POP HOB - AT GER 002 - Recebimento de SH Recebimento de amostras transfusões UPA - REV 01

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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO 
POP HMOB 
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AT: GER 002 
 
Recebimento da solicitação de Hemocomponentes; recebimento de amostras e 
atendimento telefônico de solicitação de transfusão na UPA. 
Responsável pela tarefa: Técnico de Patologia, Técnico de Enfermagem, Biomédico, Bioquímico, 
Enfermeiro, Médico Hematologista, Auxiliar Administrativo. 
Elaborado por: 
Gisely Abrantes Chalub M. da Mota 
Luciana Cayres Schmidt 
 
Ass:_________________________ 
Data: Março/2021 
Revisado por: 
Ana Virgínia Cunha Martins 
 
 
Ass: ________________________ 
Data: Maio / 2021 
Aprovado por: 
Ana Virgínia Cunha Martins 
Adriana Oliveira 
 
Ass: ________________________ 
Data: Julho / 2021 
 
INTRODUÇÃO 
 
O presente POP foi elaborado visando atender às legislações que regulamentam as atividades 
dos serviços hemoterápicos e padronizar o atendimento prestado pela Agência Transfusional (AT). 
A Portaria de Consolidação nº 5/2017, no Anexo IV, Título II, Capítulo I, Seção X (Da 
Transfusão Sanguínea), Art. 168 dispõe que: “As solicitações para transfusão de sangue ou 
componentes serão feitas exclusivamente por médicos, em formulário de requisição específico que 
contenha informações suficientes para a correta identificação do receptor”. 
No que se refere às amostras, é exigida uma coleta exclusiva para a realização dos testes pré-
transfusionais. De acordo com a mesma Portaria, no Anexo IV, Título II, Capítulo I, Seção X (Da 
Transfusão Sanguínea), Art. 173 está disposto que: “Em relação às amostras de sangue para testes 
pré-transfusionais, todos os tubos devem ser rotulados no momento da coleta, com o nome completo 
do receptor sem abreviaturas, seu número de identificação, identificação do coletador e data da 
coleta, sendo recomendável a identificação por código de barras ou etiqueta impressa”. 
Parágrafo Único: “Tubos que não estejam corretamente identificados não serão aceitos pelo 
serviço de hemoterapia”. 
Art. 174: “As amostras usadas para os testes pré-transfusionais serão coletadas para este fim 
específico, tendo uma validade de até 72 (setenta e duas) horas”. 
Art. 175: “Antes que uma amostra de sangue seja utilizada para realizar os testes pré- 
transfusionais, será confirmado se os dados contidos na solicitação transfusional estão de acordo 
com os dados que constam do tubo da amostra”. 
Parágrafo Único: “Em casos de dúvidas ou discrepâncias, será obtida uma nova amostra”. 
Quanto à guarda dos registros, segundo o artigo 228, da Seção XV Dos Registros (Origem: 
PRT MS/GM 158/2016, TÍTULO II, CAPÍTULO I, Seção XV), devem ser armazenados por, pelo 
menos 20 anos. 
Art. 228. Os registros referentes à doação e à transfusão serão armazenados por, pelo menos, 
20 (vinte) anos. (Origem: PRT MS/GM 158/2016, Art. 229) 
§ 1º Será garantida a inviolabilidade dos registros. (Origem: PRT MS/GM 158/2016, Art. 229, § 1º) 
Dessa maneira, este POP visa adequar a rotina de recebimento das Solicitações de 
Hemocomponentes (SH) e de amostras, e também do atendimento telefônico de solicitação de 
transfusão na UPA, atendendo às exigências dos dispositivos legais em vigência. 
 
 
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OBJETIVOS 
 
Estabelecer protocolo e critérios para o recebimento das SH, recebimento de amostras para os testes 
pré-transfusionais e atendimento telefônico de solicitação de transfusão na UPA, de forma a 
padronizar o atendimento prestado pela AT e garantir a segurança das transfusões. 
 
MATERIAL NECESSÁRIO 
 
 Computador; 
 Sistema “Salus”; 
 Sistema MV 
 Planilha Excel “TCLE Transfusional – Em atendimento”; 
 Carimbo de recebimento do Termo de consentimento livre e esclarecido para transfusão de 
hemocomponentes (TCLE); 
 Sistema Access “Ficha Transfusional HMOB 2013”; 
 Livro de Registro de Amostras Biológicas; 
 Check-list de Não conformidades identificadas nas SH; 
 Check-list de atendimento telefônico de solicitação de transfusão na UPA; 
 
DESCRIÇÃO DA TAREFA 
 
Apesar de recomendável o preenchimento de documentos (SH, TCLE) com caneta azul ou 
preta, o mesmo não será obrigatório, sendo aceita eventual troca de cor de caneta durante o 
preenchimento 
 
1. RECEBIMENTO DAS SOLICITAÇÕES DE HEMOCOMPONENTES 
 
Ao receber uma SH deve-se atentar para as seguintes condições, conforme a 
Comunicação Interna 006/2019: 
 
1. Não é permitida via carbonada. 
2. Não são permitidas rasuras ou utilização de corretivo. 
3. Não são permitidas adulterações no preenchimento do documento como duplicidade de letra 
(permitido apenas que um segundo médico preencha informações complementares, desde 
que legíveis e com a respectiva identificação do profissional – nome completo, assinatura e 
número do CRM/carimbo). 
4. O preenchimento da solicitação deve ser feito preferencialmente com a utilização de caneta 
esferográfica nas cores azul ou preta, pois com as demais cores o registro apaga-se com o 
tempo 
A utilização de etiqueta autoadesiva de identificação do paciente será aceita mediante dados 
completos e legíveis e etiqueta fixada (não serão aceitas etiquetas soltando ou com risco de 
soltar). 
 
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5. Para pacientes do Pronto Socorro HMOB /UPA: A SH deve ser realizada no formulário MV, 
exceto se falha no sistema, quando deve ser utilizado a SH da intranet. 
 
1.1 Conferência dados na SH (de acordo com as exigências da Portaria de Consolidação nº 
5, de 03 de outubro de 2017): 
 
1. Nome completo do paciente, sem abreviaturas; 
2. Nome completo da mãe, sem abreviaturas; 
3. Data de nascimento e idade (este não é obrigatório); 
4. Sexo; 
5. Peso (obrigatório nas SH de recém-nascidos e crianças e obesos); 
6. Registro no Salus ou MV; 
7. Setor e leito de internação; 
8. Exames laboratoriais: hemoglobina/hematócrito; plaquetas (obrigatório se solicitação de 
plaquetas); sinalizar distúrbio de coagulação (obrigatório se solicitação de plasma ou 
crioprecipitado). 
9. Antecedentes transfusionais e gestacionais (quando relatado pelo paciente); 
10. Medicamentos em uso (não é obrigatório, no entanto, se for necessário encaminhar amostra 
para a Central de Imunohematologia – CIH, no momento da coleta da amostra, deve-se obter 
essas informações. 
11. Diagnóstico e indicação clínica / Cirurgia proposta; 
12. Modalidade do atendimento (Transfusão: Urgente, Rotina, Programada; Reserva: Cirurgia de 
urgência, Cirurgia eletiva, Reserva clínica) e recomendações especiais que porventura se 
façam necessárias (filtração, irradiação, fenotipagem, aliquotagem ou lavagem). 
13. Especificação do hemocomponente e seu respectivo volume / unidade; 
14. Nome do médico solicitante, número do CRM ou carimbo, assinatura e data da solicitação; 
15. Diante de quaisquer não conformidades preencher o ANEXO 59 - Check-list da Solicitação de 
Hemocomponentes, anexar na SH e solicitar adequação ao servidor. 
OBS1: Uma vez que a SH esteja assinada por um médico que esteja devidamente identificado 
(carimbo ou nome completo legível+CRM) a mesma estará conforme, entendendo que, 
mesmo que o preenchimento tenha sido feito parcialmente ou integralmente por outro 
profissional, ao se identificar e assinar o documento, o médico validou e se responsabilizou 
por todas as informações da SH. 
 
OBS2: Em caso de documento incompleto devolvido, caso o mesmo seja reapresentado com 
o campo anteriormente incompleto preenchido, com a identificação (carimbo ou nome 
completo legível+CRM) e assinatura do médico responsável pelo dado, estando o documento 
conforme com os dados de identificação do sistema MV/SALUS, o mesmo será aceito pela 
AT. 
 
 
 
 
 
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OBS3: Em caso de necessidade de modificação do quantitativo da reserva ou da solicitação 
de transfusão ou da data da reserva,de SH já entregue mas ainda com atendimento em curso 
e com amostra válida, poderá ser permitido ao médico realizar essas modificações na SH, 
desde que o mesmo se identifique com assinatura e carimbo (ou nome completo 
legível+CRM). 
 
16. Na ausência de não conformidades, receber a SH e/ou amostra, solicitar a assinatura do 
servidor que entregou, data e hora da entrega. 
17. Assinatura do profissional da AT que recebeu a SH. 
18. Se for apresentado a prescrição médica e/ou de enfermagem no momento da entrega da SH, 
anotar PM e/ou PE. Nesses casos, para eventual entrega de hemocomponente, não serão 
exigidas a reapresentação desses documentos. 
 
 
SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
 
SH de transfusão sem teste: conferir no verso da SH sinalização dessa situação, volume 
do CHM sem teste a assinatura do médico no campo “TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA 
– SEM TESTE DE COMPATIBILIDADE”). 
SH de transfusão maciça: além do campo de TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA – SEM 
TESTE DE COMPATIBILIDADE”), conferir a sinalização de “TRANSFUSÃO MACIÇA” e 
se trata ou não de “GESTANTE”). 
 
Em situações de transfusão de emergência e/ou de transfusão maciça, na 
impossibilidade de se fazer a SH no momento do atendimento inicial do paciente, o 
atendimento transfusional inicial pode ser feito através do Protocolo Ativo de Transfusão 
de Emergência, por acionamento telefônico ou na AT. 
 
Pacientes com registro hospitalar (Salus ou MV) são considerados identificados, mesmo 
que não tenham nome conhecido. Para esses pacientes com registro hospitalar, mas 
sem a informação do nome completo, na SH, no TCLE e na amostra devem constar sexo 
e registro (exemplo: “Sem Identificação Masculino S123456”), mantendo o 
preenchimento dos demais dados obrigatórios. 
 
Paciente que não tiver registro hospitalar somente será atendido pela AT com protocolo 
ativo sem teste (exceto “CASO X” do plano de catástrofe). 
 
Não serão aceitos pedidos de transfusão com a justificativa apenas “anemia” (ou “anemia 
a esclarecer”, “anemia crônica”, “anemia ferropriva”, “anemia falciforme”). 
 
Quando sinalizado situações ou períodos de estoque baixo de hemocomponentes, 
avaliar se a justificativa, inclusive para as reservas (situações em que usualmente se 
exige apenas o diagnóstico ou o nome do procedimento), contem o quadro clinico atual 
do paciente. 
 
 
 
 
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 Itens obrigatórios (o setor e o leito podem ser informados pelo funcionário que entregar a 
SH na AT. 
 
 Itens obrigatórios nas situações especificadas. 
 
 
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1.2 Procedimento para conferência dos dados do TCLE: 
 
1. Conferir os dados pessoais do paciente no Sistema Salus/MV; 
2. Conferir a existência de TCLE definitivo na planilha TCLE; 
3. Conferir se o termo está preenchido/assinado nos campos corretos: Campo 3 – TERMO DE 
RESPONSABILIDADE: deve conter a identificação do médico (nome ou carimbo) que aplicou 
o TCLE e o Campo 4 – CIRCUNSTÂNCIA DE EMERGÊNCIA/RISCO DE MORTE: será 
assinado APENAS pelo médico em situação em que não for possível fornecer ao paciente as 
informações necessárias e obter o consentimento dele ou do responsável. Caso os campos 3 
e 4 estejam assinados, esse termo será considerado INVÁLIDO e deverá ser devolvido, 
devendo ser entregue outro documento válido. 
4. No caso de erro de preenchimento, o profissional que errou poderá acrescentar uma ressalva 
informando o ocorrido, apor sua assinatura e colher a assinatura da outra parte, não havendo 
possibilidade de outro profissional médico completar o TCLE em momento posterior, o que 
invalidaria o documento e configura crime de falsificação de documento particular. 
5. Nas situações de acionamento de Plano de Catástrofe ou atendimento de emergência (risco 
iminente de morte/transfusão maciça) não é necessário TCLE para realizar o atendimento. 
6. Cadastrar o TCLE definitivo (com Campo 3 preenchido) na Planilha em Excel “TCLE 
Transfusional – Em atendimento”; 
7. Carimbar o TCLE, preencher os campos em branco e devolvê-lo ao servidor que fez a entrega 
do TCLE para que este seja anexado ao prontuário do paciente. Caso o TCLE seja 
PROVISÓRIO colocar um “P” ao lado do registro do carimbo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Itens SEMPRE obrigatórios. 
 
 Itens obrigatórios se o CAMPO 3 for assinado pelo responsável pelo paciente. 
 
 
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1.3 Após recebimento da SH: 
 
1. Consultar no Sistema Access “Ficha Transfusional HMOB 2013” se o paciente é conhecido na 
AT, qual seu grupo sanguíneo ABO/RhD, PAI e a validade de sua última amostra. Se paciente 
conhecido registrar a LÁPIS o ABO/RhD, PAI na parte superior direita da SH. 
2. Caso o paciente tenha amostra válida (coleta em até 72 horas) transcrever a LÁPIS na SH o 
número e data de coleta da amostra. Colocá-la na caixa “Solicitações coletadas” e comunicar 
ao Técnico de Patologia. 
3. Se necessário coletar amostra, colocar a SH no arquivo de acrílico “Pedidos de Coletas 
Pendentes” e comunicar à Equipe de Enfermagem. 
4. Atentar para SH com atendimento para reserva cirúrgica: a amostra deve ter validade mínima 
de 24hs a partir da hora e data da cirurgia (para cirurgias de urgência considerar hora da 
entrega da SH), caso sua validade seja parcial, necessário agendar coleta de nova amostra. 
Para cirurgias agendadas a partir de 7h a coleta será do plantão noturno. Para cirurgias 
agendadas a partir de 13h coleta pelo plantão diurno. Nesse caso afixar um lembrete na SH 
informando a necessidade de coleta de amostra pelo respectivo plantão, colocar a SH no 
arquivo de acrílico “Pedidos de Coletas Pendentes” e comunicar à Equipe de Enfermagem. 
 
 
2. RECEBIMENTO DE AMOSTRAS 
 
2.1 Ao receber uma amostra deve-se avaliar os seguintes requisitos: 
 
1. A amostra deve ser coletada exclusivamente para fins transfusionais e não pode ser 
proveniente do Laboratório. 
2. A amostra deve ser colhida em tubo com EDTA (tampa roxa) e seu volume deve preencher ao 
menos 2/3 da capacidade máxima do tubo (tubo padrão 3 - 5ml e tubo microcoleta 0,8 - 1ml) 
não ultrapassar o limite indicado no corpo do mesmo. 
3. A amostra não deve conter coágulos, fibrina ou hemólise. 
4. A etiqueta de identificação do paciente deve estar bem afixada na extensão do corpo do tubo, 
suas bordas não devem se encontrar e não devem cobrir a tampa, de forma que a etiqueta 
não seja violada quando da abertura do tubo 
5. A etiqueta deve conter os seguintes dados: 
- Nome completo do paciente (sem abreviações); 
- Número do Salus/MV; 
- Data e hora da coleta (somente não serão obrigatórios em caso de ativação de plano de 
catástrofe e atendimento ativo da AT); 
- Nome do coletador; 
- Nome do conferente (somente não serão obrigatórios se ativação de plano de catástrofe e 
atendimento ativo da AT. 
6. Deve haver concordância dos dados registrados na etiqueta da amostra e na sua 
respectiva SH (exceto o registro se o paciente tiver sido internado), e identificação 
Salus/VM. 
 
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Em casos de identificação Salus discrepante da identificação MV, solicitar ao setor solicitante 
que corrija a identificação indevida junto a internação, para o recebimento da SH. Se não for 
possível essa correção imediata (ex.: paciente sem documentação, urgência de atendimento 
transfusional), será aceita pela AT SH com registro e identificação concordantes com o setor 
em que o paciente se encontra (MV para paciente do Pronto Socorro/UPA; Salus para 
pacientes internados).Toda discordância de identificação Salus/MV/documento do paciente deve ser notificado no 
Epimed pelo funcionário que identificou o problema. 
7. Em casos urgentes, quando a SH apresentar alguma inconformidade no preenchimento, mas 
a amostra estiver com identificação correta, esta última será aceita pela AT que iniciará 
realização dos testes pré-transfusionais. No entanto, o atendimento transfusional (entrega do 
hemocomponente) não será feito até que seja recebido a SH devidamente preenchida e com 
informações concordantes com a amostra que foi entregue. 
8. Tubos que não estejam corretamente identificados não serão aceitos pelo e serão 
desprezados na AT. 
 
 
 
2.2 Procedimento após o recebimento da amostra: 
 
1. Registrar a amostra no ANEXO 13 - Livro de Registro de Amostras Biológicas. 
2. Centrifugar a amostra a 2500 rpm por 10 minutos. 
3. Preencher os dados referentes à amostra na SH do paciente. 
4. Colocar a SH na caixa “Solicitações coletadas” e comunicar o recebimento da amostra ao 
Técnico de Patologia T2. 
 
3. ATENDIMENTO TELEFÔNICO DE SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO NA UPA 
 
 Ao atender ligação telefônica informando solicitação de transfusão na UPA, deve-se preencher 
o Check- list de atendimento telefônico da solicitação de transfusão na UPA e na medida em 
que os dados são informados verificar sua veracidade diante do Sistema Salus. 
 São dados do Check- list: 
- Nome completo do paciente, sem abreviaturas; 
- Nome completo da mãe, sem abreviaturas; 
- Data de nascimento; 
- Registro Salus (se contingência)/MV; 
- Local/Leito; 
- Contato da UPA; 
 
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- Hora do contato; 
- Contato da AT. 
 Em caso de divergências nos dados informados, solicitar a correção da SH e providenciar o 
TCLE Transfusional, se for o caso. 
 Imprimir a identificação do MV (Salus se contingencia) 
 Entregar o Check-list e a impressão da identificação do paciente ao Técnico de Enfermagem 
disponível informando-o da solicitação de transfusão e da existência ou não do TCLE. 
 O Técnico de Enfermagem, ao chegar à UPA, deverá avaliar a concordância entre os dados 
da SH e do TCLE com os dados disponíveis no impresso. Se algum dado ainda estiver 
discordante, o Técnico deve solicitar a sua correção. 
 
GERENCIAMENTO DE RISCO 
 
1. Caso se identifique algum erro/ausência de dados após o recebimento da SH ou discrepância 
entre os dados da SH, do TCLE ou da amostra, o servidor responsável pelo seu recebimento 
deverá providenciar a retificação ou complementação da informação com o médico solicitante. 
É permitido que um segundo médico preencha as informações complementares, desde que 
legíveis e com a respectiva identificação do profissional – nome completo, assinatura e 
número do CRM/carimbo. 
2. Em caso de amostras com volumes inferiores a 2/3 do tubo ou superior ao limite indicado no 
corpo do tubo, deve-se apresentar a amostra ao Técnico de Patologia T2 antes do seu 
recebimento, para que ele avalie a viabilidade de realização dos testes pré-transfusionais. 
3. Caso a amostra contenha coágulos, fibrina ou hemólise, não aceitá-la e solicitar a coleta de 
nova amostra. Se a segunda amostra vier hemolisada após ter sido assegurada a técnica 
correta de coleta, avaliar se trata-se de paciente que está apresentando hemólise (ex.: anemia 
falciforme, anemia hemolítica auto-imune). 
4. Em caso de discrepância entre os dados da SH e da amostra (após conferencia com 
Salus/MV), desprezá-la na AT e solicitar nova coleta. 
5. Na ocorrência de alguma situação não contemplada neste POP deve-se informar o fato ao 
Biomédico, Bioquímico, Enfermeiro ou ao Médico RT. 
 
ANEXOS 
 
 ANEXO 59 - Check-list da Solicitação de Hemocomponentes. 
 ANEXO 13 - Livro de Registro de Amostras Biológicas 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 5, de 03 de outubro de 2017. 
Consolidação das normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de 
Saúde. Anexo IV – Do sangue, componentes e derivados. 
 
 
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HISTÓRICO DE REVISÃO 
Nº de Revisão: 01 
Revisado por: Luciana Cayres Schmidt 
Retirada a orientação de registro de 
recebimento da SH no livro ata 
Data: 09/06/2021 
Nº de Revisão: 02 Revisado por: Data: ____/____/____