o O HIV+ com tuberculose deve ser internado o quão antes por haver uma queda natural do TCD4 [a 
manifestação varia de acordo com o grau de comprometimento de TCD4], que também compõe o 
granuloma 
▪ Grau de comprometimento de TCD4: 
▪ 350 – 500/mm³: a TB tem padrão cavitário (TB pós-primária) 
▪ < 350/mm³: a TB tem padrão exsudativo 
▪ Se imunossupressão extrema, é uma reação inflamatória extensa e inespecífica 
 
Tuberculose pós-primária 
• Desenvolvimento da tuberculose em pacientes infectados há mais de 3 anos, seja por reativação ou por 
reinfecção 
 
• É a forma crônica, típica em indivíduos entre 15 – 40 anos que já tenham o derivado proteico da 
Mycobacterium tuberculosis há mais tempo 
 
• Os focos granulomatosos da primo-infecção contém o bacilo de forma latente e, por determinados 
mecanismos, pode haver uma reativação deles, iniciando a proliferação 
 
• A reinfecção desencadeia uma resposta semelhante a reativação, porém com uma resposta imunológica 
mais rápida 
 
Tuberculose Intestinal 
• É uma doença pouco frequente, causada por Mycobacterium bovis ou Mycobacterium tuberculosis 
 
• Ocorre pela ingestão de alimento contaminado ou deglutição de escarro infeccioso 
 
• O microrganismo invade a parede intestinal na região ileocecal rica em tecido linfoide, provocando uma 
infecção por conta da formação de granuloma, além de úlcerase inflamações de toda a espessura em 
determinados casos 
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• A patogênese é caracterizada por dor abdominal crônica, desnutrição, perda de peso, febre, fraqueza e, 
com frequência, uma massa palpável no quadrante inferior direito 
 
Epididimite tuberculosa 
• Ocorre associada a tuberculose franca e contém granulomas caseosos visualizados à microscopia 
 
• O granuloma espermático ocorre quando os espermatozoides penetram no interstício do epidídimo, 
resultando em uma inflamação densa que perdura por vários meses 
 
• O desfecho do granuloma espermático, frequentemente, consiste em fibrose, obstrução ductal e infertilidade 
 
Tuberculose no sistema hematopoiético 
• A tuberculose é uma das principais causas de basofilia, frequente nas reações de hipersensibilidade do tipo 
imediato e nas síndromes mieloproliferativas crônicas 
 
• Tuberculose no sistema endócrino 
 
• A tuberculose é uma das causas da Doença de Addison, ou Insuficiência suprarrenal crônica primária, um 
distúrbio debilitante decorrente de falência suprarrenal completa, com ausência de produção de 
glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênios 
 
Tuberculose óssea 
• Frequentemente origina-se no pulmão ou em linfonodos, e alcança o osso por disseminação hematógena 
 
• A infecção da coluna vertebral, denominada espondilite tuberculosa (doença de Pott) é uma complicação 
da tuberculose infantil e afeta o corpo de vértebras, poupando a lâmina e as vértebras adjacentes, mais 
frequente nas vértebras torácicas; há formação de uma massa granulomatosa epidural que destrói a coluna 
e provoca compressão de medula espinhal 
 
• Provoca doença por meio da formação de granulomas caseosos no interior da medula óssea, levando a 
uma lenta reabsorção de osso e pouca ou nenhuma formação de osso reativo, podendo ocorrer colapso das 
vértebras, provocando cifose e escoliose 
 
• Se a infecção se rompe no tecido mole anteriormente, pus e fragmentos necróticos alcançam os ligamentos 
espinhais, formando um abscesso frio, com ausência de elementos inflamatórios agudos 
 
• Além disso, a tuberculose também pode resultar em artrite, com destruição da cartilagem articular, ou 
osteomielite dos ossos longos 
 
• Com a antibioticoterapia atual, a tuberculose do osso é uma doença rara 
 
Sapingite tuberculosa e Endometrite tuberculosa 
• Ocorrem secundariamente à disseminação hematógena da micobactérias a partir dos pulmões 
 
• Dentro do endométrio, granulomas não-caseosos mal formados são identificados associados à renovação 
rápida do endométrio durante o ciclo reprodutivo, provocando sequelas crônicas, incluindo fibrose da tuba 
de falópio e complicações decorrentes 
 
Meningite tuberculosa 
• Apresenta mortalidade extremamente alta entre os idosos 
 
• Frequentemente ocorre sucedendo a disseminação hematógena de micobactérias para as leptomeninges, 
onde os microrganismos são encontrados, e também no líquido cefalorraquidiano (LCR), e identificados por 
colorações especiais para bacilos acidorresistentes 
 
• Manifesta-se por sintomas semelhantes ao da meningite bacteriana; as meninges demonstram granulomas 
compostos de histiocitose epitelioides, células de Langhans maiores e linfócitos que circundam regiões de 
necrose caseosa 
o São frequentes as sequelas neurológicas 
 
o Alguns podem manifestar demência ou obnubilação não explicada, sem febre ou rigidez de nuca 
 
BRENDA RODRIGUES MICROBIOLOGIA – PATOLOGIA 3° SEMESTRE 
• A punção lombar pode revelar o aumento da quantidade de linfócitos no LCR 
 
• Se não tratada, a meningite tuberculosa pode resultar em fibrose meníngea, hidrocefalia comunicante e 
artrite, podendo resultar em infarto, ou pode ser fatal dentro de um período de 4 – 6 semanas 
 
Diagnóstico 
• Paciente adulto – Tuberculose pós-primária: a confirmação diagnóstica requer a demonstração da presença 
do bacilo no corpo do paciente 
o Pode-se ainda fazer o diagnóstico clinico epidemiológico, o qual o paciente tem o quadro clínico típico, e 
contexto epidemiológico condizente 
 
• Exame radiológico de tórax: tem como papel auxiliar no diagnóstico, uma vez que seus achados são 
sugestivos e não patognomônicos 
o Em pacientes com baciloscopia positiva, doença confirmada, indica-se realização do raio-x para afastar 
outras causas pulmonares 
 
• Teste rápido para TB – TRM-TB; Coleta de escarro coletado em pelo menos 2 dias consecutivos 
o O escarro é o material de maior riqueza bacilar e de fácil obtenção, pois pode ser espontâneo ou induzido, 
com volume ideal entre 5 – 10mL, com capacidade para volume entre 35 – 50mL 
 
o A indicação de um escarro positivo é decorrente de encontrar na baciloscopia de 1 – 10 bacilos/campo em 
50 campos 
 
• Baciloscopia; exame direto com esfregaço de amostra clínica para coloração de Ziehl-Neelsen (BAAR) – é 
um teste de baixa sensibilidade, indicado no acompanhamento da eficácia do tratamento; o escarro deve 
ser coletado no momento da consulta e outra na manhã do dia seguinte para a descoberta do bacilo 
o Se o paciente tiver fortes indícios clínicos e radiológicos de tuberculose, mas duas baciloscopias negativas, 
pode-se considerar a repetição 
 
o A baciloscopia é o exame de escolha para o acompanhamento de tratamento da tuberculose pulmonar 
bacilífera, uma vez que a negativação é o parâmetro mais confiável na avaliação da eficácia do 
tratamento 
 
o Nas crianças é um exame de baixa sensibilidade, pela dificuldade de obter-se uma amostra viável 
 
• Broncoscopia com lavada alveolar: endoscopia para uma biópsia pulmonar; útil para formas em que os 
achados micobacteriológicos sejam negativos, em casos de suspeita de doença pulmonar que não a 
tuberculose 
 
• Teste rápido molecular: utilização de PCR (reação em cadeia da polimerase) para identificação mais rápida, 
detectando especificamente o DNA da Mycobacterium tuberculosis e identificando a existência de genes 
que conferem resistência à rifampicina 
o Possui alta sensibilidade e especificidade; mas não serve para acompanhar resposta ao tratamento, uma 
vez que o DNA detectado pode ser do bacilo vivo ou morto 
 
o Em crianças há uma dificuldade para obter uma amostra viável; geralmente é um teste feito em adultos e 
adolescentes 
 
• Cultura + Teste de Sensibilidade Antimicrobiana: possui elevada sensibilidade e especificidade, podendo ser 
realizada em meios sólidos ou líquidos; se a cultura for positiva, são realizados testes bioquímicos para a 
definição da espécie, e o TSA onde é testada a rifampicina, isoniazida, etambutol e a estreptomicina 
o Meio de cultura Lowenstein-Jensen; apesar de mais sensível que a baciloscopia, leva entre 3 – 8 semanas; é 
o exame padrão ouro 
 
• Prova tuberculínica (PT); identifica os indivíduos infectados pelo bacilo, seja infecção latente ou infecção-
doença; ocorre através da inoculação intradérmica de um derivado proteico do Mycobacterium bacterium 
tuberculosis (tuberculina; contém os principais antígenos do bacilo)– PPD; não deve se usar como teste 
confirmatório, pois pode concluir um falso-positivo se a pessoa já teve contato com a bactéria, como na 
vacina BCG; indicado para tuberculose latente 
o É feita a partir da administração de 2 unidades tuberculínicas no terço médio da face anterior e do 
antebraço; mede-se a induração e não o eritema após 48 – 72h 
 
o Após 48-72h de infecção (pós 2 – 10 semanas), a PPD vai causar uma lesão indurada e eritematosa 
 
BRENDA RODRIGUES MICROBIOLOGIA – PATOLOGIA 3° SEMESTRE 
• Triagem de resistência à Rifampicina em casos de retratamento ou em suspeita de falência do tratamento a 
Tuberculose – teste de grande sensibilidade 
 
• Histopatológico: feito quando há suspeita de tuberculose extrapulmonar; radiologicamente apresenta-se 
como tuberculose difusa 
 
• Diagnóstico diferencial: com relação às micoses pulmonares, a história epidemiológica é importantee, ao 
contrário da tuberculose, a necrose do granuloma é do tipo liquefação, apresentando no raio-x nódulos de 
múltiplos tamanhos, bilaterais e simétricos 
 
• Diagnóstico precoce: depende da procura passiva de sintomas respiratórios, pela apresentação do doente 
ao serviço de saúde, e da rápida suspeição, pelo serviço, para solicitação de baciloscopia para o 
diagnóstico 
o Os doentes gastam uma grande quantidade de tempo e dinheiro buscando soluções alternativas para 
amenizar os sinais e sintomas antes de começar o tratamento e, muitas vezes, não recebem o diagnóstico 
ou o tratamento efetivo 
 
o Os SS’s (serviços de saúde) devem se organizar para um dos principais desafios no controle da tuberculose, 
que é melhorar a detecção de casos por meio da busca ativa de sintomas respiratórios, a despeito da 
prática habitual, que é a utilização da busca passiva 
 
• Estratégia para confirmação diagnóstica da Tuberculose: 
o Sempre que disponível o Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB), deve ser solicitada para a 
suspeita de tuberculose 
 
o Em populações vulneráveis, como os índios, presidiários, HIV e moradores de rua, independente do resultado 
do TRM-TB, há solicitação de cultura + TSA 
 
Tratamento 
• É um tratamento longo, durando entre média de 6 meses, é gratuito e está disponível no Sistema Único de 
Saúde (SUS) devendo ser realizado, preferencialmente, em regime de Tratamento Diretamente Observado 
(TDO) 
o O percentual de sucesso foi de 83% entre os casos novos e recidivas, e de TB coinfectada com TB-HIV foi de 
75%; de acordo com a OMS, para que a cadeia de transmissão seja quebrada, é recomendada o 
percentual de cura acima de 85% com taxas inferiores a 5% - abaixo desse valor é indicativo de uma 
possível existência de pacientes bacilíferos em contínua transmissão da doença 
 
• A associação de drogas é necessária, devido ao frequente aparecimento de subpopulações resistentes; por 
isso, apesar de todo tratamento ser oferecido pelo Ministério da Saúde, é um um tratamento diretamente 
observado 
 
• Os fármacos utilizados interferem no sistema enzimático ou bloqueiam a síntese de algum metabólito 
essencial para o crescimento do bacilo – atuam somente em bacilos vivos, não em bacilos latentes 
 
Suspeita de 
tuberculose 
pulmonar ou 
laríngea
MTB detectado Paciente com TB
Resistência à 
rifampicina 
detectada
Realizar outro 
TRM-TB + cultura 
+ TS 
Encaminhar para 
referência 
terciária 
Resistência a 
rifampicina não 
detectada
Realizar cultura + 
TS 
Iniciar 
tratamento para 
TB com 
Etambutol
MTB não 
detectado
Mantém 
sintomas?
Não
Excluído 
diagnóstico de 
TB
Sim
Realizar cultura + 
TS 
Continuar 
investigação
Realizar TRM-TB
BRENDA RODRIGUES MICROBIOLOGIA – PATOLOGIA 3° SEMESTRE 
• A OMS propõe o tratamento diretamente observado, que se baseia nos princípios: 
I. Compromisso politico com a estratégia e mobilização da sociedade 
II. Garantia de exames bacteriológicos de qualidade 
III. Tratamento padronizado e supervisionado 
IV. Fornecimento de medicamentos 
V. Sistema de notificação de casos 
 
o No Brasil, todos os casos de tuberculose devem ser submetidos ao TDO, que aumenta a adesão ao 
tratamento, que consiste em não apenas observar a deglutição do medicamento, mas a construção de um 
vínculo, geralmente entre o profissional de saúde e o doente 
 
• As indicações para o esquema básico são os casos novos de TB, infectados ou não por HIV e retratamento, 
exceto meningoencefalite 
 
o É dividido em fases: 
i. Intensiva: tem como objetivo reduzir rapidamente a população bacilar e, consequentemente, a transmissão 
o No Brasil, para adultos e adolescentes, nessa fase utiliza-se 4 fármacos, e para crianças menores de 10 anos 
utiliza-se 3 fármacos 
▪ O abandono do TTO nessa fase tem sido um dos principais fatores contribuintes para a reinfecção no Brasil, 
levando ao surgimento de cepas resistentes a antibióticos 
 
o A principal diferença do tratamento entre crianças maiores de 10 anos é o Etambutol, fármaco que 
apresenta grande toxicidade ocular em menores de 10 anos 
 
ii. Manutenção: tem como objetivo eliminar os bacilos 
o No Brasil, para adultos e adolescentes, nessa fase utiliza-se 2 fármacos, e para crianças menores de 10 anos 
utiliza-se 2 fármacos 
 
iii. Latentes/resistente: por meio do uso de medicamentos com amplo poder bactericida 
 
o Em algumas situações devem ter cuidados especiais, como em mulheres em uso de anticoncepcional, 
pacientes em uso de outras drogas hepatóxicas, portadores de doença hepática, etilistas, pessoas com 
mais de 60 anos e em mau estado geral, além do HIV 
 
o É considerada falência no tratamento quando há persistência de positividade do escarro ao final do 
tratamento ou quando se mantém a condição de fortemente positivo até o 4° mês ou com positividade 
inicial seguida de negativação e a nossa positividade por dois meses consecutivos a partir do 4° mês de 
tratamento 
 
o As dificuldades mais comuns para a realização do tratamento são eventos adversos dos medicamentos, 
abandono, consumo excessivo de álcool, desemprego, baixa escolaridade e resistência das cepas 
bacterianas 
 
Esquema de tratamento 
Esquema Faixa de 
peso 
Unidade/dose Duração 
RHZE 
150/75/400/275mg 
(comprimidos em 
doses fixas 
combinadas) 
20 – 35kg 2 comprimidos 2 meses (fase 
intensiva) 36 – 50kg 3 comprimidos 
51 – 70kg 4 comprimidos 
Acima de 
70kg 
5 comprimidos 
RH 
300/150mg ou 
150/75mg 
(comprimidos em 
doses fixas 
combinadas) 
20 – 35kg 1 comprimido 300/150mg ou 2 comprimidos 150/75mg 4 meses (fase 
de 
manutenção) 
36 – 50kg 1 comprimido 300/150mg + 1 comprimidos de 150/75mg 
ou 3 comprimidos 150/75mg 
51 – 70kg 2 comprimidos 300/150mg ou 4 comprimidos 150/75mg 
Acima de 
70kg 
2 comprimidos 300/150mg + 1 comprimido de 150/75mg 
ou 5 comprimidos 150/75mg 
 
 
Efeitos colaterais menores – não indicam suspensão do esquema medicamentoso 
Drogas Efeito Conduta 
Rifampicina, isoniazida, 
pirazinamida, etambutol 
Irritação gástrica (náuseas, 
vômitos, dor abdominal) 
Administrar junto a uma refeição e avaliar 
função hepática 
BRENDA RODRIGUES MICROBIOLOGIA – PATOLOGIA 3° SEMESTRE 
Isoniazida, pirazinamida Artralgia ou artrite Medicar com AAS ou outros AINE 
Isoniazida (comum), 
etambutol (raro) 
Neuropatia periférica 
(queimação em extremidades) 
Medicar com piridoxina 50mg/dia 
(vitamina B6) 
Isoniazida Cefaleia e mudanças de 
comportamento 
Apenas orientação 
Rifampicina Suor e urina vermelhos 
alaranjada 
Apenas orientação 
Isoniazida, rifampicina Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamínico 
Pirazinamida, etambutol Hiperuricemia (com ou sem 
gota) 
Dieta hipopurínica + colchicina/alopurinol 
Isoniazida, rifampicina Febre medicamentosa Apenas orientação 
Efeitos maiores (indicam suspensão e, muitas vezes, mudança no esquema) 
Rifampicina, isoniazida, 
pirazinamida, etambutol e 
estreptomicina 
Exantema ou hipersensibilidade 
moderada a grave 
Suspender o tratamento. Reintroduzir um a 
um após melhora. Caso reincida, trocar o 
esquema modificando a droga culpada 
Isoniazida Encefalopatia Suspender isoniazida e iniciar esquema 
especial sem esta droga 
Etambutol Neurite óptica Suspender etambutol e iniciar esquema 
especial sem esta droga 
Rifampicina, Isoniazida, 
Pirazinamida 
Hepatotoxicidade Suspender esquema. Aguardar melhora 
clínica e laboratorial. Reintroduzir um a 
um. Caso recidiva, fazer esquema 
especial sem a droga culpada 
Estreptomicina Ototoxicidade (hipoacusia, 
vertigem, nistagmo) 
Suspender estreptomicina e iniciar 
esquema especial sem esta droga 
Rifampicina Trombocitopenia, leucopenia, 
anemia hemolítica, eosinofilia, 
agranulocitose, vasculite 
Suspender rifampicina e iniciar esquema 
especial sem esta droga 
Rifampicina Nefrite intersticial Suspender rifampicina e iniciar esquema 
especial sem esta droga 
PirazinamidaRabdomiólise grave com 
mioglobinúria e IRA 
Suspender pirazinamida e iniciar esquema 
especial sem esta droga 
 
o OBS: Lesão cavitaria é ótima para o crescimento bacilar, então a probabilidade de existirem espécies 
mutacionadas para a resistência a antibióticos é alta; na lesão caseosa, que é fechada, as condições de 
crescimento bacilar estão limitadas, e esses são chamados de latentes, responsáveis pela TB pós primária [os 
bacilos latentes dentro dos granulomas poderão ser reativados]. Dessa forma, o medicamento antiTB varia 
de acordo com o metabolismo bacilar; na lesão caseosa fechada, predominam os medicamentos que se 
difundem no meio intracelular e em pH ácido (rifampicina, etambutol), na lesão cavitaria a rifampicina, 
isoniazida e estreptomicina são mais efetivas 
 
Prevenção 
 
• Estudos apontam que, um portador de TB, pode infectar 
ao longo de 1 ano cerca de 10 a 15 pessoas 
 
• A principal forma de prevenção é através da vacina BCG 
(bacilo Calmette-Guérin), oferecida no SUS, feita com a linhagem 
da Mycobacterium bovis, a qual oferta proteção a não 
infectados contra as formas mais graves da doença, como a 
tuberculose miliar e a tuberculose meníngea 
o A 2° dose no Brasil não é recomendada 
 
o A vacina deve ser dada ao nascer ou, no máximo, até os 4 
anos, 11 meses e 29 dias 
 
• Tratamento da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB): é uma estratégia importante de prevenção para evitar 
o desenvolvimento da TB ativa, especialmente em contatos domiciliares, crianças e indivíduos com 
condições especiais, como HIV+, comorbidades associadas ou uso de alguns medicamentos 
o É essencial a avaliação dos contatos de pessoas com TB e a oferta de exame diagnóstico da ILTB aos 
demais grupos populacionais pela equipe de saúde 
 
• Além da vacina, há outras formas de prevenção: 
Estratégia 
em casos 
suspeitos
Rastreio
DiagnósticoTratamento
BRENDA RODRIGUES MICROBIOLOGIA – PATOLOGIA 3° SEMESTRE 
o Melhores condições de moradia e nutrição 
 
o Rápida identificação e tratamento, já que o paciente se torna não infeccioso entre 2 – 3 semanas após o 
início do tratamento 
 
o Isolamento respiratório (máscara N95/PFF2) 
 
o Identificação de indivíduos expostos a paciente com doença pulmonar ativa e posterior isolamento em 
quarto privativo 
▪ Caso não exista quarto privativo, manter distância entre 1,5m entre um leito e o outro; o uso de máscara 
cirúrgica é recomendado 
 
o Pasteurização do leite para Mycobacterium bovis 
 
o Controle de infecção efetivo dentro dos serviços de saúde 
 
• Para reduzir o n° de casos e óbitos por TB no Brasil, foram estabelecidas algumas medidas: 
o Programa Nacional de Controle: visa a integração do controle de TB com a atenção básica, garantindo a 
efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento; www.saude.gov.br/tuberculose 
 
o Plano Estratégico para o controle da Tuberculose; 2007 – 2015 
 
o Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil; 2011, Ministério da Saúde 
 
o Grupo de Trabalho de Tuberculose; MERCOSUL, 2012 – identifica e analisa pontos como exames 
laboratoriais, vigilância epidemiológica, identificação sintomática, dente outros 
 
• As análises microbiológicas fazem parte de um arsenal considerável no diagnóstico e na identificação de 
micobactérias; sendo assim, o controle da tuberculose e verdadeira erradicação da doença no Brasil só 
podem acontecer quando o conhecimento sobre a prevenção, controle, a importância do diagnóstico 
precoce e do tratamento chegar aos ouvidos da população, principalmente em comunidades 
desfavorecidas 
o Além disso, o controle da AIDS é um fator importante na diminuição dos casos ou da evolução da 
patogenia 
 
 
 
 
Visão: Um mundo livre da Tuberculose
Meta: 95% da redução do n° de mortes por TB e 90% de redução da incidência até 2035
Cuidado integrado, centrado no 
paciente e prevenção
•Diagnóstico precoce, TSA universal, 
investigação sistemática dos 
contatos e das populações mais 
vulneráveis
•Tratamento de todas as pessoas 
com TB, inclusive drogaresistentes, e 
apoio ao paciente
•Atividades colaborativas TB-HIV e 
manejo de outras comorbidades
•Tratamento preventivo para pessoas 
com alto risco de adoecimento e 
vacinação contra a TB
Políticas arrojadas e sistemas de apoio
•Comprometimento político, alocação 
adequada de recursos para o cuidado e 
prevenção da TB
•Engajamento comunitário das organizações 
da sociedade civil e dos setores público e 
privado
•Políticas de cobertura universal em saúde, 
marcos regulatórios para notificação de 
casos, registro vital, uso racional de 
medicamentos de qualidade e controle da 
infecção
•Proteção social, redução da pobreza e 
ações relacionadas aos determinantes da 
tuberculose
Intensificação da 
pesquisa e inovação
•Descoberta, 
desenvolvimento e 
incorporação de 
novas ferramentas, 
intervenções e 
estratégias
•Pesquisa para 
otimizar a 
implantação, o 
impacto e a 
promoção de 
inovações 
http://www.saude.gov.br/tuberculose